SẢN PHỤ KHOA

1. 11/18/2017
1
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
TRONG TỬ CUNG
Ths.Bs. Hà Tố Nguyên – BV Từ Dũ
Bs. Lâm Thị Ngọc Ánh – BV Từ Dũ
THUẬT NGỮ
SGA
Small for gestational age
IUGR
Intrauterine Growth
Restriction
THUẬT NGỮ
 WEF < 10 %
 Kích thước nhỏ do thể
trạng
 Không phải sự chậm tăng
trưởng một cách bệnh lý
 Thường không có bất
thường trên SA doppler
 Sau sanh là trẻ nhẹ cân
SGA
Small for gestational age
IUGR
Intrauterine Growth
Restriction
 WEF < 10 %
 Sự nuôi dưỡng không đủ
mãn tính của bánh nhau
 Tốc độ tăng trưởng suy giảm
 Doppler mạch máu bất
thường
 Hậu quả nghiêm trọng: bệnh
tật, tử vong chu sinh
THUẬT NGỮ
Thai chậm tăng trưởng(IUGR)
Thai nhỏ (SGA)
Chẩn đoán TCTT cần phải
siêu âm đo đạc kích thước
thai ít nhất 2 thời điểm,
cách nhau ít nhất 4 tuần
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TC
 Thai chậm tăng trưởng(TCTT) là vấn đề thường gặp, ảnh
hưởng 5-7% thai kì
 Hậu quả nghiêm trọng:
RL chuyển hoá: O2 , CO2 , glucose , triglycerids ,
a.amin cần thiết 
Bệnh tật: tổn thương não, chậm phát triển tinh thần, tiểu
đường, CHA khi trưởng thành…
Tử vong thai.
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TC
 Chẩn đoán và xử trí vẫn còn khó khăn vì
 Thiếu sự thống nhất trong thuật ngữ cũng như tiêu chuẩn
chẩn đoán.
 Khó xác định nguyên nhân chính xác
 Kế hoạch xử trí chưa thống nhất.
 Vẫn là vấn đề phức tạp nhất trong thực hành sản khoa hiện
nay.

2. 11/18/2017
2
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TC
NGUYÊN NHÂN
IUGR
Thai:
 Bất thường NST, di truyền
 Dị tật
 Đa thai
Mẹ:
 Cao huyết áp
 Suy dinh dưỡng
 Bệnh mãn tính (tim, thận…)
Bánh nhau:
 Suy chức năng bánh nhau
 Bất thường tử cung
 Nhau bám màng
Bên ngoài:
 Thuốc lá, rượu, thuốc
 Nhiễm trùng
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
PHÂN LOẠI
• IUGR cân xứng: tất cả các số đo sinh học của thai đều
nhỏ.
NN: rối loạn di truyền, nhiễm trùng…
• IUGR bất cân xứng: chỉ có vòng bụng thai nhỏ, chỉ số
đầu và xương đùi bình thường
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG
CHẨN ĐOÁN
 Thai chậm tăng trưởng giai đoạn sớm
 Thai chậm tăng trưởng giai đoạn muộn
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TC
SIÊU
ÂM
VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG
Phát hiện
nhóm
nguy cơ
Phát hiện
TCTT
Nguyên
nhân bánh
nhau thiếu
dinh
dưỡng
Đánh giá
tình trạng
thai, chọn
hướng xử
trí
Doppler
ĐMTC
Xác định tuổi thai,
các chỉ số sinh
học, EFW
Doppler
ĐMTC,
ĐM rốn
EFW, nước ối +
Doppler ĐM não
giữa, ống TM
SIÊU ÂM PHÁT HIỆN TCTT
Tuổi thai
Việc xác định chính xác tuổi thai dựa vào siêu âm 3 tháng đầu
giữ vai trò then chốt

3. 11/18/2017
3
SIÊU ÂM PHÁT HIỆN TCTT
N’falie Sesay et al. 2013
Các chỉ số sinh học
Vòng bụng nhỏ là một dấu chứng nhạy để phát hiện TCTT
AC < 10% giúp phát hiện TCTT với tỷ lệ 75%
SIÊU ÂM PHÁT HIỆN TCTT
Các chỉ số sinh học
Hadlock 1: Log 10 (weight) = 1.304+0.05281*Ac+0.1938*FL -0.004*AC*FL
Hadlock 2: Log 10 (weight) = 1.335-0.0034*AC*FL+ 0.0316*BPD+0.0457*AC +0.1623*FL
Hadlock 3: Log 10 (weight) =1.326-0.00326 *AC*FL+0.0107*HC +0.0438*AC + 0.158*FL
Hadlock 4: Log10 (weight) =1.3596 -0.00386* AC * FL+0.0064*HC+0.00061*BPD*AC+
0.0424*AC+0.174*FL
Hadlock standard
SIÊU ÂM PHÁT HIỆN TCTT
SIÊU ÂM PHÁT HIỆN TCTT
SIÊU ÂM PHÁT HIỆN TCTT
VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG
Phát
hiện
nhóm
nguy cơ
Phát
hiện
TCTT
Nguyên
nhân bánh
nhau thiếu
dinh
dưỡng
Đánh giá
tình trạng
thai, chọn
hướng xử
trí
Doppler
ĐMTC
Xác định tuổi thai,
các chỉ số sinh học
Doppler
ĐMTC,
ĐM rốn
EFW, nước ối +
Doppler ĐM não
giữa, ống TM

4. 11/18/2017
4
SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN
SỰ THIẾU DINH DƯỠNG CỦA BÁNH NHAU
SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN
SỰ THIẾU DINH DƯỠNG CỦA BÁNH NHAU
Sự suy giảm vòng tuần hoàn tử cung – nhau - thai
THAI
ĐM rốn
NHAU
Mao mạch thai
MẸ
ĐM tử cung
SỰ THIẾU DINH DƯỠNG CỦA BÁNH NHAU
SUY GIẢM TUẦN HOÀN TỬ CUNG - NHAU
Doppler ĐM tử cung
 Giải phẫu:
 Động mạch chậu trong -> ĐM tử cung -> ĐM cung -> ĐM xoắn
 Lưu lượng bình thường: 50 ml/phút (không có thai)
700 ml/phút (có thai)
 Ban đầu, Doppler ĐMTC
đặc trưng bởi chỗ khuyết
đầu tâm trương
SỰ THIẾU DINH DƯỠNG CỦA BÁNH NHAU
SUY GIẢM TUẦN HOÀN TỬ CUNG - NHAU
Doppler ĐM tử cung
Khi có thai -> các nguyên bào nuôi xâm nhập vào các ĐM xoắn -> ĐM xoắn dãn ->
giảm trở kháng -> tăng dòng chảy cuối tâm trương -> mất khuyết đầu tâm trương
SỰ THIẾU DINH DƯỠNG CỦA BÁNH NHAU
SUY GIẢM TUẦN HOÀN TỬ CUNG - NHAU
Doppler ĐM tử cung
 Sinh lý bệnh:
Các ĐM xoắn không thay
đổi để đáp ứng
Giảm số lượng các mao
mạch tận của bánh nhau
SUY GIẢM TUẦN HOÀN
TỬ CUNG - NHAU
Sự xâm lấn không đầy
đủ của các TB nuôi
Kháng trở ĐMTC vẫn cao
Tồn tại khuyết đầu tâm trương
SỰ THIẾU DINH DƯỠNG CỦA BÁNH NHAU
SUY GIẢM TUẦN HOÀN TỬ CUNG - NHAU
 Bình thường khi có thai: kháng trở
ĐMTC giảm
Trị số : RI < 0,58
PI < 1
 Bất thường : trở kháng ĐMTC tăng,
có khuyết đầu tâm trương
Doppler ĐM tử cung

5. 11/18/2017
5
SỰ THIẾU DINH DƯỠNG CỦA BÁNH NHAU
DO SUY GIẢM TUẦN HOÀN TỬ CUNG - NHAU
Doppler ĐM tử cung
Doppler ĐMTC:
 Tầm soát nhóm nguy cơ
 Chẩn đoán nguyên nhân
SỰ THIẾU DINH DƯỠNG CỦA BÁNH NHAU
DO SUY GIẢM TUẦN HOÀN TỬ CUNG - NHAU
Doppler ĐM tử cung
Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Nov;18(5):441-9.
Multicenter screening for pre-eclampsia and fetal growth
restriction by transvaginal uterine artery Doppler at 23 weeks of
gestation
Papageorghiou AT, Yu CK, Bindra R, Pandis G, Nicolaides KH
OBJECTIVE:
To determine the value of transvaginal color Doppler assessment of the uterine arteries at
23 weeks of gestation in predicting the subsequent development of pre-eclampsia and
fetal growth restriction.
Chương trình tầm soát bằng siêu âm Doppler ĐMTC một lần vào
lúc 23 tuần giúp xác định hầu hết những thai phụ sau đó có nguy
cơ tiến triển thành bệnh lý TSG và TCTT nghiêm trọng.
SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN
SỰ THIẾU DINH DƯỠNG CỦA BÁNH NHAU
Sự suy giảm vòng tuần hoàn tử cung – nhau - thai
THAI
ĐM rốn
NHAU
Mao mạch thai
MẸ
ĐM tử cung
SỰ THIẾU DINH DƯỠNG CỦA BÁNH NHAU
SUY GIẢM TUẦN HOÀN NHAU - THAI
Doppler ĐM rốn
3 tháng đầu > 18 tuần 3 tháng cuối
Thai càng lớn, nhu cầu dinh dưỡng càng cao, máu đến thai nhiều, ĐMR phải tăng
lưu lượng đưa máu trở về bánh nhau -> trở kháng giảm dần -> xuất hiện dòng
chảy cuối tâm trương.
SỰ THIẾU DINH DƯỠNG CỦA BÁNH NHAU
DO SUY GIẢM TUẦN HOÀN NHAU - THAI
Doppler ĐM rốn
Tác nhân từ Mẹ/Bánh nhau
làm co thắt tiểu ĐM bánh nhau
Giảm vận tốc tâm trương ĐMR
Mất/Đảo ngược sóng tâm trương ĐMR
Các tiểu ĐM bánh nhau bị phá huỷ
Tăng trở kháng trong bánh nhau
SỰ THIẾU DINH DƯỠNG CỦA BÁNH NHAU
DO SUY GIẢM TUẦN HOÀN NHAU - THAI
Doppler ĐM rốn
Tăng kháng trở ĐMR
30% tiểu ĐM bánh
nhau bị phá huỷ
70% tiểu ĐM bánh nhau bị phá huỷ
Mất/Đảo ngược sóng tâm trương ĐMR
Tiên lượng xấu: nguy cơ thai nhi
tử vong trong vòng 24 giờ

6. 11/18/2017
6
SỰ THIẾU DINH DƯỠNG CỦA BÁNH NHAU
DO SUY GIẢM TUẦN HOÀN NHAU - THAI
Doppler ĐM rốn
 Là thông số duy nhất vừa giúp cho chẩn đoán, vừa giúp cho
việc tiên lượng TCTT -> có hướng xử trí kịp thời
 Mất hoặc đảo ngược sóng tâm trương phản ánh nguy cơ
thương tổn và tử vong của thai cao (40% thai toan hóa máu có
UA doppler bất thường)
 Giúp cải thiện kết cục thai kì
VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG
Phát hiện
nhóm
nguy cơ
Phát hiện
TCTT
Nguyên
nhân bánh
nhau thiếu
dinh dưỡng
Đánh giá
tình trạng
thai, chọn
hướng xử
trí
Doppler
ĐMTC
Xác định tuổi
thai, các chỉ số
sinh học
Doppler
ĐMTC, ĐM
rốn EFW, nước ối +
Doppler ĐM não
giữa, ống TM
ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI
TÌNH TRẠNG THIẾU OXY
Doppler ĐM não giữa
Tam cá nguyệt 1 Tam cá nguyệt 2 và 3
ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI
TÌNH TRẠNG THIẾU OXY
Doppler ĐM não giữa
Khi có tình trạng thiếu oxy
Cơ chế tự bảo vệ
Brain Sparing
Chemoreceptors,
Baroreceptors
Dãn mạch
Tái phân phối tuần hoàn về não
Giảm trở kháng ĐMNG
Tình trạng thiếu oxy CÒN BÙ của cơ thể thai nhi.
ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI
TÌNH TRẠNG THIẾU OXY
Doppler ĐM não giữa
 Được xem là một dấu chỉ điểm tình trạng thiếu oxy của thai.
 Có liên quan đến kết cục thai kì xấu, sự phát triển tâm thần
sau sinh (biểu hiện lúc # 2 tuổi)
 Có giá trị phản ánh tình trạng sức khỏa thai và tiên đoán
kết cục thai kì xấu ở trường hợp TCTT khởi phát muộn mà UA
doppler bình thường
Tuy nhiên, MCA doppler có độ đặc hiệu tốt nhưng độ nhạy thấp
-> dùng chỉ số CPR
ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI
TÌNH TRẠNG THIẾU OXY
Cerebral – Placental Ratio
Chỉ số Não – Nhau:
 CPR= MCA-PI/UA-PI
Bất thường: khi bắt đầu có dãn
mạch máu não
 Bất lợi: TCTT khởi phát sớm
(bánh nhau thiếu dinh dưỡng
nghiêm trọng) CPR luôn bất
thường

7. 11/18/2017
7
ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI
TÌNH TRẠNG THIẾU OXY
Cerebral – Placental Ratio
 Phản ánh sự tăng nhẹ kháng trở trong bánh nhau cùng với sự giảm
nhẹ trong mạch máu não -> suy giảm chức năng bánh nhau nhẹ.
 Nhạy hơn với tình trạng thiếu oxy của thai
 Giúp tiên đoán thai nhi có nguy cơ cao dẫn đến kết cục xấu.
-> Cải thiện độ nhạy của chẩn đoán thay vì chỉ dùng UA hay MCA.
ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI
TÌNH TRẠNG THIẾU OXY
Gramellini et al. Obstet Gynecol 2008
ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI
TÌNH TRẠNG THIẾU OXY
Doppler ống tĩnh mạch
 Nguồn cung cấp máu giàu Oxy quan
trọng cho não và tim (30% máu giàu
Oxy từ TMR)
 Khi thai thiếu Oxy nghiêm trọng: tái
phân phối máu từ TMR vào OTM làm
tăng cung lượng tim.
ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI
TÌNH TRẠNG THIẾU OXY
Doppler ống tĩnh mạch
Gồm 3 pha:
S: tâm thu thất, ống TM
co bóp
D: tâm trương thất, van
3 lá mở
a: nhĩ (P) co bóp cuối
tâm trương
ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI
TÌNH TRẠNG THIẾU OXY
Doppler ống tĩnh mạch
THIẾU OXY
nghiêm trọng
Lưu lượng máu qua OTM tăng để
đảm bảo cung cấp đủ oxy, dinh
dưỡng cho các cơ quan sinh tồn.
Máu đến gan giảm
Tăng kháng trở
OTM
Gan nhỏ,
vòng bụng nhỏ
ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI
TÌNH TRẠNG THIẾU OXY
Doppler ống tĩnh mạch
có sóng a
mất sóng a
Mất/đảo ngược Sóng a:
cơ chế bù trừ bị phá
hủy
Tim thai suy, tăng hậu
tải thất (T) -> thai suy
Nguy cơ thai tử vong
trong vòng 24 giờ
sóng a
đảo ngược

8. 11/18/2017
8
ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI
TÌNH TRẠNG THIẾU OXY
Doppler ống tĩnh mạch
 Thông số Doppler có giá trị nhất
tiên đoán thai sắp tử vong/TCTT
khởi phát sớm.
Độ nhạy : 40 – 70%
 Khuyến cáo CDTK dù tuổi thai
nào sau liệu pháp Corticoid.
ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI
TÌNH TRẠNG NƯỚC ỐI
 Khi thai thiếu oxy =>tái phân bố tuần hoàn, lượng máu đến thận
giảm -> dấu hiệu sớm nhất báo động TCTT
 Có rất nhiều nghiên cứu về xác định trị số thể tích dịch ối bình
thường theo tuổi thai. Nhưng đến nay, trị số bình thường của
thể tích ối vẫn chưa được xác định rõ ràng.
ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI
TÌNH TRẠNG NƯỚC ỐI
Chỉ số ối AFI (Amniotic Fluid Index)
Moore TR, Cayle JE : The amniotic index in normal humans pregnancy
.Am J Obs Gyn 1990;162:1168-1173
ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI
TÌNH TRẠNG NƯỚC ỐI
Khoang ối lớn nhất (Largest vertical pocket)
 Đo khoang ối lớn nhất
(không có phần thai và dây
rốn)
 Tiêu chuẩn chẩn đoán:
 < 2cm: thiểu ối
 2-8cm: bình thường
 > 8cm: đa ối
 Đặc biệt ứng dụng trong
song thai
ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI
TÌNH TRẠNG NƯỚC ỐI
Đường kính hai khoang (Two-diameter pocket)
 Xác định khoang ối lớn
nhất : Đo hai chiều
 Thiểu ối:
TDP < 15cm2
(Cao x Ngang)
ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI
TÌNH TRẠNG NƯỚC ỐI
Am J Obstet Gynecol 2004 Aug;191(2):661-7
Amniotic fluid index vs single deepest pocket technique during modified
biophysical profile: a randomized clinical trial
Chauhan SP, Doherty DD, Magann EF, Cahanding F
OBJECTIVE:
The purpose of this study was to determine the superior technique, if either, of the amniotic
fluid index (AFI) vs the single deepest pocket technique in predicting an adverse pregnancy
outcome among high-risk patients undergoing antenatal testing.
CONCLUSION:
During antepartum fetal surveillance, use of single deepest pocket compared with
amniotic fluid index is associated with a significantly lower rate of suspected
oligohydramnios.

9. 11/18/2017
9
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
THEO DÕI - ĐÁNH GIÁ
Tăng kháng
trở ĐMR
Giảm kháng trở
ĐMNG
Tăng kháng trở
OTM
Bất thường
Biophysical Profile
Bất thường
CTG
Thiếu Oxy
Toan hoá
máu
Tổn thương
TK
AFI giảm
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG
CHẨN ĐOÁN
EFW <10%
Bất thường
doppler
ĐMR
THIỂU ỐI
CHẨN ĐOÁN THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
Thai chậm tăng
trưởng giai đoạn sớm
( early-onset FGR)
Thai chậm tăng trưởng
giai đoạn muộn
( late-onset FGR)
32 tuần
Figureras F, Gratacos E Fetal Diagn Ther 2014
CHẨN ĐOÁN THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
GIAI ĐOẠN SỚM
 Chỉ chiếm 20 – 30% IUGR
 50% có thể kèm TSG sớm
 Tình trạng suy chức năng bánh nhau nghiêm trọng, giảm cung
cấp oxy cho thai mãn tính
 Biểu hiện:
 EFW < 10%
 Doppler ĐM rốn bất thường
 Kết cục sau sinh: rất xấu, toan hóa máu,
nguy cơ tử vong cao
=> Xử trí là vấn đề khó khăn
Figureras F, Gratacos E Fetal Diagn Ther 2014
CHẨN ĐOÁN THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
GIAI ĐOẠN MUỘN
 Chiếm 70 – 80 % IUGR
 Ít kèm TSG (#10%)
 Tình trạng suy chức năng bánh nhau mức độ nhẹ.
 Biểu hiện:
 Trọng lượng gần như phù hợp tuổi thai hoặc hơi nhỏ.
 Doppler ĐM rốn bình thường trong hầu hết trường hợp
 MCA doppler giảm kháng trở # 25 %
 CPR bất thường (25%) -> giảm oxy thai
 Doppler ống TM gần như bình thường
 Kết cục sau sinh: nguy cơ tử vong thấp hơn, nhưng dự hậu lâu dài xấu
=> Chẩn đoán là vấn đề khó khăn
Figureras F, Gratacos E Fetal Diagn Ther 2014
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG
CHẨN ĐOÁN
TCTT nên được chẩn đoán nếu có bất kì
yếu tố nào làm kết cục thai kì xấu hơn
Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98
Update on the Diagnosis and Classification of Fetal
Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based
Management Protocol
Francesc Figueras Eduard Gratacós

10. 11/18/2017
10
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG
CHẨN ĐOÁN
Kết cục thai kì xấu nếu có
 CPR < 10th centile hoặc
 Mean UtA-PI >95th centile hoặc
 Trọng lượng thai < 3rd centile.
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG
CHẨN ĐOÁN
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG
CHẨN ĐOÁN
Figureras F, Gratacos E Fetal Diagn Ther 2014
Giảm CPR
Doppler
ĐMTC
Yếu tố tạo
mạch/mẹ
EFW< 3%EFW< 10%
NƯỚC
ỐI
Doppler
ĐMR
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!