Pasien pria berusia 50 tahun datang dengan keluhan nyeri dada kiri yang mengarah ke lengan kiri atas dan bahu disertai keringat dingin dan mual. Pemeriksaan menunjukkan ST elevasi di lead II, III, dan aVF yang menunjukkan diagnosis STEMI inferior. Tindakan pertama yang harus dilakukan adalah memberikan oksigen, nitrat, aspirin, dan mempertimbangkan fibrinolitik karena tidak tersedianya fasilitas PCI di rumah sakit.

1. ACUTE
CORONARY
SYNDROME
DMES
SHARING SESSION

2. Pasien nyeri dada bikin panik?
Simak skenario kasus berikut ini!

3. SKENARIO KASUS
Seorang pria usia 50 tahun datang ke IGD RS dengan keluhan
nyeri dada kiri sejak 6 jam yang lalu. Nyeri dada seperti tertindih
benda berat, menjalar ke lengan kiri atas dan bahu. Nyeri sedikit
berkurang dengan istirahat, disertai keringat dingin, mual,
namun muntah disangkal. Riwayat nyeri dada sebelumnya
disangkal. Riwayat hipertensi dan diabetes melitus disangkal.
Pasien memiliki riwayat merokok sejak usia 15 tahun, setengah
bungkus per hari.
Anamnesis

4. General Survey
 Kesadaran :
kompos mentis
GCS: E4M6V5
 TD: 120/80 mmHg
 Nadi: 82 x/menit
 RR: 24x/menit
 Suhu: 36,6 oC
 BB: 90 kg, TB: 170 cm
SKENARIO KASUS
Pemeriksaan Fisik
• Pada pemeriksaan fisik dari
kepala hingga kaki tidak
ditemukan kelainan.
Pemeriksaan Penunjang
• DL normal
• Elektrolit normal
• Ureum normal
• Kreatinin normal

5. SKENARIO KASUS
EKG

6. MIND MAP
Pria, 50 thn
STEMI INFERIOR
EKG
ST elevasi di lead II,III,avF
Faktor risiko:
• Usia (>45 tahun)
• Merokok
• Obesitas (BMI – obese I)
Nyeri dada tipikal:
• Nyeri dada kiri
• Nyeri dada terasa tertindih
• Nyeri menjalar ke lengan kiri atas dan bahu
• Gejala otonom: diaphoresis, mual

7. Dari anamnesis, bisakah kita membedakan nyeri dada karena
kardiak dan non-kardiak?
Tatalaksana apa yang pertama kali akan diberikan pada
pasien ini?
Apakah pasien ini harus diberikan oksigen?
Bagaimana menentukan pemberian fibrinolitik dan PCI?
Bila di UGD RS Anda tidak terdapat fasilitas PCI, apa saja
terapi yang diberikan di UGD RS Anda dan bagaimana kondisi
klinis pasien yang tepat untuk dirujuk ke Faskes yang lebih
memadai?

8. ACUTE CORONARY
SYNDROME (ACS)
DMES
SHARING SESSION
BAHAS TUNTAS!

9. Definisi
ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI) adalah salah satu jenis
sindrom koroner akut (SKA) yang terjadi akibat stenosis total pembuluh
darah koroner yang erat disebabkan oleh penyakit aterosklerosis.
ACS atau SKA merupakan sekumpulan keluhan dan tanda klinis dari
iskemik miokardium akut, spektrum dari penyakit jantung coroner
(aterosklerosis koroner) .

10. KLASIFIKASI
ACUTE CORONARY
SYNDROME
Unstable Angina
Pectoris (UAP)
STEMI NSTEMI
ECG
ST elevation
ST depression or T
inversion
Normal Elevated
Troponin ?
No Yes
Consider alternative
diagnoses
SUDDEN CARDIAC
DEATH

11. PATOGENESIS
Referensi: Pathophysiology Heart Disease, Lilly, 2011.

12. Bagaimana Cara Mendiagnosa ACS?

13. Anamnesis
Onset
O
Provocative/
Paliative
Apa penyebab
timbulnya nyeri?
P
Quality
Seberapa berat
keluhan nyeri
terasa?
Bagaimana
Rasanya?
Seberapa sering?
Q
Region/
Radiation
Lokasi nyeri?
Penjalaran nyeri?
R
Severity Scale
Pengukuran
skala nyeri
S
Timing
Kapan nyeri mulai dirasakan?
Seberapa sering? Mendadak
atau bertahap?
T

14. Anamnesis
Keluhan ACS  Nyeri dada tipikal / Nyeri dada kardiak (retrosternal)
Karakteristik
• Rasa tertekan/tertindih daerah retrosternal
Durasi
• Berlangsung intermiten (beberapa menit) atau persisten (>20
menit), pada IMA-EST nyeri tidak hilang dg istirahat/ nitrat subling
Radiation
• Menjalar ke lengan kiri, leher, rahang, area interscapular, bahu,
atau epigastrium, dpt juga ke lengan kanan atau kedua lengan.
Gejala sistemik
• Diaphoresis, mual/muntah, sesak napas

15. Anamnesis
Keluhan non ACS  Nyeri dada atipikal
• Nyeri dada dengan lokasi dan kualitas angina
• Dicetuskan oleh aktifitas
• Tidak berpengaruh terhadap nitrat
Keluhan non ACS  Nyeri dada non-kardiak
• Nyeri pleuritik
• Nyeri abdomen tengah/bawah
• Nyeri dada dapat ditunjuk jari
• Nyeri menjalar ke ekstremitas bawah
• Nyeri dada diakibatkan
gerakan tubuh/palpasi
• Durasi nyeri beberapa detik

16. Apakah diagnosis banding pasien dengan
keluhan nyeri dada ?

17. DIAGNOSIS BANDING SKA
Cardiac
Pericarditis
 Nyeri pleuritik (memburuk dengan inspirasi
 Nyeri bervariasi dengan perubahan posisi (membaik dengan duduk
membungkuk ke depan)
 Auskultasi: Pleural friction rub
 EKG: ST elevasi difus
Diseksi Aorta
 Nyeri seperti ‘dirobek’ yang dapat berpindah seiring waktu (dada dan
punggung)
 Tekanan darah asimetris antar lengan kanan dan kiri
 Mediastinum melebar pada foto toraks

18. DIAGNOSIS BANDING SKA
Pulmonary
Emboli Paru
 Nyeri pleuritic yang terlokalisir
 Pleural friction rub mungkin +/-
 Faktor predisposisi: thrombosis vena
Pneumotoraks
 Nyeri dada pleuritik unilateral, sifat nyeri: tajam
 Suara napas menurun dan hiperesonan di paru yang terkena
 Foto toraks: peningkatan radiolusen dan pulmonary markings (-)
Gastrointestinal
Spasme
Esophagus
 Nyeri retrosternal, memburuk dengan menelan
 Riwayat disfagia
Kolesistitis Akut
 Nyeri perut kanan atas
 Disertai muntah
 Riwayat intoleransi makanan berlemak

19. Pemeriksaan Fisik
Faktor Pencetus Iskemia
Komplikasi Iskemia
• Aterosklerosis (abdominal aortic aneurysm, carotid arterial bruits,
dan penurunan tekanan arteri di ekstremitas)
• Faktor risiko aterosklerosis (xantelasma dan xantoma)
• Auskultasi :
• Arterial bruit, bunyi S3 dan/atau S4
• Murmur sistolik di apeks  regurgitasi katup mitral
• Ronkhi basah halus  edema paru
AHF, Syok Kardiogenik, Aritmia, Cardiac Arrest
Pada pasien DM dan/atau peny. arteri perifer

20. Pemeriksaan Fisik
Penyakit Penyerta
Menyingkirkan Diagnosis Banding
• Disfungsi renal
• Demensia
• Penyakit arteri perifer
• Pericardial friction rub  Pericarditis
• Perbedaan TD ekstremitas atas dan bawah  Diseksi aorta
• Regurgitasi katup aorta  Diseksi aorta
• Riwayat gagal jantung
• Riwayat infark miokard

21. Pemeriksaan Penunjang
• Tes Darah Rutin
• Gula Darah Sewaktu (GDS)
• Status Elektrolit
• Koagulasi Darah
• Tes Fungsi Ginjal
• Pemeriksaan Lipid Darah.
Pemeriksaan Laboratorium (Non Spesifik)

22. Pemeriksaan Penunjang
Parameter
Waktu Asal
Peningkatan
(jam)
Peak/Puncak
(jam)
Waktu
kembali ke
baseline
Myoglobin 1-4 4-12 24-36 jam
CK-MB 4-9 24 48-72 jam
Troponin
I/T
4-9 12-24 7-14 hari
Pemeriksaan Biomarka Jantung
Paling spesifik pada kondisi infark jantung  troponin I

23. Pemeriksaan Penunjang
• Dasar dalam mendiagnosis penyakit jantung iskemik akut dan kronik.
• Pemeriksaan EKG menentukan durasi (akut/kronis), luasnya lapisan
yang terkena transmural/subendocardial, letak , serta penyakit
yang mendasarinya (hipertrofi ventrikel, defek konduksi).
• Gambaran EKG pada pasien angina, yaitu: elevasi segmen ST,
depresi segmen ST atau inversi T yang didiagnostik sebagai
keadaan iskemia miokard, atau LBBB baru/persangkaan baru.
• Abnormalitas segmen ST dan gelombang T  penyakit jantung
koroner
Pemeriksaan EKG

24. Pemeriksaan EKG
Pola EKG pada (A) Iskemia Subendokardial dan (B) Iskemia Transmural/Epikardial

25. Pemeriksaan EKG
STEMI (ST Segment Elevation of Myocardial Infarction)
NSTEMI (Non-ST Segment Elevation of Myocardial Infarction)
NSTEMI, hasil dari oklusi thrombus koroner secara parsial sehingga menghasilkan
segmen ST depresi dan/atau inversi gelombang T.

26. Pemeriksaan EKG
Letak Anatomis Infark Miokard berdasarkan sadapan EKG
Sadapan dengan deviasi
Segmen ST
Lokasi Iskemik/Infark
V1-V4 Anterior
V5-V6, I , aVL Lateral
II, III, aVF Inferior
V7-V9 Posterior
V3R-V4R Ventrikel Kanan

27. Pemeriksaan Penunjang
• Tujuannya untuk membuat diagnosis banding, identifikasi komplikasi
dan penyakit penyerta
Pemeriksaan Foto Polos
Dada
• Tujuannya untuk menyingkirkan diagnosis banding
Pemeriksaan Ekokardiografi
• Memberikan informasi mengenai keberadaan dan tingkat keparahan PJK
Angiografi Koroner

28. Kalau diagnosis udah tegak, kira-kira
apa yang harus dilakuin pertama kali
ya?

29. Tindakan Umum dan Langkah Awal
Oksigen
Nitrat
Antiplatelet
Clopidogrel
Morfin Morfin sulfat 1-5 mg IV
Dosis awal 300 mg
Aspirin 160-321 mg dosis awal
NTG spray/ SL tab / IV (bertahap
pada nyeri dada)
Jika saturasi oksigen <90%
ONACloM

30. Apakah pada pasien ini perlu
diberikan oksigen ?

31. Langkah Awal
Suplemen Oksigen
• Indikasi  pasien hipoksemia (SaO2 <90% atau PaO2 <60 mmHg, pasien dg nyeri
dada menetap/berulang/hemodinamik tidak stabil, pasien dengan tanda
bendungan paru (gagal jantung akut). (PERKI, 2021)
• Oksigen rutin tidak direkomendasikan pada pasien dengan SaO2 ≥90%.

33. Bagaimana menentukan pemberian
reperfusi PCI dan Fibrinolitik?

34. Terapi Reperfusi
Tujuan penanganan infark miokard akut adalah mengembalikan perfusi
sesegera mungkin.
• NSTEMI  reperfusi dapat ditunda sesuai dengan stratifikasi risiko.
• STEMI dengan onset <12 jam  reperfusi secara mekanik atau farmakologis
harus dilakukan secepatnya.
Tentukan ada tidaknya RS sekitar yang memiliki fasilitas PCI!
• Tidak Ada  fibrinolitik
• Ada, waktu tempuh <2 jam PCI
• Ada, waktu tempuh > 2 jam  fibrinolitik. Jika memungkinkan pasien
dapat dikirim ke RS yang memiliki PCI, setelah fibrinolitik selesai

35. Terapi Reperfusi

37. Terapi Reperfusi
• Waktu iskemik totaldihitung mulai dari onset gejala hingga terapi
reperfusi dikerjakan dan merupakan waktu paling utama dalam
mempengaruhi output.
• Jika diagnosis STEMI dibuat oleh petugas LMD sebelum tiba di faskes
dan pasien harus menjalani primary PCI, maka pasien dapat langsung
dibawa ke cathlab tanpa harus melalui IGD (hemat waktu 20 menit
dari KMP(kontak media balon) ke wire crossing).
• Di faskes non-PCI: bila reperfusi yang diberikan adalah primary PCI,
target waktu KMP sampai wire melewati lesi di arteri penyebab
adalah ≤120 menit (atau <110 menit dari diagnosis ditegakkan sampai
wire melewati arteri penyebab).

38. Terapi Reperfusi
• Di faskes dengan primary PCI, target waktu antara KMP sampai wire
melewati lesi arteri adalah < 90 menit (atau <80 menit dari diagnosis
ditegakkan sampai wire melewati arteri penyebab).
• Jika diperkirakan lebih dari 120 menit  fibrinolitik menjadi pilihan.
• Jika fibrinolitik merupakan kontraindikasi langsung lakukan primary
PCI tanpa menghiraukan waktu.

39. Algoritma Perawatan Gawat Darurat pasien STEMI

40. Bila di UGD RS Anda tidak memiliki fasilitas
PCI, apa yang akan Anda lakukan untuk
mencegah keterlambatan pada pasien STEMI?

41. Terapi Fibrinolitik
• Terapi fibrinolitik direkomendasikan diberikan dalam 12 jam sejak
awitan gejala pada pasien tanpa kontraindikasi apabila primary
PCI tidak bisa dilakukan oleh tim yang berpengalaman dalam 120
menit sejak KMP.
• Pada pasien dengan onset < 2 jam dengan infark besar dan risiko
perdarahan rendah, fibrinolitik perlu dipertimbangkan bila waktu
antara KMP dengan door-to-balloon >90 menit.
• Fibrinolitik harus diberikan di ruang gawat darurat.
• Pemberian fibrinolitik, harus diberikan aspirin dan clopidogrel
diindikasikan sebagai tambahan aspirin.

42. Terapi Fibrinolitik
Regimen Fibrinolitik untuk Infark Miokard Akut
Dosis awal Koterapi antithrombin
Streptokinase 1,5 juta U dalam 100 mL dextrose 5%
atau larutan salin 0,9% dalam waktu
30-60 menit
Heparin I.V selama 24-48
jam
Alteplase (tPA) Bolus 15 mg intravena 0,75 mg/kg
selama 30 menit, lanjut 0,5 mg/kg
selama 60 menit. Dosis total tidak
lebih dari 100 mg
Heparin I.V. Selama 24-48
jam

43. Kontraindikasi Terapi Fibrinolitik

44. Pemantuan Selama Fibrinolitik
Selama dilakukan fibrinolysis penderita harus dimonitor secara
ketat. Tanda vital dan EKG di evaluasi setiap 5-10 menit untuk
mendeteksi risiko fibrinolisis yaitu :
• Perdarahan  stop terapi (apabila terdapat perdarahan organ
dalam ditandai hematemesis, hematochezia, dll)
• Alergi berupa urtika, diberi kortikosteroid (dexamethasone 1
ampul )
• Hipotensi  pasang dual line, loading cairan
• Aritmia maligna (VT)  perlu tindakan segera, seperti
kardioversi atau defib.

45. Dosis ko-terapi antiplatelet
Jenis Dosis
Aspirin
Mulai dosis 150-3000mg per oral, dosis rumatan 75-
100mg/hari
Clopidogrel
Loading dose: 300mg per oral, dosis rumatan
75mg/hari. Pasien usia ≥75 thn: loading dose 75mg,
diikuti dosis rumatan 75 mg/hari

46. Antikoagulan
Antikoagulan direkomendasikan pada pasien STEMI yang diobati
dengan fibrinolitik sampai revaskularisasi (bila dilakukan) atau selama
dirawat di RS hingga 5 hari. Antikoagulan yang digunakan dapat berupa:
• Enoksaparin secara subkutan (lebih disarankan dibandingkan
heparin tidak terfraksi)
• Heparin tidak terfraksi diberikan secara bolus intravena sesuai berat
badan dan infus selama 3 hari
• Pada pasien-pasien yang diberikan streptokinase, Fondaparinuks
intravena secara bolus dilanjutkan dengan dosis subkutan 24 jam
kemudian

47. Dosis Antikoagulan AMI
Antikoagulan Dosis
Fondaparinuks 2,5 mg subkutan
Enoksaparin 1mg/Kg, dua kali sehari
Heparin tidak
terfraksi (UFH)
Bolus Ii.v 60 U/g, dosis maksimal 4000 U.
Infus i.v 12U/Kg selama 24-48 jam dengan dosis
maksimal 1000 U/jam target aPTT 1,5-2x kontrol

48. Apa tanda terapi fibrinolitikmu berhasil?

49. Tanda Keberhasilan Fibrinolitik
Berkurangnya rasa nyeri dada
Evolusi / perubahan EKG setelah 60 menit terapi
Kembalinya elevasi segmen ST ke garis isoelektrik
Menurunnya elevasi ST >50% pada sadapan yang
paling jelas terlihat
Adanya aritmia reperfusi (muncul setelah 60 menit)

50. Sudah paham tentang ACS secara
keseluruhan?
Ingat hal berikut saat mendapatkan
kasus ACS  next slide

51. Tentukan RS sekitar yang memiliki PCI.
Jika tidak ada atau waktu tempuh > 2 jam  fibrinolitik
Kontraindikasi fibrinolitik  Lakukan PCI tanpa
menghiraukan waktu
Waspada komplikasi akut ACS dan lakukan intervensi awal
Tentukan strategi reperfusu yang tepat untuk pasien
Prinsip terapi  Time is Muscle

52. REFERENSI
1. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI). 2018.
Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut, Jakarta: Centra
Communications
2. Lilly LS. (2011). Pathophysiology of heart disease. Edisi 5. Philladelpia:
Lippincolt Williams & Wilkins
3. Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J. Ischemic
Heart Diseases. Harrison’s Cardiovascular Medicine 3th ed. McGraw
Hill; 2017.
4. PERKI. Buku Ajar Kursus Bantuan Hidup Jantung Lanjut ACLS
Indonesia. Kosasih A, editor. Jakarta; 2021.