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高齢者の意思決定支援 パート１ 理論編【ADVANCE】
- 2. このビデオの目的 ～良い意思決定支援を行うための方法論～ • 意思決定を行うこと：医師にとって非常に重要な実践 • 特に高齢者においては、Advance care planningに携わることが総合診療医として の命題の一つと言える • コミュニケーションの訓練・研鑽が必須であり、前提条件 例：共感、多職種協働、自己省察、ファシリテーション、コーチング、リーダーシップ、アンガ ーマネジメント、非言語コミュニケーション、ユマニチュード、…などなど • 総論の理解につながる、足がかりになる理論を紹介していきます
- 3. 今回取り上げる理論 より良い意思決定をするために、足がかりとなる理論・枠組み • Bad news tellingの手法 • オープンダイアローグ • 交渉術 • 行動経済学 • 転移と逆転移 • 医師患者関係の４つのモデル • Evidence based medicine • Value based practice 他にも、動機づけ面接、Difficult patient encounter、信念対立アプローチ、 家族療法（カップルセラピー等）、文化人類学、各種心理学、哲学…
- 4. 小話 「患者に共感すること」 ※背景となる“上村の個人的な信念”を提示しておきます 【事例：夜22時 自身の務める病院で当直中】 • 「喉の違和感」を主訴に来院した45歳女性 基礎疾患なし。湿性咳嗽はあるが、 全身状態は良好で日常生活は保たれている。 • いつもどおりオープン・クエスチョンから医療面接をはじめた。患者から 「明日には良くなりますかね？」といった不安の表出があったため、あなたは “大したことない症状なのに…”と思いながら「心配でしたね」「気の毒でしたね」 といった共感を表現する言葉を重ねた。 • 患者の不安な様子が続いたため、血液検査を提案。 異常無いことを確認できれば安心を得られ帰せるだろうと考えた。 • 血液検査は異常なし。「大丈夫です、これで心配はありませんよ」と説明したところ、 「全然大丈夫じゃないですよ。私は病気の心配ではなくて、明日の仕事が大丈夫かの 心配をしているんです」と不満をあらわにされた。
- 5. 小話 「患者に共感すること」 ・なぜうまくいかなかったのでしょうか？ →この医師がしていたのは「共感ではなく、共感的態度という技法」だった ※この患者が受診した時期は市議会議員選挙の時期で、患者は候補者のウグイス嬢をしていた。明日は 最終演説の司会進行という重大な役割を控えており、「明日満足いく声が出せるかどうか、そのために できることはないか」という目的で受診したのだった。 • 良い意思決定支援とは、“技法・理論を使うこと”ではない →手段が目的化しないように、十分な注意が必要 • 医療コミュニケーションはMulti-modal Communication（同時に複数のタイプの コミュニケーション方法が関与し得る）であり、しかも人間はそれを（良くも悪く も）瞬時に分析し、解釈する能力を持っている →意思決定は、非常にダイナミックで、複雑なプロセスである
- 6. Bad news tellingの手法 SPIKES—A Six-Step Protocol for Delivering Bad News S：SETTING UP the Interview（面談の設定） P：Assessing the Patient's PERCEPTION（病状認識の確認） I：Obtaining the Patient's INVITATION（希望の確認） K：Giving KNOWLEDGE and Information to the Patient（情報提供） E：Addressing the Patient's EMOTIONS with Empathic Responses （感情への対応） S：STRATEGY and SUMMARY（方針の話し合い） Oncologist. 2000;5(4):302-11. doi: 10.1634/theoncologist.5-4-302. ほかにはSHAREの概念、SHAREプロトコールを用いた手法も有用 内富庸介, 藤森麻衣子：がん医療におけるコミュニケーション・スキル 悪い知らせをどう伝えるか. 医学書院, 2007
- 7. オープンダイアローグ • オープンダイアローグは「開かれた対話」と訳される • フィンランド北部・西ラップランド地方にある精神科病院で1980年代前半から行わ れ、主に統合失調症の急性期の患者を対象にした精神療法 • モノローグ（独白）からダイアローグ（対話）へ • 「体験している世界を感じ取る」「多様な声を持ち寄る」 「共有し得る新たな理解を創造する」 →とくに医学の世界（機械や臓器の比喩・学問としての人体、診断と治療 ・Problem solving、医学的エビデンスの“枷”）から離れることが医師には課題 • 言語化と共有、リフレクティングプロセス • 人間にとって応答することの重要性：対話そのものがケアになる 参考となる書籍 斎藤環：オープンダイアローグとは何か.医学書院,2015 など
- 8. 交渉術 原則立脚型交渉 「人、利害、選択肢、基準」の4つの原則に基づく交渉術 １．「人」と「問題」の分離 人を批判するのではなく問題に注目する ２．立場ではなく利害に着目する 相容れない立場でも、共通する利害は存在する ３．相互利益のための選択肢を創造する “共に解決する”ための新しい選択肢を作り出す ４．客観的基準を主張する 双方にとって納得いく基準を用い、建設的に解決する Roger D.Fisher / Ury. Getting to Yes. Negotiating Agreement Without Giving In.
- 9. 行動経済学 • 選択の結果得られる利益もしくは被る損害および、 それら確率が既知の状況下において、人がどのよう な選択をするか記述するモデル • 「合理的でない」われわれは図のSカーブ線のよう な価値判断を行っている →人間は目の前に利益があると、利益が手に入らない というリスクの回避を優先し、損失を目の前にする と、損失そのものを回避しようとする傾向(損失回避 性)がある Kahneman D,et al.Prospect Theory:An Analysis of Decision under Risk.Econometrica. 1979;47 (2):263-92. 損失回避 治療をやめる意思決定は難しい（平井啓）https://www.igaku-shoin.co.jp/paper/archive/y2017/PA03241_06 プロスペクト理論
- 10. 転移と逆転移 • ジークムント・フロイトが唱えた精神分析学での用語 • 転移（Transference）：患者が無意識のうちに過去の重要な関係性に起因する考え や行動、感情的反応を（多くは両親・家族による）、目前の治療者に対して向ける現象 • 逆転移（Counter Transference）：治療者が患者に対して転移を起こす現象 • 逆転移は医学教育の中で取り上げられることが少ない上に、言及されても“百害あって 一利なし”と説明されていることが多い。しかし医師自身も様々な人間関係を積み重ね た存在であることは間違いなく、無意識のうちに患者に対して感情的な反応が起こるこ とを避けることは難しい。感情を備える人間としての医師をまず素直に認め、そこに踏 み込んでいくことが望ましい態度である。 草場鉄周（編）：家庭医療のエッセンス Generalist Masters⑦，カイ書林，東京，2012.
- 11. 医師患者関係の４つのモデル Four models of the physician-patient relationship E J Emanuel , L L EmanuelJAMA. 1992 Apr 22-29;267(16):2221-6. Informative 情報提供モデル Interpretive 解釈モデル Deliberative 協議モデル Paternalistic 父権主義モデル 患者の価値観 明確、固定的 患者も自分の価値観を把 握している 秩序だっていない 複数の価値観が衝突 議論を通じて発展・変化 する 客観的で、医師と患者で 共有されたもの 医師の責務 関連する情報を提供し、 患者が望む・選択した介 入を実施する 患者の価値観を解明・解 釈し、それを含んだ情報 提供した上で、患者が選 択した介入を実施する 適切な方針・価値観を医 師が明示し説得するとと もに、情報提供した上で、 患者が選択した介入を実 施する 患者の好みと無関係に、 患者の健康を推進する 患者の自律性 医療を自己決定する 患者が自己理解する 患者は道徳的成長・開発 する 医師の決定に同意する 医師の役割 専門的技術者、説明役 カウンセラー、アドバイ ザー、相談役 友人、教師 ガーディアン、保護者
- 12. Evidence based medicine EBMの5つのStep step 1：疑問（問題）の定式化 step 2：情報収集 step 3：情報の批判的吟味 step 4：情報の患者への適用 step 5：step 1～step 4のフィードバック EBMとは、以下の3つを統合するもの ・最善の研究のエビデンス ・臨床的専門性 ・患者の価値 Sackett et al.(2000) Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. BMJ 2002; 324: 1350.より訳出 患者の病状と周囲を取り巻く環境 患者の意向と行動 エビデンス 医師の臨床経験
- 13. Value based practice Fulford KW, Peile E, Carroll H，大西弘高、尾藤誠司監訳．価値に基づく診療 VBP実践のための10のプロセス．44, メディカル・サイエンス・イ ンターナショナル，東京，2016 医療における複雑で、 対立し合う価値に取り組む際のアプローチ法 • 価値：「ポジティブまたはネガティブに重み付けされ ているアクションを導くさまざまなこと」例としてニ ーズ、願望、好み、信条 • コンセンサス：価値の差異が解消されること • ディスセンサス：価値の際はそのままに、それぞれの 特異的な状況に応じてバランスを取ること • 「臨床家と患者の関係において問題が生じる理由とし て多いのは、VBPにおける失敗である」
- 15. • 良い意思決定の足がかりとなる理論・枠組みの例 • 医学的な知識や経験はもちろん、こういった理 論・スキルを身に着けておくことが、より良い実 践へ繋がる • 一方“理論を実践する”ことを目的にしないように注 意が必要であったり、土台となるコミュニケーシ ョンスキルや、人格を磨く必要がある • 総論編では、「意思決定」とはそもそも何か、ACP について、代理意思決定についてなどを取り扱い ます ～ 総論編へ続く ～ まとめ Bad news tellingの手法、オープンダイアローグ、交渉術 行動経済学、転移と逆転移、医師患者関係の４つのモデル Evidence based medicine、Value based practice ～総論編へ続く～ まとめ