22 teza de-doctorat- forma finala-semnat (1)

UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
ȘCOALA DOCTORALĂ
TEZĂ DE DOCTORAT
PARTICULARITĂȚI DIAGNOSTICE ȘI
TERAPEUTICE ȊN ANGIOCOLITA
POSTCOLECISTECTOMIE
Conducǎtor știinţific
Prof. univ. Dr. AUREL PETRU BABEȘ
Doctorand
MARIANA UNGUR
ORADEA
2020
Tarca Radu Catalin
Aprob acest document
22/12/2020 12:10:54 UTC+02

1 Particularitǎti diagnostice și terapeutice în angiocolita postcolecistectomie

CUPRINS
PREFAȚĂ ......................................................................................................................................9
CAPITOLUL I. PARTEA GENERALĂ. STADIUL CUNOAȘTERII……………………..10
Introducere.....................................................................................................................................10
Cǎile biliare intra și extrahepatice. Repere anatomice....................................................................11
Angiocolita acutǎ. Cadru nosologic. Incidentǎ. Epidemiologie.....................................................19
Etiologia angiocolitei postcolecistectomie....................................................................................19
Fiziopatologia angiocolitei acute....................................................................................................30
Tabloul clinic.................................................................................................................................32
Diagnosticul de laborator ...............................................................................................................36
Diagnosticul radio-imagistic..........................................................................................................36
Forme clinice................................................................................................................................. 44
Evoluţie..........................................................................................................................................45
Complicaţii.....................................................................................................................................45
Diagnostic pozitiv………………………………………………………………………………..46
Diagnostic diferenţial ....................................................................................................................49
Prognostic ......................................................................................................................................50
Tratament.......................................................................................................................................51
CAPITOLUL II- PARTEA SPECIALĂ
STUDIUL I...................................................................................................................................79
MANAGEMENTUL CHIRURGICAL ÎN PATOLOGIA BILIARĂ- CHIRURGIE I ȘI II
SPITALUL CLINIC JUDEȚEAN DE URGENȚĂ ORADEA
Introducere.....................................................................................................................................79
Obiective. Ipoteze de lucru.............................................................................................................83

Material și metodă..........................................................................................................................83
Rezultate ......................................................................................................................................102
Discuţii.........................................................................................................................................110
Concluzii......................................................................................................................................119
STUDIUL II...............................................................................................................................120
ABORDAREA TERAPEUTICĂ ÎN ANGIOCOLITA POSTCOLECISTECTOMIE
CHIRURGIE I ȘI II- SPITALUL CLINIC JUDEȚEAN DE URGENȚĂ ORADEA
Introducere...................................................................................................................................120
Obiectiv........................................................................................................................................122
Material și metode........................................................................................................................122
Rezultate ......................................................................................................................................139
Discuţii.........................................................................................................................................149
Concluzii......................................................................................................................................164
STUDIUL III..............................................................................................................................166
PREVALENȚA, ETIOLOGIA ȘI TRATAMENTUL ÎN ANGIOCOLITA
POSTCOLECISTECTOMIE-GASTROENTEROLOGIE, SPITALUL CLINIC
JUDEȚEAN DE URGENȚĂ ORADEA.
Introducere...................................................................................................................................166
Obiectiv........................................................................................................................................166
Rezultate ......................................................................................................................................169
Discuţii.........................................................................................................................................180
Concluzii......................................................................................................................................190

STUDIUL IV…………………………………………………………………………………..191
PARTICULARITĂȚI DIAGNOSTICE ȘI TERAPEUTICE ÎN ANGIOCOLITA
POSTCOLECISTECTOMIE LA PACIENȚII CU DIABET ZAHARAT DE TIP 2-
CHIRURGIE I- SPITALUL CLINIC JUDEȚEAN DE URGENȚĂ ORADEA
Introducere...................................................................................................................................191
Obiectiv........................................................................................................................................191
Rezultate ......................................................................................................................................207
Discuţii.........................................................................................................................................234
Concluzii......................................................................................................................................242
CAPITOLUL III. CONCLUZII FINALE...............................................................................243
CAPITOLUL IV. IMPORTANȚA PRACTICĂ A TEZEI DE DOCTORAT..................245
CAPITOLUL V: BIBLIOGRAFIE..........................................................................................247

LISTA DE ABREVIERI
CA- cystic artery- artera cisticǎ
CD- cystic duct(ductul cistic)
RHA- right hepatic artery(artera hepatica dreaptǎ)
LHA-left hepatic artery(artera hepatica stangǎ)
CHD-common hepatic duct(ductul hepatic comun)
CBD-common biliary duct(ductul biliar comun)
CHD- canalul hepatic drept
CHS-canalul hepatic stâng
CC-canalul cistic
CHC-canalul hepatic comun
ERCP- Colangiopancreatografie endoscopicǎ retrogradǎ
CBP-calea biliarǎ principală
AC-artera cistică
APD- artera pancreatico-duodenală
AGD-artera gastro-duodenală
VP-vena portă
VCI-vena cavă inferioară
lim.sup.v.n- limita superioarǎ a valorilor normale
VSH viteza de sedimentare a hematiilor
TGP- Transaminaza glutamo-piruvicǎ
TGO- Transaminaza oxal- aceticǎ

IL 1- Interleukina 1
IL 6-Interleukina 6
IgA- Imunoglobulina A
TG07- Ghidul Tokyo 2007
TG13-Ghidul Tokyo 2013
TG18-Ghidul Tokyo 2018
PaO2- Presiunea parţialǎ a oxigenului
FiO2- Fracţia de extragere a oxigenului
INR- International Normalized Ratio
MRCP- Colangiopancreatografia prin rezonanţǎ magneticǎ
RMN-rezonanta magneticǎ nuclearǎ
PTC- Colangiografia transparietohepaticǎ percutanǎ
CT-Tomografie computerizatǎ
°F- grade Fareinheit
°C-grade Celsius
CRP- Proteina C reactivǎ
WBC-white blood count- numǎrul de leucocite
ASAT- aminotransferaza aspartat sau transaminaza aspartat
ALAT- aminotransferaza alanina
TGP- transaminaza glutamo-piruvică
TGO- Transaminaza oxal-acetică
GGT- Gamma glutamil transferaza
HDL-high density lipoproteins

INR- International Normalized Ratio
PT/INR- Raportul dintre timpul de protrombinǎ si International Normalized Ratio
HELLP- H- hemolysis-hemolizǎ
EL- elevated liver enzymes- nivel crescut al enzimelor hepatice
LP-low platelet count- trombocitopenie
DZ-diabet zaharat
EUS-Endoscopic ultrasonography- Ecoendoscopie
EUS-BD- drenaj biliar dirijat eco-endoscopic
CTPH- Colangiografia transparietohepaticǎ

”Medicina este știinţa si conștiinţa
încǎlzite de iubire faţǎ de oameni”.
(Iuliu Haţieganu)

PREFAȚĂ
Patologia biliarilor operaţi reprezintǎ o importantǎ problemǎ de sǎnǎtate. Tratamentul de elecţie
ȋn patologia biliarǎ este cel chirurgical, colecistectomia. Dar și dupǎ abordarea chirurgicalǎ,
pacienţii continuǎ sǎ prezinte simptome care au ca rezultat scǎderea confortului și calitatea vieţii.
Lucrarea de faţǎ, prin vasta cercetare pe parcursul a celor 4 studii multidisciplinare ȋncearcǎ sǎ
evidenţieze importanţa stabilirii unui diagnostic riguros și a unei atitudini terapeutice adecvate ȋn
angiocolita postcolecistectomie. Angiocolita(colangita) postcolecistectomie rǎmȃne ȋn continuare
o problemǎ controversatǎ prin polimorfismul cauzelor generatoare.
Datoritǎ acestui polimorfism trebuie sǎ existe o bunǎ coordonare multidisciplinarǎ, astfel ȋncȃt
decizia terapeuticǎ sǎ fie cea optimǎ. Baza de date utilizatǎ ȋn acest studiu multidisciplinar este
foarte vastǎ, tocmai pentru a putea surprinde, analiza și interpreta toate aspectele acestei patologii.
Un diagnostic precis stabilit, utilizȃnd metodele clinice și investigaţiile imagistice și de laborator
adecvate, va permite un tratament corect. Evitȃnd erorile de diagnostic și o conduitǎ terapeuticǎ
gresitǎ, calitatea și confortul vieţii pacientului crește.
Doresc sǎ mulţumesc pe aceastǎ cale pentru ȋndrumare și susţinere stimatului domn profesor
universitar doctor Aurel Babeș, domnului Decan al Facultǎţii de Medicinǎ și Farmacie Oradea,
profesor universitar doctor Maghiar Adrian, comisiei de ȋndrumare din cadrul secţiei Chirurgie I
a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţǎ, și de asemenea conducerii Spitalului Clinic Judeţean de
Urgenţǎ Oradea, pentru asigurarea unei vaste baze de cercetare.

CAPITOLUL I. ANGIOCOLITA POSTCOLECISTECTOMIE
PARTEA GENERALĂ - STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII
Repere anatomice. Cǎile biliare intra și extrahepatice
Arborele biliar ca și o componentǎ principalǎ a complexului hepato-biliar, are o porţiune
intrahepatică si una extrahepatică.
Componenta intrahepatică a arborelui biliar, cu localizare în interiorul parenchimului hepatic, este
constituită dintr-un sistem complex de:
 canalicule biliare
 canale Hering
 canale interlobulare
 canale perilobulare
 canalul biliar segmentar(intermediar) care va permite colectarea secreției biliare
 în final, arhitectura intrahepatică a arborelui biliar se desăvârșeste prin formarea celor două
canale hepatice:drept și stâng.
Bila de la nivelul lobilor hepatici(drept și stâng) este drenată în ductele intrahepatice drept,
respectiv stâng. Ductul hepatic drept ia naștere prin confluența ductelor segmentare drept posterior
si anterior. Ductul hepatic stâng se constituie prin confluența celor trei ducte segmentare hepatice
care drenează secreția biliară din partea stângă hepatică. Canalul hepatic stâng încrucișează baza
segmentului hepatic IV, ca ulterior să se unească cu canalul hepatic drept, constituindu-se astfel
canalul hepatic comun.
Cǎile biliare extrahepatice sunt reprezentate de calea biliarǎ principal(CBP) și aparatul
diverticular.
CBP cuprinde canalul hepatic comun și ductul coledoc; ia naștere la nivelul hilului hepatic. Canalul
hepatic comun se formeazǎ prin fuziunea celor două canale hepatice drept şi stâng. Este aşezat în
vecinătatea arterei hepatice şi a venei porte.

Lungimea hepato-coledocului are variații în funcție de locul unde se realizează deschiderea
ductului cistic în ductul coledocian. În limite generale, diametrul hepatocoledocului, variază între
4 și 7 mm. Mărirea diametrului >7,5 mm se consideră ectazia ductului biliar comun ca o situație
patologică. Anatomia CBP necesită o aprofundare temeinică, având în vedere, multiplele implicații
asupra unei intervenții chirurgicale riguroase, efectuată cu acuratețe.
Canalul hepatic comun(CHC) este lung de 5 cm, și cu un diametru de aprox. 5 cm. La o distanță
de aprox. 2 cm înainte de confluenţa cu canalele cistic și coledoc, CHC are un element anatomic
reprezentat de un sfincter cu un caracter funcțional, Oddi.
CHC se continuă cu canalul coledocian. Coledocul începe la confluenţa canalului hepatic
comun cu CC. Lungimea lui poate prezenta valori diferite ȋn funcţie de locul unde se realizează
această joncțiune. Lungimea medie este de 6 cm, calibru de 0,7 cm. Este situat la dreapta şi
anterior faţă de vena cavă. Coledocul se terminǎ în porţiunea a II-a a duodenului prin ampula lui
Vater.
Ampula Vater, reprezintă o structură morfologică care are o pondere variabilă, putând fi absentă
aproximativ în 50% din situații. Când această structură anatomică este absentă, coledocul se va
deschide direct în duoden. Această formațiune dilatată este localizată la nivelul confluenței
ductului coledoc cu ductul pancreatic Wirsung. La nivelul papilei Vater, porțiunea terminală
coledociană se deschide în segmentul DII.
Modalitățile de abordare a papilei duodenale sunt dificile și implică riscuri majore. Se poate
interveni printr-o abordare chirurgicală agresivă(duodenotomie), sau printr-o abordare non-
invazivă endoscopică- modernă și eficientă (ERCP)
Coledocul se varsă în duoden II printr-un orificiu comun cu canalul Wirsung. Prezintǎ urmǎtoarele
patru segmente:
 supraduodenal
 retroduodenal
 retropancreatic
 intramural.
Ductul coledoc are in componenta peretelui său, în majoritatea cazurilor, fibre musculare și
elastice; se lasǎ dilatat cu ușurinţǎ(dacǎ existǎ obstacol la scurgerea bilei). Ductul biliar comun

coboară, situându-se posterior de prima parte a duodenului și de porțiunea pancreatică cefalică. La
acest nivel se produce joncțiunea cu canalul pancreatic principal formându-se ampula lui Vater
care mai este denumită și ampula hepato-pancreatică; aceasta se deschide în duoden prin papila
duodenală mare.
Aceasta papilă duodenală prezintă o valvă cu structură musculară, sfincterul lui Oddi. Ȋn
porţiunea terminalǎ, inferioară, pe o lungime de 11-27 mm, coledocul se ȋngustează mult, luănd
un aspect infundibuliform, fiind înconjurat de fibrele sfincterului oddian.
Sfincterul oddian este situat la confluența căii biliare principale și a căii principale pancreatice
cu duodenul, fiind o componentă de bază în realizarea unității funcționale a celor trei regiuni:
biliare, duodenale și pancreatice. Orice modificare patologică localizată la nivel ampular,
periampular sau la nivelul aparatului sfincterului oddian, va determina repercursiuni importante
cu exercitare asupra întregii răspântii bilio-duodeno-pancreatice.
Având în vedere implicațiile complexe patologice în angiocolita postcolecistectomie, o
cunoaștere aprofundată a anatomiei regiunii coledocului inferior va permite o abordare
chirurgicală corectă și precisă.
Aparatul diverticular(calea biliară accesorie) este alcătuit din vezicula biliară și ductul cistic.
Vezicula biliară(colecistul) are formă de pară, cu localizare în foseta cistică, pe faţa inferioară
a lobului drept hepatic. Vezicula biliară este acoperită de peritoneu, şi astfel este fixată pe patul
hepatic. Vezicula biliară vine în raport cu faţa inferioară a ficatului, iar posterior: în prima parte
cu colonul transvers şi în a doua parte cu duodenul.
Prezintă patru segmente: fund, corp, infundibulul şi colul, care se continuă cu ductul cistic.
Corpul vezicii biliare este aderent de fața viscerală hepatică. La nivelul regiunii fundice, inferioare
și laterale, peritoneul acoperă suprafața colecistului; ca dimensiune, colecistul este lung, cu limite
variabile cuprinse între 7 și 10 cm; este de asemenea larg, cu variații între 2,5 și 4 cm; fiind un
rezervor al secreției biliare, volumul unui colecist moderat destins variază între 30 și 60 ml.

Figura 1. Căile biliare intra și extrahepatice

Figura 2. Vezica biliară și canalele biliare extrahepatice
Canalul cistic(CC) are o lungime medie de 4 cm, fiind al doilea element anatomic al căii biliare
accesorii; realizează conexiunea între colecist și hepatocoledoc. Variaţiile anatomice ale canalului

cistic nu sunt neobișnuite ca entitate ȋn timpul colecistectomiei laparoscopice având frecvenţe
variabile, ȋntre 4-23% [1,2,3]
Cele mai frecvente anomalii anatomice ale ductului cistic descrise ȋn studiile de specialitate ar
fi cele legate de lungimea canalului cistic, sediul confluării[2,4] absenţa sau prezenţa unui canal
cistic dublu[4,5,6,7,8,9,10]
Există variate alternative ale deschiderii CC la nivelul hepatocoledocului: în unghi ascuţit- cu
ponderea cea mai mare, în unghi drept, oblic după un traseu paralel, cu o conformație în „ţeavă de
pușcă”, pe extremitatea stângă a CBP sau în CHD. CC împreună cu CHD și cu fața viscerală
hepatică vor forma ”triunghiul bilio-cistic al lui Budde”. În interiorul acestei suprafețe sunt situate
artera cistică și triunghiul Calot(mărginit de artera cistică, ductul cistic și ductul hepatic comun).
Anomaliile ductului cistic reprezintă o provocare pentru chirurg, în tentativa evitării lezării
intraoperatorii a căii biliare principale.[11,12,13,14]. Chirurgul este dator să cunoască aceste
1
Talpur KAH, Syed BM, Sangrasi AK, Laghari AA, Malik AM, Qureshi JN. Cystic Duct Anomalies and their Surgical
Implications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy. J Liaquat Uni Med Health Sci. 2016;15(02):
2
Fujii A, Hiraki M, Egawa N, et al. Double cystic duct preoperatively diagnosed and successfully treated with
laparoscopic cholecystectomy: A case report. Int J Surg Case Rep. 2017;37:102-105.
3
Ta Kao J, Mou Kuo C, Sin Changchien C, Hunag Kuo C. Congenital anomaly of low insertion of cystic duct:
endoscopic retrograde cholangiopancreaticography finding and clinical significance. J Clin Gastroentrol.
2011;45(7);626-9.
4
Wu Y-H, Liu Z-S, Mrikhi R, Li Ai Z, Sun Q, Bangoura G, et al. Anatomical variation of cystic duct: Two case
reports. World J Gastroenterol 2008;14(1):155-7.
5
Sarawagi R, Sundar S, Gupta SK, Raghuwanshi S. Anatomical Variations of Cystic Ducts in Magnetic Resonance
Cholangiopancreatography and Clinical Implications. Radiol Res Pract. 2016;2016:3021484.
6
Fujikawa T, Takeda H, Matsusue S, Nakamura Y, Nishimura S. Anomalous duplicated cystic duct as a surgical
hazard: report of a case. Surg Today.1998;28(3):313-5.
7
Momiyama T, Souda S, Yoshikawa Y, Kuratani T, Toda K, Koma M. Injury to a duplicated cystic duct during
laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc.1996;6(4):315-7.
8
Parampalli U, Helme S, Asal G, Sinha P. Accessory cystic duct identification in laparoscopic chelecystectomy.
Grand rounds.2008;8(1):40-2.
9
Paraskevas G, Papaziogas B, Natsis K, Spanidou S, Kitsoulis P, Atmatzidis K, et al. An accessory double cystic duct
with single gallbladder. Chirurgia (Bucur). 2007;102(2):223-5.
10
Jen Shih Y, Feng Hsu K, Cherng Yu J, Chan D, Chen C. Double cystic duct- a serious challange of laparoscopic
cholecystectomy. J Med Sci.2011;31(5):245-6.
11
Lee J. Skandalakis, John E. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis- Surgical Anatomy and Technique: A Pocket
Manual- Springer Science & Business Media, 2009, chapter.14, 540-542
12
Netter, F. H. 2011. Atlas of Human Anatomy, 5th Ed. Icon Learning Systems, Teterboro.
13
The clinical anatomy of cystic artery variations: a review of over 9800 cases. R. G. Andall, P. Matusz, M. du Plessis,
R. Ward, R. S. Tubbs, M. Loukas.Surg Radiol Anat. 2016 Jul; 38(5): 529–539. Published online 2015 Dec
23. doi: 10.1007/s00276-015-1600-y
14
Lan Cheong Wah, David, Christopher Christophi, and Vijayaragavan Muralidharan. "Acute cholangitis: current
concepts." ANZ journal of surgery 87.7-8 (2017): 554-559.

variații anatomice, având în vedere că prepararea și secționarea pediculului cistic reprezintă timpi
de bază în efectuarea colecistectomiei. Pentru evitarea lezării iatrogene a ductului cistic, se
recomandă colecistectomia bipolară, cu un abord retrograd al pediculului cistic. Înainte de
efectuarea ligaturării și secționării canalului cistic, se impune o disecție riguroasă și identificarea
exactă a elementelor anatomice. Se recomandă utilizarea colangiografiei intraoperatorii pentru
evidențierea acestor variante anatomice. Este importantă o recunoastere precisă a oricărei variații
anatomice cistice; disecția canalului cistic nu trebuie sa pericliteze integritatea anatomică a căii
biliare principale și să evite un bont cistic mai lung de 1,5 cm.
Figura 3. Triunghiul Calot.
Vascularizaţia și inervaţia vezicii biliare
Vascularizaţia arterială a căilor biliare provine de la artera hepatică proprie și artera cistică
pentru colecist și ductul cistic. Artera cistică(AC) ramura din artera hepatică primitivă ajunge la
colul vezicii biliare unde se împarte în 2 ramuri: medială și laterală care e distribuită tunicii vezicii.
AC se desprinde de cele mai multe ori, din ramura dreaptă a arterei hepatice, cel mai adesea la
dreapta căii biliare principale și foarte rar, la stȃnga acesteia; se mai poate desprinde din artera
hepatică, din hepatică dreaptă provenită din artera mezenterică superioară, din artera accesorie
dreaptă de provenienţa mezenterică și din artera gastroduodenală.[11]
 CA- cystic artery(artera cistică)
 CD-cystic duct(ductul cistic)
 RHA-right hepatic artery(artera hepatică
dreaptă)
 LHA-left hepatic artery(artera hepatica stangă)
 CHD-common hepatic duct(ductul hepatic
comun)
 CBD-common biliary duct(ductul biliar comun)
 Triangle of Calot(triunghiul Calot) – mărginit
de ductul cistic, artera cistică și ductul hepatic
comun
 Hepato-cystic triangle (triunghiul hepato-
cistic)- mărginit de peretele vezicii biliare și de
canalul cistic, marginea ficatului și canalul
hepatic comun; artera cistică și triunghiul Calot
se află ȋn interiorul acestei arii.

Au mai fost descrise și artere cistice care provin din artera mezenterică superioară sau chiar din
artera pancreatico-duodenală superioară.[11]. Sunt importante și variaţiile anatomice ale arterei
cistice cu implicare clinică majoră ȋn decursul intevenţiei de colecistectomie.
Porțiunea cranială a hepatocoledocului este vascularizată de artera hepatică și de artera cistică,
printr-un ram recurent. Porțiunea caudală a hepatocoledocului este vascularizată de artera
pancreatico-duodenală dreaptă superioară. Au mai fost descrise și artere cistice care provin din
artera mezenterică superioară sau chiar din artera pancreatico-duodenală superioară.[11].
Literatura de specialitate prezintă numeroase astfel de studii. Un studiu interesant realizat de
R.G.Andall & colab. pe un lot de 9800 colecistectomii efectuate a evidenţiat ȋn 79,02% din cazuri
artera cistică(AC) originară din artera hepatică dreaptă(AHD). A fost descoperită ȋn tringhiul
hepatobiliar ȋn 81,5 % din cazuri. Variaţiile arterei cistice cu implicare clinică sunt: AC cu
localizare anterioară de canalul hepatic comun sau ductul biliar comun descoperită ȋn 485 de cazuri
din 2704 (17,9%) și 228 din totalul de 4202 cazuri(5,4%); respectiv AC localizată inferior de
canalul cistic, ȋn 38 din 770 de cazuri(4,9%); arterele cistice scurte descoperite ȋn 98 de cazuri din
1037 cu o pondere de 9,5%; artere cistice multiple ȋn 8,9% din cazuri.[11]
Variantele anatomice bilio-vasculare trebuie cunoscute foarte bine de chirurg; nerecunoașterea
lor, au ca rezultat leziuni intraoperatorii biliare grave, ȋn decursul colecistectomiei laparoscopice.
Pentru a evita producerea unor leziuni iatrogene, chirurgul trebuie să efectueze o disecţie riguroasă,
atentă, precisă. Este necesar de asemenea să se efectueze colangiografie și ecografie
perlaparoscopică. Cȃnd disecţia este dificilă, se impune conversie la colecistectomia clasică.
Vascularizația venoasă este asigurată de vene superficiale și profunde. Venele cistice
superficiale se deschid în vena portă. Venele cistice profunde au traiect către ficat și se varsă în
venele porte accesorii.
Vasele limfatice sunt localizate în 3 plexuri care se vor reuni, interferând, cu un ganglion
santinelă Mascagni, localizat la stânga colului vezicular sau într-un grup ganglionar limfatic
localizat la nivelul zonei de joncțiune a canalului cistic cu CBP, stația ulterioară fiind grupul
ganglionilor celiaci.[12] Fibrele nervoase au origine din plexul hepatic; inervația simpatică și
parasimpatică este realizată de ramura dreaptă a nervului vag și de nervul frenic[12]

Figura 4. Vascularizaţia căilor biliare extrahepatice.[12]
Imagine preluată din” Netter, F. H. 2011. Atlas of Human Anatomy, 5th Ed. Icon Learning
Systems, Teterboro”.

ANGIOCOLITA(COLANGITA) ACUTĂ.
Cadru nosologic. Epidemiologie.
Angiocolita(colangita) acută este rezultatul combinaţiei dintre infecţia bacteriană și obstrucţia
si staza de la nivelul căilor biliare principale[14,15,16,17,18] Angiocolita acută a fost descrisă ca
o urgenţă medicală potential letală.
Înainte de succesele recente ȋn terapia de urgenţă, de modalităţile de diagnostic și de strategie
terapeutică mai puţin invazivă, constȃnd ȋn decomprimarea biliară, mortalitatea raportată a fost
mai mult decȃt 50% pentru angiocolita acută.
Utilizarea metodelor moderne de diagnostic și tratament au contribuit la scăderea semnificativă
a mortalităţii. Această scadere a mortalitatii a relevat importanţa unui diagnostic precoce și corect
și alegerea unui moment optim al intervenţiei terapeutice. Jesse K. Sulzer and al. au evidenţiat
faptul că, prin cunoașterea temeinică a etiologiei și o reactualizare a criteriilor de diagnostic s-a
permis nu numai o stabilire optimă ȋn timp, a acestui diagnostic critic dar și o evaluare a severităţii
și prin urmare urgenţa și aplicabilitatea intervenţiilor.[17]
Lucrarea de faţă va face referire preponderent asupra angiocolitei postcolecistectomie. Această
obstrucţie de la nivelul căilor biliare intra și extrahepatice determină o creștere a presiunii
intraductale, care are ca efect consecutiv translocarea microbiană ȋn circulaţia sistemică.[18,19]
Pacienţii cu acest diagnostic răspund bine la tratamentul antibiotic iniţiat precoce; există situaţii
severe, ȋn special la persoanele vȃrstnice tarate, cu afecţiuni asociate, la care se impune drenajul
căii biliare. Deși, incidenţa patologiei biliare litiazice este mai mare la sexul feminin datorită
15
Portincasa P, Molina-Molina E, Garruti G, Wang DQ. Critical Care Aspects of Gallstone Disease. J Crit Care Med
(Targu Mures). 2019;5(1):6-18. Published 2019 Feb 4. doi:10.2478/jccm-2019-0003
16
Chung, A. Y. A., & Duke, M. C. (2018, October 1). Acute Biliary Disease. Surgical Clinics of North America. W.B.
Saunders. https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.05.003
17
Sulzer, J. K., & Ocuin, L. M. (2019). Cholangitis: Causes, Diagnosis, and Management. Surgical Clinics of North
America. https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.11.002
18
Mohammad Alizadeh AH. Cholangitis: Diagnosis, Treatment and Prognosis. J Clin Transl Hepatol. 2017; 5(4):404-
413
19
Zimmer V, Lammert F. Acute Bacterial Cholangitis. Viszeralmedizin. 2015;31(3):166-72.

componentei hormonale estrogenice, angiocolita postcolecistectomie este intȃlnită la ambele sexe
ȋntr-o proporţie egală. [20]
Pacienţii in vȃrstă au o predispoziţie mai accentuată de a dezvolta după colecistectomie,
angiocolita acută. La un pacient ȋn vȃrstă, care are ȋn antecedentele chirurgicale, o colecistectomie
și prezintă alterări ale statusului mental și stare septică, se poate suspiciona prezenţa unei
angiocolite consecutive unei litiaze reziduale de cale biliară principală sau unei patologii tumorale
pancreatice sau periampulare.[20,21,22] Decada de vȃrstă preponderentă este ȋntre 50-60 de
ani.[19,20]
Etiologia angiocolitei postcolecistectomie
Evenimentele declansatoare ale angiocolitei nu sunt complet cunoscute. Cele mai comune
cauze predispozante ȋn dezvoltarea unei angiocolite secundare sunt: litiaza restantă de cale biliară
principală, stentările endoscopice și stricturile biliare, patologia malignă pancreatică și
periampulară. Calculii sunt responsabili ȋn proporţie de 65 % ȋn etiologia angiocolitei, 24%
stenozele maligne, 4% stenozele benigne, 3% angiocolitele sclerozante și 1% cauze
necunoscute[22,23] Unele studii de specialitate prezintă o pondere a litiazei coledociene de pȃnă
la 80-90%
Litiaza coledociană restantă sau recidivată este cauza cea mai frecventă ȋn declanșarea
angiocolitei acute postcolecistectomie.
A doua cauză cu o pondere insemnată ȋn etiologia angiocolitei este reprezentată de procesele
tumorale maligne: colangiocarcinom, tumora de cap de pancreas, tumori periampulare și ampulare.
Cu o pondere mai mică, sunt leziunile iatrogene secundare metodelor endoscopice
intervenţionale de diagnostic și tratament(ERCP) și leziunile consecutive după metode radiologice
intervenţionale - puncţie prin colangiografie transparieto-hepatică, precum și după manevrele
20
https://emedicine.medscape.com/article/774245-overview
21
Ahmed M. Acute cholangitis - an update. World J Gastrointest Pathophysiol. 2018;9(1):1-7.
22
Ely R., Long B., Koyfman A.The Emergency Medicine−Focused Review of Cholangitis. (2018) Journal of
Emergency Medicine, 54 (1), pp. 64-72.
23
Mosler P. Management of acute cholangitis. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2011; 7:121–123.[PMC free
article] [PubMed]

transparieto-hepatice, de extragere a calculilor reziduali sau de protezare prin stent a tumorilor cu
localizare biliară inaltă[2,24,25]
Consecutiv leziunilor iatrogene biliare din timpul colecistectomiilor laparoscopice, o altă
posibilă cauza generatoare a angiocolitei ar fi stricturile biliare benigne postoperatorii, cu apariţia
angiocolitei sclerozante secundare.
Cauze cu o incidenţă mai scazută sunt pancreatita acută, prezenţa paraziţilor biliari,
compresiuni extrinseci ale arborelui biliar(adenopatii), un proces de fibroză a papilei, trombi,
sindrom de fund de sac anastomotic, consecutiv coledoco-duodenostomiei(canalul coledoc atrage
particule alimentare, fiind o sursă generatoare de infecţie biliară).
S-au mai descris ca și cauze posibile ale angiocolitei postcolecistectomie, stenoze benigne după
derivaţii bilio-digestive. O alta cauză a unor stricturi benigne la nivelul coledocului terminal o
reprezintă pancreatita cronică. Caracteristic, angiocolitei din litiaza reziduală a căii biliare
principale ar fi un istoric de icter cu caracter fluctuant. Secundar, după stentarea biliară sau
manipularea ȋn caz de obstrucţie malignă, este posibilă dezvoltarea un proces de angiocolită.
De asemenea, angiocolita este cunoscută ca o complicaţie potenţială a colangio-pancreatografiei
endoscopice retrograde. Incidenţa angiocolitei post ERCP este scăzută, fiind estimată ȋntre 0,5-
5%.[24,25,26,27]
Posibilitatea dezvoltării unui sepsis biliar post colangiopancreatografie endoscopică retrogradă
este favorizată de un drenaj biliar incomplet și ineficient, un drenaj percutan concomitent și
prezenţa unei stricturi hilare.[22]Sediul localizării litiazei reziduale coledociene, gradul, caracterul
cronic al obstrucţiei pot determina complicaţii potenţiale ca: pancreatita, angiocolita sau abcese
hepatice.[22]
24
Kimura y, Tabada T, Kawarada Y et al., Definitions, pathophysiology and epidemiology of acute cholangitis and
cholecystitis, Tokio Guidelines. Hepatobiliary Pancreat Surg 2007, 14(1):15-26.
25
Levy, E. S., & Shah, K. H. (2011). Liver and biliary tract disease. In Emergency Medicine Secrets (pp. 248–254).
Elsevier Inc. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-07167-3.00044-9
26
John G. Lee Diagnosis and management of acute cholangitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009 Sep; 6(9): 533–
541. Published online 2009 Aug 4. doi: 10.1038/nrgastro.2009.126
27
Fumihiko Miura, Kohji Okamoto, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, Horacio J. Asbun, Henry A. Pitt, Harumi
Gomi, Joseph S. Solomkin, David Schlossberg, Ho-Seong Han, et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of
acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Sep 23 Published online
2017 Sep 23. doi: 10.1002/jhbp.509

Cea mai frecvent intȃlnită etiologie a colangitei postcolecistectomie este litiaza coledociană.
Entitatea clinică anicterigenă, are ca simptom predominant febra. Dacă aceste episoade febrile
sunt mai dese și sunt mai accentuate denotă posibilitatea ridicată a existenței unei litiazei de cale
biliară principală. Atunci cȃnd febra este simptomul predominant, este important să se efectueze
un diagnostic diferenţial extrem riguros de eliminare ale altor boli care se manifestă prin prezența
febrei După ce se efectuează dezobstrucţia de urgenţă se impune și drenajul biliar. Acest drenaj
biliar se realizează printr-o manevră endoscopică intervențională(sfincterotomie) sau cȃnd aceasta
nu este posibilă, managementul terapeutic va consta dintr-o intervenţie chirurgicală invazivă ( un
montaj de derivație biliară internă)
Angiocolita postcolecistectomie icterigenă are ca și principal element clinic triada
simptomatică Villard-Charcot. Simptomul principal al acestei forme de colangită este icterul.
Litiaza coledociană poate fi clasificată anatomo-clinic prezentȃnd doua forme importante:
simplă și complexă.
În cazul litiazei simple, obstrucţia coledociană lipsește sau este parţială și pasageră. Peretele
coledocian nu este modificat, iar extragerea calculului din ductul coledoc, se efectuează prin
coledocolitotomie și drenaj biliar extern.
În cazul litiazei complexe, calculul inclavat ȋn papilă, calculul conţinut de un diverticul al
coledocului terminal, se poate asocia cu litiaza intrahepatică. Ca și posibile entităti, angiocolita,
coledocita și afectarea organelor ȋnvecinate pot fi prezente. Intervenţiile de extragere ale
calculului, in aceste situatii complexe, sunt dificile, de tipul derivaţiilor biliare
interne(sfincterotomie oddiană, anastomoze coledoco- duodenale sau chiar bilio-jejunale)
Inclavarea are consecinţe grave asupra asupra peretelui coledocian. Apar ulceraţii ale mucoasei,
distrugeri ale tunicii musculare. Infecţiile mucoasei ampulare vor determina o oddită edematoasă
care ȋn timp se sclerozează, apărȃnd stenoza oddiană.
Uneori litiaza complexă coledociană, se poate manifesta prin prezenţa unui calcul inclavat ȋntr-
un diverticul al coledocului terminal. Este dificil de diagnosticat. Se extrage prin coledocotomie
sau prin abord transduodenal. În situaţii extrem de rare, litiaza coledociană poate coexista cu litiaza
intrahepatică. Intervenţia chirurgicală are ca obiective extragerea calculului si realizarea unei
derivaţii largi bilio-digestive

Ȋn cadrul examenului obiectiv, la inspecţie se observă icter sau subicter sclero-tegumentar, a
cărui intestitate este concordant cu durata și gradul obstrucţiei. Abdomenul este sensibil la palpare
ȋn hipocondrul drept, ȋn triunghiul Chaffard sau la extremitatea anterioară a coastei a zecea, ȋn zona
pancreatico-coledociană. Ficatul este mărit de volum, elastic și dureros. Vezicula biliară este
nepalpabilă.
În cazul ȋn care există calculi inclavaţi ȋn papilă, obstacolul duce la distensia căii biliare
principale, a căilor biliare intrahepatice, determină creșterea presiunii biliare care se manifestă
clinic prin apariţia colicilor. Intensitatea durerii depinde de factori locali: capacitatea de destindere
a căii biliare, prezenţa proceselor inflamatorii, a sclerozei; și de factori de teren: sensibilitate
individuală. Icterul ȋn acest caz este mai intens și mai prelungit. Pot surveni puseuri de pancreatita
acută. Scaunele sunt acolice.
Investigaţiile de laborator pot fi sugestive ȋn stabilirea etiologiei litiazice a angiocolitei
postcolecistectomie. Evaluează functia hepatică, sindromul bilio-excretor, sindromul
hepatocitolitic, sindromul inflamator, funcţia de coagulare. Se vor doza bilirubina directă,
bilirubina totală, transaminazele serice, gamaglutamil-transferaza, fosfataza alcalină, numarul de
leucocite, timpul de protrombină.
Colestaza extrahepatică se traduce biologic prin creșterea bilirubinemiei, preponderent directe,
ȋntre 4 și 10 mg % (cel mult 15%) și a enzimelor de colestază (fosfataza alcalină, gamaglutamil
transpeptidaza, 5 nucleotidaza) la valori de 3 ori peste cele normale, dar care revin la normal ȋn 1-
2 săptămȃni. Aspartat-amino-transferaza poate inregistra o creștere de 2-10 ori faţa de normal, dar
caracteristic, revine rapid ȋn decurs de 48 de ore la valorile normale. În urina apar pigmenţi și săruri
biliare, iar procesul infecţios angiocolitic se insoţeste de leucocitoză, creșterea VSH,
fibrinogenului, pozitivarea hemoculturilor.
Timpul de protrombină este de obicei prelungit, deoarece absorbţia vitaminei K este
dependentă de pătrunderea bilei ȋn intestin.
Bilirubina serică este un indicator esenţial ȋn diagnosticul unui icter. În icterele mecanice
benigne, cu obstrucţie incompletă, bilirubinemia este cuprinsă ȋntre 2-15 mg%, atingȃnd rareori
25 mg%.. În icterele mecanice, predomină bilirubina directă. Viteza cu care se produce scăderea

bilirubinei directe depinde de tipul intervenţiei chirurgicale. Bolnavii cu drenajul biliar extern pe
tub Kehr, au o creștere mai lentă a bilirubinei directe decȃt bolnavii cu anastomoze bilio-digestive.
Daca bilirubinemia totală revine la valorile normale, dar bilirubinemia directă se menţine ridicată,
se suspectează persistenţa unui obstacol la nivelul ductului biliar comun.
Prezenţa pigmenţilor biliari in urină, presupune conjugarea bilirubinei la nivel hepatic. Sub
această formă hidrosolubilă, poate fi eliminată de rinichi. Bilirubinuria lipsește ȋn icterele
prehepatice, dar este prezentă ȋn obstrucţiile biliare, dar și ȋn hepatitele de gravitate medie, ȋn care
chiar precede apariţia coloraţiei icterice. Datorită acestui fapt, se folosește ca un test de depistare
precoce a colestazei.
Urobilinogenul poate fi crescut, chiar dacă bilirubinuria lipsește; este caracteristic icterelor
hemolitice. Invers, cȃnd pigmenţii biliari sunt prezenţi ȋn urină, dar urobilinogenul este absent,
denotă o anume semnificaţie.
Lipsa urobilinogenului demonstrează absenţa completă a bilei din intestin, deci prezenţa
obstrucţiei totale coledociene. Dacă persistenţa icterului este mai mare de șapte zile, icterul
obstructiv are etiologie malignă.
Fosfataza alcalină, crește ȋn icterele obstructive, atingȃnd valori foarte mari ȋn icterele
neoplazice. Ȋn icterele obstructive, apariţia icterului este precedată de creșterea fosfatazei alcaline.
Ȋn perioada manifestă clinic, raportul fosfataza alcalină/ bilirubina este supraunitar.
După ȋndepărtarea obstacolului, valorile fosfatazei alcaline se normalizează mai lent decȃt
valorile bilirubinei serice. Dacă după dispariţia coloraţiei icterice, acest raport se menţine ridicat,
ȋnseamnă că obstacolul coledocian persistă. Colestaza extrahepatică se traduce biologic prin
creșterea bilirubinemiei, preponderant a bilirubinemiei directe, cu valori cuprinse ȋntre 4 și 10 mg
% (cel mult 15%) și a enzimelor de colestază (fosfataza alcalină, gamaglutamil transpeptidaza, 5
nucleotidaza) la valori de 3 ori peste cele normale, dar care revin la normal ȋn 1-2 săptămȃni.
Aspartat-amino-transferaza poate ȋnregistra o creștere de 2-10 ori faţă de normal, dar
caracteristic, revine rapid ȋn decurs de 48 de ore la valorile normale. În urină apar pigmenţi și săruri
biliare, iar procesul infecţios angiocolitic se ȋnsoţește de leucocitoză, VSH și fibrinogen crescute,
pozitivarea hemoculturilor. Timpul de protrombină este de obicei prelungit, deoarece absorbţia
vitaminei K este dependentă de pătrunderea bilei ȋn intestin.

Testele de citoliză hepatică. Transaminazele. Lacticodehidrogenaza. Transaminazele: glutamo-
piruvică(TGP) si oxal-acetică(TGO) au valorile normale: 4,7-18,3 mU/ml, respectiv 2,3-18,9
mU/ml. În icterele mecanice, transaminazele se menţin ȋn limite normale. Ȋn cazurile neglijate și
prelungite, transaminaza oxal-acetică, poate avea valori crescute, ceea ce denotă afectarea celulei
hepatice de către colestază.
Un nivel seric crescut al gamma-glutamil transferazei și a fosfatazei alcaline ar avea ambele
specificitate și sensibilitate ridicată pentru diagnosticul litiazei coledociene recurente
postcolecistectomie. La bolnavii cu carcinom, valorile crescute ale transaminazelor indică debutul
metastazării.
Testele hipofuncţiei celulare. Albuminemia. Pseudocolinesteraza serică. Afectarea difuză a
parenchimului hepatic determină perturbarea activitaţii hepatice de sinteza și detoxifiere. Ȋn
icterele obstructive, cresc alfaglobulinele, dublu faţă de valoarea normală. O creștere mult mai
semnificativă a alfaglobulinelor are semnificaţia unui proces neoplazic. Modificările testelor care
explorează funcţia proteică hepatică, devin evidente la o afectare de 50% a parenchimului hepatic.
Formarea albuminei plasmatice depinde de activitatea hepatocitelor, iar la sinteza globulinelor
participă componente ale mezenchimului hepatic. Cȃnd nivelul albuminelor serice scade sub 5
mg%, se contraindică orice intervenţie chirurgicală pȃnă la corectarea deficitului proteic.
Pseudocolinesteraza serică este un indicator al sintezei proteice hepatice. În icterele obstructive,
valoarea ei este normală sau moderat crescută; ȋn hepatita acută ea scade progresiv. Restabilirea
valorii normale are prognostic favorabil, scăderea ei accentuată prevestește coma hepatică.
Factorii de coagulare. Timpul de protrombină. Alterările funcţiei de coagulare au importanţă
ȋn diagnosticul diferenţial al icterelor, cȃt și ȋn evaluarea gravităţii și prognosticului bolii.
Alte examinări de laborator utile ȋn evaluarea pacienţilor cu angiocolita postcolecistectomie de
etiologie litiazică pot fi: testele de electroforeza, imunelectroforeza, valoarea proteinelor serice),
investigatii imunologice, markerii sindromului inflamator-VSH, proteina C reactiva
Proteina C reactivă și VSH-ul au valori mai mari ȋn asocierea angiocolitei ascendente cu un
sindrom icteric și ȋn icterele obstructive maligne. De asemenea valorile scăzute ale numarului de
eritrocite si ale hemoglobinei, sugerează etiologie malignă sau prezenţa unei hemolize ȋn icterele
prehepatice și ȋn ciroză. Creșterea numărului de leucocite este prezentă ȋn litiaza căilor biliare, ȋn

colangitele ascendente și ȋn neoplasmele hepatice; această creștere este mai rar intȃlnită ȋn
hepatitele acute.
Valoarea ureei serice este semnificativă ȋn cazul icterului obstructiv; ureea crescută asociată unui
sindrom icteric obstructiv are un prognostic nefavorabil, anunţă instalarea insuficienţei hepato-
renale.
Suspiciunea clinică, biologică, ecografică de litiază a căilor biliare principale postcolecistectomie
este bazată pe:
 antecedente de angiocolită sau doar de un icter tranzitoriu
 icter recent instalat, cu caracter obstructiv
 pancreatita acută
 teste hepatice alterate
 creșterea enzimelor de colestază
 sindrom de citoliză
 cresșterea valorilor bilirubinei, ȋn special a celei conjugate
 vizualizarea radiologică(colangiografie intravenoasă, colangiografie pe tub Kehr) a
calculilor căilor biliare principale - ȋn scopul realizării extragerii endoscopice.
 semne ecografice și/ sau tomografice de colestază extrahepatică(dilatarea căii biliare
principale, a căilor biliare intrahepatice; vizualizarea ecografică a calculului căii biliare
principale.
 elucidarea etiologiei unei pancreatite acute recurenţiale
 elucidarea unui icter mecanic
 confirmarea și sau stadializarea unei pancreatite acute.
Hiperpresiunea biliară și puseele inflamatorii frecvente vor influenţa negativ activitatea
hepatocitară cu instalarea cirozei biliare secundare.
Ȋn cazul unei infecţii biliare severe, de tipul angiocolitei supurate, la nivel hepatic se vor dezvolta
multiple abcese(hepatita supurată). Prognosticul este nefavorabil din cauza instalării insuficienţei
hepato-renale.

Fenomenele obstructive vor favoriza staza biliară. Calculii care au dimensiuni mari sau
existenţa unor calculi coledocieni multipli, vor permite o scurgere satisfăcătoare a bilei, mai ales
cand coledocul este ectaziat. Calculii, care au diametru mai mic decȃt diametrul căii biliare
principale, pot să declanșeze icterul mecanic ȋn condiţiile supraadaugării spasmului muscular și
edemului mucoasei. Acest obstacol va determina apariţia stazei și creșterea presiunii biliare. Ca și
o acţiune consecutivă, va crește și presiunea căilor biliare intrahepatice cu dezvoltarea unei
hepatomegalii. Staza și hiperpresiunea biliară vor determina modificări pȃnă la nivelul
hepatocitelor.
Retenţia biliară este insoţită și de alte modificări biochimice: retenţia de enzime( fosfataza
alcalină), retenţia de săruri biliare, retenţia de pigmenţi biliari, cu apariţia sindromului icteric-
colestază(ȋn aproximativ 50% dintre cazuri)
Pe acest fond, de stază, apare infecţia, leziunile mucoasei din vecinătatea calculului, vor permite
penetrarea procesului infecţios ȋn grosimea peretelui ductului coledoc. Infiltratul inflamator format
și care se ȋntinde pe toata lungimea coledocului, favorizează inclavarea calculului, și afectarea
funcţionalităţii sfincterului Oddi cu apariţia stenozei oddiene asociate.[28]
Pe lȃngă răsunetul local, obstrucţia coledociană va influenţa și activitatea organelor situate la
cei doi poli ai arborelui biliar: ficatul și pancreasul. Ficatul este angrenat timpuriu ȋn suferinţa
biliară. Intensitatea leziunilor hepatice depinde de viteza de instalare, gradul, durata obstrucţiei,
prezenţa sau absenţa infecţiei. În icterul obstructiv datorat litiazei căii biliare principale, ficatul
este mărit de volum, suprafaţa devine granulară, ȋn obstrucţiile vechi, cu posibilitatea fibrozării
parenchimatoase.
Modificările hepatice colestatice sunt consecinţa creșterii nivelului hepatic al acizilor biliari.
Ca și concluzie, hiperpresiunea biliară, episoadele inflamatorii repetate au consecinţe nefavorabile
asupra activitaţii hepatocitelor; consecutive, ȋn timp se dezvoltă ciroza biliară secundară. Bolnavul
coledocian se transformă ȋn bolnav hepatic. Dacă obstacolul biliar este ȋndepărtat ȋn timp util,
leziunile hepatocitare regresează.
28
Jose Behar, “Physiology and Pathophysiology of the Biliary Tract: The Gallbladder and Sphincter of Oddi—A
Review,” ISRN Physiology, vol. 2013, Article ID 837630, 15 pages, 2013

Infecţiile biliare severe, de tipul colangitei supurate vor determina la nivel hepatic, abcese
multiple( hepatita supurată). Evoluţia poate fi una gravă, cu un prognostic extrem de sever, prin
instalarea unei insuficienţe hepato-renale.
Complicaţiile pancreatice care pot apărea sunt: pancreatita acută, prin reflux biliar septic,
pancreatita cronică cefalică. Rolul litiazei coledociene ȋn dezvoltarea pancreatitei acute este
binecunoscut, ȋn special ȋn cazul calculilor inclavati ȋn papilla. Mecanismul de producere nu este
ȋnca bine precizat.
Pancreatita cronică are ca și consecinţa perturbarea dinamicii sfincterului lui Oddi și astfel
favorizează icterul. Pancreatita cronică insoţește litiaza coledociană ce evoluează timp mai
ȋndelungat, fiind consecinţa propagării infecţiei pe cale canalară sau prin contiguitate. Pancreatita
cronică evoluează spre regresie, odată cu restabilirea drenajului biliar.
Cunoașterea leziunilor asociate este importantă, deoarece și în cazul unei litiaze coledociene
postoperatorii, consecințele depășesc caracterul strict local.
Litiaza coledociană postoperatorie recidivată este acea formă, in care calculii se formează ȋn
calea biliara principală, in condiţii de stază intraductală. In acest caz, simptomatologia se manifestă
tardiv, dupa luni sau ani de la intervenţia chirurgicală primară si este expresia unei obstrucţii
oddiene.
Manifestările clinice ale litiazei postoperatorii închise apar într-un interval liber, de durată
variabilă, de la operație.
Frecvența angiocolitei este mai mare atunci când obstrucția se dezvoltă la nivelul unui duct
coledoc care conține deja agenți bacterieni, fapt întâlnit în cazul litiazei coledociene și în cazul
stricturilor biliare postoperatorii, mai puțin în cazul obstrucţiilor maligne.
Tabelul 1. Clasificarea generală etiologică a colangitei acute
Litiaza coledociană- cea mai frecventa cauza a angiocolitei acute
Litiaza intrahepatică
Stricturi biliare benigne postchirurgie biliară, stenoze coledociene inferioare sau oddiene
Compresiuni extrinseci ale cailor biliare- pancreatita, tumori pancreatice

Factori congenitali
Factori postoperatori: leziuni ale ductelor biliare, stricturi, stenoze ale coledoco-jejuno
anastomozei
Factori inflamatori(colangita orientală)
Obstructie malignă: tumoră de cale biliară principală,vezica biliară, neoplasm ampular
Tumori duodenale
Papilo-oddită - procesul de ȋngroșare fibroasă a papilei duodenale
Diverticul duodenal
Cheag sangvin
Paraziţi: ascarizi, descărcare ȋn căile biliare a lichidului hidatic prin ruptura unui chist hidatic
Stenozări ale orificiului de anastomoză bilio-enterală
Factori iatrogeni
După extirparea colecistului, complicaţiile dezvoltate pe fondul unei patologii preexistente a căilor
biliare extrahepatice, pot avea evoluţii diferite: de regresie, staţionare sau progresie.
Se constată astfel, postoperator, frecvența destul de ridicată a litiazei și stenozei coledociene
reziduale, persistența litiazei intrahepatice, neidentificarea colangitei scleroase. Un aspect deloc
neglijabil, ar fi cauzele legate de actul operator în sine: o intervenție chirurgicală incompletă, o
tehnică defectuoasă și inadecvată, cu leziuni iatrogene ale căilor biliare extrahepatice.
Postoperator, suferinţele sunt determinate de litiaza recidivată ce apare de obicei după doi ani de
la practicarea colecistectomiei.
Infecția biliară în cazul angiocolitei postcolecistectomie este frecvent polimicrobiană. Agenții
patogeni implicați aparțîn florei intestinale colonice specifice(Escherichia coli, Enterobacter,
Klebsiella, Enterococcus, etc); de asemenea se pot întâlni și germeni gram negativi. În cazurile
particulare, la pacienții cu antecedente chirurgicale biliare și la cei in vârstă, colangita acută poate
fi provocată și de agenți bacterieni anaerobi(Bacteroides fragilis și Clostridium perfringens)

Fiziopatologia angiocolitei acute
Infectarea căilor biliare se realizează prin 3 mecanisme: cel mai frecvent, ascendent-pe cale
duodeno-coledociană, prin infecţii cu origine de la nivelul duodenului și celelalte segmente
intestinale și prin prezenţa unei flore microbiene semnificative de la nivelul coledocului inferior;
descendent- ȋnsămȃnţarea bacteriană a căilor biliare, ȋn perioada unor septicemii-calea
hematogenă(difuziunea este realizată prin artera hepatică); se mai descrie și o altă cale posibilă de
realizare a infecţiei- calea hemolimfatică.
In cazul une angiocolite postcolecistectomie, anumite leziuni iatrogene intraoperatorii pot sa
reprezinte factori de staza si ulterior de infectie consecutiva secundara. In obstructiile partiale din
litiaza coledociană reziduală sau neoplasmul vaterian, se va dezvolta un proces de infecţie
pancreatică.
Obstrucția biliară este un factor important în declanșarea colangitei acute. Odată cu instalarea
unei obstrucții parțiale sau totale a căii biliare principale și infecției biliare crește presiunea
intraductală; agenții patogeni se multiplică și se instalează bacteriemia. Patogeneza colangitei este
complexă și neelucidată complet. Această entitate patologică se instalează mai ușor în obstrucțiile
benigne(litiază coledociană sau stricturi).
Obstrucția de etiologie neoplazică, îngreunează accesul retrograd al agenților patogeni
bacterieni din duoden în căile biliare. Însamânţarea bacteriană a căii biliare prin contaminarea
iatrogenă post metode imagistice endoscopice poate provoca un proces colangitic cu o evoluție
severă în absența unui drenaj biliar precoce și adecvat. Agenții patogeni bliari pot determina
deconjugarea bilirubinei și hidrolizarea fosfolipidelor; consecutiv se vor forma sludge și calculi,
cu blocarea căii biliare sau cu blocarea stentului poziționat anterior în scopul realizării drenajului.
Căile biliare extrahepatice sunt protejate de anumiţi factori mecanici:
 sfincterul Oddi, care ȋn condiţii normale, blochează refluxul conţinutului din duoden ȋn
calea biliară
 celulele Kupffer care prin procesul de fagocitoză mențîn bilă aseptică prevenind
translocarea bacteriană din sistemul hepatobiliar în sistemul portal venos
 joncțiunile strânse din colangite
 capacitatea antibacteriană a IgA și a sărurilor biliare din compoziția bilei

 separararea canaliculelor biliare de capilarele sinusoide hepatice în bacteriemia tranzitorie.
În condiții fiziologice, acest flux hepato-enteral contribuie la o aseptizare suplimentară a bilei.
Presiunea coledociană deține un rol important în. patogeneză colangitei acute. Presiunea
normală din căile biliare extrahepatice este 7-14 cm H2O
Când această presiune depășește 25 cm H2O se produce refluxul colangio-venos și colangio-
limfatic, determinând bacteriemie și endotoxinemie. De asemenea eliberarea sistemică a
mediatorilor inflamației (factorul de necroză tumorală, interleukinele IL1 și IL6) determină
deteriorări profunde ale statusului hemodinamic.[20]
În cazul obstructiei biliare, apare stază biliară, crește presiunea intraductală, joncţiunile dintre
colangite se lărgesc, scade producția de IgA și scade activitatea fagocitară a celulelor Kupffer.[20]
Obstrucția biliară completă va produce o alterare a capacităților de apărare ale organismului;
consecutiv, agenții bacterieni vor pătrunde în bilă, fie prin refluxul conținutului din duoden, fie din
sistemul venos hepatic sau prin secreția celulelor hepatice și limfatice. Intrarea bacteriilor din bilă
în sângele venos hepatic este direct proporțională cu presiunea biliară și în consecință și cu gradul
obstructiei biliare.
Un episod prelungit sau sever de angiocolită va declanșa formarea abceselor intrahepatice.
Angiocolita acută are un spectru larg de manifestare de la forme subclinice ușoare sau medii, până
la forme grave, cu șoc septic și deces. De aceea este necesară o intervenție precoce pentru
decomprimarea căii biliare care poate favoriza remisiunea rapidă a bolii.[29,30,31,32]
29
Wada K, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Yoshida M, Mayumi T, Strasberg S, Pitt HA, Gadacz TR, et
al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat
Surg. 2007;14:52–58. [PMC free article] [PubMed]
30
Kimura Y, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gouma DJ, Garden OJ, Büchler MW, Windsor JA, Mayumi T,
Yoshida M, et al. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis. J
Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20:8–23. [PubMed]
31
Buyukasik K, Toros AB, Bektas H, Ari A, Deniz MM. Diagnostic and therapeutic value of ERCP in acute
cholangitis. ISRN Gastroenterol. 2013;2013:191729. [PMCfree article] [PubMed]
32
Itoi T, Tsuyuguchi T, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Kim MH, Belli G, Mayumi T, Yoshida M, Miura F, et al.
TG13 indications and techniques for biliary drainage in acute cholangitis (with videos) J Hepatobiliary Pancreat
Sci. 2013;20:71–80. [PubMed]

Tabloul clinic. Criterii de diagnostic
Pentru o ghidare corectă a managementului terapeutic este necesară o evaluare inițială a
riscurilor, în funcție de simptomatologia clinică.
La stabilirea diagnosticului pozitiv, în cazul unui pacient cu durere recurentă, de exemplu, după
colecistectomie, este necesară elucidarea următoarelor probleme; dacă boală actuală a bolnavului
este legată de afectarea căilor biliare principale sau nu are nici o legatură; dacă această suferință
aparţine sau nu căilor biliare; de asemenea trebuie precizat caracterul procesului patologic.
Datele anamnestice exacte pot să ofere detalii pretioase asupra caracterului suferinței
pacientului până la momentul intervenţiei chirurgicale. Este importantă precizarea, dacă toate
aceste simptome ale bolii actuale sunt asemănătoare cu manifestările clinice anterioare interventiei
chirurgicale de colecistectomie; dacă simptomatologia este diferită, este importantă precizarea
perioadei de manifestare, după colecistectomie. Simptomatologia clinic variazǎ în funcție de
gradul de severitate a angiocolitei.
Clasic, pacientul prezintă frison urmat de febră, persistența mai mult de 24 de ore, durere
abdominală și icter(triada Charcot sau febra hepatică).
Febra este semnul cel mai important. În general, febra este intreruptă prin intervale scurte de timp
în care pacientul prezintă subfebrilitate.
Icterul poate prezenta un caracter oscilant, în funcție de cauza generatoare a obstrucției.
Durerea de la nivelul etajului abdominal superior este de obicei ușoară sau medie(hepatomegalie
dureroasă). La palpare, aria coledociană a lui Chauffard-Rivet poate prezenta sensibilitate marcată.
În formele ușoare starea generală a pacientului este satisfăcătoare, cu leucocitoză și VSH mărite.
Cȃnd starea generală a pacientului se agravează, se asociază și hipotensiunea arterială și
alterarea statusului mental(pentada Reynauld). Bolnavul are o stare generală alterată, este
adinamic, cianotic, tahicardic, prezintă importante semne psihice(confuzii, halucinaţii sau chiar
delir). In formele grave, sindromul inflamator este semnificativ, cu leucocitoză marcată și cu
pozitivarea hemoculturii din săngele prelevat ȋn accesul febril.
Triada Charcot are o sensibilitate scazută(26,4%) și o specificitate înaltă(95,9%) ȋn diagnosticul
angiocolitei acute. Triada Charcot este prezentă ȋntr-o proporţie de 26,4%-72% la pacienţii cu

angiocolită acută[33] Triada Charcot are o sensibilitate și o specificitate destul de limitată ca
algoritm ȋn diagnosticul angiocolitei acute.[34,35]
Pentru a îmbunătăți sensibilitatea triadei Charcot, criteriile de diagnostic ale angiocolitei
Ghidul Tokyo(TG07) au fost stabilite la Conferința Internațională de consens de la Tokyo din
2006. Triada Charcot are o sensibilitate și o specificitate destul de scăzută ca algoritm în
diagnosticul angiocolitei acute.
Criteriile TG07, conform datelor exacte și riguroase cuprinse în ghidul diagnostic[29] includ:
A: criterii clinice
 prezența unui istoric personal de patologie biliară
 prezența febrei și/sau a icterului
 prezenţa sensibilităţii dureroase ȋn etajul abdominal superior(hipocondrul drept sau în
regiunea epigastrică)
B: Criterii de laborator-parametrii biologici
 evidenţa răspunsului inflamator
 teste anormale ale funcţiei hepatice
C: Criterii imagistice cu mare relevanţǎ
 prezenţa dilataţiei cǎilor biliare sau argumentarea etiologiei(calculi, strictură, stent,etc)
Suspiciune de diagnostic: vor fi incluse două sau mai multe criterii A
Diagnostic de certitudine: vor fi sugestive- triada Charcot și douǎ sau mai multe criterii A +
ambele criterii B + criteriul C.
În urma aplicării, ȋn practica medicală a acestui ghid de diagnostic al angiocolitei acute TG07,
sensibilitatea și specificitatea au fost semnificative, fiind 82,6%, respectiv 79,8%
33
Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Pitt HA, Gouma DJ, Garden OJ, Büchler MW,
Yokoe M, et al. TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute cholangitis (with videos) J Hepatobiliary
Pancreat Sci. 2013;20:24–34.
34
Dinc T, Kayilioglu SI, Coskun F. Evaluation and Comparison of Charcot's Triad and Tokyo Guidelines for the
Diagnosis of Acute Cholangitis. Indian J Surg. 2016;79(5):427-430.
35
Rumsey S, Winders J, MacCormick AD Diagnostic accuracy of Charcot's triad: a systematic review. ANZ J Surg.
2017 Apr; 87(4):232-238. Epub 2017 Feb 17.

În anul 2012, s-a impus necesitatea introducerii ȋn practica medicală a unui alt ghid de diagnostic
al angiocolitei acute, cu elemente noi, adaptate noilor provocări clinice- ghidul Tokio(TG13).[36]
Criteriile de diagnostic au inclus următoarele elemente clinice, paraclinice și imagistice:
1. Semne care pun ȋn evidenţă prezenţa inflamaţiei sistemice:
Febra ridicată >38 și/sau prezenţa frisonului
Datele de laborator ale parametrilor biologici, care sunt expresia răspunsului inflamator
- numărul de leucocite< 4000/cmm sau >10.000 cmm
- valoarea proteinei C reactive ≥1 mg/dl
2. Sindromul colestatic
prezenta icterului -bilirubina totală ≥ 2mg/dl
teste biologice care exprima deteriorarea funcţiei hepatice
GGT- gamma-glutamil-transpeptidaza – cu valoare >1,5x lim.sup.v.n
GOT >1,5x lim.sup.v.n
GPT >1,5x limita sup.v.n
3. Date imagistice revelatoare
 dilataţia căilor biliare intra si extrahepatce
 argumentarea imagistică a etiologiei( calculi, stricturi, stent, stenoze maligne, etc)
Suspiciune de diagnostic: Un criteriu A+ un criteriu B sau C
Diagnostic de certitudine: Un criteriu A+ un criteriu B și un criteriu C
Sensibilitatea ȋn stabilirea diagnosticului de angiocolita acută s-a imbunătăţit la 91,8% dar
specificitatea a rămas similară(77,7%) in TG 13
Examenul obiectiv poate evidenţia febră, tahicardie, hipotensiune arterială, icter, sensibilitate
dureroasă ȋn etajul abdominal superior(hipocondrul drept sau epigastric) și statusul mental alterat
Severitatea angiocolitei acute este determinată de doi factori clinici:
 răspunsul inițial la tratamentul medicamentos
 disfuncția de organ sau sistem
36
Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Pitt HA, Gouma DJ, Garden OJ, Büchler MW,
Yokoe M, et al. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo Guidelines. J
Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012;19:548–556. [PMC free article] [PubMed]

Evolutia depinde și de caracterul obstrucţiei(benign sau malign), de vȃrsta bolnavului precum și
de patologia asociată.
Angiocolita de gradul I este o formă ușoară. Pacienții nu prezintă nici o disfuncție de organ, și
răspund favorabil la tratamentul inițial antibiotic.
Gradul II reprezintă o formă moderată a angiocolitei acute. Pacienții nu prezintă nici o
disfuncție de organ sau sistem, dar nu răspund favorabil la tratamentul antimicrobian inițial. Pot fi
prezente oricare 2 criterii din următoarele 5 criterii:
1. leucocitoză- numar de leucocite crescut > 12.000/cmm sau leucopenie-numar de leucocite
scazut< 4000/cmm
2. febra ridicată ≥ 39 grade Celsius
3. vârstă înaintată-decada de vȃrstă >75 de ani
4. hiperbilirubinemie - bilirubina totală ≥ 5 mg/dl
5. valori scazute ale albuminelor plasmatice <0.7x limita inferioară a valorii normale
Gradul III este reprezentată de angiocolită acută severă. Pacienții nu răspund la tratamentul
antibiotic inițial și au cel puțin o disfuncție de organ:
1. Aparatul cardio-vascular
2. Sistemul nervos- alterarea statusului mental; alterari in diferite grade ale starii de constienta
3. Funcţia respiratorie-raportul dintre presiunea partiala a oxigenului si fractia de extragere
PaO2/FiO2 < 300
4. Funcţia renală- oligurie, azotemie crescută- nivelul crescut al creatininei serice > 2
mg/dl(oliguria, oligo-anuria,pe fondul unui hipercatabolism proteic, cu cresterea marcată și rapidă
a azotemiei; complicaţia renală este cea mai frecventă.
5. Funcţia hepatică alterată- valoarea crescuta a INR-ului- alterarea functiei de coagulare-platelet-
internațional normalized ratio > 1.5
6. Funcţia hematologică –alterarea functiei de coagulare- numărul de trombocite scăzut<
100000/cmm.
Angiocolita acută severă sau toxică este prezentă în 5% din totalul cazurilor de angiocolită.

Diagnosticul de laborator
Datele de laborator vor evidenţia ȋn angiocolita acută leucocitoză marcată, hiperbilirubinemie,
ȋn special directă, valori crescute ale testelor care atestă alterarea funcţiei hepatice( fosfataza
alcalină, transaminazele). Un număr al leucocitelor mai mare de 20.000/ µL si bilirubinemia totală
mai mare de 10 mg/dl, sunt factori prognostici independenţi nefavorabili ȋn angiocoita acută.[37]
Dacă obstrucţia biliară este determinată de o afectiune neoplazică, valorile fosfatazei alcaline
vor fi mai crescute decȃt ȋn cazul obstrucţiei biliare benigne. Hemoculturile prelevate ȋn timpul
frisonului sau a febrei ridicate sunt pozitive. Investigaţiile de laborator pot fi sugestive ȋn stabilirea
diagnosticului de angiocolită postcolecistectomie
Studiile de referinţă care există ȋn literatura de specialitate evidentiazǎ importanţa determinǎrii
fosfatazei alcaline, a bilirubinei serice, a transminazelor, a lacticodehidrogenazei, lipidelor,
colesterolului, a factorilor de coagulare.
Creșterea enzimelor hepatice sugereazǎ disfuncţie oddianǎ. Un istoric de episoade recurente
dureoase dupa colecistectomie asociat unor nivele serice crescute ale enzimelor hepatice sau
pancreatice, ar indica o posibilǎ stenoza papilarǎ.[38,39]
Diagnosticul radio-imagistic
Explorarea radio-imagistică directă a căilor biliare ocupă un loc central ȋn diagnosticul etiologiei
litiazice al angiocolitei la un bolnav cu o colecistectomie ȋn antecedentele chirurgicale.
Metodele paraclinice de diagnostic pot furniza date concrete despre starea arborelui biliar,
tulburările fluxului biliar şi afectarea zonei hepato-pancreato-duodenale.[40]
Radiografia abdominală simplă are valoare redusă ȋn diagnosticul colangitei si ȋn depistarea
cauzei obstrucţiei biliare; calculii coledocieni reziduali, sunt dificil de vizualizat.
37
Schwed AC, Boggs MM, Pham XD, et al. Association of Admission Laboratory Values and the Timing of
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography With Clinical Outcomes in Acute Cholangitis. JAMA
Surg.2016;151(11):1039–1045. doi:10.1001/jamasurg.2016.2329
38
Beliaev A.M., Booth M., Rowbotham D., Bergin C. Diagnostic inflammatory markers in acute cholangitis.
(2018) Journal of Surgical Research, 228 , pp. 35-41.
39
Acute Cholangitis Management: Prevention of Organ Failure and Death. JAMA Surg. 2016 Nov 1;151(11):1045.
doi: 10.1001/jamasurg.2016.2351.
40
Sureka B, Mukund A. Review of imaging in post-laparoscopy cholecystectomy complications. Indian J Radiol
Imaging. 2017;27(4):470-481

Colangiografia intravenoasă este negativă iȋn prezenţa icterului. Sfera sa de indicaţii s-a restrȃns
foarte mult după introducerea ecografiei și a colangiografiei endoscopice sau percutanate. Atunci
cȃnd calculii coledocieni nu produc obstrucţie importantă, cu retenţie biliară, pot fi vizualizaţi prin
colangiografie intravenoasă, cȃnd apar ca imagini radiotransparente(mai rar opace)
Diametrul coledocului nu depașește 8 mm. Obstrucţia sa este sugerată de creșterea diametrului
peste 10 mm, de prelungirea duratei de opacifiere și de lipsa trecerii substanţei de contrast ȋn
intestin. Evidenţierea calculilor poate fi dificilă, ȋn caz de aerobilie, care poate realiza imagini fals
pozitive.
Colangiografia intravenoasă a fost treptat înlocuită prin colangiografia realizată prin
introducerea substanței de contrast în arborele biliar (prin punctionare percutanata transhepatica
sau prin cateterizare endoscopica) Metodele imagistice moderne (ultrasonografia, tomografia
computerizată, colangiopancreatografia endoscopica retrogradă sau prin rezonanță magnetică,
eco-endoscopia) au avantajul că pot fi utilizate și la pacienții icterici și prezintă o sensibilitate
diagnostica înalta, permițând o explorare mai precisă a arborelui biliar. Aceste metode(radiologie
intervențională) permit și rezolvarea terapeutică.
Ultrasonografia transabdominală convențională și Doppler color vizualizează prezența
obstrucţiei biliare, uneori îngroșarea difuză a pereților cailor biliare. Semnele indirecte ecografice
revelatoare ale obstrucţiei sunt: dilatarea căilor biliare extrahepatice și/ sau a căilor biliare
intrahepatice.
După extirparea chirurgicală a colecistului, diametrul căii biliare principale se poate mări.
Ecografia evidențiază o dilatare a coledocului de peste 7 mm, caracteristică pentru coledocolitiază.
Calculii coledocieni sunt depistați în aproximativ 25-50% din cazuri (calculii mici nu sunt
detectați, iar cei mijlocii sunt inconstant detectați)
Ecografic, bila cu character purulent va determina focare hipoecogene la nivelul căilor biliare
dilatate; de asemenea, abcesele hepatice care se dezvoltă după o angiocolită prelungită sau severă
pot fi evidențiate ecografic. Ecografia va pune în evidență, inițial, dilatarea căilor biliare
extrahepatice; ulterior la aproximativ o săptămâna de la declanșarea procesului obstructiv, se vor
vizualiza și elemente ale dilatării căilor biliare intrahepatice. Dacă nu există dilataţii ale arborelui

biliar, nu este exclusă existența unei obstrucții biliare. În această stuaţie, se efectuează MRCP sau
ERCP.
Pentru a putea efectua un diagnostic diferențial corect și pentru a putea stabili abordarea
terapeutică adecvată, este primordial să se stabilească sediul obstrucţiei. În obstrucțiile de la
nivelul proximal al arborelui biliar se preferă abordul percutan; obstrucțiile localizate la nivel distal
al căii biliare principale se preferă abordul endoscopic.
Sediul obstrucţiei poate fi localizat la nivel:
 intrahepatic(colangiocarcinom)
 hilar( colangiocarcinom, determinări secundare metastatice)
 suprapancreatic(litiază coledociană, pancreatită cronică, colangiocarcinom de coledoc
inferior, tumoră de cap de pancreas)
 intrapancreatic și ampular( tumori periampulare și ale ampulei lui Vater, stenoză benignă
papilară, stenoză coledociană)
Dacă nu există o dilatare a căii biliare, ecografia are o sensibilitate mai scăzută în diagnosticul
litiazei coledociene. Ecografia tridimensională care va putea stabili cu exactitate diagnosticul
litiazei coledociene și ale altor etiologii obstructive biliare este în curs de evaluare.
Rezonanţa magnetică nucleară şi scintigrafia funcţională hepatică vor oferi elemente prețioase
despre natura obstrucţiei şi despre prezența unor tulburări de flux biliar.
Tomografia computerizată poate fi indicată, atunci când un nivel crescut de bilirubină,
contraindică utilizarea colangiografiei intravenoase. Tomografia computerizată nu permite
identificarea calculilor de colesterina, iar calculii avînd în compoziția lor, săruri de calciu pot fi
identificați până la dimensiuni de 1 mm. Este utilă la pacienții obezi, furnizând o mai mare
acuratețe a datelor. De asemenea, această metodă permite o evidenţiere bună a coledocului
retroduodenal și astfel o măsurare exactă a diametrului său. Permite evidențierea
invadării metastatice a organelor învecinate, în cazul unui icter mecanic de etiologie malignă.
Are o acuratețe scăzută în diagnosticul angiocolitei acute, dar permite diagnosticul litiazei
coledociene reziduale, a neoplasmului pancreatic, a colangiocarcinomului. Dacă se administrează
substanță de contrast, acuratețea colangiografiei asociată tomografiei computerizată crește,
devenind similară cu cea a colangiopancreatografiei endoscopice retrograde.

Colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP) și eco-endoscopia au o acuratețe
foarte înaltă în detectarea calculilor coledocieni(82,2%) respectiv (96,9%). Sunt investigațiile
imagistice cu cea mai mare sensibiltate, având capacitatea de a identifica sediul precum și cauza
obstructiei biliare. Sensibilitatea colangiopancreatografiei prin rezonanţa magnetică are valoare
scăzută ȋn evidenţierea calculilor căii biliare principale cu diametru< 6 mm.[31]
Are o sensibilitate scăzută ȋn diferenţierea etiologiei maligne a angiocolitei de etiologie benign,
Eco-endoscopia nu permite evaluarea căii biliare intrahepatice dar permite punerea in evidenţă
a colestazei extrahepatice, a peretelui ȋngrosat și dedublat a căilor biliare; de asemenea identifică
și focarele hipoecogene, ȋn cazul unei bile purulente.
Eco-endoscopia poate pune ȋn evidenţă calculi coledocieni cu un diametru chiar mai mic de 3-
4 mm; poate diagnostica și stadializa procesele maligne care determină obstrucţia căilor biliare:
colangiocarcinom, neoplasm cephalic pancreatic, tumorile ampulare și periampulare. Prin eco-
endoscopie se poate efectua puncţie aspirativă pentru examen citologic, dar spre deosebire de
colangiopancreatografia endoscopică retrograde nu poate fi utilizată ȋn drenajul căilor biliare
Eco-endoscopia poate pune în evidență calculi coledocieni cu un diametru chiar mai mic de 3-
4 mm; poate diagnostica și stadializa procesele maligne care determină obstrucția căilor biliare:
colangiocarcinom, neoplasm cefalic pancreatic, tumorile ampulare și periampulare. Prin eco-
endoscopie se poate efectua puncţie aspirativă pentru examen citologic, dar spre deosebire de
colangiopancreatografia endoscopică retrogradă nu poate fi utilizată în drenajul
căilor biliare.[41,42,43]
Colangiografia percutanată transhepatică a devenit metoda de elecţie pentru evaluarea
bolnavilor cu icter obstructiv, datorită ratei mare de succes și datorită posibilităţii de efectuare
41
Mohammad Yaghoobi, Yaser Meeralam, Khalil Al-Shammari.Diagnostic accuracy of EUS compared with MRCP
in detecting choledocholithiasis: a meta-analysis of diagnostic test accuracy of head-to-head studies. Gastrointest
Endosc. 2017 Jun 20 Published online 2017 Jun 20. doi: 10.1016/j.gie.2017.06.009
42
Ofosu A, Ramai D, Sunkara T, Adler DG. The emerging role of non-radiation endoscopic management of biliary
tract disorders. Ann Gastroenterol. 2018;31(5):561-565.
43
Quispel, Rutger; van Driel, Lydi M.W.J.; Veldt, Bart J.; van Haard, Paul M.M.; Bruno, Marco J The utility and
yield of endoscopic ultrasonography for suspected choledocholithiasis in common gastroenterology practice.
European Journal of Gastroenterology & Hepatology: December 2016 - Volume 28 - Issue 12 - p 1473–1476
doi:10.1097/MEG.0000000000000733

facilă și a costului mai redus, comparativ cu colangiografia endoscopică retrogradă; poate fi
singura metodă invazivă de explorare biliară, ȋn icterele obstructive, datorită avantajelor sale.[44]
Aceste avantaje sunt: rata ridicată de succes, costul scăzut, informaţiile utile referitoare la sediul
și natura obstacolului.
Dacă la realizarea radiografiei se utilizează substanță de contrast, această investigație va permite:
precizarea caracterului și sediului obstrucției biliare, dacă este prezent sau nu reflux al bilei, dacă
sunt prezente sau nu sunt prezente modificări la nivelor căilor biliare intra și extrahepatice, dacă
sunt prezente sau nu sunt prezente modificări patologice ale organelor și structurilor ȋnvecinate.
Colangiografia transparietohepatică percutană(PTC) este o metodă invazivă de explorare a
căilor biliare, care constă în puncționarea transparietală a unui canal biliar intrahepatic și injectarea
directă a substanței de contrast în arborele biliar; furnizează date importante anatomice și legate
de sediul obstrucției, dar este grefată de o incidența a colangitei de 7% și o mortalitate de 0,25%,
chiar în prezența instituirii tratamentului antimicrobian. Substanța de contrast introdusă în
arborele biliar are drept consecință translocarea bacteriană în circulația limfatică și sistemică,
datorită creșterii presiunii intraductale. În urmă efectuării colangiografiei transparietohepatice,
bacteriemia crește, deoarece există o comunicare între căile biliare și vasele hepatice Este o metodă
de diagnostic preferată ȋn cazul suspiciunii unei tumori perihilare.[45]Colangiografia transhepatică
percutană oferă relaţii diagnostice ȋn 95% din cazuri.
De asemenea și după colangiopancreatografie endoscopică retrogradă există riscul apariţiei
colangitei, dar cu o incidenţă mai mică, 1-5%. Mortalitatea post ERCP in angiocolită este de
0,25%.
44
Tzimas, D. J., & Nagula, S. (2016). Chapter 36C - Stones in the bile duct: Endoscopic and percutaneous approaches.
In Blumgart’s Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas: Sixth Edition (Vol. 1–2, pp. 611-622.e3). Elsevier
Inc. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-34062-5.00144-8
45
Al-Kawas F, Aslanian H, Baillie J, et al. Percutaneous transhepatic vs. endoscopic retrograde biliary drainage for
suspected malignant hilar obstruction: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2018;19(1):108.
Published 2018 Feb 14. doi:10.1186/s13063-018-2473-2

Aceste metode de diagnostic pot fi utilizate după 72 de ore de la instituirea unui tratament
antimicrobian cu răspuns favorabil sau ȋn cazul ȋn care pacienţii cu angiocolita severă vor fi supuși
imediat după investigaţia radiologică la decomprimarea biliară.[46,47,48]
Se indică în stabilirea cauzei angiocolitei acute postcolecistectomie atunci când colangiografia
retrogradă endoscopică nu este posibilă( papilla greu accesibilă, anastomoze bilio-jejunale, chiste
pancreatice,etc)
De asemenea, va fi preferată colangiografiei retrograde endoscopice, când se constată dilatarea
căilor biliare intrahepatice. Nu este indicată în prezența tulburărilor de coagulare: trombocitopenie
sub 40.000/mm3
sau scăderea timpului de protrombină; prezența unui hematom sau chist hidatic
hepatic, sau a unei angiocolite purulente severe.
Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă este o metodă combinată: radiologică și
endoscopică, care permite opacifierea căilor biliare și pancreatice pe cale retrogradă, prin
introducerea unui cateter în papila Vater. Pe lângă valoarea diagnostică incontestabilă, această
metodă imagistică are și valoare terapeutică(sfincterotomia endoscopică)
Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă este considerată standardul de aur al
diagnosticului litiazei caăi biliare principale; rata de diagnostic ajunge la 88-90%..
Permite:
 explorarea arborelui biliar și a celui pancreatic
 stabilirea diagnosticului etiologic al icterului în 86% din cazuri
 diferențierea între icterul cu caracter obstructiv și icterul hepatocelular
 efectuarea imediată a sfincterotomiei endoscopice și a extragerii calculilor coledocieni cu
sondă Dormia
 asigurarea drenajului biliar prin plasarea unui tub nazo-biliar
46
Mohan Ramchandani, Partha Pal, D. Nageshwar Reddy Endoscopic management of acute cholangitis as a result of
common bile duct stones. Dig Endosc. 2017 Apr; 29 (Suppl 2): 78–87. doi: 10.1111/den.12848
47
Demehri, F. R., & Alam, H. B. (2016). Evidence Based Management of Common Gallstone-Related
Emergencies Journal of Intensive Care Medicine, 31(1), 313. https://doi.org/10.1177/0885066614554192
48
Shuntaro Mukai, Takao Itoi, Todd H. Baron, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, Henry A. Pitt, Tomohiko Ukai,
Satoru Shikata, Anthony Yuen Bun Teoh, Myung-Hwan Kim, et al. Indications and techniques of biliary drainage for
acute cholangitis in updated Tokyo guidelines 2018. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Aug 19 Published online 2017
Aug 19. doi: 10.1002/jhbp.496

Pentru pacienții care prezintă diverticuli periampulari sau calculi coledocieni multipli este
necesară o monitorizare atentă prin colangiopancreatografie endoscopică retrogradă, deoarece
există riscul recurenţei litiazei coledociene simptomatice.[49,50]
Efectuarea colangiografiei parietale transhepatice la bolnavii cu sindrom icteric şi colangită
ascendentă va fi urmată de manevre endoscopice sau chirurgicale de decompresiune biliară. Astfel
se va evita propagarea procesului septic și instalarea unor complicaţii foarte grave ameninţătoare
de viaţă( sindromul hepatorenal)
La pacienţii care au obstrucție biliară malignă sau un puseu recent de angiocolita în antecedente,
incidența angiocolitei post ERCP este mare; prin urmare, acești pacienți justifică decompresia
biliară electivă precoce.
Colangio-pancreatografia endoscopică retrogradă(ERCP) este o investigație imagistică
preferată pentru diagnosticul obstructiei biliare determinate de litiaza caii biliare principale și de
tumori ampulare și periampulare. Spre deosebire de colangio-pancreatografia cu rezonanță
magnetică, ERCP permite prelevări pentru citologie sau biopsii de la nivel transpapilar; de
asemenea este metodă imagistică intervențională de elecție în tratamentul litiazei coledociene prin
sfincterotomie endoscopică. Permite decomprimarea biliară. În situația când extragerea calculilor
coledocieni este imposibilă, se va efectua drenajul endoscopic, cu stentarea căii biliare sau cu
montarea unui tub nazo-biliar
Când există semne și simptome clinice de angiocolită acută, ca metodă de investigație imagistică
este utilizată ultrasonografia abdominală care pune în evidență dilatarea căilor biliare principale
și/ sau etiologia obstrucţiei biliare.
În continuare se efectuează colangiopancreatografie endoscopică retrogradă considerată standard
atât pentru diagnosticul obstrucţiei biliare dar și pentru decomprimarea biliară precoce și de
urgență în angiocolitele acute severe. Atunci când situația o impune, se efectuează investigații
49
Mark P. Callery et.al. Cholecystolithiasis and stones in the common bile duct. Blumgart's Surgery of the Liver,
Biliary Tract and Pancreas, 2-Volume Set, Vol: 1-2, Page: 623-632.e3 Publication Year: 2017
50
Yoo ES et al. Evaluation of risk factors for recurrent primary common bile duct stone in patients with
cholecystectomy. Scand J Gastroenterol 2018 Feb 19; [e-pub]. (https://doi.org/10.1080/00365521.2018.1438507)

imagistice suplimentare de tipul CT-ului și/sau CP-RMN, pentru diagnosticul obstrucţiei tumorale
(pancreatic, colangiocarcinom, hepatic)
Studiile care există în specialitate evidențiază că în angiocolita de etiologie litiazică, nu trebuie
amânată efectuarea ERCP, mai mult de 48 de ore. Cu cȃt este mai precoce, cu atȃt prognosticul
este mai favorabil și mortalitatea este mai scazută.[51,52,53]
Colangiopancreatografia prin rezonanţă magnetică(MRCP) are o mare valoare diagnostică ȋn
patologia obstructivă a căilor biliare(litiază, stricturi) fiind preferată datorită caracterului său
noninvaziv. MRCP este o investigație diagnostică, fiind necesară și asocierea unei decompresiuni
biliare în prezența angiocolitei acute. Momentul optim al deciziei colangiografiei este foarte
importantă. Cu excepția pacienților care au angiocolită severă, formă toxică, colangiografia va fi
amânată până la remisia febrei.
RMN-ul şi scintigrafia hepatică funcţională (în dinamică) permite obținerea unor informații
despre caracterul obstrucţiei de la nivelul arborelui biliar şi modificări ale fluxului bilei..
Scintigrafia biliară, permite o explorare dinamică a căilor biliare principale. Evidențiază
modificările ritmului și a pasajului secretiei biliare. Relațiile pe care explorarea izotopică, le oferă
despre permeabilitatea coledocului terminal, sunt mai valoroase decât detectarea unui grad
oarecare de dilatare a caii biliare principale.
Metodă este folosită și pentru evaluarea obiectivă a eficienței intervențiilor pe papilă. Poate
certifica rezultatul bun al unei sfincterotomii, prin normalizarea pasajului bilei în duoden,
postoperator.
Explorarea izotopică oferă de asemenea informații utile despre funcționalitatea și eficienţa unei
anastomoze coledoco- duodenale sau hepatico- jejunale. Scintigrafia biliară poate evidenția dacă
există o obstrucție a gurii anastomotice sau acumulări din fundul de sac anastomotic. Explorarea
51
Hou LA, Laine L, Motamedi N, Sahakian A, Lane C, Buxbaum J Optimal Timing of Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography in Acute Cholangitis .J Clin Gastroenterol. 2017 Jul; 51(6):534-538
52
Tan, Ming, Ove B. Schaffalitzky de Muckadell, and Stig B. Laursen. "Association between early ERCP and
mortality in patients with acute cholangitis." Gastrointestinal endoscopy 87.1 (2018): 185-192.
53.
Schneider J, Hapfelmeier A, Thöres S, et al. Mortality Risk for Acute Cholangitis (MAC): a risk prediction model
for in-hospital mortality in patients with acute cholangitis. BMC Gastroenterol. 2016;16:15. Published 2016 Feb 9.
doi:10.1186/s12876-016-0428-1

izotopică evidențiază cel mai fidel, existența unui reflux biliar în tractul gastro-intestinal(după
intervențiile pe arborele biliar)
Tranzitul baritat descendent, explorarea endoscopică digestivă superioară, și eventual clismă
baritată permit analizarea funcționalității unor fistule bilio-digestive și aprecierea stării
morfofuncţionale a diferitelor organe digestive.
Colangiografia intravenoasă: opacifierea prelungită și intensă a coledocului semnifică un
obstacol oddian: calcul inclavat, stenoză, etc. Contraindicațiile acestei metode sunt: valori ale
bilirubinei >3 mg%, hiperfunctia tiroidiană, prezența intoleranței la iod(manifestări clinice
prezente-de la urticarie, vertij, până la edem Quincke și edem glotic).
Colangiografia izotopică: oferă relații despre funcția hepatică și dinamica evacuării biliare, poate
evidenția orientativ sediul obstrucției biliare.
Rezonanță magnetică nucleară: are o sensibilitate înaltă, este pozitivă în 97% din cazuri
Coledocoscopia: este o metodă de investigare care permite vizualizarea lumenului biliar.
Explorarea se face mai întâi în sens descendent iar apoi ascendent. Calculii apar fie înotând în
lichidul de irigare, fie inclavati în canalele hepatice sau în regiunea ampulară. Aceștia se pot
extrage sub control scopic prin introducerea unei sonde Dormia sau cateter Fogarty prin canalul
operațional
Forme clinice
1. Icterice- forma clinică acută a angiocolitei, obstructivă nesupurată caracterizată prin prezența
triadei Charcot; răspunsul la tratamentul antimicrobian este favorabil.
 formă pseudoneoplazică, în care sindromul icteric este accentuat, bilirubina serică
totală are valori marite; sindromul icteric este mai bine reprezentat comparativ cu
sindromul dureros și inflamator care sunt mai șterse
 forma acută obstructivă supurată, în care predomină sepsisul, sindromul febril,
sindromul icteric și sindromul dureros, mai accentuat la nivelul regiunii epigastrice;
starea generală se alterează rapid, cu modificări ale statusului mental(confuzie,
obnubilare), instabilitate hemodinamică(hipotensiune arterială, șoc); clinic
obiectiv, hepatomegalie dureroasă; în evoluție apar deteriorări multiple funcționale
hepatice și renale sub forma unei insuficiențe hepato-renale, cu evoluție letală

rapidă, în decurs de 48 de ore de la debutul simptomatologiei clinice(angiocolită
ictero-uremigenă Caroli)
2. Anicterice-sunt forme mai frecvent întâlnite la pacienții cu vărstă înaintată; sunt caracterizate
printr-un sindrom dispeptic biliar, hepatomegalie dureroasă, sindrom febril prezent asociat cu un
sepsis cu caracter intermitent; există și forme anicterice șterse, asimptomatice; diagnosticul este
stabilit prin metode imagistice și de laborator și este confirmat intraoperator
3. Complicate- peritoneale, ocluzive, pseudopancreatice, la pacienții cu status immunologic
compromis, tarați, cu alte comorbidități prezente(cardiovasculare, neurologice, renale, diabet
zaharat de tip 2, etc); predomină elementele caracteristice sepsisului cauzat de germenii gram
negativ, în condiții unei obstrucții biliare totale.
4. Particulare- angiocolită recurentă piogenă cu pusee frecvente; se dezvoltă un proces de
litogeneză cu calculi pigmentari, secundar infestării parazitare și suprainfectării bilei; metodele
imagistice permit vizualizarea unor obstrucții sub formă unor stricturi și calculi biliari; metodele
ultrasonografice vor evidenția prezența unor focare septice, abcese hepatice multiple.
Evoluție
În formele ușoare și moderate ale colangitei acute, instituirea tratamentului antimicrobian este
de obicei suficient pentru ameliorarea stării generale. În formele grave, severe, ale angiocolitei
acute este necesară asocierea la tratamentul antimicrobian și a drenajului biliar. Decomprimarea
biliară prin metode endoscopice sau chirurgicale asigura o evoluție favorabilă a bolii.
Dacă nu se intervine prompt, rapid și adecvat în drenarea caii biliare, mortalitatea este foarte
ridicată, până la 100%, datorită instalării insuficienței hepato-renale
Complicații
Complicațiile colangitei acute includ: abcese hepatice multifocale, șocul toxico-septic,
septicemia cu germeni gram negativi. Abcesele hepatice pot să apară mai frecvent la pacienții care
au o forma clinica de colangita secundară sclerozantă, sau după remanieri anatomice post

chirurgie biliară. Focarele septice multifocale de la nivel hepatobiliar vor antrena si deteriorari
functionale si ulterior si deteriorari organice renale progressive(tubulonefroza si ulterior in
evolutie tubulonecroza) Concluzia esenţială este că ȋn aceste forme de angiocolite purulente(ictero-
uremigene) este imperios necesar să se adopte o atitudine terapeutică de urgenţă, promptă si
eficientă de drenare a căilor biliare, evitȃndu-se agravarea stării pacientului și evoluţia către
insuficienţa renală.
Litiaza coledociană restantă în angiocolita postcolecistectomie, poate determina apariția unei
pancreatite acute
În formele grave, toxice ale angiocolitei supurative, în care se efectuează o decomprimare biliară
inadecvată și tardivă, pe lângă deteriorarea funcțiilor hepatice, apar deteriorări ale funcției renale,
cu insuficientă renală și trombocitopenie, în contextul coagulării intravasculare diseminate.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul angiocolitei(colangitei) acute este bazat pe investigațiile clinice, de laborator care
indică prezența unei infecții sistemice și deopotrivă pe metodele imagistice care evidențiază
obstrucția biliară și posibil și etiologia cauzatoare.
Un rol important ȋn stabilirea diagnosticului de certitudine ȋn angiocolita acută ȋl au criteriile
recomandate ȋn ghidul Tokyo (TG07, TG13, TG18) un ghid de diagnostic și tratament adaptat și
reactualizat.[29,54,55,56,57,58] Acest ghid permite o acurateţe mai mare a diagnosticului
54
Kiriyama S, Kozaka K, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gabata T, Hata J, Liau KH, Miura F, Horiguchi A, et al.
Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos) .J Hepatobiliary
Pancreat Sci. 2018 Jan; 25(1):17-30. Epub 2018 Jan 5.
55
Seiki Kiriyama, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, et al. TG13 guidelines for diagnosis and severity grading
of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013 Jan; 20(1): 24–34. doi: 10.1007/s00534-012-
0561-3
56
Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, Joseph S. Solomkin, Henry A. Pitt, Harumi Gomi, Masahiro Yoshida,
Toshihiko Mayumi, Fumihiko Miura, Dirk J. Gouma, O. James Garden, et al. TG13: Updated Tokyo Guidelines for
the management of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013 Jan; 20(1):
17. doi: 10.1007/s00534-012-0566-y
57
Kiriyama, Seiki, et al. "TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute cholangitis (with
videos)." Journal of Hepato‐ Biliary‐ Pancreatic Sciences 20.1 (2013): 24-34.
58
Seiki Kiriyama, Tadahiro Takada, Tsann-Long Hwang, Kohei Akazawa, Fumihiko Miura, Harumi Gomi, Rintaro
Mori, Itaru Endo, Takao Itoi, Masamichi Yokoe, et al. Clinical application and verification of the TG13 diagnostic

22 teza de-doctorat- forma finala-semnat (1)

22 teza de-doctorat- forma finala-semnat (1)

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to 22 teza de-doctorat- forma finala-semnat (1)

Similar to 22 teza de-doctorat- forma finala-semnat (1) (12)

More from PopescuAnca8

More from PopescuAnca8 (20)

22 teza de-doctorat- forma finala-semnat (1)