Üriner İnkontinans - www.jinekolojivegebelik.com

1. Üriner İnkontinansta Ayırıcı Tanı

2. İstemsiz idrar kaçırma şikayetine üriner inkontinans denilir. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D etal. The standardisation terminology of lower urinary tract function: Report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 21: 167-178

3. Üriner inkontinans Hasta şikayetçi olursa bir semptom , Muayene ile gösterilirse bir bulgu , Değerlendirme bitiminde ise tanı ’dır.

4. Prevalans Erişkin kadınlarda ( 25-55 yaş ) prevalansı %20’dir. Emekli yaş grubunda ise prevalansı %50’lere yükselir. Seksen (80) yaş üstü kadınların ise %75’i inkontinanttır. Kadınlarda 50 yaşına kadar baskın olan stres inkontinans iken, bu yaştan sonra urge inkontinans’ın sıklığı artar.

5. Etyoloji Obezite Yaşlanma Menopoz Multiparite Diabet Üretra boyun kısalığı Diüretik kullanımı Çay ve asitli içecekler Dirençli enfeksiyonlar ( E. Coli alfa reseptör blokajı yaparak inkontinansa yol açar ) Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Pelvik relaksasyon Cerrahi ( elektif sezaryen ancak fetal angajman olmadan yapılırsa inkontinansa karşı koruyucu etkiye sahiptir. Fakat üç veya daha fazla sezaryen, vajinal doğum sonucu oluşan inkontinans sıklığı ile uyumludur .)

6. Üriner inkontinans şikayetiyle başvuran bir olguda ilk yapılması gereken inkontinansın tipini belirlemeye çalışmaktır. Çünkü tedavi inkontinansın tipine göre değişecektir.

7. İnkontinans tipleri 1.Stres inkontinans Fiziksel aktivite esnasında (öksürme, egzersiz) düşük miktarda idrar kaçırma. 2.Urge inkontinans Beklenmedik zamanlarda, uyku da dahil büyük miktarda idrar kaçırma. 3.Mikst inkontinans Stres ve urge inkontinansın sıklıkla birlikte oluşması. 4.Fonksiyonel inkontinans Fiziksel yetmezlik, harici engeller veya bireyi tuvalete gitmekten alıkoyan düşünme veya iletişim bozukluklarına bağlı olarak zamansız idrar kaçırma (örneğin mobilite kısıtlılığı, diabetes mellitus, diabetes insipitus, kalp yetmezliği, hiperkalsemi, atrofik üretrit, konstipasyon, akut konfüzyon). 5.Taşma inkontinansı Tam dolu mesane nedeniyle beklenmedik düşük miktarda idrar kaçırma. 6.Geçiçi inkontinans Geçecek bir durum nedeniyle (örneğin üriner enfeksiyon, diüretik, trankilizan, kolinerjik, sempatolitik ilaç kullanımı gibi ) arasıra idrar kaçırma. 7.Devamlı inkontinans Sıklıkla vezikovajinal fistüle bağlı olarak sürekli idrar kaçırma.

8. Olgu yönetimi Üriner inkontinans ‘ön tanısı’ anamnez, fizik muayene ve birkaç ofis ve laboratuvar testi ile konulabilir. İlk tedavi bu bulgulara dayanılarak verilebilir. Eğer durum karışıksa (!) veya ilk tedavi başarısız olursa ‘özelleşmiş’ çalışmalara gerek duyulur.

9. Olgu değerlendirme yöntemleri 1.Anamnez 2.Fizik muayene 3.İdrar tahlili ve kültürü 4.Rezidü idrar tayini 5.Üriner günlük 6.Stres test 7.Öksürük stres test 8.Pet testi 9.Marshall-Bonney testi 10.Q-tip test 11.Tampon testi 12.Pesser testi 13.Sistoüretroskopi 14.İVP 15.Basit sistometri 16.Tek kanallı ürodinami 17.Çok kanallı ürodinami 18.Videoürodinami (VÜSG) 19.Üroflowmetri 20.EMG 21.Lateral sistoüretrografi 22.Ultrasonografi 23.MRİ

10. Kabul edilebilir bir ilk değerlendirme için; 1.Odaklanmış hikaye 2.Pelvik muayene 3.İnkontinansın objektif olarak gösterilmesi 4.Uretrovezikal bileşke mobilitesinin gösterilmesi 5.İşeme sonrası kalan idrar hacminin gösterilmesi 6.İdrar tahlili ve idrar kültürü

11. Anamnez - Tıbbi hikaye Diabetes mellitus Hiperkalsemi KOAH Konjestif kalp yetmezliği Hipoalbüminemi İmmobilite Algılama bozukluğu Nörolojik durumlar ( multipl skleroz, inme, spinal kord hasarları, lomber disk hastalığı, Parkinson hastalığı)

12. Anamnez- Obstetrik ve jinekolojik hikaye Gebelik ve doğum sayısı Vajinal, müdahaleli doğum ve sezeryan doğumlar (laserasyonların derecesi, epizyotomi açılması) Östrojen veya menopozal durum Myom, endometriozis veya pelvik ağrı varlığı Geçirilmiş jinekolojik cerrahiler, histerektomi ve/veya mesane cerrahisi Pelvik radyoterapi Travma

13. Anamnez- İnkontinans etyoloji ayırımı Sürekli damlama Büyük miktar Küçük miktar Kaçan idrar miktarı İşeme güçlüğü Sıklıkla artmış Normal İdrar sıklığı Stres arttırabilir Dolu mesane, su akışı Öksürük, ıkınma Ağırlaştıran faktörler Az az idrar kaçırma Aniden gelişen sıkışma hissi ile tuvalete koşturma ve sıklıkla yetişememe Öksürük, hapşırma veya aktivite ile idrar kaçırma İnkontinans episodlarının tanımlanması Taşma İnkontinansı Urge İnkontinans Stres İnkontinans

14. Anamnez Öksürken, gülerken veya bir şey kaldırırken idrar kaçırıyormusunuz? Ne sıklıkta? ( SUİ ) Aniden idrara şıkışıp tuvalete koşturduğunuzda idrar kaçırmanız oluyormu? Ne sıklıkta?( AAM ) Gün içinde ne sıklıkta tuvalete gidiyorsunuz?( AAM ) Akşam yattıktan sonra kaç kez tuvalete çıkıyorsunuz? Sizi uykudan uyandıran ‘ani sıkışma’ hissi mi?( AAM ) Hiç eşinizle birlikte olduğunuzda idrar kaçırdınız mı?( AAM ) İdrar kaçırmanız nedeniyle pet kullanıyormusunuz? Ne sıklıkta pet değiştiriyorsunuz?( İKŞ ) Külotunuzda hiç idrara rastladınız mı, idrar kaçırmanızı fark edebildinizmi?( İKŞ ) İdrar yaparken yanmanız oluyormu? ( ÇO, İYE ) Hiç mesanenizi tam boşaltamadığınız hissi oldu mu? ( ÇO,İYE ) SUİ: Stres üriner inkontinans semptomu. AAM: Aşırı aktif mesane semptomu. İKŞ: İdrar kaçırma şiddetini değerlendirmede ÇO, İYE: Çıkım obstrüksiyonunu veya idrar yolu enfeksiyonu

15. Anamnez - Diet hikayesi 24 saatte alınan sıvı miktarı Kafein, alkol, asitli içecekler, domates, şeker, baharatlı yiyecekler gibi mesane irritanlarının kullanımı

16. Anamnez- İlaç kullanımı Kullanılan ilaç Semptom İnkontinans tipi Diüretikler Sık işeme, idrara sıkışma hissi ( AAM ) Kafein Sık işeme, idrara sıkışma hissi ( AAM ) Alkol Sedasyon, sık işeme ( AAM ) Narkotikler Retansiyon,sedasyon ( AAM ve Tİ ) Antidepresan/antipsikotik Sedasyon, retansiyon ( Tİ ) Sedatifler/hipnotikler Sedasyon, retansiyon ( Tİ ) Antikolinerjikler Retansiyon ( Tİ ) Alfa adrenerjik agonistler Artmış uretral tonus Retansiyon ( Tİ ) Beta adrenerjik agonistler Detrüsor inhibisyonu, retansiyon ( Tİ ) Kalsiyum kanal blokerleri Retensiyon ( Tİ ) Anjiotensin DEİ Öksürük ( SUİ ) Alfa adrenerjik blokerler Azalmış uretral tonus ( SUİ )

17. Fizik muayene Abdomen Kitle Asit Organomegali Pelvis Atrofi Prolapsus Kitle Pelvik taban kas kontraksiyon gücü Rektal Kitle Tonus Anal sfinkterin kontraksiyon kabiliyeti

18. Refleksler 1.Klitoral Refleks Klitoris stimülasyonu ile eksternal anal sfinkter kasılır 2. Bulbokavernöz refleks Labium majusun dış yüzeyinin çizilmesi durumunda eksternal anal sfinkter kasılır. 3. Anal refleks Perianal cilt stimülasyonu ile anal sfinkterde kontraksiyon gözlenir. 4. Öksürük refleksi Öksürükle perineal kaslarda kontraksiyon izlenir. Klitoral refleks Bulbokavernöz refleks

19. Ürojinekolojik muayene Vulvar inspeksiyonda vulvar deride ödem, eritem, ekskoriasyon üriner inkontinansın bir bulgusu olarak kabul edilebilir. Spekulum muayenesinde; vajende atrofi, ödem, eritem, akıntı, önceden geçirilmiş travma yada operasyon skarı, özellikle fistül bulgusu olan fornikste idrar göllenmesi araştırılır. Özellikle postmenopozal olgularda vajinal mukozanın atrofik olmasının üriner bozukluklarla birlikte olabileceği unutulmamalıdır.

20. İnkontinans muayenesi ise valsalva eşliğinde yaklaşık 300cc. dolu mesane ile yapılır. Olguya önce stres testi uygulanır. Mesane dolu iken litotomi pozisyonunda veya ayakta hasta öksürtülür. Aynı anda eksternal meatustan idrar kaçağı olup olmadığına bakılır. Olguda idrar kaçağı izlenirse stres testi pozitiftir denilir. Tek başına herhangi bir inkontinans tipi için tanısal değildir. Ancak, olgunun idrar kaçırdığını gösteren objektif bir testtir. Testin devamında paraüretral dokuyu iki parmakla veya bir klemp yardımıyla simfize doğru kaldırarak stres testi tekrarlanır. Eğer elevasyon sonrasında hasta idrar kaçırmazsa hastanın anti-inkontinans operasyonundan yarar göreceği düşünülür. Buna Boney-Marchetti testi denilir. Ancak güvenilir bir test değildir. Çünkü işlem esnasında uretraya bası uygulanılmaktadır.

21. Akabinde Q-tip testi ’ne başvurulur. Bu test paraüretral dokuların anatomik desteğinin etkinliğini ve mesane boynu ile ve proksimal üretranın mobilitesinin derecesini objektif olarak değerlendirmek için yapılır. Pamuk uçlu bir çubuk üretradan mesaneye itilir. Hastaya ıkınması söylenir. Ikınma ile çubuğun horizontal düzlemle oluşturduğu açı >35  ise mesane boynunun anatomik desteğinin azaldığı düşünülür. Bu durumda hipermobil uretradan bahsedilir. Ancak sensitivitesi ve spesifitesi düşük bir testtir. Sabitlenmiş, iyi desteklenmiş mesane boyunlu (<35°) bir olguda stres inkontinans varsa, bu olgunun anti-inkontinans cerrahisinden fayda görme şansı düşüktür.

22. Pesser testi Ürogenital prolapsusluların bir kısmında inkontinans yakınması yoktur. Sadece relaksasyonu onarılanlarda postoperatif inkontinans gelişebilmektedir. ( maskelenmiş/latent stres inkontinans! ) Bu olgularda ürojinekolojik değerlendirme “Pesser testi” sonrası yapılmalıdır. Prolapsus vajene redükte edildikten sonra ürojinekolojik testler yapılır.

23. Tampon testi Vezikovajinal fistül değerlendirilmesinde kullanılır. Vajene tampon yerleştirilir. Mesane metilen mavisi ya da indigo karmen’li sıvı ile doldurulur. 10-15 dk. sonra tampon kontrolünde boya varsa fistül düşünülür.

24. Pet testi Objektif testtir. Ağırlığı daha önceden belirlenmiş pet hasta vulvasına yerleştirilir ve oral hidrasyonu takiben 1 saatlik test süresince hastadan öksürmesi, merdiven çıkması, oturup kalkması gibi karın içi basıncı arttıran hareketleri yapması istenilir. Süre bitiminde pet tekrar ölçülür. Fark kaçan idrar miktarıdır. 2gr’dan az ise normal 2-10gr arası hafif 10-50gr ise orta 50gr’dan fazla ise şiddetli inkontinans olarak değerlendirilir. Öksürük stres pet testi Olgunun mesanesi 300 cc serum fizyolojik ile doldurulur. Ağırlığı daha önceden belirlenmiş pet hasta vulvasına yerleştirilir ve olgudan ayakta kuvvetli olarak 10 kez öksürmesi istenilir. İşlem bitiminde pet tekrar ölçülür. Pet ağırlık değişim miktarının <0.5gr olması normaldir. Üstü değerler anormaldir.

25. İşeme sonrası residüel idrar ölçümü İşeme sonrası mesanede kalan idrarın 50 - 100 ml.ye kadar olması normal olarak değerlendirilir. 200 ml’den fazla olması durumu anormal olarak düşünülmeli ve araştırılmalıdır. İnkontinans varlığında rezidü idrar hacminin fazla olması çıkım obstrüksiyonlu taşma inkontinansında görülür.

26. İdrar tahlili ve kültürü Bakteriüri E.Koli alfa adrenerjik blokajı yaparak inkontinansa neden olur! Hematüri Piyüri Glukozüri Proteinüri

27. Biokimya çalışmaları Açlık kan glukozu, kalsiyum, üre, kreatin, SGOT, SGPT, HDL, LDL, VLDL, total kolesterol ve lipid düzeylerine bakılmalıdır. Özellikle obezite; hiperlipidemiye, arteriosklerozise ve DM’a predispozisyon sağlar. Bu patolojiler ise önce nöropatiye daha sonra ise nörojenik inkontinansa neden olabilirler.

28. İşeme günlüğü İşeme günlüğü (voiding diary) inkontinansın yorumlanmasında önemlidir. Pet testi ile bir arada işeme günlüğünün yapılması daha fazla güvenilirlik elde edilmesini sağlamaktadır. Olgudan belirli bir zaman aralığında işeme zamanı, hacmi, aldığı sıvı miktarı ve fiziksel aktivitelerini kaydetmesi istenilir. Böylece olgunun işeme düzeni belirlenir. İşeme günlüğü 7 güne kadar tutulabilir ancak 3 günlük bir kayıt sıklıkla yeterlidir.

29. Perineal ultrasonografi Mesane boyun mobilitesi değerlendirilerek stres inkontinans tanısına yardımcı olur.

30. Ürodinamik çalışmalar Sistometri Ikınma Kaçak Noktası Basıncı Uroflovmetri Üretral basınç profili Intrauretral Basınç Ölçümü Objektif olarak gösterilen stres inkontinansı olan bir olguda ürodinamik çalışmalar gereksizdir. Ancak alt üriner traktüs semptomları olan (disüri, pollaküri, urge inkontinans) ve/veya mikst üriner inkontinans olan olgularda klinik değerlendirmeye ürodinamik çalışmalar rehberlik etmelidir.

31. Sistometri Boş mesane steril su ile doldurulurken ortaya çıkan basınç değişiklikleri transduserler ile kaydedilir. Normal mesane dolumunda, başlangıçta intravezikal basınçta hafif artışlar olur (2-8 cmH 2 O). Daha sonrada mesane duvarının vezikoelastik özellikleri düşük bir basınçta (<10cmH2O) sabit bir denge durumunun oluşmasına yol açar. Dolum esnasında detrusor kasında istemsiz kontraksiyonların ortaya çıkması detrusor instabilitesi olarak adlandırılır.

32. Dolum esnasında detrusor basıncında aşamalı artışı takiben relaksasyonun olmaması azalmış mesane kompliansı olarak yorumlanır.

33. Detrusor kontraksiyonu yokluğunda valsalva ile eşzamalı olarak idrar kaçımının gözlenmesi gerçek (anatomik) stres üriner inkontinans olarak yorumlanır.

34. Hem detrusor instabilitesinin hem de gerçek üriner inkontinans birlikte izlenilmesi durumunda mixt inkontinans tanısı konulur.

35. Üroflovmetri Erkeklerde çok sık kullanılmasına karşın kadınlarda fazla kullanılmamaktadır. İdrar boşaltımı esnasında idrar hacminin ve akım hızının ölçülmesidir. Basit ve non invaziv bir test olup anatomik veya fonksiyonel miksiyon anormalliklerinin belirlenmesininde kullanılır. Değerlendirmede kullanılan parametreler sırasıyla akım hızı (Q: Bir saniyede miksiyon edilen idrar hacmidir), maksimum akım hızı (Q maksimum), ortalama akım hızı süresi (Q zaman), ortalama akım hızı (Q ortalama), toplam miksiyon hacmi ve residü idrar miktarıdır. Olgu 15-20 saniye içinde en az 200 ml miksiyon yapar ve maksimum akım hızı 20ml/sn olan düz bir eğri ortaya çıkarsa sonuç normal olarak kabul edilmektedir. Residü idrar miktarının normal değeri ise en fazla 100ml’dir.

36. Üretral Basınç Profili İntrauretral basıncın değerlendirilmesine yönelik testlerdir. İntrauretral basıncın 20cmH 2 O’dan düşük olması intrinsik sfinkter yetmezliğini gösterir.

37. Ikınma kaçak noktası basıncı Sistometrik çalışma esnasında 200cc mesane dolumunda olgu hafif ve güçlü öksürtülür. İntravezikal basınç; <60cm H 2 O iken idrar kaçağı olursa internal sfinkter yetmezliği lehinedir. >90cm H 2 O iken idrar kaçağı olursa anatomik destek kaybı lehinedir.