5. sieu am quy ii danh gia nguy co tim bam sinh.bvtd.2015

1. SIÊU ÂM DOPPLER QUÝ II
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM BẨM SINH
Dr. NGUYỄN QUANG TRỌNG
website: www.cdhanqk.com
(Last update, 13/03/2015)
KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
BỆNH VIỆN FV - TP.HCM
"People only see what they are prepared to see."
Ralph Waldo Emerson

2. NỘI DUNG
 Đại cƣơng.
 Nhận diện nguy cơ thai nhi bị tim bẩm sinh:
 Trục và kích thƣớc tim thai bình thƣờng.
 Quai động mạch chủ qua phải.
 Situs.
 Kết luận.

3. ĐẠI CƢƠNG
 SA tim thai không phải là khảo sát thƣờng quy, do
vậy ta cần phải nhận biết các trƣờng hợp nguy cơ cao
để có chỉ định hợp lý và không bỏ sót.
 Một số yếu tố nguy cơ bao gồm:
 Tiền sử gia đình có BTBS: cha, mẹ, anh, chị.
 Mẹ có bệnh tiểu đƣờng (tăng gấp 5 lần nguy cơ).
 Thai đa ối.

4. Thời điểm lý tưởng thực hiện siêu âm tim thai: tuần thứ 18-22
(tim thai bằng đồng 25 xu Mỹ vào tuần thứ 20 của thai kỳ)
Drose J.A. Fetal Echocardiography. 1998

5. - Trục tim bình thƣờng 450 +/- 200, mỏm tim hƣớng về bên trái.
- Phần lớn tim nằm bên trái của lồng ngực, chỉ có nhĩ phải nằm bên
phải của lồng ngực.
- Nhĩ trái là cấu trúc nằm gần cột sống nhất.
- Diện tích tim ≤ 1/3 diện tích lồng ngực, hoặc tỷ lệ tim/ngực < 70%.
- ĐMC ngực nằm bên trái cột sống, TMCD nằm bên phải cột sống.

6. Bình thƣờng, diện tích tim ≤ 1/3 diện tích lồng ngực ở lát cắt 4 buồng tim.
Nếu lát cắt ngang lồng ngực cho kích thước tim bình thường, trục tim bình
thường, 4 buồng tim cân đối, nhịp tim đều đặn thì ta có thể nói thai nhi có nguy
cơ bị bệnh tim bẩm sinh thấp.

7. Philippe Jeanty, MD. Fetal Echocardiography. 2001
TẦN SUẤT QUAI ĐMC QUA PHẢI (RIGHT AORTIC ARCH)
VÀ BỆNH TIM BẨM SINH

8. Ở mặt cắt 4 buồng tim, nếu ta thấy ĐMC ngực nằm bên (P) cột
sống thì ta có thể chẩn đoán thai nhi có quai ĐMC qua (P).
Philippe Jeanty, MD. Fetal Echocardiography. 2001

9. SITUS VÀ BỆNH TIM BẨM SINH
 Thuật ngữ situs có nghĩa là vị trí (position, site,
location), trong bệnh cảnh bệnh tim bẩm sinh, situs
ám chỉ vị trí của Nhĩ và các tạng so với đường giữa
(midline).
 Bất thƣờng về situs hiếm gặp, phức tạp và dễ nhầm
lẫn.
Kimberly E. Applegate, MD et al. Situs Revisited: Imaging of the Heterotaxy Syndrome.
Radiographics. 1999;19:837-852.

10.  Để đơn giản hóa, ta có thể phân ra làm 6 thể chính:
 Situs solitus.
 Situs inversus.
 Dextrocardia.
 Visceral situs.
 Situs ambigus (situs mơ hồ) với 2 kiểu hình:
 Right isomerism.
 Left isomerism.
Kimberly E. Applegate, MD et al. Situs Revisited: Imaging of the Heterotaxy Syndrome.
Radiographics. 1999;19:837-852.

11. SITUS SOLITUS
 Tâm nhĩ hệ thống ở bên (P).
 Phổi (P) có 3 thùy.
 Gan,túi mật,TMCD ở bên (P).
 Tâm nhĩ phổi ở bên (T).
 Phổi (T) có 2 thùy.
 Lách,dạ dày,ĐMC ở bên (T).
 Tần suất bệnh tim bẩm sinh: 1%.
Kimberly E. Applegate, MD et al. Situs Revisited: Imaging of the Heterotaxy Syndrome.
Radiographics. 1999;19:837-852.

12. Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008
SITUS SOLITUS

13. NGÔI ĐẦU
Tim bên (T),
dạ dày bên (T),
ĐMC xuống
bên (T)
Lưu ý rằng, với situs solitus, ĐMC và TMCD nằm hai bên cột sống. Tuy nhiên
hai cấu trúc này không nằm song song với nhau mà TMCD nằm lệch ra
trước so với ĐMC.

15. Determination of situs. A, Scan plane, and B, transverse scan diagram. With fetus in
cephalic position and spine on the maternal right side, the left-sided stomach is “up” on
the side closest to the transducer.

16. Determination of situs. C, Scan plane, and D, with the fetus in breech position and
spine on the maternal right side, the left-sided stomach is “down” on the side farthest
away from the transducer.

18. SITUS INVERSUS
 Situs inversus là hình
ảnh soi gƣơng của situs
solitus.
 Gặp ở khoảng 0,01%
dân số.
 Tần suất bệnh tim bẩm
sinh là 2%.
Kimberly E. Applegate, MD et al. Situs Revisited: Imaging of the Heterotaxy Syndrome.
Radiographics. 1999;19:837-852.

19. Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008
SITUS INVERSUS

20. Cũng giống như Situs Solitus, ở Situs Inversus ĐMC và TMCD không
nằm song song với nhau mà TMCD nằm lệch ra trước so với ĐMC.

21. NGÔI MÔNG
Dạ dày bên (P) Tim bên (P)
ĐMC xuống bên (P)

22. A C
S

23. DEXTROCARDIA
Mỏm tim bên (P), ĐMC xuống bên (T),
dạ dày bên (T).
Một cách giản đơn, ta chồng 2 lát
cắt ngang qua 4 buồng tim và qua
dạ dày thì ta thấy mỏm tim bên (P).

24. Dextrocardia, concordant AV connection (tƣơng hợp nhĩ-thất): khảo sát tim bình
thƣờng, không có các dị tật ngoài tim.

25. Dextrocardia, discordant AV connection (bất tƣơng hợp nhĩ-thất): thông liên
thất, hẹp van động mạch phổi.

27. NGÔI MÔNG
R L
ĐMC xuống bên (T)

28. VISCERAL SITUS
Mỏm tim bên (T), ĐMC xuống bên (T),
dạ dày bên (P).
Một cách giản đơn, ta chồng 2 lát
cắt ngang qua 4 buồng tim và qua
dạ dày thì ta thấy dạ dày bên (P).

29. NGÔI ĐẦU
L
R
L
R

30. SITUS AMBIGUS WITH ASPLENIA
Asplenia syndrome-Right isomerism
 Hai nhĩ có kiểu hình nhĩ (P).
 Cả hai phổi có 3 thùy.
 Phế quản gốc ngắn, đối xứng, nằm phía
trên ĐM phổi mỗi bên (eparterial
bronchi). ĐMP(P) không leo lên PQ gốc
(P).
 Gan nằm ở giữa.
 Không lách.
 Dạ dày ở vị trí vô định.
 TMCD và ĐMCB nằm cùng một bên
cột sống (phải hoặc trái).
 Thƣờng xảy ra ở Nam giới.
 80% chết trong năm đầu của cuộc sống.

31. Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008
RIGHT ISOMERISM

32. Ở lát cắt ngang qua vùng bụng cao, ta thấy
TMCD nằm trƣớc ĐMCB (cùng bên cột
sống-bên phải hoặc bên trái), đây là hình
ảnh đặc trưng của Right isomerism.
Ở lát cắt dọc giữa, ta thấy TMCD nằm cùng
bên và ở phía trƣớc ĐMCB.

34. Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008

36. SITUS AMBIGUS WITH POLYSPLENIA
Polysplenia syndrome-Left isomerism
 Hai nhĩ có kiểu hình nhĩ (T).
 Cả hai phổi có 2 thùy.
 Phế quản gốc dài, đối xứng, nằm phía
dƣới ĐM phổi mỗi bên (hyparterial
bronchi).
 Gan nằm ở giữa.
 Đa lách.
 Dạ dày ở vị trí vô định.
 Đứt đoạn TMCD với liên tục TM đơn
hoặc bán đơn.
 Thƣờng xảy ra ở Nữ giới.
 60% chết trong năm đầu của cuộc sống.

37. Kimberly E. Applegate, MD et al. Situs Revisited: Imaging of the Heterotaxy Syndrome. Radiographics. 1999;19:837-852.

38. Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008
LEFT ISOMERISM

39. Ở lát cắt ngang qua 4 buồng tim, ta thấy 1 cấu trúc
TM bên (P) cột sống. Đừng lầm đây là TMCD vì ở
lát cắt này TMCD đã đi vào nhĩ (P), do vậy đây
chính là TM đơn hoặc TM bán đơn. Dấu hiệu này
đƣợc gọi là dấu hiệu 2 mạch máu (2 vessel sign).
Ở lát cắt ngang qua hợp lƣu các TM
gan, ta thấy 1 cấu trúc TM nằm sau
hợp lƣu này. Đừng lầm đây là
TMCD vì TMCD đã nằm trong hợp
lƣu, do vậy đây chính là TM đơn
hoặc TM bán đơn.
Ở lát cắt dọc giữa, ta thấy đứt đoạn TMCD
với liên tục TM đơn hoặc bán đơn.

40. Đừng lầm lẫn giữa TMCD bình thường và Đứt đoạn TMCD với liên tục TM đơn
TMCD bình thường Đứt đoạn TMCD với liên tục TM đơn
ĐMC và TMCD nằm đối bên cột
sống nhưng TMCD nằm lệch về
phía trước
ĐMC và TM đơn nằm đối bên cột
sống và gần như ngang hàng với
nhau.

41. Dấu hiệu 2 mạch máu (2 vessel sign)

42. Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008
Dấu hiệu 2 mạch máu (2 vessel sign)

43. Dấu hiệu 2 mạch máu (2 vessel sign)

44. 2 vessel sign
NT = 6,8 mm

49. TÓM TẮT: SITUS VÀ TẦN SUẤT BỆNH TIM BẨM SINH
Situs solitus: 1% Situs inversus: 2%
Right Isomerism # 99-100% Left Isomerism # 90%
AzV

50. TÓM TẮT: SITUS VÀ TẦN SUẤT BỆNH TIM BẨM SINH
L LR R
Mỏm tim bên phải Dạ dày bên phải

51. Để đơn giản hóa ta lưu ý như sau:
- Có 3 cấu trúc cần phải xem xét khi khảo sát situs: mỏm tim, ĐMC xuống
và dạ dày.
+ Nếu cả 3 cấu trúc này nằm cùng bên (bên trái – situs solitus hoặc
bên phải - situs inversus) thì thai nhi ít có nguy cơ bị bệnh tim bẩm sinh
(chỉ từ 1-2%).
+ Nếu một trong 3 cấu trúc này nằm đối bên (dạ dày bên phải –
visceral situs, mỏm tim bên phải – dextrocardia, ĐMC xuống bên phải) thì
thai nhi có nguy cơ rất cao bị bệnh tim bẩm sinh.
- Hai cấu trúc mạch máu cần xem xét là ĐMC và TMCD hoặc TM đơn
(azygos):
+ Nếu 2 mạch máu nằm cùng bên cột sống  right isomerism.
+Nếu 2 mạch máu nằm đối xứng qua cột sống  left isomerism.
Hai situs ambigus này cũng có nguy cơ rất cao bị bệnh tim bẩm sinh.

52. KẾT LUẬN
 Siêu âm tim thai đến nay vẫn còn là một thách thức
với cả những người chuyên làm siêu âm tim thai.
 Tuy vậy, nếu ta thực hiện thường quy lát cắt 4 buồng
tim, đánh giá vị trí quai động mạch chủ, nhận biết
được situs, thì ta có thể loại trừ được những thai nhi
có nguy cơ cao bị tim bẩm sinh.

53. Bình minh Mũi Né, xuân 2014
CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA QUÝ BÁC SĨ.