Downloaded 13 times
More Related Content
Khoang cạnh hầu
- 1. Các U TânSinh Của Khoang Cạnh Hầu Robert Hermans Biên Dịch: Trần Công Trình Nội Dung 1 Giới Thiệu.............................................................. 181 Tóm Tắt 2 Giải Phẫu.................................................................... 182 2.1 Các Lớp Mạc và Các Khoang............................ 182 2.2 Giải Phẫu Hình Ảnh............................................... 184 3 Các Dầu Hiệu Hình Ảnh Của Những Tổn Thương Ở Khoang Cạnh Hầu...................................................................................... 184 3.1 Các Tổn Thương Nguyên Phát Của Khoang Cạnh Hầu...... 184 3.2 Các Tổn Thương Thứ Phát Của Khoang Cạnh Hầu..... 193 4 Kết Luận ................................................................ 193 Tài Liệu Tham Khảo ................................................................. 193 Các u tân sinh nguyên phát của khoang cạnh hầu – parapharyngeal space (PPS) hiếm gặp, sự di lệch hoặc thâm nhiễm khoang cạnh hầu do bệnh lý ở các khoang xung quanh thường gặp hơn. Một vai trò quan trọng của hình ảnh là đánh giá bệnh học của khoang cạnh hầu để xác định nguồn gốc tổn thương. Bằng cách kết hợp những đặc điểm của khối u sẽ cho phép giảm các chẩn đoán phân biệt. Chương này sẽ tóm lại những đặc điểm giải phẫu quan trọng của khoang cạnh hầu, và giải thích cách tiếp cận hình ảnh của những tổn thương ở khoang này. 1 Giới Thiệu R. Hermans (&) Department of Radiology, University Hospitals, Herestraat 49, 3000 Leuven, Belgium e-mail: Robert.Hermans@uz.kuleuven.ac.be Khoang cạnh hầu là khoang sâu của cổ có hình tháp ngược với đáy gắn vào đáy sọ và đỉnh đến ngang mức xương móng, và hầu như chứa mỡ. Những u tân sinh nguyên phát bắt nguồn từ khoang này hiếm gặp, chỉ chiếm 0.5% tất cả các u vùng đầu cổ (Olsen 1994; Miller et al. 1996; Pang et al. 2002). Khoảng 70–80% các u xuất phát từ PPS là lành tính (Luna-Ortiz et al. 2005). Khoang cạnh hầu thường thường bị di lệch hoặc thâm nhiễm bở những tổn thương bắt nguồn từ các cấu trúc và các khoang lân cận, bao gồm khoang hầu, khoang tuyến mang tai, khoang cơ nhai và khoang sau hầu. Những khối u nhỏ của PPS thường được phát hiện ngẫu nhiên. Những khối u lớn hơn gây những triệu chứng không đặc hiệu, bao gồm đau họng, ù tai, nuốt khó và, ít gặp hơn là đau hàm kèm liệt các dây thần kinh sọ. 181R. Hermans (ed.), Head and Neck Cancer Imaging, Medical Radiology. Diagnostic Imaging, DOI: 10.1007/174_2011_378, Ó Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012
- 2. 182 Trần CôngTrình Fig. 1 a Axial T1-weighted spin echo ở ngang mức khẩu cái mềm. Những ranh giới của khoang cạnh hầu (PPS) (bao gồm khoang trước mỏm trâm và khoang sau mỏm trâm) được chỉ ra bởi các mũi tên và đầu mũi tên bên phải. Ở bên trái, những khoang lân cận là: khoang niêm mạc hầu (1), khoang cơ nhai (2), khoang tuyến mang tai (3), khoang sau hầu/trước cột sống (4). b Coronal T1-weighted spin echo qua khoang trước mỏm trâm của PPS. Khoang này tiếp xúc ở phía dưới với tuyến dưới hàm (5), tiếp xúc phía trên với đáy sọ (6). Lỗ bầu dục (mũi tên), là nơi thoát ra của thần kinh hàm dưới, thông với khoang cơ nhai. Các cơ trâm lưỡi chạy qua PPS (đầu mũi tên) Hai triệu chứng sau cùng gợi ý tổn thương ác tính. Do nằm ở sâu, việc đánh giá các u này trên lâm sàng bị hạn chế, thường chậm trễ giữa từ khi khởi phát triệu chứng đến khi được chẩn đoán. Những tổn thương lớn gây lồi thành ngoài của hầu miệng và/hoặc vòm hầu. Khi tổn thương của PPS phát triển sang bên sẽ gây phù mặt ở ngang mức vùng mang tai hoặc dưới hàm. Hiếm hơn, xương hàm dưới sẽ bị lệch bởi khối u phát triển chậm (Farina et al. 1999). Vai trò quan trọng của hình ảnh là đánh giá bệnh lý của PPS, đễ xác định nguồn gốc tổn thương. Những tổn thương xuất phát từ những khoang lân cận khác nhau gây di lệch PPS theo những cách khác nhau; kết hợp với những đặc điểm hình ảnh của khối u, những thông tin này cho phép giới hạn các chẩn đoán phân biệt. Hình ảnh học cũng cần xác định những u tân sinh có tăng sinh mạch máu, để tránh sinh thiết và gây biến chứng. 2 2.1 Giải Phẫu Học Các Lớp Mạc và Các Khoang PPS tiếp xúc phía trong với hầu, được bao quanh bởi lớp giữa của mạc cổ sâu (còn gọi là mạc hầu miệng) (Figs. 1 and 2). Ở phía trên, cơ khít hầu không đến đáy sọ, và ở ngang mức này, lòng của vòm hầu được giữa ở tư thế mở bởi mạc hầu nền dày. Mạc này nằm trong lớp giữa của mạc cổ sâu. Mạc hầu nền bị gián đoạn ở ngang mức xoang Morgagni, một lỗ mở qua đó phần sụn của vòi Eustache và cơ nâng màn hầu vào vòm hầu. Khu vực này cần được xem xét cẩn thận trên hình ảnh học của vòm hầu, do ung thư vòm hầu thường xâm lấn qua đường này vào PPS và đáy sọ (Fig. 3).
- 3. Các U TânSinh Của Khoang Cạnh Hầu 183 Mỏm chân bướm Khoang nhai Xương hàm dưới Lớp nông của mạc cổ sâu Cơ căng màn khẩu cái Vòi Eustache Cơ nâng màn khẩu cái Mạc hầu nền Mạc hầu miệng Mạc cánh Mạc trước cột sống Hạch sau hầu Mạc Charpyls Mạc căng mỏm trâm – mạch máu Mạc trâm hầu Tuyến mang tai (thùy sâu) Mỏm trâm Tĩnh mạch cảnh trong Cơ nhị thân (bụng sau) Mỏm chũm Chuỗi hạch giao cảm Động mạch cảnh trong Thần kinh lang thang Lớp sâu của mạc cổ sâu Fig. 2 Hình vẽ giải phẫu của PPS trên mặt phẳng axial, bao gồm những lớp mạc khác nhau ở ngang mức này Fig. 3 Axial T1-weighted spin echo có tiêm thuốc tương phản, cho thấy mối liên hệ giữa cơ khít hầu trên, mạc hầu nền và ung thư vòm hầu. a Lát cắt axial ngang mức khẩu cái mềm. Cơ khí hầu trên (đầu mũi tên) bao quanh vòm hầu, khối u (dấu sao) nằm trong lòng vòm hầu b Ở mức cao hơn, lòng vòm hầu được bao quanh bởi mạc hầu nền (đầu mũi tên). Ở hai bên, cơ căng màn khẩu cái (mũi tên đen) thấy ở mặt ngoài của lớp mạc này. Ở bên phải, khối u xâm lấn vào PPS qua mạc hầu nền (mũi tên trắng); vị trí này tương ứng với xoang Morgagni
- 4. 184 Trần CôngTrình Lớp nông của mạc cổ sâu nằm ngoài PPS, ngăn cách khoang này với khoang cơ nhai. Mạc này đi vòng quanh mặt trong của các cơ chân bướm và mở rộng từ xương hàm dưới đến đáy sọ, nơi đây mạc gắn vào ngay phía trong lỗ bầu dục. Do vậy, thần kinh hàm dưới (V3), khi chạy qua lỗ này, sẽ trực tiếp vào khoang cơ nhai. Ở phần sau ngoài, PPS tiếp xúc với thùy sâu của tuyến mang tai. Sự tồn tại của một lớp mạc ở ngang mức này vẫn còn tranh cãi. Bờ trước của PPS là vách chân bướm hàm dưới. Ở phía dưới, PPS hẹp dần và kết thúc ở ngang mức xương móng hoặc bờ trên của tuyến nước bọt dưới hàm. Bờ sau của PPS phức tạp nhất và còn tranh cãi; và được mô tả khác nhau trong y văn. Một vài tác giả xem PPS hoàn toàn tách rời khỏi khoang cảnh phía sau: mặt trước của bao động mạch cảnh (được tạo thành bởi ba lớp của mạc cổ sâu) tạo ranh giới gữa hai khoang (Som and Curtin 1995). Những tác giả khác xem khoang cạnh là một phần của PPS (Mukherji and Castillo 1998). Ba lớp mạc nữa được mô tả, đóng vai trò là các mốc giải phẫu phân chia PPS. Mạc quan trọng nhất là mạc căng mạch máu – mỏm trâm, tensor-vascular- styloid fascia (TVS), một lớp trải rộng từ bờ dưới của cơ căng màn khẩu cái, theo hướng sau ngoài và phía dưới đến mỏm trâm và các cơ (Fig. 2). Ở phía trước, mạc đến vách chân bướm hàm và do vậy đóng các chỗ khuyết giữa đáy sọ, cơ căng màn khẩu cái và mỏm trâm (Som and Curtin 1995). Hai mạc còn lại là mạc trâm hầu, và mạc Charpy, còn được gọi là ‘cloison sagitalle’ (vách đứng dọc) (Fig. 2). Mạc TVS cho phép chia PPS thành hai khoang: khoang trước mỏm trâm, nằm giữa các cơ chân bướm và mạc TVS, và khoang sau mỏm trâm, nằm ngay phía trong mạc TVS và chứa khoang cảnh (Maroldi et al. 1994; Nasser and Attia 1990). PPS chủ yếu chứa mô mỡ và mô liên kết lỏng lẻo. Ở khoang trước mỏm trâm có thể thấy các tuyến nước bọt phụ và các cấu trúc mạch máu lạc chỗ (động mạch hàm trong và hầu lên, đám rốn tĩnh mạch hầu). Khoang PPS sau mỏm trâm chứa động mạch cảnh trong – internal carotid artery (ICA), tĩnh mạch cảnh trong (IJV), các dây thần kinh sọ IX-X-XI-XII và đám rối giao cảm. Các hạch của chuỗi hạch cổ sâu, còn gọi là hạch cảnh – nhị thân, chỉ thấy ở phía dưới mức bụng sau cơ nhị thân (Gregoire et al. 2003). 2.2 Giải Phẫu Hình Ảnh Do có độ phân giải cao hơn, MRI được ưu tiên sử dụng hơn so với CT khi xem xét bệnh lý ở PPS. Trên mặt phẳng axial khoang trước mỏm trâm của PPS là một khoang hình tam giác chứa mỡ (Fig. 1) rộng nhất ở ngang mức khẩu cái mềm. Mạc hầu nền đôi khi có thể thấy trên MRI là một đường giảm tín hiệu (Fig. 3). Xoang Morgagni không thấy được trên MR, nhưng vòi Eustache, đặc biệt là gờ vòi tai, nơi đổ vào lòng vòm hầu, có thể dùng để làm mốc giải phẫu. Mạc TVS, mạc trâm hầu và mạc Charpy không thấy được trên MR thường quy. Có thể vẽ đường đi một cách tưởng tượng trên axial bằng cách dùng cơ căng màn khẩu cái và mỏm trâm là những mốc giải phẫu. Bờ mạc ngoài của PPS không xác định được, nhưng phần gắn vào sọ nằm ngay phía trong lỗ bầu dục (Fig. 1). MR có thể mô tả đường đi của thần kinh hàm dưới – từ khoang Meckel, qua lỗ bầu dục – và cũng mô tả nhánh tận chính, thần kinh huyệt răng dưới, khi chạy đến chỗ vào của ống xương hàm dưới. ICA và IJV, nằm ngay phía trong mỏm trâm, thường có flow void trên chuỗi xung T1 và T2. 3 3.1 Các Dấu Hiệu hình Ảnh Của Những Tổn Thương ở Khoang Cạnh Hầu Những Tổn Thương Nguyên Phát của Khoang Cạnh Hầu Như đã đề cập, những tổn thương nguyên phát của PPS hiếm gặp và hầu hết lành tính. Những tổn thương này có thể được phân loại dựa trên mô học (chủ yếu là u tuyến nước bọt, u có nguồn gốc thần kinh và
- 5. Các U TânSinh Của Khoang Cạnh Hầu 185 Fig. 4 Axial T2-weighted (a) và gadolinium-enhanced T1- weighted spin echo image (b) ở bệnh nhân được phát hiện u PPS ngẫu nhiên. Tổn thương không thể bị phân chia bởi thùy sâu của tuyến mang tai (mũi tên đen), và phần lớn lấp đầy khoang trước mỏm trâm, vẫn còn thấy một lớp mỡ mỏng ở bờ trước trong của u (đầu mũi tên đen ở b). Thành của hầu (đầu mũi tên trắng) và cơ chân bướm trong (mũi tên trắng) bị đẩy lệch. Những mạch máu lớn (mũi tên cong) bị đẩy ra sau. Mỏm trâm và các cơ của mỏm trâm ấn lõm bờ sau của khối u (đầu mũi tên đen, ở a). Pleomorphic adenoma của thùy sâu tuyến mang tai. paragangliomas), hoặc dựa theo khoang xuất phát khối u (trước mỏm trâm hoặc sau mỏm trâm). 3.1.1 Các Tổn Thương Trước Mỏm Trâm Phần nhiều các u tân sinh ở khoang trước mỏm trâm là u tuyến nước bọt. Những tổn thương khác ở khoang này liên quan đến những bất thường của nang khe mang. Pleomorphic adenoma là u tuyến nước bọt hay gặp nhất. Về mô học, có cả thành phần thượng mô và trung mô, do vậy còn gọi là “u hỗn hợp”. Những u này có thể xuất phát từ các tuyến nước bọt phụ lạc chỗ, nằm ở khoang trước mỏm trâm dọc theo đường phát triển phôi thai của tuyến mang tai. Tuy nhiên, hay gặp hơn là u bắt nguồn từ thùy sâu của tuyến mang tai, phát triển ra ngoài vào PPS. Dấu hiệu đáng tin nhất của một khối u nguyên phát thuộc PPS là sự hiện diện lớp mỡ ngăn cách khối u với thùy sâu của tuyến. Khối u xuất phát từ thùy sâu của tuyến mang tai có dạng quả tạ đôi, nối với tuyến mang tai, có khả năng mở rộng ống mỏm trâm – hàm dưới, và di lệch lớp mỡ của PPS ra trước – vào trong (Fig. 4). Fig. 5 Axial plain T1-weighted spin echo ở bệnh nhân phù quanh hạnh nhân bên phải, tiến triển nhanh sau vài giờ. Một khối mô mềm (dấu sao) ở khoang trước mỏm trâm của PPS; phần ngoại biên của khối u, chủ yếu ở hạnh nhân, cho thấy tăng tín hiệu tự phát, phù hợp với xuất huyết mới (mũi tên). Kết quả giải phẫu bệnh là pleomorphic adenoma
- 6. 186 Trần CôngTrình Fig. 6 Axial T2-weighted spin echo images (a–c) ở bệnh nhân vào viện vì phù phía dưới tai, 9 năm sau phẫu thuật vì pleomorphic adenoma. Nhiều tổn thương dạng nốt sáng (mũi tên), nằm ở phần nông và phần sâu của cơ ức đòn chũm và cả khoang trước mỏm trâm của PPS (mũi tên, c). Phẫu thuật lại cho kết quả là pleomorphic adenoma tái phát Fig. 7 Bệnh nhân khoảng 50 tuổi, tiền căn có pleomorphic adenoma ở thùy sâu của tuyến mang tai. Sau lần phẫu thuật đầu tiên, u tái phát được cắt cách đây khoảng 1 năm. Hiện tại bệnh nhân vào viện vì đau quanh tai và cứng hàm, và một khối u ở vùng trước tai và dưới hàm. CT cho thấy một khối tổn thương lớn ở khoang tuyến mang tai, khoang trước và sau mỏm trâm của PPS (mũi tên, a), lan rộng vào khoang nhai và khoang mút (đầu mũi tên, a), và vào sàn miệng, và vùng quanh tĩnh mạch cảnh và vùng dưới hàm (mũi tên, b). Có thể thấy hủy xương lan rộng của thân xương hàm dưới bên trái (đầu mũi tên, b). Vài hạch bệnh lý nhóm II bên trái. Những lát cắt CT ở thấp hơn cho thấy di căn phổi. Mặc dù những lần sinh thiết lại đều là pleomorphic adenoma, biểu hiện lâm sàng và hình ảnh phù hợp với khối u hóa ác. Bệnh nhân được hóa trị hỗ trợ và bệnh nhân tử vong sau 1 năm do ung thư tiến triển.
- 7. Các U TânSinh Của Khoang Cạnh Hầu 187 Fig. 8 Bệnh nhân khoảng 40 tuổi, vào viện vì sưng đau vùng mang tai trái. Axial T2-weighted cho thấy khối u ở khoang trước mỏm trâm của PPS, lan rộng vào thùy sâu của tuyến mang tai. Tổn thương không sáng như pleomorphic adenomas (so sánh với Fig. 4). Ngoài ra còn nghi ngờ liên quan giữa tổn thương và cơ chân bướm trong (đầu mũi tên): xâm lấn kín đáo không thể loại trừ. Do dính vào các cấu trúc xung quanh, phẫu thuật cắt bỏ tổn thương rất khó khăn. Giải phẫu bệnh cho kết quả adenocarcinoma Pleomorphic adenomas thường có hình ảnh như sau trên MR: tăng tín hiệu trên các xung T2, liên quan đến thành phần nhầy, và thường bắt thuốc mạnh với những vùng tín hiệu thấp trên các xung T1. Nhiều tín hiệu khác nhau có thể gặp ở pleomorphic adenoma, do xuất huyết, đóng vôi và hoại tử (Fig. 5). Mặc dù pleomorphic adenoma là u lành tính, u có thể tái phát tại chỗ nếu cắt u, do tổn thương có vỏ bao mỏng không hoàn toàn. Thường gặp những tổn thương tái phát đa ổ và có tín hiệu rất cao trên các xung T2 (Fig. 6). Chuyển dạng ác tính của thành phần thượng mô của pleomorphic adenoma, được gọi là ‘carcinoma ex pleomorphic adenoma’ hoặc ‘malignant mixed tumor’, là nguyên nhân chính để cắt bỏ hoàn toàn pleomorphic adenomas. Biểu hiện lâm sàng là tăng kích thước khối u đột ngột, đôi khi đi kèm đau và liệt dây thần kinh. Biểu hiện hình ảnh đôi khi tương đối khó phân biệt giữa “lành tính” và “ác tính”, hoặc tổn thương có thể xâm lấn và phá hủy những cấu trúc xung quanh (Fig. 7). Các ung thư của tuyến nước bọt ít gặp, với mucoepidermoid và adenoid cystic carcinoma là những dạng mô học thường gặp nhất. Những đặc điểm trên CT và MR đủ tin cậy để phân biệt giữa tổn thương lành tính và ác tính, mặc dù khối u tuyến nước bọt có tín hiệu thấp toàn bộ trên T2 cần nghi ngờ u ác tính. Tổn thương thâm nhiễm vào những cấu trúc lân cận cũng gợi ý ác tính (Fig. 8). Những u tân sinh hiếm gặp hơn ở khoang trước mỏm trâm là lipomas (Kakani et al. 1992; Smith et al. 2006) những u tân sinh của cơ, như rhabdomyomas và rhabdomyosarcomas. Ngoài lymphoma, rhabdomyosarcoma là ung thư thường gặp nhất vùng đầu cổ ở trẻ em; PPS là một trong những vị trí hay gặp của ung thư (Fig. 9). Những bất thường của nang khe mang thứ hai có nhiều biểu hiện, từ một đường dò đến một nang đơn độc (Piccin et al. 2008). Có thể là một đường dò giữa mặt trước của cơ ức đòn chũm và thành hầu ở ngang mức hạnh nhân khẩu cái. Có thể là một nang, nằm ở bất cứ vị trí nào dọc theo đường đi của khe mang. Vị trí điển hình là nang nằm ngay dưới góc của xương hàm dưới, phía sau tuyến dưới hàm, phía ngoài các mạch máu và phía trước cơ ức đòn chũm. Do quỹ đạo của khe mang bất thường chạy qua PPS, những nang này cũng có thể nằm trong PPS (Fig. 10). Thành của nang khe mang có thể dày, không đều hoặc nang có thể bị nhiễm trùng. Khi không có tiền sử nhiễm trùng, một tổn thương dạng nang không điển hình cần phân biệt với hạch sau hầu hoại tử, do hạch này có thể gặp trong ung thư tuyến giáp dạng nhú – papillary thyroid carcinoma (Fig. 11) (Lombardi et al. 2004; Heimgartner et al. 2009). 3.1.1.1 Những Tổn Thương Sau Mỏm Trâm Khối u sau mỏm trâm có thể dễ dàng xác định khi di lệch động mạch cảnh trong ra trước – vào trong.
- 8. 188 Trần CôngTrình Fig. 9 Axial T2-weighted spin echo ở bệnh nhân 11 tuổi, vào viện vì đau mặt, chủ yếu khi nhai, giảm thính lực bên phải và sụt cân. Một khối u lớn (dấu sao) có trung tâm ở PPS bên phải, lan rộng vào lòng vòm hầu (mũi tên trắng). Khối u đẩy lệch các cơ nhai (đầu mũi tên đen). Có thể thấy tổn thương xâm lấn khoang trước cột sống (đầu mũi tên trắng) và đỉnh xương đá bên phải (mũi tên đen). Sinh thiết cho kết quả embryonal rhabdomyosarcoma Fig. 10 Bệnh nhân nhi vào viện vì phù quanh hạnh nhân. Axial T2-weighted spin echo cho thấy một khối dạng nang ở khoang trước mỏm trâm của PPS, đẩy lệch thành hầu. Nang được cắt bỏ và kết quả giải phẫu bệnh là nang khe mang Những tổn thương này cũng đẩy lệch mỡ trước mỏm trâm của PPS ra trước. Những tổn thương nguyên phát thường gặp nhất là những u có nguồn gốc thần kinh (chiếm 17–25% các u tân sinh của PPS) và paragangliomas (10–15%). Schwannomas thường xuất phát từ thần kinh lang thang. Thoái hóa ác tính hiếm được báo cáo (Al Otieshan et al. 1998). Biểu hiện MR điển hình của schwannoma là khối u hình bầu dục hơi tăng tín hiệu trên T2; tổn thương có thể không đồng nhất do những vùng xuất huyết hoặc thoái hóa nang. Sau khi tiêm thuốc tương phản, tổn thương bắt thuốc tương phản mạnh và có thể chẩn đoán nhầm với những u tăng sinh mạch máu. Thực ra, schwannoma là tổn thương tương đối giảm mạch máu và bắt thuốc là do rò rỉ ngoài mạch máu do tính thấm thành mạch bất thường với những hồ dẫn lưu tĩnh mạch (Fig. 12). Hiếm gặp hơn, có thể thấy flow voids ở schwannoma ngoài sọ, tương ứng với các mạch máu dãn bất thường (Kato et al. 2010); điều này có thể gây nhầm lẫn với paraganglioma, là u tăng sinh mạch máu, với hình ảnh flow voids tương ứng với những động mạch nuôi hoặc
- 9. Các U TânSinh Của Khoang Cạnh Hầu 189 Fig. 11 Bệnh nhân nữ 42 tuổi không triệu chứng, phù quanh hạnh nhân bên phải được phát hiện tình cờ. Axial T2-weighted (a) và gadolinium-enhanced T1-weighted (b) spin echo cho thấy khối dạng nang lớn, lấp đầy khoang trước mỏm trâm của PPS. Khối u có trung tâm nằm giữa cơ trước cột sống (đầu mũi tên đen) và động mạch cảnh trong (đầu mũi tên trắng), vị trí điển hình của hạch sau hầu bệnh lý Động mạch cảnh trong và tĩnh mạch cảnh trong (mũi tên trắng) bị đẩy lệch ra phía sau – ngoài. Khối u dạng nang chứa thành phần đặc bắt thuốc tương phản. Tổn thương với biểu hiện như trên, đặc biệt ở bệnh nhân nữ trẻ, cần nghi ngờ ung thư tuyến giáp dạng nhú di căn, chẩn đoán này sau cùng đã được xác định. Fig. 12 T2-weighted (a) và gadolinium-enhanced T1- weighted (b) spin echo, cho thấy khối tổn thương không đồng nhất ở khoang sau mỏm trâm của PPS, đẩy lệch động mạch cảnh trong (đầu mũi tên) ra trước – vào trong, và tĩnh mạch cảnh trong (mũi tên) theo hướng sau – ngoài. Những dấu hiệu này phù hợp với schwannoma, chủ yếu xuất phát từ thần kinh lang thang. Do tổn thương này ít gây triệu chứng, bệnh nhân được điều trị bảo tồn và theo dõi.
- 10. 190 Trần CôngTrình Fig. 13 Bệnh nhân tuổi thiếu niên, tình cờ phát hiện khối tổn thương cạnh hầu; không có triệu chứng lâm sàng. Axial T2- weighted spin echo image (a) cho thấy khối tăng tín hiệu, đẩy lệch động mạch cảnh trong (đầu mũi tên) và tĩnh mạch cảnh tronng (mũi tên) ra phía ngoài. So sánh với axial T1-weighted không tiêm thuốc tương phản (b) coronal T1 có tiêm thuốc tương phản (c) cho thấy tổn thương này bắt thuốc đáng kể. Chẩn đoán phân biệt chủ yếu là hạch sau hầu bệnh lý, hoặc u có nguồn gốc thần kinh từ chuỗi giao cảm. Phẫu thuật cho thấy tổn thương từ chuỗi giao cảm, giải phẫu bệnh là ganglioneuroma Fig. 14 Axial T2-weighted (a) và T1-weighted spino echo có tiêm thuốc tương phản (b) ở bệnh nhân vào viện vì phù dưới hàm. Khối tổn thương thấy ở khoang sau mỏm trâm của PPS, gây tách rời động mạch cảnh trong (đầu mũi tên đen) và tĩnh mạch cảnh trong (bị chèn ép, mũi tên). Tổn thương cũng đẩy lệch nhẹ động mạch cảnh ngoài (đầu mũi tên trắng) ra trước, nhưng trung tâm tổn thương không nằm ở chỗ chia động mạch cảnh. Bên trong tổn thương, thấy được nhiều dòng chảy trống giống mạch máu, cho thấy tổn thương tăng sinh mạch. Những dấu hiệu này phù hợp với khối u glomus vagale; tổn thương sau đó được cắt bỏ và được xác định chẩn đoán trên giải phẫu bệnh.
- 11. Các U TânSinh Của Khoang Cạnh Hầu 191 Fig. 15 Axial CT có tiêm thuốc tương phản cho thấy tổn thương dạng nốt ở khoang sau mỏm trâm của PPS. Ấn tượng ban đầu có thể nghĩ đến hạch sau hầu bệnh lý. Tuy nhiên, lòng động mạch cảnh trong bị hẹp (đầu mũi tên trắng) nằm bên trong phần ngoại biên của tổn thương, kèm đóng vôi ngoại biên (đầu mũi tên đen): những dấu hiệu này phù hợp với phình động mạch cảnh trong Fig. 17 Axial T1-weighted spin echo có tiêm thuốc tương phản ở bệnh nhân bị ung thư vòm hầu. Khối u xâm lân phía sau – ngoài (mũi tên nhỏ) vào khoang sau mỏm trâm của PPS, và phần còn lại được giới hạn rõ với khoang trước mỏm trâm bởi cơ căng màn khẩu cái (đầu mũi tên) và cơ căng mỏm trâm – mạch máu (TVS) (mũi tên lớn), mặc dù lớp mỡ hơi bị đẩy ra ngoài. Fig. 16 Axial T2-weighted (a) và T1 spin echo không tiêm thuốc tương phản (b) ở bệnh nhân 22 tuổi vào viện vì điếc tai trái và triệu chứng khó nhai tăng dần. Một khối mô mềm (mũi tên đen) ở mặt sâu của xương hàm dưới, lan rộng vào PPS; có thể thấy một lớp mỡ mỏng ở mặt sau – trong của khối u (mũi tên trắng). Tổn thương xâm lấn thùy sâu của tuyến mang tai. Ngược lại với bệnh nhân ở Fig. 4, bệnh nhân này không còn thấy được các cơ chân bướm, gợi ý điểm khởi phát của tổn thương nằm trong khoang cơ nhai. Dịch trong khí bào chũm do rối loạn chức năng vòi Eustache. Sinh thiết là rhabdomyosarcoma Fig. 18 Axial CT có tiêm thuốc tương phản ở ngang mức vòm hầu. Hạch sau hầu bệnh lý ở bệnh nhân bị ung thư tế bào gai của cổ (không rõ u nguyên phát). Hạch sau hầu bệnh lý thường nằm giữa cơ trước cột sống (đầu mũi tên) và động mạch cảnh trong (mũi tên); hạch di căn lớn, như trong trường hợp này, đẩy lệch lớp mỡ trước mỏm trâm ra trước – vào trong.
- 12. 192 Trần CôngTrình Fig. 19 Bệnh nhân lớn tuổi vào viện vì đau họng bên phải. Khám lâm sàng cho thấy phù hạnh nhân, không sốt. Axial CT có tiêm thuốc tương phản (a) cho thấy khối tổn thương lớn chứa dịch (dấu sao) ở khoang trước mỏm trâm của PPS, điều này có thể gây nhầm lẫn với abscess quanh hạnh nhân. Tuy nhiên, có thể thấy thành phần đặc (đầu mũi tên) với đóng vôi nhỏ ở mặt ngoài của tổn thương, gợi ý khối u xuất phát từ thùy sâu của tuyến mang tai. T1-weighted có tiêm thuốc tương phản (b) cho thấy rõ hơn thành phần đặc của khối u ở guyến mang tai (mũi tên). Chọc hút qua miệng thành phần nang cho thấy dịch xuất huyết. Bệnh nhân không theo dõi tiếp tục được; tổn thương này phù hợp nhất với pleomorphic adenoma có xuất huyết ở PPS tĩnh mạch dẫn lưu. Nếu cần thiết, chẩn đoán phân biệt có thể thực hiện bằng tiêm thuốc tương phản động học: schwannoma gần như luôn luôn bắt thuốc chậm, tăng dần; trong khi paragangliomas bắt thuốc nhanh. Schwannomas xuất phát từ chuỗi giao cảm cổ là một ngoại lệ của quy luật những u sau mỏm trâm đẩy lệch ICA ra trước – vào trong: do chuỗi này nằm bên trong ICA (see Fig. 2), các mạch máu sẽ bị đẩy lệch ra ngoài. Do vậy schwannoma của chuỗi giao cảm có thể nhầm với hạch sau hầu bệnh lý (Fig. 13) (Yuen et al. 2006; Saito et al. 2007; Kahraman et al. 2009). Paragangliomas (còn gọi là glomus tumors) xuất phát từ các tế bào hóa thụ cảm, về cơ bản hiện diện ở ba vị trí khác nhau: ở ngang mức nodose ganglion của thần kinh lang thang, ngay phía dưới đáy sọ (vagal paraganglioma), ở ngang mức chỗ chia động mạch cảnh (carotid paraganglioma) và ở ngang mức lỗ tĩnh mạch cảnh trong (jugular paraganglioma). Tổn thương bắt thuốc mạnh, trên MR, có hình ảnh ‘salt and pepper’ khá điển hình: điều này do sự hiện diện của những mạch máu có đường kính ngoằn ngoèo (được phát hiện nhờ flow voids) bên trong khối u (Fig. 14). Tuy vây, đặc điểm này có thể khó thấy hoặc biến mất, đặc biệt ở những tổn thương nhỏ với những mạch máu có đường kính nhỏ ưu thế (Som and Curtin 1995). Những khối u thân động mạch cảnh thường tách động mạch cảnh trong và cảnh ngoài và có thể lan lên trên vào PPS. Vagal paraganglioma có trung tâm ở khoang sau mỏm trâm của PPS; ít khi đến chỗ chia động mạch cảnh. Jugular paraganglioma có trung tâm ở lỗ tĩnh mạch cảnh, thường bào mòn xương xung quanh và lan vào tai giữa (Swartz et al. 1998). CT và MR cho phép chẩn đoán chính xác glomus tumors trong hầu hết các trường hợp. Nhiều bất thường mạch máu có thể xảy ra ở khoang sau mỏm trâm. Đôi khi ICA có đường đi ngoằn ngoèo, chạy sau
- 13. Các U TânSinh Của Khoang Cạnh Hầu 193 thành sau hầu: đánh giá chính xác sẽ tránh sinh thiết nhầm mạch máu. Tắc ICA, huyết khối IJV, đoi khi có thể thấy; MR cho thấy đặc điểm tín hiệu hỗn hợp của máu đông trong lòng mạch phản ánh thoái hóa hemoglobin ở những giai đoạn khác nhau. MR là phương tiện chính xác để chẩn đoán bóc tách ICA. Có thể có phình ICA đoạn ngoài sọ, những tổn thương này hiếm khi gây liệt dây thần kinh. Những túi phình này thường được chẩn đoán trực tiếp (Fig. 15). tại chỗ , kết hợp với những đặc điểm hình ảnh của khối u, có thể chẩn đoán chính xác hoặc ít nhất giới hạn những chẩn đoán phân biệt trong hầu hết trường hợp. Tài Liệu Tham Khảo Al Otieschan AA, Saleem M, Manohar MB, Larson S, Atallah A (1998) Malignant schwannoma of the parapharyngeal space. J Laryngol Otol 112:883–887 Farina D, Hermans R, Lemmerling M, Op de beeck K (1999) Imaging of the parapharyngeal space. J Belge Radiol 82:234–240 Grégoire V, Levendag P, Ang KK et al (2003) CT-based delineation of lymph node levels and related CTVs in the node-negative neck: DAHANCA, EORTC, GORTEC, NCIC, RTOG consensus guidelines. Radiother Oncol 69:227–236 Heimgartner S, Zbaeren P (2009) Thyroid carcinoma present- ing as a metastasis to the parapharyngeal space. Otolaryngol Head Neck Surg 140:435–436 Kahraman A, Yildirim I, Kilic MA, Okur E, Demirpolat G (2009) Horner’s syndrome from giant schwannoma of the cervical sympathetic chain: case report. B-ENT 5: 111–114 Kakani RS, Bahadur S, Kumar S, Tandon DA (1992) Parapharyngeal lipoma. J Laryngol Otol 106:279–281 Kato H, Kanematsu M, Mizuta K et al (2010) ‘‘Flow-void’’ sign at MR imaging: a rare finding of extracranial head and neck schwannoma. J Magn Reson Imaging 31:703–705 Lombardi D, Nicolai P, Antonelli AR, Maroldi R, Farina D, Shaha AR (2004) Parapharyngeal lymph node metastasis: an unusual presentation of papillary thyroid carcinoma. Head Neck 26:190–196 Luna-Ortiz K, Navarrete-Alemán JE, Granados-García M, Herrera-Gómez A (2005) Primary parapharyngeal space tumors in a Mexican cancer center. Otolaryngol Head Neck Surg 132:587–591 Maroldi R, Battaglia G, Maculotti P, Bondioni MP, Gheza G, Chiesa A (1994) Diagnostica per immagini delle lesioni dello spazio parafaringeo. In: Mosciaro O (ed) I Tumori parafaringei. Studio Forma, Verona, pp 69–103 Miller FR, Wanamaker J, Lavertu P, Wood BG (1996) Magnetic resonance imaging and the management of parapharyngeal space tumors. Head Neck 18:67–77 Mukherji SK, Castillo M (1998) A simplified approach to the spaces of the suprahyoid neck. Radiol Clin N Am 36:761–780 Nasser JG, Attia EL (1990) A conceptual approach to learning and organizing the surgical anatomy of the skull base. J Otolaryngol 19:114–121 Olsen KD (1994) Tumors and surgery of the parapharyngeal space. Laryngoscope 104:1–28 Pang KP, Goh CH, Tan HM (2002) Parapharyngeal space tumours: an 18 year review. J Laryngol Otol 116: 170–175 Piccin O, Cavicchi O, Caliceti U (2008) Branchial cyst of the parapharyngeal space: report of a case and surgical 3.2 Những Tổn Thương Thứ Phát Của Khoang Cạnh Hầu Để các định vị trí nguyên phát của tổn từ khoang lân cận của PPS, mối liên hệ với mỡ của PPS và những mạch máu lớn cần được đánh giá cẩn thận. Những u tân sinh của khoang cơ nhai đẩy lệch lớp mỡ này ra phía sau – trong (Fig. 16) trong khi khối u từ hầu thường thâm nhiễm khoang sau mỏm trâm (Fig. 17), đẩy lệch mô mỡ ra ngoài. Tổn thương sau hầu (thường gặp nhất là hạch) đẩy lớp mỡ của PPS ra trước – ngoài (Fig. 18). Những u tân sinh lớn và xâm lấn, đôi khi có thể gặp như sarcoma, ung thư vòm hầu hoặc lymphoma, có thể phát triển ra nhiều khoang; trong những trường hợp này, không thể chẩn đoán rõ ràng trên hình ảnh. Xâm lấn PPS cũng có thể gặp ở những tổn thương lành tính nhiều khoang, như hemangioma và lymphangioma. Abscess cạnh hầu hiếm gặp trong kỷ nguyên kháng sinh phổ rộng, nhìn chung thường do nhiễm trùng có nguồn gốc từ răng, hầu, hạnh nhân, tai – xương chũm hoặc tuyến nước bọt. Đôi khi, khối u PPS có thể giống với abscess trên hình ảnh; tuy nhiên những dấu hiệu lâm sàng có thể giúp giải quyết vấn đề này (Fig. 19). 4 Kết Luận Hình ảnh học giữ vai trò quan trọng trong việc đặc tính hóa những tổn thương xuất phát từ PPS và những khoang lân cận. Nhờ vào kiến thức giải phẫu
- 14. 194 approach considerations. OralMaxillofac Surg 12: 215–217 Saito DM, Glastonbury CM, El-Sayed IH, Eisele DW (2007) Parapharyngeal space schwannomas: preoperative imaging determination of the nerve of origin. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 133:662–667 Smith JC, Snyderman CH, Kassam AB, Fukui MB (2006) Giant parapharyngeal space lipoma: case report and surgical approach. Skull Base 12:215–220 Trần Công Trình Som PM, Curtin HD (1995) Lesions of the parapharyngeal space. Role of MR imaging. Otolaryngol Clin N Am 28:515–542 Swartz JD, Harnsberger HR, Mukherji SK (1998) The temporal bone: contemporary diagnostic dilemmas. Radiol Clin N Am 36:819–854 Yuen HW, Goh CH, Tan TY (2006) Enlarged cervical sympathetic ganglion: an unusual parapharyngeal space tumour. Singap Med J 47:321–323