Cach kham va theo doi benh nhan ctsn - Tài liệu ôn thi BSNT

1. 1
C¸CH Kh¸M vµ THEO DâI BN CTSN
 ĐN: CTSN là những thương tích hộp sọ, không làm rách màng não cứng, khoang dưới nhện
không thông với môi trường bên ngoài gọi là CTSN kín.
 Nguyên nhân: TNGT, TNSH, TNLĐ
 Khám và theo dõi bệnh nhân CTSN chủ yếu là phát hiện máu tụ trong sọ vì đó là thương tổn quan
trọng nhất gây tỉ lệ tử vong cao nhất.
 Nguy cơ chủ yếu: chèn ép não do máu tụ.
 Khám BN CTSN cần tuân theo các thứ tự sau:
o Đánh giá tình trạng toàn thân: chủ yếu chức năng sống.
o Khám thần kinh.
o CĐ chụp XQ và CT để khẳng định thương tổn.
1. Hỏi bệnh: hỏi BN (nếu tỉnh) hoặc ng nhà hoặc người chứng kiến tai nạn
o Xđịnh thời gian từ khi bị tai nạn đến khi vào viện: ngày, giờ xảy ra TN.
o Cơ chế chấn thương:
 Đầu cố định: đá, gạch… rơi vào đầu => thương tổn tại chỗ.
 Đầu di động: TNGT, ngã cao…=> thương tổn tại chỗ + thương tổn bên đối diện,
thương tổn lan tỏa => nặng hơn.
o Tình trạng trước chấn thương: động kinh, TBMMN trước khi ngã.
o Tác nhân gây chấn thương.
o Diễn biến tri giác sau tai nạn.
 Sau TN bn mất tri giác 10-15p, sau đó tỉnh lại và tỉnh hoàn toàn nhưng quên hết
sự việc xảy ra thì là chấn động não
 Có khoảng tỉnh hay ko
 Lơ mơ vật vã kích thích.
 Hôn mê ngay.
 Sau CT ngủ nhiều hơn, lơ mơ, lú lẫn, quên nhanh, thay đổi tính tình.
o Khoảng tỉnh: là khoảng tgian hoàn toàn tỉnh táo từ khi tai nạn tới khi hôn mê.
 Có khoảng tỉnh là có chèn ép trong sọ (thường là máu tụ ngoài màng cứng)
 Khoảng tỉnh có ý nghĩa tiên lượng: càng dài càng tốt, càng ngắn càng xấu.
 Khoảng tỉnh dài hay ngắn phụ thuộc: mức độ chảy máu, thương tổn phối hợp
trong não, cấu trúc hộp sọ (khoảng tỉnh ở TE dài)
o Tiến triển của tri giác:
 Tốt hơn: sau TN không trả lời được => vài giờ sau trả lời đúng, làm theo lệnh.
 Xấu hơn: sau TN còn trả lời đúng, hiện tại không trả lời đúng, lẫn lộn.
o Dấu hiệu khác: đau đầu, nôn, buồn nôn, kích thích vật vã, cáu gắt.
o Tiền sử bệnh lý: tim mạch, hô hấp, động kinh, co giật, máu khó đông, nghiện rượu, tiêm
chích ma túy, HIV.
2. Khám bệnh
2.1. Đánh giá tình trạng toàn thân
o Chủ yếu là các dấu hiệu sinh tồn: hô hấp, tuần hoàn
 A: Làm thông thoáng đường thở (nếu có tắc nghẽn đờm )
 B: Đánh giá chức năng hô hấp (nhịp thở, kiểu thở)

2. 2
Khám đuường hô hấp dưới phát hiện TM-TK MP
 C: Đánh giá chức năng tuần hoàn (mạch, HA)
o Cho BN nằm nghiêng/nằm sấp: tránh trào ngược dịch tiêu hóa vào đường thở.
o Mở khí quản, đặt NKQ khi cần thiết
Xử trí ngay các thương tổn đe dọa tính mạng bn
2.2. Khám tri giác
Đánh giá tri giác bằng thang điểm Glasgow: cần làm nhiều lần để TD tiến triển tri giác
Dấu hiệu Thể hiện Điểm
Mắt (M)
Mở tự nhiên 4
Gọi mở 3
Cấu mở 2
Không mở 1
Vận động (V)
Bảo làm đúng 6
Cấu gạt đúng 5
Cấu quờ quạng 4
Co cứng 2 chi trên 3
Duỗi cứng tứ chi 2
Không 1
Nói (N)
Trả lời nhanh, đúng 5
Trả lời chậm, đúng 4
Không chính xác 3
Ú ớ, không hiểu 2
Không nói 1
Thang điểm G: M + V + N
o Đánh giá:
 Cao nhất là 15 điểm, thấp nhất là 3 điểm
 Khi G giảm đi 2 điểm: tri giác xấu đi
 G ≤ 8đ: CTSN nặng
 G từ 9 – 12đ: CTSN nguy cơ thay đổi
 G 13-15 đ: CTSN nguy cơ thấp.
o Không áp dụng thang điểm G với:
 TE < 5 tuổi
 Ng say rượu hoặc dùng thuốc an thần.
 Ng có TL tâm thần
o Mục đích của khám và TD TG là phát hiện khoảng tỉnh, BN đc coi là có khoảng tỉnh khi:
sau TN BN tỉnh hoặc mê nhưng sau tỉnh lại, sau 1 thời gian TD bệnh nhân mê đi.
o BN có khoảng tỉnh thường do máu tụ trong sọ, thường là máu tụ NMC. Khoảng tỉnh dài
hay ngắn tùy thuộc mức độ chảy máu nhiều hay ít.
2.3. Khám da đầu:
o Có thể có VT da đầu, vị trí, kích thước, số lượng, đã đc xử trí hay chưa. Nếu không có tt
rách da thì có thể thấy 1 vùng bầm dập sưng đỏ.
o Có dị vật tại VT hay không: kim loại, bùn đất, chất não.
o Nếu đến muộn có thể có nấm não: tổ chức não lòi ra ngoài hình nấm, mùi thối, có thể có
dịch mủ chảy ra.

3. 3
o VT do hỏa khí: lỗ vào nhỏ, lỗ ra rộng, có khi là VT chột chỉ có lỗ vào.
2.4. Khám xương sọ
Vòm sọ
o Qua vết rách da hay dưới khối máu tụ dưới da có thể nhìn thấy hay sờ thấy đường vỡ
xương, lún xương sọ.
Dấu hiệu vỡ nền sọ
o Vỡ tầng trước nền sọ: chảy máu mũi, dấu hiệu đeo kính râm.
o Vỡ tầng giữa nền sọ: chảy máu tai, tụ máu dưới da vùng xương chũm, liệt VII ngoại biên (
vỡ x.đá )
o Vỡ nền sọ tầng sau: tụ máu dưới chẩm ( hiếm gặp )
o Liệt các dây TK sọ đi kèm
Chú ý: nếu vỡ nền sọ, có chảy DNT qua mũi, tai: là có kèm theo rách màng cứng ( vùng xoang
sàng, xương đá ) và có thể coi như VTSN hở
2.5 Dấu hiệu thần kinh khu trú: chỉ điểm vị trí tụ máu
o Giãn đồng tử cùng bên tổn thương, phản xạ ánh sáng còn hay mất.
o Liệt nửa người (liệt vđ) bên đối diện.
o Dấu hiệu bó tháp: Babinski (+)
o 1 số dấu hiệu khác khó khám: liệt dây VII ngoại vi, liệt vận nhãn (III, IV, VI)
Chú ý: các dh trên chỉ có g/trị khi tiến triển tăng dần, nếu x/h ngay sau TN thí rất ít có g/trị
2.6 Dấu hiệu TK thực vật => tiên lượng
o HA tăng
o Mạch chậm
o Thở nhanh, không đều, RL nhịp thở.
o RL thân nhiệt: Nhiệt độ tăng tiên lượng càng tồi, thuốc hạ sốt không có hiệu quả.
o Riêng ở trẻ em: ít khi thấy mạch chậm mà thường nhanh và nhỏ
Tóm lại:
 Tri giác xấu đi, đb có khoảng tỉnh: lá có máu tụ cần mổ
 DH TK khu trú cho biết mổ bên nào
 DH TKTV để tiên lượng
3. Khám tổn thương phối hợp: Nhất là trong TH TNGT hoặc ngã cao
Những tổn thương này có thể bị lu mờ bởi các triệu chứng của CTSN, và có thể dẫn đến tử vong.
 Do đó phải luôn luôn nghĩ CTSN trong bệnh cảnh đa chấn thương để không bỏ sót:
 Cột sống: nhất là CS cổ:
 BN tỉnh thì dễ ph/h qua d/h: đau vùng gáy, liệt 2chi dưới hay tứ chi
 Nếu bn mê thì xem như có tổn thương CS cổ phối hợp
 Chỉ khi nào chụp XQ ko thấy tổn thương thì mới đc phép loại tr
 CT LN: gây TM-TK MP  suy HH  phù não nặng hơn
 Bụng: vỡ tạng đặc, rỗng
 Xương: chủ yếu là x.chậu và các xương lớn
Chú ý: trong CTSN thì thường ko có mạch nhanh và tụt HA, nếu có d/h này phải nghĩ đến có
ch/m trong ổ bụng hoặc trong lồng ngực.
4. Các xét nghiệm CLS
4.1. XQ sọ
Tư thế chụp Các dấu hiệu

4. 4
 Thẳng nghiêng thông thường
 Chụp tiếp tuyến với vị trí nghi ngờ lún xương sọ
 Tư thế Worm – Bretton: phát hiện đường vỡ lan
xuống lỗ chẩm, máu tụ hố sau
 Đường vỡ xương
 Lún xương
 Có dị vật trong sọ
 Có khí trong sọ.
4.2. Chụp CT: có giá trị chẩn đoán chính xác
Mục đích:
o Phát hiện các tổn thương sọ não sau chấn thương
o Theo dõi trong TH CTSN sau mổ
o Theo dõi sau mổ: phát hiện chảy máu sau mổ (xh lại các dh định khu TK), tri giác tốt lên
rồi xấu đi.
CĐ:
1. G < 9đ sau hồi sức
2. Buồn ngủ, lú lẫn ( G 9-13 đ )
3. Dh TK khu trú
4. Có khoảg tỉnh
5. Tri giác suy đồi: G   2đ
6. XQ thường có đường xương vỡ
7. LS có Dh vỡ nền sọ
8. Đau đầu, buồn nôn kéo dài
9. Nghi ngờ VT sọ não
10. Say rượu có tổn thương phối hợp kèm
theo
11. TE, người già CĐ rộng rãi hơn
Lý tưởng nhất: chụp cho tất cả bn bị CTSN để
TD và điều trị
CCĐ:
1. BN hôn mê sâu G3đ
2. BN không còn các phản xạ của thân
não (trán-cơ vòng mi, pxạ ánh sáng,
tiền đình)
3. BN trong tình trạng shock, co giật
hoặc suy hô hấp => cần hồi sức ổn
định sau đó mới chụp
Tổn thương
1. MTNMC :
 Khối tăng tỉ trọng, đồng nhất.
 Hình thấu kính lồi 2 mặt.
 Nằm sát xương sọ.
 Đường giữa và não thất bị đè đẩy sang bên đối diện.
2. MTDMC: tổn thương hình liềm (trăng khuyết) sát xương, bờ ngoài nét, bờ trong không nét,
rộng, có khi cả nửa bán cầu, thường kèm theo phù não, đè đẩy đường giữa và não thất nhiều.
Tùy theo tỉ trọng khối máu tụ mà phân ra.
 Cấp tính (< 3 ngày): thường tăng tỷ trọng
 Bán cấp (3 – 21 đ): tăng xen kẽ đồng thời giảm tỷ trọng
 Mạn tính (>21đ): tương đồng hoặc giảm tỷ trọng
3. Máu tụ trong não: Khối tăng tỷ trọng, không đồng nhất, hình khối nằm trong nhu mô não,
bờ XQ không đều, thường kèm phù não.
4. CM dưới màng mềm: nước não tủy tăng tỷ trọng, rõ ở bề đáy, khe cuốn não.
5. CM não thất: khối tăng tỷ trọng trong não thất.
6. Phù não:
 Các cuốn não bị mất.
 Não thất xẹp.
 Xóa bể đáy.
7. Các hình ảnh tổn thương phối hợp khác: đường vỡ xương, tổn thương mắt, RHM…
4.3. SA qua thóp ở trẻ nhỏ và qua lỗ mở sọ ở người lớn

5. 5
4.4. Chụp động mạch não: hiện ít làm
o CĐ:
 Có khoảng tỉnh, không có dấu hiệu định khu
 Tri giác xấu dần (G giảm > 2đ) , dh định khu còn nghi ngờ
 Mê ngay sau tai nạn, có d/h định khu
 LS chưa rõ, nghi ngờ có máu tụ ở các cơ sở chưa có máy chụp CT
o Kỹ thuật:
 Chọc trực tiếp qua da cổ vào ĐM cảnh gốc hoặc chụp Seldinger.
 Chụp ĐM bên đồng tử giãn (bên có tt) or bên có đường xương vỡ trên XQ sọ
o Đánh giá KQ: dựa vào hình ảnh ĐM não trước và ĐM não giữa thay đổi vị trí => biết đc
vị trí nơi có máu tụ.
4.5. Đo áp lực trong sọ:
o Có thể đo áp lực ở ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não thất.
o Chính xác nhất là đo áp lực trong não thất, cho phép theo dõi diễn biến của áp lực nội sọ
để có CĐ đtrị (mổ/không mổ)
4.6. Chụp MRI
o Phát hiện tt nhu mô não tốt nhất, cả những tt nhỏ không thấy trên CT
o Nhược điểm: khó phát hiện tt xương, giá thành đắt.
5. Theo dõi:
5.1. Ở Viện: các dh sinh tồn, tri giác theo thang điểm G, hình ảnh chụp CT-Scanner.
5.2. Ở nhà:
 Ở nhà:
 Nghỉ ngơi hoàn toàn trong 24h, trong môi trường yên tĩnh, tránh kích thích kể cả kích thích
thị lực.
 Không dùng thuốc mà không có ý kiến BS.
 Không dùng đồ uống có rượu.
 Cần đến viện ngay nếu:
 Buồn ngủ.
 Nôn: liên tục.
 Đau đầu: kéo dài, dữ dội.
 Hành vi: bất thường, kích động, co giật.
 Thăng bằng: có vấn đề, đi lại không bình thường.
 Ngôn ngữ: rối loạn.
 Thị giác: rối loạn.
 Việc khám và theo dõi BN CTSN: đòi hỏi tuân theo trình tự khoa học, tránh bỏ sót tổn thương =>
giúp cho việc chẩn đoán, đánh giá và tiên lượng bệnh.