Teza doctorat caziuc alexandra

Cluj-Napoca 2016
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “IULIU HAŢIEGANU”CLUJ-NAPOCA
ŞCOALA DOCTORALĂ
Ion-Radu
Badea
Digitally signed by
Ion-Radu Badea
Date: 2016.10.18
11:53:52 +03'00'

TEZĂ DE DOCTORAT
Factori de prognostic și metode
de reducere a incidenței
fistulelor digestive
postoperatorii
Doctorand: Alexandra Caziuc
Conducător de doctorat: Prof. Dr. Ion Aurel Mironiuc

Părinților mei,
“In the world through which I travel, I am endlessly creating myself.”
(“În lumea în care călătoresc mă aflu într-o continuă creație”)
Frantz Fanon

LISTA DE PUBLICAŢII
Articole publicate in extenso ca rezultat al cercetării doctorale
1. Caziuc A, Mironiuc A. Anastomotic Leaks after Colorectal Surgery: a Prognostic
Score”. ActaMedica 2014;60(1):3-6. CNCSIS B (studiu cuprins in capitolul 2 și 3)
2. Caziuc A, Dindelegan GC, Mironiuc A. Operator-related risk factors of
anastomotic leaks after colorectal surgery: an up-to-date. Clujul
Med. 2015;88(2):124-7. CNCSIS B (studiu cuprins in capitolul 3)
3. Caziuc A, Calin Dindelegan GC, Pall E, Mironiuc A. Stem cells improve the
quality of colonic anastomoses - A systematic review. J BUON. 2015 Nov-
Dec;20(6):1624-9. ISI Factor de impact – 0.741 (studiu cuprins in capitolul 4)

CUPRINS
INTRODUCERE 1
STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII 3
1. Considerații generale 5
1.1. Importanța practică și incidența fistulelor anastomotice
1.2. Definiție. Clasificare
5
6
2. Vindecarea anastomozelor digestive 9
2.1. Etapele vindecării anastomozelor digestive 9
2.1.1. Etapa inflamatorie 9
2.1.2. Etapa proliferativă 10
2.1.3. Etapa de maturare 10
2.2. Rolul celulelor stem în vindecarea suturilor digestive 10
2.3. Metode de cuantificare a vindecării 11
2.3.1. Parametrii mecanici ai vindecării 11
2.3.1.1. Rezistența la rupere 11
2.3.1.2. Presiunea de explozie 12
2.3.2. Parametrii biochimici ai vindecării 12
2.3.2.1. Dozarea hidroxiprolinei 12
2.3.2.2. Calitatea colagenului 12
2.3.3. Parametrii histologici ai vindecării 13
2.3.4. Metode moderne de evaluare a vindecării 13
3. Factori de risc în dezvoltarea fistulelor digestive 15
3.1. Factorii de risc generați de chirurg 15
3.1.1. Vascularizația tranșelor anastomotice 15
3.1.2. Tensiunea la nivelul anastomozei 17
3.1.3. Detalii tehnice 17
3.1.4. Pierderile sanguine 18
3.1.5. Cantitatea de perfuzabil primită 19
3.1.6. Durata intervenției chirurgicale 19
3.2. Factorii de risc generați de pacient 19
3.2.1. Vârsta avansată 20
3.2.2. Sexul masculin 21
3.2.3. Consumul de toxice 21
3.2.4. Comorbiditățile 21
3.2.5. Alterarea parametrilor biochimici 21
3.2.6. Statusul nutrițional deficitar 22
3.2.7. Consumul cronic de glucocorticoizi 22
3.2.8. Consumul cronic de antiinflamatoare nonsteroidiene 22
3.2.9. Terapia neoadjuvantă 23
3.3. Factorii de risc generați de afecțiunea de bază 23
3.3.1. Bolile inflamatorii intestinale 23
3.3.2. Malignitatea 23
3.3.3. Intervențiile efectuate în regim de urgență 24

ii Caziuc Alexandra
3.3.4. Trauma 24
4. Metode de reducere a incidenței fistulelor digestive
postoperatorii
25
4.1. Intervenții asupra condițiilor locale de anastomozare 25
4.2. Intervenții asupra condițiilor sistemice de anastomozare 26
4.3. Utilizarea celulelor stem multipotente 27
4.3.1. Surse de CSM 27
4.3.2. Rezultate 27
4.3.3. Etica transplantării CSM 28
CONTRIBUŢIA PERSONALĂ 29
1. Introducere
2. Obiective
31
33
3. Metodologie generală 35
3.1. Animale de experiență 35
3.2. Obținerea celulelor stem mezenchimale 35
3.3. Intervenția chirurgicală 37
3.4 Analiza statistică 40
4. Studiul 1 – Cercetarea calității CSM utilizate în studiu 41
4.1. Introducere 41
4.2. Ipoteza de lucru 41
4.3. Material şi metodă 41
4.3.1. Recoltarea CSM 41
4.3.2. Caracterizarea imunofenotipică 41
4.3.3. Evaluarea capacității clonale 42
4.3.4. Capacitatea de migrare 42
4.3.5. Testarea caracterului multipotent 42
4.3.5.1. Capacitatea de diferențiere pe linie osteogenică 42
4.3.5.2. Capacitatea de diferențiere pe linie condrogenică 42
4.3.5.3. Capacitatea de diferențiere pe linie adipogenică 43
4.4. Rezultate 43
4.4.1. Caracterizarea imunofenotipică 43
4.4.2. Evaluarea capacității clonale 44
4.4.3. Evaluarea capacității de migrare 44
4.4.4. Testarea caracterului multipotent 45
4.4.4.1. Capacitatea de diferențiere pe linie osteogenică 45
4.4.4.2. Capacitatea de diferențiere pe linie condrogenică 46
4.4.4.3. Capacitatea de diferențiere pe linie adipogenică 46
4.5. Discuţii 47
4.6. Concluzii 48
5. Studiul 2 – Influența administrării perianastomotice și
intraperitoneale de CSM asupra anastomozelor colonice la
diferite perioade de timp postoperator din punct de vedere al
parametrilor clinici
49
5.1. Introducere 49
5.4. Rezultate 50

iii
5.5. Discuţii 52
5.6. Concluzii 53
parametrilor histo-patologici
55
6.1. Introducere 55
6.4. Rezultate 57
6.4.1. Rezultatele la 7 zile postoperator 57
6.4.1.1. Necroză 59
6.4.1.2. Epitelizare 59
6.4.1.3. Inflamație 60
6.4.1.4. Depozite de colagen 60
6.4.2.1. Necroză 63
6.4.3.1. Necroză 65
6.4.4. Rezultatele în evoluție 67
6.4.4.1. Necroză 67
6.5. Discuţii 69
6.6. Concluzii 70
conținutului tisular de hidroxiprolină
71
7.1. Introducere 71
7.3. Material și metodă 71
7.4. Rezultate 72
7.5. Discuții 74
7.6. Concluzii 74
8. Studiul 5 – Influența pe termen lung a administrării
perianastomotice și intraperitoneale de CSM asupra
anastomozelor colonice din punct de vedere al parametrilor
clinici, histo-patologici și al conținutului tisular de
hidroxiprolină
75

iv Caziuc Alexandra
8.1. Introducere 75
8.4. Rezultate 76
8.4.1. Parametri clinici 76
8.4.2. Parametri histo-patologici 77
8.4.2.1. Necroză 78
8.4.3. Conținutul tisular de hidroxiprolină 79
8.5. Discuții 80
8.6. Concluzii 80
9. Studiul 6 – Efectele administrării perianastomotice și
intraperitoneale de CSM asupra sindromului aderențial după
anastomoze colonice
81
9.1. Introducere 81
9.4. Rezultate 82
9.4.4. Rezultatele la 6 luni postoperator 84
9.5. Discuții 84
9.6. Concluzii 85
10. Concluzii generale (sinteză) 87
11. Originalitatea şi contribuţiile inovative ale tezei 89
REFERINŢE 91
ANEXE 105

Factori de prognostic și metode de reducere a incidenței fistulelor digestive postoperatorii v
ABREVIERI UTILIZATE IN TEXT
AINS
ARNm
ASA
CEP
CFU
CSM
DMEM
EDTA
EGF
FCS
FGF
FiO2
HE
IFNγ
IGF
ILα
IL1β
ISCT
ISREC
PBS
PCR
PDGF
PMN
PS-OCT
rpm
RT-PCR
TGFβ
TNFα
Antiinflamatorii nonsteroidiene
Acid ribonucleic mesager
The American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification
Circulating Endothelial Precursor
Colonii formatoare de unități
Celule stem mezenchimale
Dulbecco's Modified Eagle's Medium
Ethylenediaminetetraacetic acid
Epidermal growth factor
Ser bovin fetal
Fibroblast growth factor
Fracția de oxigen inspirat
Hematoxilină-Eozină
Interferon γ
Insulin-like growth factor
Interleukina α
Interleukina 1β
International Society for Cellular Therapy
International Study Group of Rectal Cancer
Phosphate-buffered saline
Proteina C reactivă
Platelet-derived growth factor
Polimorfonucleare
Polarization-sensitive optical coherence tomography
Rotații per minut
Reverse-transcriptase polymerase chain reaction
Transforming growth factor beta
Tumor necrosis factor alpha

Factori de prognostic și metode de reducere a incidenței fistulelor digestive postoperatorii 1
INTRODUCERE
Intervențiile chirurgicale care presupun realizarea unei anastomoze la nivelul
tubului digestiv ocupă un loc central în activitatea unui chirurg generalist. În acest
context, îngrijirea unui pacient care dezvoltă o dehiscență anastomotică ridică
probleme serioase atât din punct de vedere al rezolvării chirurgicale, cât și în ceea ce
privește terapia intensivă, consilierea psihologică și calitatea vieții. Dezideratul este
crearea unor condiții care să favorizeze vindecarea suturii digestive în mod optim.
Teza de față abordează tematica fistulelor anastomotice aducând în atenție
noțiuni recente legate de vindecarea suturilor digestive, implicarea celulelor stem în
acest proces și rezultatele obținute în urma studiilor de cercetare experimentală
desfășurate în acest domeniu.
Prima parte a tezei – stadiul actual al cunoașterii – pornește de la progresele
înregistrate în descrierea principalelor etape de vindecare a anastomozelor digestive,
factorii implicați în alterarea acestui proces, metodele de cuantificare a vindecării și
procedeele imaginate până în prezent pentru scăderea incidenței fistulelor digestive.
Acest ultim punct aduce în prim plan utilizarea CSM (celulelor stem mezenchimale) ca
și metodă adjuvantă în vindecarea anastomozelor la nivel intestinal. In vitro s-a
demonstrat că transplantarea celulelor stem la nivelul unei zone lezate contribuie la
vindecare prin potențarea sintezei de colagen și a angiogenezei, dar și prin limitarea
răspunsului inflamator. În prezent în literatură există numai 3 studii care evaluează
efectul acestora asupra vindecării anastomozelor colonice in vivo, însă rezultatele
acestora nu pot fi comparate datorită heterogenității crescute legate de modul de
administrare, numărul subiecților per grup și a perioadei de urmărire.
A doua parte a tezei – contribuția personală – cuprinde studiile experimentale
desfășurate pentru verificarea ipotezei conform căreia administrarea CSM in vivo (fie
perianastomotic, fie intraperitoneal) favorizează procesul vindecării suturilor
digestive. Pe parcursul studiilor prezentate am evaluat efectul transplantării de celule
stem asupra parametrilor clinici, histo-patologic, conținutului tisular de hidroxiprolină
și sindromului aderențial.
Rezultatele obținute arată că transplantarea CSM conduce la o tendință de
scădere a complicațiilor de tip septic. Din punct de vedere histo-patologic,
administrarea de CSM, atât perianastomotic, cât și intraperitoneal, produce o scădere a
reacției inflamatorii la nivelul anastomozelor colonice. Administrarea

2 Caziuc Alexandra
perianastomotică a CSM crește semnificativ numărul depozitelor de colagen de la
nivelul anastomozelor colonice. Acest efect, deși important pentru administrarea
intraperitoneală, este inferior variantei de administrare perianastomotice. De
asemenea, transplantarea CSM crește conținutul tisular de hidroxiprolină.
Printre efectele asociate ale administrării CSM am identificat limitarea
sindromului aderențial, mai pronunțată în cazul lotului cu transplantare
intraperitoneală.
Îmi exprim speranța că lucrarea de față reprezintă o abordare inovativă a
studiului vindecării anastomozelor colonice prin raportarea la o metodă recent
discutată în literatura de specialitate, aceasta fiind o primă încercare de cuantificare a
efectului transplantării CSM asupra suturilor digestive in vivo, care se aliniază
tendinței actuale de terapie celulară și medicină regenerativă. Modelul experimental
prezentat este simplu, fiabil, reproductibil și limitat din punct de vedere al costului.
Cercetarea de față a fost realizată prin finanțarea oferită de grantul POSDRU nr.
159/1.5/S/138776 cu titlul ”Model colaborativ instituțional pentru translarea
cercetării științifice biomedicale în practica clinică”. Complexitatea studiului a impus
colaborarea cu specialiști din domeniul medicinii regenerative și anatomiei patologice.
Această teză nu s-ar fi putut realiza fără sprijinul unor persoane implicate activ
în desfășurarea și finisarea cercetării prezentate.
În acest sens doresc să adresez mulțumiri d-lui prof. dr. Aurel Mironiuc pentru
încredere și suport. De asemenea un gând special se adresează comisiei de îndrumare
(prof. dr. Natalia Hagău, prof. dr. Constantin Ciuce, prof. dr. Cornel Iancu) care prin
exigență și sugestii constructive m-a determinat pe parcursul celor 4 ani de cercetare
să îmi îmbunătățesc constant calitatea studiilor.
D-lui conf. George Dindelegan îi sunt recunoscătoare pentru calitatea de mentor
atât din punct de vedere al formării profesionale cât și în domeniul cercetării.
Le mulțumesc de asemenea colaboratorilor mei din cadrul Universității de
Științe Agricole și Medicină Veterninară din Cluj-Napoca (dr. Pall Emoke și Dr. Nagy
Andras-Laszlo) fără de care realizarea acestor studii nu ar fi fost posibilă și îmi exprim
convingerea că această colaborare va continua pe viitor.
Un gând de recunoștință se îndreaptă spre dl. șef lucr. Dr. Bogdan Stancu, cel
care a pus bazele activității mele de cercetător în perioada studenției.
Nu în ultimul rând, le mulțumesc părinților mei pentru sprijin, răbdare și
dragostenecondiționată.

STADIUL
ACTUAL
AL
CUNOAŞTERII

1. Consideraţii generale
1.1.Importanţa practică şi incidenţa fistulelor anastomotice
Apariţia fistulelor anastomotice reprezintă o complicaţie importantă a chirurgiei
digestive, cu efect devastator. Acestea cresc semnificativ durata de spitalizare, costurile
şi necesarul de reintervenţii, cu risc ridicat de dezvoltare a infecţiilor nosocomiale.
Fistulele alterează semnificativ prognosticul şi măresc rata mortalităţii de 8 până la 10
ori (Tabelul I) generând o problemă cu însemnate implicaţii medico-legale(1). Pe termen
lung, complicaţiile apărute la nivelul anastomozei creează probleme legate de
reintegrarea socială a pacienţilor, durere cronică sau implicaţii de natură psihologică
sau psihiatrică(2).
În pofida progreselor înregistrate în domeniul terapiei intensive şi a dezvoltării
unor noi tehnici de realizare a anastomozelor digestive, rata apariţiei fistulelor este
citată în literatură ca fiind cuprinsă între 1.5 şi 16% (Tabelul I)(2–6).
Din punct de vedere al creşterii mortalităţii în cazul apariţiei fistulelor
anastomotice, Fazio et al.(16) concluziona că aproximativ 10% dintre acestea sunt fatale
pentru pacienţi. Factorii implicaţi în evoluţia nefavorabilă sunt sediul fistulei, debitul
crescut, sepsisul coexistent şi statusul nutriţional deficitar(5,16). Alte studii vorbesc de o
mortalitate de 12-18.6% în cazul pacienţilor care dezvoltă fistule, factorii negativi de
prognostic fiind vârsta avansată şi comorbidităţile(3).
Tabel I. Incidenţa fistulelor digestive postoperatorii după intervenţii colo-rectale şi
mortalitatea înregistrată
STUDIU INCIDENȚĂ (%) MORTALITATE (%)
Biondo 2005(7) 5.7 -
Konishi 2006 (8) 2.8 -
Kanellos 2010 (9) - 25-37
Rushfeldt 2011 (10) 3-4 10-40
Klein 2011(11) 3 -
Yoo 2012 (12) 3.4-6 -
Snijders 2012 (13) 9 -
Reinke 2013(14) 6.8 -
Saleh 2014 (15) 3.3 -

6 Caziuc Alexandra
1.2. Definiţie. Clasificare
Definirea fistulelor digestive variază în literatură. Într-un studiu publicat de
ISREC (International Study Group of Rectal Cancer) se vorbește despre existența a
peste 59 de încercări de a defini fistulele postoperatorii(17).
Aceste definiții au la bază observații clinice, măsurarea unor variabile biologice,
explorări paraclinice sau diagnosticul chirurgical, toate fiind lipsite de obiectivitate și
uniformitate. Kingham (2009) sintetizează principalele informații care contribuie la
definirea fistulelor (Tabelul II)(18). Studiile publicate caracterizează fistulele prin
diferite combinații ale acestor parametri, insistând asupra importanței examenului
clinic.
Tabel II. Definirea fistulelor anastomotice
(modificat după (18))
Semne clinice Durere, sindrom de iritație peritoneală, exteriorizare de materii fecale prin
tubul de dren/plagă, febră
Variabile biologice Leucocitoză, PCR ↑, VSH↑, procalcitonină ↑ (19–21)
Explorări paraclinice Colecții intraabdominale
Intraoperator Dehiscență anastomotică, peritonită fecaloidă
În 1991 s-a încercat prima standardizare a definiției fistulelor digestive
postoperatorii în vederea optimizării studiilor clinice care să evalueze factorii de risc
în dezvoltarea acestora și a metodelor de reducere a incidenței. United Kingdom
Surgical Infection Study Group denumeau fistulă postoperatorie orice ”exteriorizare de
conținut enteral printr-o dehiscență a unei suturi realizate între două viscere
cavitare”(22).
Continuând iniţiativa, ISREC stabileşte în 2013 ceea ce putem numi definiţia
modernă a fistulelor postoperatorii: “comunicare între compartimentele intra şi
extralumenal rezultând dintr-un defect de integritate la nivelul anastomozei”(17).
Această definiţie oferă în plus o clasificare a severităţii fistulelor în trei categorii în
funcţie de parametri precum vârstă, sex, comorbidităţi, valoarea leucocitelor, PCR,
radio sau chimioterapie neoadjuvantă.
Deşi diferite la prima vedere, aceste definiţii standardizate au în comun ideea
comunicării între două suprafeţe, dintre care una este reprezentată de lumenul
intestinal.
Deoarece nu există un consens în ceea ce priveşte definiţia, în perspectivă,
atenţia studiilor trebuie îndreptată asupra clasificării fistulelor digestive în funcţie de
gradul de severitate. O astfel de abordare ar fi un instrument valoros în managementul

pacienţilor cu dehiscenţe anastomotice permiţând elaborarea unei terapii adecvate
fiecărui caz(23).
Tabel III. Clasificarea fistulelor digestive postoperatorii
Citeriul clasificării Tipul fistulei
Anatomic
interne
externe
Fiziologic
debit mic <200 ml/24h
debit mediu 200-500 ml/24 h
debit mare >500 ml/24h
Etiologic
Clinic
imediate <24h
precoce 2-14 zile
tardive >14 zile
Clasic, în clasificarea fistulelor postoperatorii, se utilizează criteriul anatomic,
acestea subdivizându-se în interne şi externe (Tabelul III). Fistulele interne se referă la
colecţii intraabdominale perianastomotice, peritonită generalizată sau descoperirea
unei dehiscenţe anastomotice intraoperator, compartimentul extralumenal fiind deci
cavitatea peritoneală, organe adiacente sau cavităţi preformate(5). Fistulele externe
presupun drenajul conţinutului enteral la suprafaţa tegumentului. Această clasificare,
deşi grosieră, este importantă prin influenţa pe care o joacă în stabilirea diagnosticului,
planificarea intervenţiei chirurgicale şi prognosticul pacientului.
Fiziologic, elementul care subclasifică fistulele postoperatorii este debitul pe 24
de ore. (Tabelul III). S-a demonstrat că acesta nu este un indiciu al rapidităţii închiderii
fistulei, dar influenţează semnificativ mortalitatea(5). Fistulele cu drenaj peste 500ml în
24 de ore generează tulburări hidro-electrolitice şi acido-bazice majore, antrenând
provocări în ceea ce priveşte terapia intensivă a acestor bolnavi. Fistulele colonice se
caracterizează însă prin debit redus.
Diagnosticul fistulelor postoperatorii (Tabelul III) poate fi făcut până la 45 de
zile postoperator(18), existând două peak-uri: pentru diagnosticul clinic în ziua 7
postoperator, iar pentru cel radiologic în ziua 16. Un procent îngrijorător (aproximativ
42 %) dintre pacienţii cu dehiscenţe anastomotice sunt diagnosticaţi după momentul
externării. În acest sens se recomandă urmărirea pe termen lung a pacienţilor şi
educarea acestora în sensul recunoaşterii simptomatologiei. Fistulele diagnosticate
sub 24 de ore sunt în general cauzate de erori grave de tehnică chirurgicală.
Continuând ideea lansată de Adams(23), Bruce et al.(24) a alcătuit o clasificare a
severităţii fistulelor digestive în funcţie de elementele care le definesc. Ţinând cont de
manifestările clinice ale acestora, autorul propune atitudini terapeutice specifice de la
tratamentul conservator la intervenţia chirurgicală de urgenţă (Tabelul IV).

8 Caziuc Alexandra
Tabel IV. Clasificarea severităţii fistulelor digestive şi tratamentul recomandat
Tipul fistulei Criterii de includere Tratament recomandat
radiologică
Fără semne clinice Tratament antibiotic +
conservator
minoră
Exteriorizare de conţinut enteral prin tubul
de dren/plagă generând simptomatologie
localizată
Leucocite > 10000/mm3
Temperatură corporală > 380C
Tratament antibiotic
+conservator
+/- tratament chirurgical
majoră Peritonită generalizată Tratament chirurgical

2. Vindecarea anastomozelor digestive
2.1. Etapele vindecării anastomozelor digestive
În vederea înţelegerii etiopatogeniei şi a pârghiilor de acţiune profilactică şi
terapeutică, este esenţială cunoaşterea etapelor vindecării suturilor digestive (fig.1),
acestea cunoscând anumite particularităţi faţă de alte localizări la nivelul
organismului.
Fig.1. Etapele vindecării suturilor digestive – evenimente cheie
Procesul vindecării poate fi sintetizat în 3 faze care se suprapun într-o oarecare
măsură. Acestea se regăsesc sub controlul mai multor tipuri de celule, chemokine și
hormoni care repară aria lezată și oferă suport pentru integritatea țesutului.
2.1.1. Etapa inflamatorie
Faza inflamatorie se întinde de-a lungul primelor 3-4 zile (fig. 1). Răspunsul
imediat al organismului la agresiune este obţinerea hemostazei prin vasoconstricţie,
sub influența TGFβ și PDGF. Trombocitele migrate la nivelul ariei lezate formează
astfel un plug hemostatic temporar (rețea de fibrin-fibronectină-plachete), cu rol de
matrice(25). Ulterior se instalează vasodilataţia şi creşterea permeabilităţii capilare care
stimulează migrarea şi activarea neutrofilelor la nivelul anastomozei în primele 24 de
ore, cu rol antibacterian(5,26). În următoarele 48 de ore, la nivelul anastomozei migrează
macrofagele şi leucocitele care eliberează cytokine și factori de creștere cu rol în

10 Caziuc Alexandra
debridare, susţinerea angiogenezei, antimicrobian şi activarea fibroblastelor(27). Faza
inflamatorie se caracterizează printr-o degradare a colagenului care începe în primele
24 de ore şi continuă până în ziua 4 postoperator. La nivelul anastomozei se formează
un strat fragil de fibrină la nivelul seroasei. În această primă etapă anastomoza este
lipsită de rezistenţă mecanică, fiind susţinută de materialul de sutură(28).
2.1.2. Etapa proliferativă
Cunoscută şi sub denumirea de fază fibroblastică, aceasta începe în ziua 4 (fig.1)
şi se caracterizează prin apariţia la nivelul ţesutului cicatricial a fibroblastelor, care
înlocuiesc treptat macrofagele. Fibroblastele secretă matricea extracelulară
(metaloproteinaze) care înlocuiește treptat matricea provizorie(25). Principalul rol al
acestora este în sinteza colagenului, care devine dominantă, depăşind procesul de
colagenoliză. Spre deosebire de colon, la nivelul intestinului subţire această tranziţie se
face mai rapid, explicând incidenţa mai redusă a fistulelor anastomotice la acest
nivel(28). O dată cu fibroblastele, la nivelul anastomozei migrează şi celule endoteliale
care proliferează şi iniţiază angiogeneza(28), fiind o sursă de oxigen și nutrienți care
susțin metabolismul celular. Rezultatul acestei etape este dezvoltarea la nivelul plăgii a
unui ţesut de granulaţie intens vascularizat(5,29), format din fibronectină, fibre de
colagen și proteoglicani.
2.1.3. Etapa de maturare
Acestă etapă este marcată de scăderea numărului de fibroblaste şi diminuarea
vascularizaţiei. În evoluție, din fibroblaste, sub acțiunea PDGF, FGF și TGFβ, se
formează miofibroblaste. Acestea au rol în creșterea rezistenței țesutului de granulație
prin depunerea fibrelor de colagen și a proteinelor la nivelul matricei(30). Colagenul
imatur de tip III este transformat în colagen de tip I, care creşte rezistenţa
anastomozei(28). La sfârşitul acestei etape plaga devine relativ acelulară (câteva celule
inflamatorii şi celule gigante în vecinătatea materialului de sutură) şi avasculară.
Durata acestei faze este imprecis delimitată, putând continua toată viaţa(26,31). Totodată
rezistenţa la nivelul anastomozei va rămâne întotdeauna inferioară ţesutului normal(5).
2.2. Rolul celulelor stem în vindecarea suturilor digestive
In vitro s-a demonstrat că toate ţesuturile vascularizate prezintă pericite, celule
stem capabile de diferenţiere şi diviziune, cu rol în cicatrizare. La nivel intestinal
celulele stem se găsesc în mod normal la nivelul criptelor: celule absorbante, Paneth
sau enteroendocrine. Celulele cheie ale procesului de vindecare (celulele endoteliale şi
fibroblastele) sunt sub controlul semnalelor paracrine ale celulelor stem
mezenchimale prin PDGF, VEGF şi FGF(25).

În plus, prin receptorii pentru citokine, interleukine şi factori de creştere care se
găsesc la suprafaţă, acestea pot controla diverse procese din cursul vindecării, limitând
inflamaţia, promovând angiogeneza sau inducând migrarea şi proliferarea celulară.
În ţesutul adipos şi cel de granulaţie a fost izolat un tip particular de celule stem,
bone-marrow derived circulating endothelial precursor (CEP) care intervin în cursul
vindecării, se transformă în celule endoteliale migratoare, care, recrutate la locul
inflamaţiei, se transformă în celule endoteliale(32).
În etapa inflamatorie, celulele stem au rol în reglarea activităţii antimicrobiene,
fie prin suplimentarea sintezei unei polipeptide antimicrobiene care se regăseşte în
mod normal în granulaţiile PMN (LL-37), fie prin factorii mediatori imuni care
activează fagocitoza(33).
La nivel cellular, CSM scad proliferarea limfocitelor T prin secreţia de oxid nitric.
Limfocitele T produc în mod normal molecule proinflamatorii precum TNFα, IFNγ, ILα,
IL1β. Prin scăderea sintezei acestora, CSM scad inflamaţia(34).
În etapa de proliferare, are o loc o diferenţiere a CSM în fibroblaste, cu creşterea
sintezei de colagen şi a rezistenţei anastomozei(32).
Cercetările experimentale au demonstrat că în faza inflamatorie a vindecării,
mediul hipoxic generat de stresul oxidativ determină proliferarea CSM prelevate de la
nivelul măduvei osoase și migrarea acestora la locul injuriei, cu creșterea angiogenezei.
2.3. Metode de cuantificare a vindecării
Au fost definiţi o serie de parametri capabili să cuantifice şi să ofere informaţii
cu privire la rezistenţa şi vindecarea anastomozelor digestive. Aceştia pot fi mecanici,
biochimici sau histologici.
2.3.1. Parametrii mecanici ai vindecării
2.3.1.1. Rezistenţa la rupere
Rezistenţa la rupere (“breaking strength”) foloseşte segmente standard de ţesut
având în porţiunea centrală tranşa de sutură. Se folosesc greutăţi din ce în ce mai mari,
măsurându-se greutatea aplicată în momentul ruperii anastomozei.
În încercarea de a defini cât mai exact acest parametru, au fost dezvoltate alte
variabile precum: efortul tensional maxim (gradul în care segmentul se alungeşte
înainte de rupere) sau puterea tensională maximă (greutatea necesară ruperii
raportată la unitatea de suprafaţă)(5,35).
Datele obţinute prin această metodă sunt inconstante, cel mai probabil datorită
modelelor experimentale diferite şi a efectului direct al tehnicii de realizare a
anastomozei asupra rezultatului. Studiile arată valoarea acestui parametru în
evaluarea la distanţă a rezistenţei anastomozelor(36).

12 Caziuc Alexandra
2.3.1.2. Presiunea de explozie
Presiunea de explozie (“bursting pressure”) se măsoară prin insuflaţia la nivelul
lumenului segmentului anastomozat a unui lichid sau gaz până în momentul ruperii.
Este un bun parametru de testare al rezistenţei, ieftin şi facil, atât timp cât ruptura se
produce la nivelul anastomozei. Este recomandat pentru evaluarea vindecării în faza
timpurie(36).
Un parametru derivat din presiunea de explozie este tensiunea de explozie care
calculează tensiunea la nivelul peretelui intestinal ca şi produsul dintre presiunea de
distensie şi raza tubului intestinal(5).
Rezultatele sunt de asemenea inconstante datorită variabilităţii studiilor şi
prezenţei aderenţelor care pot altera măsurătorile(37).
2.3.2. Parametrii biochimici ai vindecării
Clasic, parametrii biochimici ai vindecării se referă la cantitatea de colagen de la
nivelul anastomozei, cunoscut fiind locul său central în procesul vindecării. Majoritatea
studiilor se opresc asupra concentraţiei şi sintezei acestuia, neexistând foarte multe
informaţii asupra calităţii şi tipului acestuia.
2.3.2.1. Dozarea hidroxiprolinei
Hidroxiprolina şi hidroxilizina sunt aminoacizi caracteristici colagenului (22%
dintre totalul aminoacizilor), fiind 2 dintre cei 18 aminoacizi care intră în compoziţia
acestuia(38). Este motivul pentru care dozarea hidroxiprolinei de la nivelul anastomozei,
în µg/mg de ţesut, reflectă conţinutul de colagen de la acest nivel(39). O posibilă sursă de
eroare a acestei metode de cuantificare a vindecării este dată de aderenţele care se
dezvoltă la nivelul anastomozei şi care pot conduce la valori false ale hidroxiprolinei.
De aceea pentru obţinerea unor valori reale se indică liza tuturor aderenţelor înainte
de efectuarea dozării(36).
O metodă care nu este utilizată de rutină datorită costurilor ridicate presupune
injectarea prolinei marcate radioactiv preoperator şi măsurarea încorporării acesteia
în hidroxiprolină. Metoda poate evalua sinteza colagenului numai în primele 48 de ore
postoperator(36,40).
2.3.2.2. Calitatea colagenului
La nivelul peretelui intestinal se găseşte colagen de tip I, III şi V. Tipul
colagenului care predomină la nivelul anastomozei digestive poate fi un indicator al
rezistenţei acesteia(41). Colagenul de tip I este responsabil de apariţia ţesutului
cicatricial matur, cu rezistenţă crescută, iar colagenul III intervine în fazele precoce ale
vindecării. Chiar la concentraţii asemănătoare ale colagenului la nivelul anastomozei,
în grupurile de pacienţi care dezvoltă fistule se observă o predominanţă a colagenului
de tip III(42). În prezent determinarea tipului de colagen care se sintetizează la nivelul
anastomozei nu reprezintă o practică de rutină a studiilor care evaluează vindecarea
suturilor digestive datorită costurilor şi necesităţii unor echipe specializate(5,36).

2.3.3. Parametrii histologici ai vindecării
De-a lungul timpului mai mulţi parametri histologici au fost consideraţi pentru
studiul vindecării de la nivelul suturilor digestive: edemul perianastomotic, necroza,
hemoragia, infiltratul inflamator, regenerarea mucoasei, activitatea fibroblastică,
prezenţa şi densitatea vaselor sanguine(5,36,43).
Majoritatea parametrilor pot fi evaluaţi prin coloraţie simplă cu hematoxilină-
eozină. Pentru evaluarea depozitelor de colagen se utilizează coloraţia Trichrome
Masson în care fibrele de colagen apar albastre(36). Metoda este evaluator-dependentă
şi lipsită de obiectivitate, dar poate conduce la o opinie în privinţa calităţii vindecării.
2.3.4. Metode moderne de evaluare a vindecării
Polarization-sensitive optical coherence tomography (PS-OCT) oferă imagini
de înaltă rezoluţie de calitatea unor secţiuni histologice cu informaţii asupra
conţinutului de colagen(44). Spre deosebire de alte tehnici aceasta nu necesită
sacrificarea animalelor de experienţă, iar determinările se pot face în mod repetat. Este
utilă îndepărtarea tuturor aderenţelor înainte de evaluare.
Reverse-Transcriptase Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) măsoară
expresia ARNm pentru moleculele de colagen I şi III oferind informaţii despre cantitatea
acestora la nivelul anastomozei(44,45).

3. Factori de risc în dezvoltarea fistulelor digestive
Clasic, în realizarea anastomozelor digestive, chirurgul trebuie să aibă în vedere
acronimul englezesc S.N.A.P. (sepsis, nutriţie, anatomie, proceduri terapeutice)(5).
Studiile publicate vorbesc despre 2 categorii de factori implicaţi în eşecul
suturilor digestive:
 factori locali, care se referă la tehnica de realizare a anastomozei (tip şi
material de sutură, vascularizaţie locală), dar şi la caracteristicile locale ale bolii de
bază (infiltraţie neoplazică, iradiere locală, infecţie, chimioterapie intraperitoneală);
 factori generali, care constau în anomalii sistemice cu efect asupra
suturilor (starea de nutriţie, anemie, diabet zaharat, uremie, consumul de toxice)(5,46).
În ciuda numeroaselor date publicate până în prezent, nu există un consens în
ceea ce priveşte rolul pe care fiecare factor îl joacă în procesul de vindecare a
anastomozei digestive. Cei mai mulţi autori susţin că importanţa factorilor sistemici
este secundară, rolul principal revenind condiţiilor locale de la nivelul anastomozei.
Davis(47) realizează o clasificare modernă a factorilor de risc, susţinând că
apariţia fistulelor digestive este generată de interacţiunea complexă dintre chirurg,
pacient şi afecţiune. Această abordare este logică din perspectiva posibilităţii de
corectare a factorilor implicaţi şi de aceea o vom urmări în prezentarea ce urmează.
3.1. Factorii de risc generaţi de chirurg
Cunoscând etapele vindecării suturilor digestive, putem intui cu uşurinţă care
sunt principiile realizării unei anastomoze corecte. În 1993 a fost alcătuită o primă listă
cu regulile esenţiale: o bună expunere printr-o incizie adecvată, asigurarea
vascularizaţiei tranşelor de sutură, afrontarea submucoasei, minimizarea timpului
septic şi absenţa tensiunii(48). Goulder subliniază că dintre aceştia de importanţă majoră
sunt vascularizaţia şi absenţa tensiunii(49).
Principalii factori de risc care pot fi imputaţi chirurgului sunt vascularizaţia
inadecvată a tranşelor de sutură, tensiunea anastomotică, detaliile tehnice de realizare
a anastomozei, durata intervenţiei chirurgicale şi pierderile sanguine.
3.1.1. Vascularizaţia tranşelor anastomotice
O bună vascularizaţie a tranşelor anastomotice este esenţială în procesul de
vindecare. Aceasta asigură un aport adecvat de substanţe nutritive şi oxigen,
permiţând totodată şi îndepărtarea metaboliţilor(5,50).

16 Caziuc Alexandra
Experienţa chirurgului în aprecierea vascularizaţiei adecvate are în opinia lui
Bulkey(5,50) o acurateţe de 90% în identificarea cazurilor-problemă, dar poate conduce
la rezecţii exagerate la 46% dintre pacienţi. De obicei această apreciere are la bază
cunoştinţele anatomice, aspectul macroscopic al tranşelor după secţionare, precum şi
prezenţa/absenţa sângerării(50).
La nivelul colonului vascularizaţia este inegală. Allison et al.(51) a demonstrat pe o
serie de 17 piese de rezecţie colo-rectală diferenţe în ceea ce priveşte distribuţia vasa
recta. Se remarcă astfel o spaţializare la 2 cm şi colaterale reduse la nivelul flexurii
splenice şi porţiunii proximale a colonului descendent, spre deosebire de localizarea la
1 cm, cu număr crescut de colaterale la nivelul colonului ascendent, transvers şi
sigmoid. Această distribuţie diferită se remarcă şi la nivelul rectului, unde în porţiunea
inferioară vascularizaţia este diminuată faţă de celelalte 2 segmente(50).
Există controverse privind ligatura înaltă, la origine vs. ligatura joasă (sub
originea arterei colice medii) a arterei mezenterice inferioare în cazul tumorilor
maligne situate la nivelul colonului descendent. Avantajele ligaturii la origine ţin de
gradul de dificultate redus din punct de vedere tehnic, a faptului că permite o
mobilizare adecvată a colonului în vederea anastomozei, este radicală din punct de
vedere oncologic şi previne diseminarea intravasculară pe parcursul mobilizării
tumorale(52–54). Ligatura înaltă poate conduce la o vascularizaţie deficitară a capătului
proximal al colonului, fluxul sanguin fiind susţinut numai de către arcada marginală.
Prin măsurarea concentraţiei oxigenului la nivel tisular, Hall(53) a demonstrat că ambele
modalităţi de efectuare a ligaturii arterei mezenterice inferioare generează o scădere a
concentraţiei oxigenului, neexistând diferenţe semnificative între cele 2 loturi, astfel
încât ligatura la origine nu ar trebui considerată un factor de risc(55).
Având în vedere rolul princeps al vascularizaţiei în integritatea anastomozei,
studiile recente s-au concentrat asupra unor modalităţi de apreciere a viabilităţii
intestinale postanastomoză.
Cea mai simplă şi ieftină metodă este ultrasonografia Doppler dar rezultatele
obţinute sunt evaluator-dependente. Utilizată în echipe cu experienţă aceasta a scăzut
semnificativ incidenţa fistulelor anastomotice (de la 9.8 la 2.6%)(56).
Flowmetria Doppler scade numărul de complicaţii anastomotice cu
aproximativ 60%, îmbunătăţind indicii legaţi de perioada de spitalizare şi numărul de
reintervenţii(57,58).
Deşi constituie un indice fidel al viabilităţii, măsurarea concentraţiei
oxigenului tisular este o metodă relativ greu de utilizat în practica clinică datorită
instrumentarului necesar şi personalului specializat. S-a demonstrat că scăderea
oxigenului tisular cu cel puţin 30% faţă de valoarea înregistrată înaintea ligaturii
vasculare produce necroză la nivelul anastomozei în decurs de 48 de ore(59,60).
În prezent în cazurile de chirurgie electivă se încearcă reconstrucţia cu ajutorul
angio-CT 3D preoperatorie a vascularizaţiei locale pentru identificarea variantelor
anatomice(61–63).

3.1.2. Tensiunea la nivelul anastomozei
Tensiunea de la nivelul anastomozei este în relaţie directă cu vascularizaţia
locală. Împreună cu efectul său mecanic asupra anastomozei, aceasta poate determina
creşterea incidenţei fistulelor anastomotice.
Mobilitatea la nivelul colonului este limitată, fiind inferioară jejunului şi
ileonului, conducând mult mai frecvent la probleme legate de tensiune anastomotică(47).
Aceasta împreună cu vascularizaţia deficitară explică frecvenţa mai ridicată a fistulelor
în cazul intervenţiilor colo-rectale(64,65).
Date suplimentare legate de acest aspect lipsesc din literatură, mai probabil
datorită dificultăţii de constituire a unui model experimental adecvat şi a posibilităţii
de extrapolare a rezultatelor în practica clinică(66).
Deşi rolul său este ipotetic, este recomandată evitarea tensiunii la nivelul
suturilor digestive(50,67).
3.1.3. Detalii tehnice
La baza unei anastomoze viabile stă o tehnică curată, cu manevrarea delicată a
ţesuturilor, respectarea normelor legate de timpii septici. Acesta reprezintă un
fundament al studiilor care consideră lipsa experienţei chirurgului un factor de risc
important în dezvoltarea fistulelor digestive. Nu s-au putut demonstra însă până în
momentul actual diferenţe statistic semnificative între rezultatele obţinute între
echipele experimentate vs. echipe în perioada de formare(50).
Au fost comparate tehnicile de efectuare a anastomozei prin eversarea,
respectiv inversarea tranşelor de sutură(5,65) fără a identifica diferenţe semnificative.
Atât suturile în manieră continuă, cât şi cele în puncte separate au fost evaluate
din punct de vedere al riscului de dezvoltare al complicaţiilor. Studiile experimentale
au demonstrat o scădere a concentraţiei oxigenului tisular la nivel anastomotic în cazul
suturilor continue, fără însă a se înregistra diferenţe statistice între cele 2 loturi din
punct de vedere al numărului de complicaţii(68,69). În fapt datorită reducerii timpului de
realizare, sutura continuă este preferată celei cu puncte separate(5).
Contrar opiniei că sutura realizată în dublu strat este mai sigură decât cea în
strat unic, studiile au arătat că nu există diferenţe semnificative(70–72).
De asemenea nu a putut fi demonstrată o rată mai mare a complicaţiilor în
niciunul dintre grupurile de suturi realizate manual vs mecanic(5,18,73,74). Datele privind
materialul de sutură au arătat că toate tipurile de fire produc un răspuns inflamator,
niciunul dintre acestea nefiind superior celuilalt. Sunt necesare studii suplimentare,
cunoscut fiind faptul că un răspuns inflamator diminuat la nivelul anastomozei ar
conduce la o vindecare superioară(26). Materialul de sutură ideal ar trebui să genereze o
reacţie tisulară minimă astfel încât să nu favorizeze infecţia şi formarea
granuloamelor(50). Suturile mecanice determină o reacţie inflamatorie limitată faţă de
firele de sutură însă din punct de vedere clinic rezultatele sunt asemănătoare(5,65,75).

18 Caziuc Alexandra
Efectul diferitelor materiale de sutură asupra concentrţiei colagenului de la nivelul
anastomozei este necunoscut până în prezent.
Efectuarea stomei de protecţie este un gest controversat. Indicaţia acesteia este
reprezentată de anastomozele colo-rectale joase, în special la pacienţii de sex
masculin(76). S-a demonstrat că în aceste cazuri gestul poate reduce rata fistulelor
anastomotice şi diminua numărul de reintervenţii(77). Există autori care susţin că
efectuarea unei stome poate conduce la atrofia intestinului distal prin scăderea
sintezei colagenului(29,48,78). Aceste rezultate nu se regăsesc în studiile recente.
Pregătirea mecanică şi chimică a colonului obligatorie în trecut, reprezintă
astăzi un subiect de controversă(29). Protocoalele fast-track au demonstrat că această
manoperă nu este necesară, neinfluenţând numărul de complicaţii, în general şi pe cel
al fistulelor anastomotice, în particular(18,79,80). În plus, efectuarea pregătirii mecanice a
colonului poate produce dezechilibre hidro-electrolitice şi poate altera flora
saprofită(50,66,81). Asocierea antibioterapiei orale a pierdut teren în favoarea administrării
intravenoase. Există studii care recomandă asocierea celor 2 modalităţi de
administrare. Fundamentul ştiinţific al acestei atitudini derivă din faptul că
antibioticele orale pot scădea conţinutul bacterian al colonului, în timp ce antibioticele
intravenoase asigură o concentraţie eficientă în protecţia împotriva infecţiilor
sistemice(80,82).
După anastomozele colo-rectale joase, la nivel pelvin se pot forma colecţii care
nedrenate pot supune sutura la o tensiune suplimentară. Pe acest fundament se
bazează recomandarea de utilizare a drenajului perinanastomotic(47). Totuşi nu există
date suficiente astfel încât să listăm drenajul perianastomotic ca un factor important în
scăderea incidenţei fistulelor anastomotice sau al numărului de reintervenţii(81).
Protocoalele fast-track nu recomandă utilizarea drenurilor în chirurgia electivă(80).
“Bubble-test” a fost considerat de asemenea un factor de risc după
anastomozele colorectale joase prin sutură mecanică prin presiunea la care supune
tranşa de sutură imediat după realizare(47). Studiile ulterioare au demonstrat că apariţia
dehiscenţelor nu este legată de efectuarea testului, acesta fiind numai un instrument
diagnostic(54).
3.1.4. Pierderile sanguine
Pierderile sanguine însemnate înregistrate în timpul intervenţiilor chirugicale
conduce la transfuzii administrate intraoperator. Acestea afectează vindecarea la
nivelul anastomozelor digestive acţionând asupra răspunsului imun mediat
celular(prin alterarea funcţiei limfocitelor T şi macrofagelor), calităţii colagenului de la
nivelul anastomozei şi prin potenţarea complicaţiilor septice(31,50). Datele din literatură
nu sunt concludente datorită variabilităţii cut-off point-ului în ceea ce priveşte
pierderile sanguine şi numărul de unităţi trasnfuzate. Majoritatea provin din studii
retrospective (Tabelul V) care au analizat un adevărat arsenal de potenţiali fatori de
risc. Din acest motiv, rezultatele trebuie considerate limitate(47).

Tabel V. Studiul pierderilor sanguine intraoperatorii, transfuziilor şi a duratei
intervenţiilor chirurgicale în creşterea incidenţei fistulelor anastomotice
Studiu Incidenţa fistulelor
anastomotice
(%)
Cut-off point
pierderi sanguine
(ml)
Cut-off point
necesar transfuzii
(unităţi masă
eritrocitară)
Durata intervenţiei
chirugicale (min)
Telem 2010(83) 2.6 >200 - >200
Dekker 2011(84) 8.3 >500 - >120
Boccola 2011(85) 7 - >2 -
Krarup 2012(86) 6.4 >250 - -
Pasic 2013(87) 14.5 - >1 >180
3.1.5. Cantitatea de perfuzabil primită
Cantitatea de perfuzabil primită perioperator reprezintă un factor de risc uşor
de corectat. Administrarea a peste 8000 ml fluide primite într-o perioadă cumulată de
72 de ore preoperator şi intraoperator creşte semnificativ riscul de apariţie al
fistulelor(50,88). O metaanaliză realizată pe 5 trialuri randomizate a demonstrat că
limitarea administrării de fluide intravenos reduce complicaţiile postoperatorii după
intervenţiile colorectale(89). Edemul parietal determinat de o cantitate crescută de
perfuzabil poate creşte incidenţa fistulelor şi scade rezistenţa anastomozei(88,90).
3.1.6. Durata intervenţiei chirurgicale
Majoritatea autorilor sunt de părere că durata intervenţiei chirurgicale este un
simplu indicator al dificultăţii şi nu un factor de risc suplimentar în devoltarea
fistulelor anastomotice. Un timp operator prelungit produce modificări în activitatea
mediatorilor inflamaţiei, cu risc de complicaţii septice şi ischemice. Valorile pentru
care pacienţii sunt consideraţi la risc diferă în studiile publicate (Tabelul V)(91).
3.2. Factorii de risc generaţi de pacient
Factorii de risc generaţi de tehnica chirurgicală nu sunt singurii care dau naştere
la concluzii controversate printre cercetători. Caracteristicile pacienţilor au fost dificil
de sistematizat şi urmărit în ceea ce priveşte influenţa asupra vindecării
anastomozelor digestive, în special datorită coexistenţei acestora la pacienţii
chirurgicali (fig. 2).

20 Caziuc Alexandra
Fig.2. Principalii factori de risc în apariţia fistulelor anastomotice şi interacţiunea dintre
aceştia
3.2.1. Vârsta avansată
Vârsta avansată este considerată un factor de risc datorită modificărilor pe
care le determină în metabolismul colagenului, scăzând semnificativ sinteza
acestuia(5,92). Totodată se poate cumula cu un număr semnificativ de comorbidități,
malnutriție și dezechilibre hidro-electrolitice și acido-bazice majore. Această variabilă
este definită diferit în literatură, unele studii demonstrând o legătură statistic
semnificativă pentru pacienții peste 60 ani, în timp ce altele găsesc o legătură cu
incidența fistulelor postoperatorii numai pentru vârste peste 80 de ani (Tabelul VI).
Tabel VI– Studiul factorilor de risc generați de pacient în apariția fistulelor anastomotice
Studiu Vârstă (ani) Sex Alcool Nicotină
Telem 2011 (83) 72, NS M, FR - -
Dekker 2011 (84) >60, FR M, FR FR FR
Kumar 2011 (46) >60, FR M, FR - -
Boccola 2011 (85) NS NS - -
Krarup 2012 (86) 72, NS M, FR - -
Zaharie 2012 (93) NS NS FR FR
Pasic 2013 (87) 68, FR NS - -
Bakker 2014 (3) >65, FR M, FR - -
NS=nesemnificativ statistic, FR=factor de risc, M- sexul masculin

3.2.2. Sexul masculin
Sexul masculin a fost listat ca un factor de risc (Tabelul VI) datorită
particularităților anatomice pe care le determină în cazul efectuării anastomozelor
colorectale joase (pelvis îngust)(76,93). Rezultatele studiilor sunt variabile.
3.2.3. Consumul de toxice
Consumul de toxice (alcool, nicotină) este dificil de evaluat în special datorită
definițiilor variabile în literatură. Alcoolul crește riscul de a dezvolta fistule
anastomotice prin alterarea statusului nutrițional și carența vitaminică. Nu se cunoaște
însă cut-off-ul de la care un pacient se consideră la risc(5,47,84,93). Fumatul crește riscul
prin producerea vasoconstricției la nivel tisular și a hipoxiei secundare, dar și prin
microtrombozele determinate de creșterea adezivității și agregabilității
trombocitelor(5,47,94).
3.2.4. Comorbidităţile
Comorbiditățile sunt evaluate în studiile publicate în literatură fie separat, fie
considerate sub forma unor scoruri de comorbidiate(66), în cadrul ASA (The American
Society of Anesthesiologists Physical Status classification) sau Charlson Comorbidity
Index. Pentru valori ale ASA peste 3 s-a demonstrat o relație statistic semnificativă cu
fistulele postoperatorii.
Diabetul zaharat este implicat în vindecarea deficitară atât prin afectarea
funcției leucocitare, cât și prin hipoxia secundară micro și macroangiopatiei(47,95). Studii
recente arată implicarea acestei patologii în sinteza deficiatară a colagenului(41). În plus
pentru pacienții diabetici care dezvoltă fistule postoperator, acesta este un factor cu
prognostic nefavorabil, crescând mortalitatea de 6 ori(96).
Obezitatea a fost considerată un factor de risc după hemicolectomia stângă și
mai ales pentru refacerea continuității după rezecția anterioară de rect(47). Studii
recente(97) au arătat că pentru hemicolectomia dreaptă, obezitatea nu constituie un
factor de risc. În ceea ce privește hemicolectomia stângă se impune drenajul
perianastomotic la pacienții obezi și este recomandată efectuarea unei stome de
protecție la ASA peste 2(97). Mergând mai departe s-a demonstrat că nu obezitatea este
un factor de risc, indicele de masă corporală influențând numai complicațiile la nivelul
plăgii, ci factorul determinant este circumferința abdominală(98).
3.2.5. Alterarea parametrilor biochimici
Uremia – nu s-a putut demonstra efectul nefast al acesteia asupra vindecării
defectuoase a suturilor digestive, multe studii clinice arătând însă o legătură statistic
semnificativă între cele două(99). Se estimează că aceasta crește riscul prin modificări în
rata de creștere a fibroblastelor(5).
Creșterea bilirubinei totale, cu apariția clinică a icterului, produce un risc
crescut prin tulburări ale sintezei colagenului(5,99).

22 Caziuc Alexandra
3.2.6. Statusul nutriţional deficitar
Statusul nutrițional deficitar are o acțiune complexă asupra vindecării
anastomozelor digestive. Malnutriția acționează prin mai multe mecanisme:
 alterarea sintezei colagenului(5);
 hipoproteinemia secundară (identificată prin scăderea albuminei serice)
produce edem la nivelul peretelui intestinal(46,83,87);
 afectarea sistemului imunitar care crește riscul de infecții sistemice și
întârzie vindecarea(29);
 carența de calciu determină tulburări în maturarea colagenului alterând
faza de remodelare(5);
 carența de zinc intervine în sinteza colagenului, afectând astfel faza
proliferativă(5);
 carențe vitaminice: vitamina A (accelerează în mod normal sinteza
colagenului), vitamina D (implicată în menținerea homeostaziei calciului),
vitamina K (implicată în coagulare, al cărei deficit afectează faza
inflamatorie) și vitamina C (carența afectează sinteza colagenului prin
împiedicarea hidroxilării prolinei)(5,47).
Nu este cert până în prezent rolul anemiei și mecanismul prin care aceasta
intervine în apariția complicațiilor anastomotice (fie un efect al malnutriției severe, fie
prin transfuziile necesare pentru corectarea acesteia)(5). Numeroase studii însă
incriminează scăderea hemoglobinei sub 10 mg/dl în creșterea incidenței fistulelor
postoperatorii(46,47,85,87,93).
De asemenea la pacienții care dezvoltă fistule postoperator, datorită pierderilor
înregistrate poate apărea alterarea statusului nutrițional generând un cerc vicios, cu
un prognostic nefavorabil(5,29).
3.2.7. Consumul cronic de glucocorticoizi
Consumul cronic de corticoizi definit variabil de autori (în ceea ce privește
durata consumului și relația cu momentul operator) intervine în alterarea vindecării
anastomozelor digestive prin inhibarea hidroxilării prolinei, creșterea colagenolizei și
inhibarea procesului inflamator(5,100). Relația corticoizilor cu apariția fistulelor este
dificil de stabilit datorită numărului mic de pacienți prezenți în studiile care analizează
principalii factori de risc(18). Konishi et al.(8) a demonstrat în cadrul unui studiu
prospectiv un risc de 8.7 ori mai mare de a dezvolta fistule anastomotice la pacienții
care primesc corticoizi perioperator.
3.2.8. Consumul cronic de antiinflamatoare nonsterioidiene
Consumul cronic de antiinflamatoare nonsteroidiene (AINS) perioperator a
crescut în ultimii ani, înlocuind antialgicele majore în terapia durerii, în special,
datorită efectelor adverse mai scăzute. Totuși, studii recente au dovedit implicarea
AINS în creșterea riscului de apariție a dehiscențelor anastomotice(10,11,101). Mecanismul

de acțiune este complex, pornind de la modificarea procesului inflamator, alterarea
sintezei colagenului și blocarea angiogenezei (efect demonstrat pentru Diclofenac)(10).
Rezultatele rămân controversate în ceea ce privește caracterul selectiv vs. nonselectiv
al AINS(11,102,103).
3.2.9. Terapia neoadjuvantă
Radioterapia, efectuată în cancerele rectale, poate altera rezultatele
tratamentului chirurgical ulterior prin alterarea funcției fibroblastelor, modificări ale
microvascularizației(66) și edem al mucoasei și submucoasei(29).
Chimioterapia intervine asupra vindecării prin alterarea metabolismului
colagenului și a răspunsului inflamator, dar și prin consecințe sistemice precum
anemie, anorexie, leucopenie(29). Se estimează că momentul oportun intervenției
chirurgicale este la 40 de zile după terminarea ultimei cure(5).
3.3. Factorii de risc generaţi de afecţiunea de bază
3.3.1. Bolile inflamatorii intestinale
Efectuarea unei anastomoze în contextul co-existenței acestui tip de patologie
crește riscul apariției fistulelor postoperatorii prin malnutriție, imunosupresie și
necesitatea efectuării intervențiilor chirurgicale în urgență(104).
Rezultatele publicate până în prezent sunt variabile. Sunt autori care susțin că
un tratament cronic combinat anti-TNF α și steroizi crește riscul complicațiilor
postoperatorii, dar că terapia singulară cu aceștia nu influențează semnificativ
evoluția(105). Pe de altă parte Syed et al.(106) concluzionează că utilizarea anti-TNF α timp
de 8 săptămâni preoperator reprezintă un factor de risc. Nici în ceea ce privește
utilizarea Infliximab nu există un consens(105,107,108). Tzivanakis et al. demonstrează că la
pacienții cu boală Crohn aflați sub tratament cronic cu steroizi și la care preoperator se
diagnostichează un abces intraperitoneal trebuie să se evite realizarea anastomozei în
prim timp(100). A fost demonstrat că prezența modificărilor specifice afecțiunii
inflamatorii intestinale la nivelul tranșelor de anastomoză crește rata fistulelor
anastomotice(83).
3.3.2. Malignitatea
Malignitatea contribuie la apariția fistulelor anastomotice prin mai multe
mecanisme. Unul dintre acestea se referă la necesitatea terapiei neoadjuvante,
problemă care a fost detaliată mai sus.
Un alt mecanism este generat de malnutriția secundară sindromului neoplazic
care situează pacientul într-o clasă de risc superioară. S-a dovedit că pentru cancerele
rectale distanța față de linia dentată(87), stadiul tumoral(86), tipul histologic și gradul de
diferențiere(85) nu reprezintă un risc suplimentar. În schimb necesitatea efectuării unor
rezecții multiple de organ prelungesc semnificativ timpul operator și cresc incidența

24 Caziuc Alexandra
fistulelor anastomotice(86). Se pare că localizarea tumorii la nivelul flexurii splenice este
un factor de prognostic negativ(3). De asemenea perforația diastatică constituie o
contraindicație pentru efectuarea unei anastomoze în prim timp operator(3). Prezența
bolii metastatice constituie un factor de risc independent(47).
3.3.3. Intervenţiile efectuate în regim de urgenţă
Intervențiile chirurgicale efectuate în regim de urgență au o probabilitate mai
mare de a genera dehiscențe anastomotice(47) deși efectuarea unei anastomoze
digestive în aceste condiții reprezintă o practică redusă, de unde și dificultatea
obținerii unor rezultate statistice concrete în acest sens.
Puținele studii care au investigat această problemă au listat intervențiile
efectuate în urgență ca un factor de risc, acestea crescând de 1.3 ori posibilitatea
apariției unei fistule(3,84). Studiile efectuate pe loturi mari de pacienți nu confirmă însă
acest lucru(86). Cum nu există încă date suficiente pentru o concluzie în acest sens, este
recomandat să se efectueze anastomoze la nivel colorectal numai în absența șocului
septic și peritonitei(47).
3.3.4. Trauma
Tratamentul traumatismelor la nivelul colonului și rectului a suferit numeroase
modificări în ultimul deceniu. Se consideră astăzi că efectuarea unei anastomoze sau
unei suturi primare la nivelul colonului este sigură și nu aduce un risc suplimentar în
absența șocului septic și contaminării fecale(47).
Controversele din literatură sunt secundare conceptului de ”damage control
surgery”. Astfel este recomandată efectuarea unei stome în cazurile în care nu se poate
efectua închiderea primară a cavității peritoneale(109,110) și pentru pacienții aflați sub
tratament cu vasopresoare(111).
A fost demonstrat că în cazul în care se poate efectua laparorafia, nu există
diferențe semnificative statistic între pacienții la care s-a practicat stomie și cei la care
s-a realizat anastomoză sau colorafie(112).

4. Metode de reducere a incidenţei fistulelor
digestive postoperatorii
Cunoaşterea potenţialilor factori de risc şi a modalităţii de vindecare a
suturilor digestive a condus la elaborarea mai multor metode de reducere a incidenţei
dehiscenţelor anastomotice, fie prin controlul factorilor locali (utilizarea unor noi
tehnici de realizare a anastomozelor sau administrarea unor substanţe care să
amelioreze vascularizaţia locală), fie prin echilibrarea hidro-electrolitică şi metabolică
preoperatorie a pacientului în vederea corectării factorilor generali.
Nicio metodă de reducere a incidenţei fistulelor digestive imaginată până în
prezent nu şi-a dovedit beneficiile clare. În plus unele tehnici s-au dovedit chiar
generatoare de complicaţii suplimentare.
4.1. Intervenţii asupra condiţiilor locale de anastomozare
Oka şi Harrison vorbeau pentru prima dată în 1982 despre utilizarea unui glue
biologic ca şi metodă complementară de realizare a anastomozelor mecanice la câine,
dovedind implicarea acestuia în creşterea rezistenţei suturilor(113). Oliver et al.
demonstrează printr-un trial clinic randomizat că utilizarea adezivilor biologici pe
bază de fibrină scad incidenţa fistulelor anastomotice cu 64%(37,114,115). Un review al
literaturii susţine însă că nu există un efect semnificativ în scăderea complicaţiilor
după utilizarea adezivilor(116). În perspectivă se construiesc studii care să combine
adezivii tisulari cu factori de creştere pentru potenţarea efectului.
Yin aminteşte în 2005 despre utilizarea graftului peritoneal ca şi metodă de
tratament a defectelor importante sero-musculare de la nivelul intestinului subţire,
considerând-o o metodă simplă, eficientă, fezabilă şi economică(117).
De asemenea s-a arătat eficienţa omentoplastiei în scăderea incidenţei
fistulelor digestive(118,119), pentru aceasta lipsind însă trialurile clinice randomizate şi
stabilirea clară a indicaţiilor.
O altă idee de reducere a incidenţei fistulelor digestive porneşte de la
fundamentul că un sindrom aderenţial extins perianastomotic ar spori rezistenţa
acesteia. În acest context există studii care potenţează apariţia sindromului aderenţial
prin abraziunea seroasă a tranşelor anastomotice(120). Aceste teorii au fost infirmate
însă de studiile experimentale.
Alte modificări de tehnică au presupus montarea unor inele biodegradabile sau
proteze de latex intralumenale, fără rezultate impresionante(36).

26 Caziuc Alexandra
Administrarea Doxiciclinei intraperitoneal sau încărcarea acesteia pe firele de
sutură a obţinut efecte favorabile prin activitatea modulatoare asupra
metaloproteinazelor matriceale implicate în vindecare(121).
4.2. Intervenţii asupra condiţiilor sistemice de anastomozare
În ceea ce priveşte condiţiile sistemice de anastomozare, Aslan(122) a utilizat
mesalamină administrată fie intrarectal, fie per os într-un model experimental pe
şobolan pentru a demonstra că aceasta reduce numărul de fistule. Deşi nu au existat
diferenţe semnificative faţă de lotul de control, această substanţă a avut efecte benefice
asupra vindecării anastomozelor prin efectele sale antiinflamatorii, creşterii cantităţii
de radicali liberi de oxigen eliberaţi şi a conţinutului de hidroxiprolină.
A fost studiat rolul acidului ascorbic asupra metabolismului local al colagenului
şi inflamaţiei. Administrarea sa preoperator poate limita leziunile generate de
ischemie-reperfuzie, dar sunt necesare studii suplimentare pentru stabilirea dozei
optime şi a indicaţiilor(123).
Un studiu recent a arătat beneficiile utilizării adrenomedulinei în vindecarea
anastomozelor digestive la nivelul colonului prin stimularea angiogenezei şi creşterea
fluxului sanguin, date suplimentare fiind necesare privind modul de administrare(124).
Simvastatina, medicament utilizat în mod curent în terapia
hipercolesterolemiei, poate favoriza vindecarea anastomozelor colo-rectale.
Cakmak(125) susţine că administrarea acesteia postoperator poate aduce beneficii
semnificative prin creşterea conţinutului de hidroxiprolină de la nivel tisular şi
scăderea formării aderenţelor postoperatorii. Această acţiune ar putea fi explicată prin
efectele sale pleiotropice: îmbunătăţirea funcţiei endoteliale, scăderea inflamaţiei,
promovarea angiogenezei.
S-a dovedit experimental că suplimentarea administrării de oxigen la un FiO2 de
80% şi menţinerea acesteia pe o perioadă de 6 ore postoperator reduce atât numărul
dehiscenţelor anastomotice, cât şi al supuraţiilor de plagă, însă riscurile şi costurile
legate de această procedură fac imposibilă utilizarea pe scară largă(126–131).
Administrarea intraperitoneală de vinpocetină şi pentoxifilin, cu proprietăţi
vasodilatatoare, după realizarea unor anastomoze la nivelul colonului pe un model
experimental pe şobolan, a demonstrat o creştere a rezistenţei mecanice şi o cantitate
de hidroxiprolină crescută la nivel anastomotic(132).
Factorii de creştere (FGF, IGF-1, EGF) au un rol bine definit în vindecarea
plăgilor prin stimularea formării ţesutului de granulaţie. Până în prezent nu au putut fi
stabilite dozele adecvate şi modul de administrare pentru efectul optim. O altă variantă
este administrarea de concentrat trombocitar care conţine toţi aceşti factori de
creştere(36).

4.3. Utilizarea celulelor stem multipotente
Noile direcţii în studiul reducerii frecvenţei fistulelor anastomotice se îndreaptă
către utilizarea celulelor stem în realizarea anastomozelor, fie prin injectare directă în
tranşele de sutură, fie prin încărcarea firelor. La baza acestor studii se află capacitatea
CSM de reînnoire și de diferențiere spre țesuturi multiple(133).
4.3.1. Surse de CSM
Posibilele surse de celule stem descrise in literatură(134) includ:
 celule stem embrionare (nediferențiate și pluripotente), care sunt
caracterizate de o capacitate infinită de diviziune
 celule stem fetale – care provin din lichidul amniotic și cordonul ombilical
 celule stem adulte (cu o plasticitate mai redusă față de celulele stem
embrionare) – care se regăsesc în aproape toate țesuturile. În terapia celulară cele mai
utilizate surse de CSM sunt de la nivelul măduvei osoase și țesutul adipos.
Prelevarea CSM de la nivelul măduvei osoase reprezintă o procedură scumpă,
invazivă și dureroasă care necesită anestezie generală. În plus, numărul CSM izolate
scade o dată cu avansarea în vârstă. Prelevarea de la nivelul țesutului adipos
reprezintă o alternativă eficientă având în vedere multiplele surse, incidența crescută a
obezității și gradul redus de invazivitate al procedurii(135).
Există o lipsă de standardizare în ceea ce privește caracteristicile CSM
transplantate și modul de administrare(25).
4.3.2. Rezultate
CSM intervin în vindecare, aşa cum a fost dovedit prin studii in vitro, prin
creşterea angiogenezei, a fluxului sanguin local, a activităţii fibroblastice şi a sintezei
de colagen(12).
Studiile experimentale au demonstrat o vindecare mai rapidă a plăgilor după
administrarea de CSM, cu o rezistență superioară(136).
Rezultatele obținute prin administrarea CSM ca și metodă adjuvantă în terapia
plăgilor cronice, atât in vitro cât și in vivo, sunt promițătoare(25). S-a demostrat că CSM
determină creșterea densității vasculare și a formării de țesut de granulație cu
scăderea țesutului inflamator la plăgi determinate de arsuri, pe un model experimental
pe șobolani(25). De asemenea CSM prelevate din măduva osoasă au determinat
stimularea epitelizării și a neovascularizației plăgilor la șoarecii diabetici(137).
Utilizarea acestora în reducerea incidenţei dehiscenţelor anastomotice necesită
însă studii suplimentare pentru stabilirea strictă a indicaţiilor, modului de
administrare, a factorilor asociaţi care să potenţeze efectul acestora şi prognosticul pe
termen lung generând un teren fertil în studiul suturilor la nivelul regiunii colo-rectale.

28 Caziuc Alexandra
4.3.3. Etica transplantării CSM
Domeniul terapiei celulare și a medicinii regenerative care utilizează CSM este
unul dinamic. Nu a fost atins un consens general în ceea ce privește etica utilizării CSM.
Aceste considerente sunt determinate de locul de recoltare al CSM, modalitatea de
prelevare, modelul experimental propriu-zis și utilizarea acestora în trialuri clinice
randomizate(25,138,139).

Factori de prognostic și metode de reducere a incidenței fistulelor digestive postoperatorii
31
1. Introducere
Încercările de limitare a complicațiilor anastomotice au condus la dezvoltarea
mai multor metode adjuvante în efectuarea suturilor digestive. Până în prezent nu
există o rețetă perfectă a realizării unei anastomose digestive în ciuda preocupărilor
exhaustive a numeroase generații de chirurgi.
Astăzi un răspuns posibil poate fi oferit de medicina regenerativă și terapia
celulară care au în centru utilizarea CSM. Există două mari caracteristici care susțin
utilizarea CSM în terapia celulară: capacitatea nelimitată de reînnoire și capacitatea de
diferențiere spre țesuturi multiple. Având în vedere rolul benefic demonstrat
experimental în ceea ce priveşte administrarea locală a CSM în cazul plăgilor şi
contribuţia importantă a celulelor stem proprii ţesuturilor în vindecare este de
aşteptat ca administrarea CSM să îmbunătăţească şi parametrii vindecării suturilor
digestive(25).
În prezent în literatură există numai 3 studii experimentale care cercetează rolul
CSM în vindecarea anastomozelor intestinale. Rezultatele acestora nu pot fi comparate
datorită heterogenităţii crescute legate de modul de administrare, numărul subiecţilor
per grup şi a perioadei de urmărire(140).
Este de așteptat ca transplantarea celulelor stem să conducă la ameliorarea
vindecării anastomozelor digestive. Din punct de vedere clinic aceasta s-ar traduce
printr-o reluarea mai rapidă a tranzitului intestinal și un număr redus de complicații
anastomotice. Studiile care au evaluat efectul celulelor stem asupra vindecării plăgilor
au demonstrat o reducere semnificativă a răspunsului inflamator, creșterea
depozitelor de colagen și potențarea angiogenezei astfel încât acest efect benefic se
poate traduce printr-o vindecare rapidă și lipsită de complicații a anastomozelor la
nivelul colonului. Având în vedere efectul plastic și imunomodulator al celulelor stem
mezenchimale este de așteptat ca acestea să limiteze formarea aderențelor tisulare
după realizarea unor anastomoze colonice.
Provocările legate de transplantarea CSM sunt legate de sursa de prelevare,
numărul adecvat de celule, controlul diferențierii celulare/puritate, calitate,
depozitarea preperatelor și metoda adecvată de administrare(25).

2. Obiective
În contextul expus mai sus, scopul prezentei teze a fost să stabilească efectul a
diferite modalități de transplantare a CSM asupra vindecării suturilor digestive.
În atingerea scopului prezentat am definit următoarele obiective:
 să evaluăm efectul administrării perianastomotice a CSM asupra
anastomozelor la nivelul colonului din punct de vedere al parametrilor clinici, histo-
patologici și al conținutului de hidroxiprolină la 7 zile postoperator;
 să evaluăm efectul administrării intraperitoneale a CSM asupra
 să comparăm rezultatele celor 2 tipuri de administrare a CSM;
 să evaluăm efectul administrării CSM asupra sindromului aderențial;
 să evaluăm efectul transplantării CSM pe termen lung (6 luni
postoperator).

3.Metodologie generală
3.1. Animale de experiență
Am construit un model experimental pe şobolani Wistar în vârstă de 10
săptămâni, găzduiţi individual, cu acces liber la hrană standard şi apă pe tot parcursul
studiului.
Toate experimentele au fost efectuate în conformitate cu legislaţia actuală
privind drepturile animalelor, cu obţinerea avizului Comisiei de Etică
(363/21.10.2014).
3.2. Obţinerea celulelor stem mezenchimale
Obținerea, prelucrarea şi analiza CSM s-a realizat în cadrul Universității de
Ştiințe Agricole şi Medicină Veterinară Cluj-Napoca, Departamentul de Reproducere,
Obstetrică şi Ginecologie Veterinară (Dr. Pall Emoke).
Pentru recoltarea celulelor stem mezenchimale au fost utilizaţi 2 şobolani din
linia Wistar, de sex masculin, cu o greutate medie de 340g. Celulele stem mezenchimale
au fost obţinute de la nivelul ţesutului adipos inghinal (fig.3, fig.4) în condiţii de
maximă sterilitate după sacrificarea subiecţilor prin dislocare cervicală.
Fig.3. Instrumentarul necesar pentru obţinerea şi prelucrarea iniţială a ţesutului adipos

36 Caziuc Alexandra
Fig.4. Fragment de ţesut adipos inghinal care a fost utilizat pentru izolarea CSM
Probele recoltate au fost supuse tratamentului enzimatic (Colagenază tip I, 2
mg/ml, Sigma-Aldrich®) timp de 30 de minute, la 370C (fig.5).
Fig.5. Tratamentul enzimatic al probelor
Fig.6. Aspectul microscopic al suspensiilor celulare obţinute după tratamentul enzimatic
Suspensiile celulare obţinute au fost filtrate printr-un filtru de 70 mm (Falcon®)
şi centrifugate timp de 5 minute la 1500rpm (fig.6). Depozitul celular a fost suspendat
cu PBS şi centrifugat timp de 5 minute la 1500 rpm. S-au realizat culturi în DMEM
suplimentat cu FCS 15% (Sigma-Aldrich®), 2 ml L-glutamină (Gibco®), Streptomicină
100u/ml (Sigma-Aldrich®), Penicilină 100u/ml (Sigma-Aldrich®) până la o confluenţă
de 106 celule/placă (fig.7, fig.8).

Fig.7. Aspectul microscopic al coloniilor celulare la 72 de ore după recoltare
Fig.8. Aspectul microscopic al coloniilor celulare la 5 zile după recoltare
După confluența culturii primare, celulele vor fi tratate cu 0.025% tripsină în
amestec cu 0.02% EDTA. Îndepărtarea celulelor neaderente s-a realizat după 72 h. La o
confluență de 70-80% a subculturii celulele vor fi pasate și utilizate pentru
experimente ulterioare (fig.9).
Fig.9. Aspectul microscopic al coloniilor de CSM
3.3. Intervenţia chirurgicală
Toate intervenţiile chirurgicale au fost realizate în cadrul Centrului de Cercetare
Experimentală (Biobază) al Universităţii de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”
Cluj-Napoca.

38 Caziuc Alexandra
După o prealabilă anestezie cu Ketamină 2% (50 mg/kg) şi Xylazină 10% (5
mg/kg), a fost pregătit câmpul operator prin radere şi aplicare locală de Betadină
(fig.10). După efectuarea unei laparotomii mediane de aproximativ 3 cm, am pătruns la
nivelul cavităţii peritoneale unde am identificat cecul (fig.11).
Fig.10. Pregătirea câmpului operator cu indicarea locului de laparotomie
Fig.11. Izolarea colonului la 5 cm de valva ileo-cecală (aspect microscopic 6.4x)
Colonul a fost secţionat la 5 cm de valva ileo-cecală (fig.12). Sub magnificaţie
optică (10x) am realizat o anastomoză termino-terminală în strat unic cu fir 7-0 de
polidioxanonă, în puncte separate (fig.13, fig.14).
Fig.12. Secţionarea colonului la 5 cm de valva ileocecală (aspect microscopic 6.4x)

Fig.13. Plasarea reperelor pentru efectuarea anastomozei termino-terminale (aspect
microscopic 10x)
Fig.14. Aspectul final al anastomozei colonice (aspect microscopic 10x)
Subiecţii din lotul de control (A) nu au primit tratament suplimentar.
Subiecţilor din lotul B le-a fost injectată 2 ml soluţie conţinând 106 CSM/ml
perianastomotic în câte 2 puncte pe peretele anterior şi posterior, proximal şi distal de
anastomoză (fig 15).
Fig.15. Administrarea perianastomotică a soluţiei conţinând CSM
Subiecţilor din lotul C li s-au administrat 2 ml soluţie conţinând 106 CSM/ml
intraperitoneal prin depunere la nivelul spaţiului subhepatic, subdiafragmatic şi
interileal.
Peretele abdominal a fost suturat cu polyglactin 3-0 în manieră continuă. Sutura
tegumentului a fost realizată cu sylk 2-0 în manieră continuă (fig.16).

40 Caziuc Alexandra
Fig.16. Aspectul final al cicatricii postoperatorii
Toate intervenţiile au fost relizate de către un singur chirurg.
3.4. Analiza statistică
Elementele de analiză statistică utilizate au fost de tip descriptiv și inferential.
Pentru realizarea studiului au fost utilizate atât variabile cantitative discrete, cât și
variabile cantitative continue.
Analiza desciptivă a utilizat indicatori precum frecvența absolută (număr de
cazuri), frecvența relativă (%), media și deviația standard pentru variabilele cu
distribuție gaussiană și mediana și intervalul intercuantilic pentru variabilele cu
deviație de la distribuția gaussiană. Pentru reprezentarea grafică s-au utilizat grafice
de tip box-plot și de tip line. Prelucrarea a fost realizată cu ajutorul secțiunii Data
Analysis a programului Excel.
Analiza inferențială a urmărit identificarea unor diferențe semnificative între
grupurile de studiu privind caracteristicile continue. Datele înregistrate au fost
prelucrate cu ajutorul programului R-Commander (versiunea R 3.2.1., rcdmr.package).
Au fost utilizate testele T-Student Assuming Unequal Variances şi testul Z for means.
Nivelul de semnificație ales în cazul tuturor testelor bilaterale a fost 0.05, astfel că
semnificația statistică a fost atinsă dacă nivelul de semnificație estimat (p) a fost mai
mic decât 0.05, respectiv a unui interval de incredere de 95%.

4. Studiu 1. Cercetarea calității CSM utilizate în
studiu
4.1. Introducere
Dezvoltarea intempestivă a terapiilor celulare bazate pe transplantarea CSM a
condus la necesitatea elaborării unor criterii legate de calitatea acestora, obiectivele
principale fiind asigurarea reproductibilității metodei, standardizare și siguranță.
Astfel în 2006 International Society for Cellular Therapy (ISCT) a elaborat criteriile pe
care culturile de CSM trebuie să le respecte pentru a fi transplantate:
 plastic-aderente în culturile standard;
 mai mult de 95% să exprime pe suprafață CD 105, CD 73 și CD 90;
 mai puțin de 2 % să fie positive pentru CD 45, CD 34, CD 14, CD 11b, CD
79a, CD 19, HLA clasa II;
 să posede capacitate de diferențiere pe linie osteogenică, adipogenică și
condrogenică.
Obiectivul studiului a fost să stabilim dacă celulele recoltate de la nivelul
țesutului adipos respectă caracteristicile impuse de ISCT.
4.2. Ipoteza de lucru
Prelevarea și izolarea în bune condiții a CSM de la nivelul țesutului adipos
inghinal la șobolani de tip Wistar poate constitui o sursă de celule care respectă
caracteristicile trasate de ISCT.
4.3. Material şi metodă
4.3.1. Recoltarea CSM
Recoltarea CSM a fost realizată după procedeul descris în Capitolul 3.2.
Obținerea CSM.
4.3.2. Caracterizarea imunofenotipică
Caracterizarea imunofenotipică a celulelor a fost realizată după pasajul 6. In
acest scop acestea au fost marcate cu anticorpi monoclonali anti CD 34/45, anti CD 44,
anti CD 105. Probele au fost evaluate cu ajutorul citometrului în flux FACS Canto II (BD
Biosciences®), iar rezultatele au fost prelucrate cu ajutorul softwear-ului DIVA (BD
Biosciences®).

42 Caziuc Alexandra
4.3.3. Evaluarea capacității clonale
În acest scop celulele au fost cultivate la o densitate 100 de celule/placă de 60
mm2 timp de 10 zile. Plăcile de cultură au fost incubate la 37°C într-o atmosferă cu
umiditate 80% și 5% CO2. Schimbarea mediului s-a efectuat la fiecare 3 zile. După 10
zile, culturile au fost fixate cu alcool urmat de colorarea acestora cu soluție alcoolică
de cristal violet 3%, timp de 10 minute.
S-au considerat CFU coloniile vizibile microscopic și formate dintr-un număr
mai mare de 20 – 25 de celule. Pentru exprimarea rezultatelor s-a utilizat următoarea
formulă: CFU=numărul coloniilor/numărul inițial de celule x100.
4.3.4. Capacitatea de migrare
Pentru evaluarea potențialului de migrare celulele, la o concentrație de 2.5×102,
au fost agregate în picături suspendate în mediul de propagare standard. După 48 h
agregatele formate au fost recoltate și adăugate pe plăci Petri pretratate cu gelatin
0.1% (Sigma-Aldrich®). După 24 h, potențialul de migrare a fost evaluată prim
măsurarea zonei de migrare.
Pentru calculare a fost luată în considerare următoarea formulă: capacitatea de
migrare = zona de migrare – mărimea agragatului. Evaluarea a fost realizată în
triplicat.
4.3.5. Testarea caracterului multipotent
Caracterul multipotent al CSM izolate de la nivelul ţesutului adipos a fost evaluat
înainte de utilizarea acestora pentru experimentele programate.
A fost testată capacitatea de diferenţiere pe linie osteogenică, condrogenică şi
adipogenică. Doar celulele care şi-au dovedit caracterul multipotent au fost utilizate
pentru transplantare.
4.3.5.1. Capacitatea de diferenţiere pe linie osteogenică
Capacitatea de diferenţiere pe linie osteogenică a fost evaluată prin inducerea
diferenţierii într-un mediu alcătuit din DMEM suplimentat cu 10 mM β-glycerol
phosphate (Sigma-Aldich®), 50μg/ml ascorbate-2-phosphate (Sigma-Aldrich®) și 10-7
M dexamethasone (Sigma-Aldrich®). Mediul de cultură a fost schimbat din 3 în 3 zile
timp de 3 săptămâni, iar cultura a fost fixată cu metanol timp de 10 minute şi colorată
cu alizarin red (ph=4) timp de 5 minute. Solubilizarea colorantului s-a efectuat în
cetylpyridinium chloride (Sigma-Aldrich®) timp de 1 h după care absorbanța a fost
citită cu ajutorul spectrofotometrului (Bio-Rad, Hercules, CA®) la o lungime de undă
de 550 nm.
4.3.5.2. Capacitatea de diferenţiere pe linie condrogenică
Pentru evaluarea capacităţii de diferenţiere pe linie condrocitară culturile au
fost tratate cu DMEM suplimentat cu 10% FCS, 100u/ml Penicilină, 0.1 mg/ml şi 10
ng/ml TGF-β1(Sigma-Aldich®). După 21 de zile culturile au fost fixate cu formol şi
colorate cu Alcian blue.

4.3.5.3. Capacitatea de diferenţiere pe linie adipogenică
Adipogeneza a fost evaluată după tratamentul culturii cu mediul DMEM
suplimentat cu Indometacin 50 μg/ml (Sigma-Aldich®), 10% ser fetal bovin
(Hyclone®), 10-6 M Dexametazonă (Sigma-Aldrich®), 0.5 mM isobutilmetilxantină
(Sigma-Aldrich®), 10 µg/ml insulină (Sigma-Aldrich®) şi 1% L-glutamine. După 21 de
zile culturile au fost fixate cu metanol şi colorate cu Oil Red (Sigma-Aldrich®).
4.4. Rezultate
4.4.1. Caracterizarea imunofenotipică
Celulele derivate de la nivelul țesutului adipos de la șobolan au prezentat
capacitate de aderare la suprafața de cultivare. Rezultatele noastre relevă un grad de
atașare de 45% după 12 ore de la adăugarea pe suprafața de cultivare. După 24 de ore
gradul de atașare înregistrat a fost de 60%, iar după 72h, moment în care s-a efectuat
schimbarea mediului, a fost de 80% (fig.17).
r M S C s
G
r
a
d
u
d
e
a
t
a
s
a
r
e
%
1
2
h
2
4
h
7
2
h
0
2 0
4 0
6 0
8 0
1 0 0
Fig.17. Evaluarea capacității de aderare a CSM prelevate de la nivelul țesutului adipos
Analiza imunofenotipică (fig.18) a celulelor izolate relevă pozitivitate pentu
markerii mezenchimali CD105, CD44, negativitate HLA-DR și markerii hematopoetici
(CD34, CD45).
Histogramele indică o pozitivitate de 99.4% pentru CD44 și 97.0 pentru CD105.

44 Caziuc Alexandra
Fig.18. Rezultatele analizei imunofenotipice ale celulelor stem derivate din țesut adipos de
șobolan
4.4.2. Evaluarea capacității clonale
Capacitatea clonală a celulelor derivate din țesutul adipos a fost evaluat prin
testul CFU-F. În acest scop culturile au fost fixate după 10 zile de cultivare, colorate și
evaluate la microscopul optic. Analiza rezultatelor a indicat un procent de
61.0±3.21(SE) colonii /100 cm2 (fig.19).
C
F
U
-
F
0
2 0
4 0
6 0
8 0
Fig.19. Evaluarea capacității clonale a CSM prelevate din țesutul adipos
4.4.3. Evaluarea capacității de migrare
Potențialul de migrare a celulelor izolate a fost evaluat după agregarea celulelor
în picături suspendate. Capacitatea de migrare (fig.20) a fost in medie de
0.163mm2±0.02(SE).

M
i
g
r
a
t
i
o
n
p
o
t
e
n
t
i
a
l
0 . 0 0
0 . 0 5
0 . 1 0
0 . 1 5
0 . 2 0
0 . 2 5
Fig.20. Capacitatea de migrare a CSM prelevate din țesutul adipos
4.4.4. Testarea caracterului multipotent
Capacitatea de diferențiere a celulelor izolate a fost evaluată prin diferențierea
direcționată a celulelor pe linia osteogenică, condrogenică și adipogenică.
4.4.4.1. Capacitatea de diferențiere pe linie osteogenică
După adăugarea mediului osteogenic, la 5 zile s-a observat heterogenitatea
culturilor cu schimbări morfologice semificative comparativ cu cultura control
netratată. Schimbările morfologice s-au tradus prin apariția celulelor cu aspect stelat,
plate,cu citoplasmă neregulată, foarte granulară.
După confluența culturii s-au putut identifica colonii celulare individuale si
formarea nodulilor osteogenici. Gradul de mineralizare a celulelor a fost evaluat prin
colorația Alizarin red, după care în vederea solubilizării colorantului, culturile au fost
tratate cu cetylpyridinium chloride, iar reacția cromogenă a fost măsurată în triplicat la
o lungime de undă de 550nm. Media densităților optice a fost de 2.053±0.02
comparativ cu cultura martor unde densitatea optică înregistrată a fost 0.172±0.02
(fig.21).
A
b
s
o
r
b
a
n
c
e
C
o
n
t
r
o
l
n
e
g
a
t
i
v
C
e
l
u
l
e
t
r
a
t
a
t
e
0 . 0
0 . 5
1 . 0
1 . 5
2 . 0
2 . 5
Fig.21. Analiza spectrofotometrică a celulelor diferențiate direcționat pe linie osteogenică

46 Caziuc Alexandra
4.4.4.2. Capacitatea de diferențiere pe linie condrogenică
Pentru diferențierea pe linie condrogenică celulele au fost agregate in scopul
formării peletelor celulare. Aceste pelete au fost cultivate in suspensie timp de 14 zile
după care au fost adăugate pe plăcile de cultivare pretratate cu gelatină. După 21 de
zile, culturile au fost fixate cu formol și colorate in vederea evidențierii
glicozaminoglicanilor (fig.22).
Fig.22. Peletele celulare colorate cu Alcian blue
4.4.4.3. Capacitatea de diferențiere pe linie adipogenică
După adăugarea mediului adipogenic celulelele fibroblastiforme se rotunjesc
treptat, dar prezintă multiple prelungiri. După 18 zile s-a costatat apariția la nivelul
citoplasmatic a unor picături multiple. Aceste picături au fost vizibile și libere în
mediul de cultură. Culturile au fost colorate cu Oil Red O și evaluate de asemenea
spectrofotometric. Solubilizarea colorantului s-a efectuat cu alcool izopropilc. Media
densitățiilor optice la cultura tratată cu mediul adipogenic a fost de 0.452±0.009, iar la
cultura control a fost de 0.143±0.004 (fig.23).
A
b
s
o
r
b
a
n
c
e
C
o
n
t
r
o
l
n
e
g
a
t
i
v
C
u
l
t
u
r
a
t
r
a
t
a
t
a
0 . 0
0 . 1
0 . 2
0 . 3
0 . 4
0 . 5
Fig.23. Analiza spectrofotometrică a celulelor diferențiate direcționat pe linie adipogenică

4.5. Discuţii
Aria medicinii regenerative și a terapiei celulare propune utilizarea celulelor
stem mezenchimale ca și instrument terapeutic. La baza terapiei cu CSM stă
capacitatea acestora de a se regenera și diferenția, împreună cu proprietățile
imunomodulatorii(141). Potențialele riscuri, cum ar fi de exemplu generarea unor tumori,
au o incidență redusă.
CSM se găsesc în toate țesuturile. Cele mai multe studii utilizează pentru
prelevarea CSM cordonul ombilical, măduva osoasă și țesutul adipos.
Pentru utilizarea CSM este necesară caracterizarea din punct de vedere al
criteriilor impuse de ISCT(142). Compararea in vitro a caracteristicilor celulelor prelevate
arată diferențe legate de morfologie, capacitatea de a forma colonii, expansiune și
imunofenotip. Astfel pentru măduva osoasă și țesutul adipos a fost demonstrat un
caracter age-dependent ce are la bază expresia p21, mai pronunțat pentru CSM
prelevate din măduva osoasă(143). CSM prelevate de la nivelul cordonului ombilical au
un efect antiinflamator mai pronunțat decât cele cu origine din alte surse, dar numărul
celulelor izolate este redus(144). Acești parametri sunt diferiți de la o specie la alta și în
funcție de locul de recoltare a CSM.
În studiul nostru am urmărit criterii precum aderența, evaluarea capacității de
formare a coloniilor, capacitatea de migrare, diferențierea pe linie osteogenică,
condrogenică și adipogenică și caracterizarea imunofenotipică.
Evaluarea capacității de a forma colonii reprezintă un indice important al
activității CSM transplantate, acesta scăzând o dată cu vârsta(145). Procentul de 61%
obținut în studiul nostru este mulțumitor.
Palsticitatea CSM, evaluată prin capacitatea de diferențiere osteogenică,
condrogenică și adipogenică a urmărit criteriile impuse de ISCT. Studiile publicate
până în prezent arată scăderea plasticității la CSM prelevate de la donori vârstnici(146).
Obiectivul studiului nostru, acela de a stabili dacă prelevarea CSM de la nivelul
țesutului adipos este adecvată din punctul de vedere al caracteristicilor celulare, a fost
atins, toate rezultatele indicând respectarea criteriilor ISCT.
De aici rezultă că obținerea CSM de la nivelul țesutului adipos reprezintă o
opțiune fezabilă datorită abundenței acestora, gradului redus de invazivitate al
metodei și costurilor(147).
În perspectivă sunt necesare studii suplimentare pentru caracterizarea cât mai
corectă a nișelor de CSM și limitarea efectelor adverse ale transplantării acestora.

48 Caziuc Alexandra
4.6. Concluzii
CSM prelevate de la nivelul țesutului adipos reprezintă o sursă adecvată din
punctul de vedere al caracterizării ISCT.

5. Studiu 2. Influenţa administrării
perianastomotice şi intraperitoneale de CSM asupra
anastomozelor colonice la diferite perioade de timp
postoperator din punct de vedere al parametrilor clinici
5.1. Introducere
O vindecare defectuoasă a anastomozelor de la nivelul colonului poate altera
starea generală a pacientului astfel încât studiul parametrilor clinici la astfel de
pacienţi oferă informaţii asupra vindecării suturilor digestive. Studiile publicate în
prezent privind efectul administrării de celule stem nu depăşesc un interval de
urmărire al subiecţilor de 1 săptămână postoperator şi oferă puţine informaţii legate
de evoluţia clinică a acestora(12,148,149).
Nu există până în prezent nici un studiu care să evalueze efectul administrării
intraperitoneale de CSM.
Obiectivul studiului a fost să stabilim dacă există diferenţe semnificative între
lotul martor comparativ cu loturile la care s-au transplantat CSM (fie perianastomotic,
fie intraperitoneal) din punct de vedere al parametrilor clinici prin urmărirea
pacienţilor timp de 7,14, respectiv 30 zile postoperator.
5.2. Ipoteza de lucru
Administrarea de CSM perianastomotic sau intraperitoneal poate conduce la
ameliorarea vindecării anastomozelor digestive. Din punct de vedere clinic aceasta s-ar
traduce printr-o reluare mai rapidă a tranzitului intestinal şi un număr redus de
complicaţii postoperatorii.
5.3. Material şi metodă
În vederea atingerii obiectivului propus am alcătuit un model experimental pe
şobolani de tip Wistar, de sex masculin, cu vârsta de 10 săptămâni. Obţinerea CSM şi
intervenţia chirurgicală au urmărit paşii descrişi în Capitolul 3. Metodologie generală.
Au fost alcătuite 3 loturi de studiu, fiecare cu câte 30 subiecţi (Tabelul VII).
Fiecare subiect inclus în studiu a beneficiat de o fişă de urmărire postoperatorie
(Anexa 1). Zilnic subiecţii au fost urmăriţi din punct de vedere al stării generale,
reluării, al menţinerii tranzitului intestinal şi al aspectului plăgii postoperatorii.

50 Caziuc Alexandra
Tabel VII. Loturile de studiu
Lot (n=30) Descriere
A Lot martor, fără injectare
B Lot cu administrare perianastomotică de CSM
C Lot cu administrare intraperitoneală de CSM
În ziua 7, 14, respectiv 30 câte 10 subiecţi au fost excluşi din studiu.
Pentru fiecare subiect a fost calculată diferenţa între greutatea la ieşirea din
studiu (ziua 7, 14, respectiv 30) şi greutatea din ziua intervenţiei chirugicale (ziua 0):
ΔG.
Subiecţii ieşiţi din studiu au fost sacrificaţi prin dislocare cervicală conform
normelor.
5.4. Rezultate
Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă pentru toţi subiecţii. Mortalitatea
postoperatorie a fost de 0%, fără apariţia unor complicaţii majore.
S-au înregistrat supuraţii de plagă în toate loturile de studiu(fig.24). Nu s-au
putut identifica diferenţe statistice între loturile cu administrare de CSM şi lotul martor
(pAB=0.12, pAC=0.22).
Fig.24. Frecvenţa supuraţiilor de plagă în loturile de studiu
În toate loturile s-a înregistrat creşterea greutăţii faţă de ziua intervenţiei.
La studiul evoluţiei greutăţii (fig.25) în primele 7 zile postoperator, nu s-au
înregistrat diferenţe statistice între loturile de studiu (pAB=0.42, pAC=0.42, pBC=0.48).

Fig.25. Evoluţia greutăţii la subiecţii sacrificaţi în ziua 7 postoperator
ΔG=Greutate ziua 7 – Greutate ziua 0
La finalul celor 14 zile postoperator (fig.26) diferenţele de greutate faţă de
valorile iniţiale s-au menţinut asemănătoare în toate cele 3 loturi, fără identificarea
unor diferenţe statistic semnificative (pAB=0.48, pAC=0.41, pBC=0.42).
Studiul loturilor la 30 zile postoperator (fig.27) a arătat o creştere ponderală în
toate cele 3 loturi, fără a se obţine diferenţe semnificative (pAB=0.23, pAC=0.40,
pBC=0.31).
Studiul valorilor ponderale arată o tendinţă de creştere după momentul
operator cu o valoare medie de +4.7g faţă de momentul iniţial la 7 zile, +11.5g la 14
zile, respectiv 25.5g la 30 zile (fig.28, pAB=0.18, pAC=0.31, pBC=0.16).
ΔG
ΔG

52 Caziuc Alexandra
Fig.28. Valorile medii evolutive ale greutăţii în cele 3 loturi
Un alt parametru clinic urmărit a fost reluarea tranzitului. În lotul martor
reluarea tranzitului s-a făcut în medie în ziua 1.5±0.520, 95% CI. Valori asemănătoare
s-au obţinut atât pentru lotul cu injectare perianastomotică (1.5±0.527, 95% CI,
pAB=0.5), cât şi pentru cel cu administrare intraperitoneală de celule stem (1.6±0.516,
95% CI, pAC=0.33).
5.5. Discuţii
Evoluţia clinică a pacienţilor după anastomozele colonice poate fi un indicator al
vindecării nefaste, complicaţii precum stenozele sau fistulele anastomotice producând
alterări ale tranzitului intestinal, stări septice şi creşterea mortalităţii.
Studiul nostru nu a arătat niciun beneficiu semnificativ al transplantării
celulelor stem mezenchimale asupra stării clinice a subiecţilor din punct de vedere al
reluării tranzitului şi al evoluţiei ponderale. Studiul lui Yoo(150) realizat pe un model
experimental de anastomoze colonice în condiţii de ischemie şi care a presupus

injectarea perianastomotică de CSM preluate din ţesutul adipos a arătat valori
ponderale mai crescute faţă de lotul martor la 7 zile postoperator. Aceste rezultate ar
indica o trecere mai rapidă de la starea catabolică postoperatorie la cea anabolică după
administrarea de CSM(151). Un astfel de rezultat nu a fost susţinut de studiul nostru
indicând că această funcţie a CSM poate fi potenţată de ischemie.
Reluarea tranzitului nu a fost influenţată de administrarea celulelor stem.
Referinţele privind efectul administrării acestora asupra tranzitului intestinal indică
scurtarea ileusului postoperator după administrarea de CSM(150). Acest efect nu a putut
fi observat în studiul desfășurat.
Mortalitatea postoperatorie a fost de 0%. Studiile care au practicat
administrarea CSM fie perianastomotic, fie sub formă de biosuturi, nu au înregistrat
diferenţe semnificative privind acest aspect(150,152).
În ceea ce priveşte complicaţiile, singurele înregistrate în studiul desfăşurat au
fost supuraţiile de plagă. Acestea au fost mai frecvente în primele 14 zile postoperator.
Deşi nesemnificative din punct de vedere statistic, am înregistrat un număr mai redus
după administrarea de celule stem. Această tendință s-a observat și în studiile
publicate pe loturi mai mari(150). Este cunoscută funcţia imunomodulatoare a CSM care
poate contribui la reducerea complicaţiilor septice(33,34).
Deși urmărirea parametrilor clinici oferă informații minime despre vindecarea
anastomozelor colonice, aceștia reprezintă un indiciu important asupra apariției
complicațiilor. Nu am putut demonstra că administrarea CSM aduce modificări
semnificative din acest punct de vedere, însă acțiunea acestora asupra complicațiilor
de tip septic trebuie urmărită în viitor.
Limitele studiului desfășurat includ numărul relativ mic de subiecți/lot și
măsurarea greutății numai în ziua 0 și ziua excluderii din studiu. Urmărirea curbei
ponderale pe întreaga perioadă de includere în studiu ar putea oferi informații
suplimentare legate de trecerea de la perioada catabolică la cea anabolică și ar putea
constitui fundamentul efectelor benefice ale CSM asupra vindecării.
Acesta este primul studiu experimental care încearcă să determine efectul
administrării intraperitoneale de CSM asupra anastomozelor colonice din punct de
vedere clinic.
5.6. Concluzii
Administrarea de CSM nu aduce beneficii semnificative asupra vindecării
anastomozelor colonice din punct de vedere al parametrilor clinici.
Există o tendință de scădere a complicațiilor de tip septic după transplantarea
de CSM atât perianastomotic, cât și intraperitoneal.
Administrarea de CSM s-a dovedit a fi o metodă sigură, fără a aduce complicații
suplimentare în vindecarea anastomozelor colonice.

Teza doctorat caziuc alexandra

Teza doctorat caziuc alexandra

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Teza doctorat caziuc alexandra

Similar to Teza doctorat caziuc alexandra (20)

More from PopescuAnca8

More from PopescuAnca8 (20)

Teza doctorat caziuc alexandra