More Related Content Similar to 認知行動療法に活かす動機づけテクニック(動機づけ面接、共有意思決定、言語行動) (20) 認知行動療法に活かす動機づけテクニック(動機づけ面接、共有意思決定、言語行動)7. 1. 共有意思決定 Shared decision Making (SDM)
2. 動機づけ面接 Motivational Interviewing (MI)
3. 認知行動療法の文脈での動機づけ
今日の内容
11. Moving From Evidence to Action
American Medical Association.(2008).
Users’ guides to the medical literature: a manual for evidence-based clinical practice, second edition.
患者の価値観や好みを評価
行動指針を決定
医学的エビデンス
処置の利益や害
具体的にはどうしたらいいの?
12. SMD と EBM の関係
Hoffmann et al. (2014). JAMA, 312(13), 1295–1297.
13. Shared Decision Making(SDM) :共有意思決定
SDM
患者と医療者がともに参加するヘルスケアにおける
意思決定のプロセス
Légaré et al: Cochrane database Syst Rev 2014:CD006732.
清水千佳子 : Clinician (Goa) 2014, 15:1047–1052
SDM がない EBM は患者への押し付けになる。
Hoffman et al. JAMA 2014, 312:1295–6.
14. Publication trends of shared decision making
in 15 high impact medical journals
Blanc et al., BMC Med Inform Decis Mak 2014, 14:71.
16. SDM のプロセス
Team talk
Option talk
Decision talk
Decision
チームとして選択肢について考える。患者が“自分ひとりで
”決断しないといけない と感じないよう、チームを意識する
選択肢のリスク・ベネフィットについて検討する
患者の好みや希望から選択肢を選ぶサポート
最初の
好み
情報に基づく
好み
Elwyn et al.: J Gen Intern Med 2012, 27:1361–7.
20. Stiggelbout et al. (2015). Patient Education and Counseling, 98(10), 1172–1179.
選択肢と結果を分ける:最初に治療の選択肢を明確に伝える
あなたの症状だとふたつの治療の選択肢があります。
…一つは ( X )、もう一つは .… ( Y )。
最初に説明した( X …)の良い点と悪い点は
価値について話し合い、サポートする
選択肢を選ぶ際に、他にどんなことを考慮する必要がありますか?
あなたにとって大切な別の側面はどうでしょう。
決定をサポートする
自分で決めることを好む方もいますが、ある方は話し合いをしたうえ
で最終決定を医療者に委ねる方もいます。家族や親しい人に相談する
方もいます。〇〇さんはどうでしょう?
〇〇さんは、いま□□に気持ちが傾いていますね。
SDM の会話例
21. 日本の現状( 2014 年 , 都内 10 区)
インフォームド
・
コンセント
共有意思決定
パターナリズム
パターナリズム
に近い
医師がすべて治療方針を決めている。
医師が最良だと思う方法について説明し、
患者の同意を得ている。
複数の治療法について説明した上で、医師が最良
だと思う治療方法を説明し患者の同意を得ている。
複数の治療方法について説明した上で、
医師が患者と相談して決めている。
久我他 (2016). 日本プライマリ・ケア連合学会誌 2, 39(4), 209–213.
内科医師( 534 名 , 回収率 31 %)を対象とした調査
23. 意思決定を促すための理解を深める
系統的レビュー: Zipkin et al.: Ann Intern Med 2014, 161:270–80.
○ 介入時の発生リスクと介入を行わない場合の発生リスクを示す。
○ 1000 人中○人、で介入時及び介入を行い場合の発生のリスクを示す
○ 棒グラフなどで介入時及び介入を行わない場合のリスクを示す
× 相対的な値(例:オッズ比)や質的な表現(ハイリスク)で示す。
理解を深める
× A 薬を飲まないと、とてもリスクが高いと言えます
。
○ 薬を飲まないと 1000 人中 240 人の割合で脳卒中を
起しますが、 A 薬を飲むと 1000 人中 160 人まで減少し
ます。
25. 満足度を高める図
系統的レビュー: Zipkin et al.: Ann Intern Med 2014, 161:270–80.
○ 介入時・非介入時のイベント発生リスクを同じ配列に示す。
○ アイコンの配列や棒グラフで数的なリスクを示す。
× 相対的な値(例:オッズ比)や質的な表現(ハイリスク)で示す。
26. 情報提供から情報交換へ
医師の指示による
意思決定
患者 - 医師間
の共有意思決
定
○ さんの症状には A 治療が効果的で
す。 A 治療は副作用を伴いますが、
他の治療より断然効果的です。当院
でも A 治療は多く実施していますの
で、 A 治療を行いましょう。
医学的には A 治療が効果的です。
一方、 A 治療は副作用が強く現れます
。
B 治療は症状改善効果は弱いですが、
副作用は少ないと言われています。
○ さんのお考えはどうでしょう。
27. 先生、私、 CBT を受けたほうがよいのでしょうか?
CBT を受けたら、よくなりますか??
CBT を本当に受けるべきかどうか迷われているのですね
。〇〇さんが少しでも良いと感じた治療を選択できるよ
うに一緒に考えていきたいと思っていますが、〇〇さん
はどういったところがクリアになるとその判断ができそ
うですか?
んー、具体的な CBT のイメージがつかないので具体的
な方法を知りたいです。あと、過去に CBT を受けた人
の話を聴いてみたいです。
32. この前, A 君がまた浮気したの!ひどくない?
…「もう絶対に浮気しない」って約束したのに
しかも,今回相手は,私の友達なんだよ。
…ずっと好きだったけど,もうどうしていいか分からなくて
相談相手(治療者):
いっつもひどい目にあってるなら別れたら(意見)?
前も同じように謝っていたけど,変わってなくない(閉じた質問)?
女性(患者):
…そうだよねー でもね,いいところもあるんだよ。
…この前の誕生日にはプレゼントを買ってくれて
浮気を繰り返す彼氏に悩む女性の悩み:一般的な関わり
32
33. この前, A 君がまた浮気したの!ひどくない?
…「もう絶対に浮気しない」って約束したのに
しかも,今回相手は,私の友達なんだよ。
…ずっと好きだったけど,もうどうしていいか分からなくて
浮気を繰り返す彼氏に悩む女性の悩み:動機づけ面接
33
相談相手(治療者):
彼のことを信じたい気持ちが裏切らて、もうどうしていいか分からないと
いった気持ちなんだね(聞き返し)。
今回のことで、彼氏とのことをどう思っているの(開かれた質問)?
女性:
彼氏のことは好きなんだけど,
…もうこれ以上つらい思いをするのはつらくて
42. つの スキル 4 基本 OARS
O = asking Open Question かれた開 質問
A = Affirming 是認
R = Reflecting き し聞 返
S = Summarizing サマライズ
43. asking Open question 開かれた質問
閉じた質問: Yes または NO で答えられる質問
例:① お変わりはありませんか?
② この治療ですすめてよいでしょうか?
開かれた質問:自由に考えを述べることができるような質問
例:① その後調子はいかがですか?
② この治療についてどう思われますか?
44. これは閉じた質問 ? 開かれた質問 ?
1.昨日は眠れましたか?
2.経過観察のための診察に来ていただけますか?
3.このお薬を続けていきたいとお考えですか?
4.どのようなことで今日はいらっしゃいましたか?
5.副作用については、なにが一番心配ですか?
開 閉
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
56. 0 %:まったく自信がない
60 %:患者さんの回答
医師:どうして 30 %じゃなくて, 60% ?
患者:子どものためにもやめないといけないなーっと。
MI 的思考と問題解決的思考の違い
どの程度禁煙できる自信があります?
100 %:できる自信がある
医師:どうして 100 %じゃなくて, 60% ?
患者 …:仕事のストレスが多いから
維持トーク
チェンジ・トーク
58. Th. の行動とその後の Cl. の発
言
Th. の行動
→
Th. の行動に続くの Cl. の発言の割合
チェンジ・トーク 維持トーク
質問
開かれた質問※1 41 % 20 %
閉じた質問※ 2 23 % 7 %
是認 40 % 5 %
聞き返し
複雑な聞き返し※ 3 37 % 16 %
単純な聞き返し※ 4 37 % 16 %
情報提供※ 5 15 % 6 %
注 .Th. :セラピスト, Cl. :クライアント、※ 1
Yes or No で答えられない質問、 ※ 2
Yes or No で答えら
れる質問、 ※ 3
クライエントの言葉の意味を明確化した表現で返す、 ※ 4
クライエントの言葉の意
味をそのまま返す、 ※ 5
説得、警告ではなく、客観的な情報を提供したり、専門的見解を解説する
発言。本図は Apodaca et al. (2016) をもとに作成した。
59. 面接( CBT )の経過とトークのバラ
ンス
面接の時間経過
維持トーク
関わる 焦点化 引き出す 計画する
チェンジ・トーク
チェンジ・トークを引き出す
鍵となる質問
維持トークを聴く
つらい気持ちに寄り添う
これまでの対処法では上手く
いかなかった話を聴き出す
新しい対処法の話
決断をサポート
困難を多く抱える中、
乗り越えようとする姿勢を是認
Cl. に HW を
決めてもらう
TNT-JAPAN2016 の配布資料を参考に講師の考えを加筆した
63. SDM と MI の共通性、特異性
共有意思決定 動機づけ面接
標的行動 妥当な選択 問題行動
ゴール 意思決定 行動変容
指針 関係性の構築、自立性の尊重、興味を持つこと
共有意思決定
チーム・トーク
オプション・トーク
ディシジョン・トーク
動機づけ面接
関わる
焦点化する
引き出す
計画する
要約
情報交換
傾聴
開かれた質問
影響の予測
是認
好みを探る
Elwyn et al. (2014). Annals of Family Medicine, 12(3), 270–5.
68. 面接の原則 ( 原井、 2007)
患者の訴え(マンド)
どこが悪いか分からないから,どこが悪いか教えてくれ
(問題設定欲求)
どうしたらいいか分からないから,教えてくれ
(解決方法欲求)
どこが悪くて,何をしたらいいか全部知っているが,それを
自分にはできないから全部やってくれ(解決代行欲求)
上記を示す患者の場合の面接の目標:
患者からのマンドを情動の正確なタクトにすること
74. 悪循環から抜け出すことが重要
解放の瞬間( Relief Moments )
Cl. がずっと変わらないと思っていた症状が、
治療者の助言を得ていくうちに、不快感が軽減される瞬間
この時に、どういった行動が自分の不快感を経験するのか
ということを患者が認識するのを援助すれば、慢性的な苦
痛を軽減させるすべての行動を強化することができる。
動機づけを高めるためには論理的に説得するよりも、
不快感を軽減させることが重要
(p74)
Editor's Notes Motivational Interviewing: What It Is
A person-centered,
goal-oriented
method of communication
for enhancing intrinsic motivation to change
by exploring and resolving ambivalence.
MIのスピリット(基本理念)は共同, 引き出す,相手の自律性の尊重である。
治療者と患者はパートナーとして共同作業を行う。
引き出す
MIは患者に欠けている知識や洞察や技術を与えるのではなく,すでに持っているものを引き出す。
自律性の尊重
皮肉にも,変わらなくてよい自由と権利を認められると,人は変わり始めることがある。
(Berg-Smith p23より)
聞き返しの特殊な形
Summarize サマライズ
聞き返しの特殊な例という位置づけです。相手の発言の中から必要なことばを選び,それを要約して聞き返します。“花束を作る”と例えられることもあります。相手が発したさまざまな言葉(たくさんの雑多の花々)の中から,使える部分(きれいな部分)を選び,並べて(美しく配列されるように),相手に「こんな風に考えているのですね」と返すというやり方です。話をまとめて返すことでクライエントは考えを整理しやすくなり決定を促すことにつながります。しかも,相手の発したことばで紡いだ花束は,カウンセラーから押し付けられた感じを伴わずに,自分の考えを整理してもらっている感覚を強めます。
聞き返しの特殊な形
Summarize サマライズ
聞き返しの特殊な例という位置づけです。相手の発言の中から必要なことばを選び,それを要約して聞き返します。“花束を作る”と例えられることもあります。相手が発したさまざまな言葉(たくさんの雑多の花々)の中から,使える部分(きれいな部分)を選び,並べて(美しく配列されるように),相手に「こんな風に考えているのですね」と返すというやり方です。話をまとめて返すことでクライエントは考えを整理しやすくなり決定を促すことにつながります。しかも,相手の発したことばで紡いだ花束は,カウンセラーから押し付けられた感じを伴わずに,自分の考えを整理してもらっている感覚を強めます。
聞き返しの特殊な形
Summarize サマライズ
聞き返しの特殊な例という位置づけです。相手の発言の中から必要なことばを選び,それを要約して聞き返します。“花束を作る”と例えられることもあります。相手が発したさまざまな言葉(たくさんの雑多の花々)の中から,使える部分(きれいな部分)を選び,並べて(美しく配列されるように),相手に「こんな風に考えているのですね」と返すというやり方です。話をまとめて返すことでクライエントは考えを整理しやすくなり決定を促すことにつながります。しかも,相手の発したことばで紡いだ花束は,カウンセラーから押し付けられた感じを伴わずに,自分の考えを整理してもらっている感覚を強めます。