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Anemo 2014 - Moia - I nuovi Anticoagulanti come gestirli
- 1. I nuovi anticoagulanti: come gestirli Marco Moia Centro Emofila e Trombosi A. Bianchi Bonomi Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano ANEMO 2014
- 2. Gli anticoagulanti orali “nuovi”, o meglio: gli anticoagulanti orali “diretti” Direct Oral AntiCoagulants - DOAC
- 3. • Che cosa sono: vantaggi / svantaggi • Indicazioni / controindicazioni / prescrizione • Compliance / follow-up • Emorragie / manovre invasive • Associazione con altri farmaci > antiaggreganti
- 5. Vantaggi dei DOAC • Rapido effetto terapeutico Non necessario “bridging” • Target su specifico enzima coagulazione Basso rischio di eventi avversi • Bassa interferenza con i cibi No restrizioni dietetiche • Basse interazioni con farmaci Meno restrizioni farmacologiche • Effetto anticoagulante prevedibile Non necessario monitoraggio
- 9. JACC, 2014
- 10. Conclusions • Ischemic stroke and bleeding outcome were correlated with dabigatran plasma concentrations • Age was the most important covariate • Individual risk-benefit might be improved by tailoring dabigatran dose after considering selected patient characteristics JACC, 2014
- 11. DOAC compared to warfarin in AF trials: RELY, ROCKET-AF, ARISTOTLE Connolly S et al, NEJM 2009; Patel M et al, NEJM 2011; Granger C et al, NEJM 2011 Increased gastrointestinal bleeds Increased myocardial infarction Fewer treatment discontinuations Validation in a 2nd randomized trial ✔ ? ✔ ✔ ✔ Reduction major bleeding Reduction major & minor bleeds ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ Reduction mortality Reduction in CV mortality ✔ ✔ ✔ All strokes (non inferiority) Reduction hemorrhagic stroke Reduction ischemic stroke ✔ ✔ ✔ D150 ✔ ✔ D110 ✔ ✔ Riva ✔ ✔ ApixEffect on outcome events, vs warfarin ? ?
- 12. DOAC: safety
- 13. N Engl J Med 2012
- 14. I risultati dei clinical trials forniscono dati convincenti su efficacia e sicurezza dei DOAC nella FA e nel TEV? Sì !
- 15. DOAC: quali problemi propongono • Appropriata prescrizione • Compliance • Identificazione del farmaco assunto in urgenza/emergenza • Procedure di “bridging” diverse a seconda del farmaco • Antidoto (neutralizzazione in urgenza/emergenza) • Costi
- 16. DOAC: indicazioni registrate in Italia • Profilassi primaria del TEV in: protesi elettiva di anca o ginocchio (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) • Terapia del TEV (rivaroxaban) • Profilassi degli eventi ischemici nella FANV (dabigatran, apixaban, rivaroxaban*) * FA permanente
- 17. Pazienti che NON devono ricevere DOAC Pazienti non inclusi nelle indicazioni terapeutiche approvate ed in particolare: pazienti con protesi valvolari cardiache meccaniche
- 18. Conclusions …no benefit and an excess risk in patients with mechanical heart valves Eikelboom JW et al, N Eng J Med, September 2013
- 19. • Con caratteristiche analoghe a quelli inclusi negli studi – RE-LY, ROCKET, AVERROES, ARISTOTLE, EINSTEIN • Con storia di sanguinamento intracranico • Che non possano avere (o rifiutino) un regolare controllo di laboratorio • FA di nuova diagnosi da sottoporre a CVE (dabigatran) In quali pazienti iniziare la terapia anticoagulante con DOAC ?
- 20. • Basso valore di “Time spent in Therapeutic Range” (TTR< 50%) • Storia di sanguinamento intracranico • Non possano proseguire (o rifiutino) un regolare controllo di laboratorio • Desiderino fortemente i “nuovi” anticoagulanti • Assumano farmaci la cui interferenza con TAO sia difficile da gestire (?) In quali pazienti sostituire i cumarinici (TAO) già in corso con i DOAC ?
- 21. Quali pazienti dovrebbero rimanere in TAO ? • Pazienti con protesi valvolari cardiache • Pazienti con controindicazioni ai DOAC (grave deficit di funzione renale, piastrinopenia, etc.) • Pazienti con buon TTR (>65%) • Pazienti a basso rischio emorragico • Pazienti che preferiscano la TAO
- 22. Compliance, aderenza e persistenza • Compliance: assumere il farmaco al dosaggio indicato e con la frequenza prescritta • Persistenza: continuare la cura per il periodo consigliato • Aderenza: comportamento individuale pro-attivo e consapevole che comprende la compliance e la persistenza
- 23. Come ottenere una buona aderenza e persistenza in assenza di monitoraggio di laboratorio? • Programmi di educazione, anche personalizzati • Avvisi telefonici (o telematici?) • Regolare follow-up utilizzando specifici questionari • Rendicontazione del consumo del farmaco in collaborazione con il farmacista
- 24. Creatinina clearance Dabigatran Apixaban Rivaroxaban Chirurgia a basso rischio Chirurgia ad alto rischio Chirurgia a basso rischio Chirurgia ad alto rischio Chirurgia a basso rischio Chirurgia ad alto rischio ≥80 ml/min ≥24 h ≥48 h ≥24 h ≥48 h ≥24 h ≥48 h 50-80 ml/min ≥36 h ≥72 h ≥24 h ≥48 h ≥24 h ≥48 h 30-50 ml/min ≥48 h ≥96 h ≥24 h ≥48 h ≥24 h ≥48 h 15-30ml/min Non indicato Non indicato ≥36 h ≥48 h ≥36 h ≥48 h Bridging Therapy - Chirurgia Procedure suggerite in base a consenso di esperti. Fanno affidamento su attendibilità di timing e dose del farmaco assunto. Guida FCSA 2013
- 25. Emorragie e farmaci anticoagulanti • L’emorragia è la più frequente complicanza nel paziente in terapia con anticoagulanti • Le emorragie vengono spesso gestite da reparti e medici (pronto soccorso, chirurghi e medici d’urgenza) che non prescrivono tali farmaci • L’associazione di più farmaci antitrombotici aumenta il rischio di emorragie
- 26. How should patients with major or life-threatening bleeding be treated? Pengo V et al, Thromb Haemost 2011; 106: 868–876 • Dabigatran è scarsamente contrastato da PCC o FFP: può essere rimosso via emoperfusione su filtri di carbone. In caso di sanguinamento maggiore life- threatening, l’emodialisi è un’opzione terapeutica • Gli inibitori diretti del fattore Xa possono essere (parzialmente) antagonizzati dal PCC non-attivato a quattro fattori (50UI/Kg) • Sono in fase di studio antidoti specifici per anti-IIa e anti-Xa che dovrebbero essere disponibili in clinica entro i prossimi 2 anni
- 28. Conclusion • The addition of a DOAC to antiplatelet therapy leads to a modest reduction in cardiovascular events but a substantial increase in bleeding • These results are most pronounced when DOAC are combined with dual anti-platelet therapy with aspirin and clopidogrel
- 29. Terapia combinata anticoagulante + antiaggregante • Con l’avvento dei DOAC e di nuovi farmaci antiaggreganti le possibili combinazioni diventeranno molto numerose • Vogliamo proseguire su questa strada e studiarle tutte?
- 30. Dea Kalì Study A ten arms, randomized trial
Editor's Notes
- Un acre fumo rende l&apos;aria quasi irrespirabile; da pire funerarie ardenti cadono rivoli di ceneri.Il terreno è cosparso di frammenti di carne e di ossa sbiancate dal sole.Uomini inginocchiati, roteano su stessi in preda ad un&apos;esaltazione mistica.Innanzi a loro la statua della dea Kalì. E&apos; terribile: ha occhi minacciosi, la lingua è sporgente, dal suo corpo partono quattro braccia e indossa una cintura fatta di braccia smembrate, intorno a lei una catena di teste mozzate. Nella sinistra impugna una spada insanguinata e nella destra tiene la testa recisa di un demone.L&apos;altra mano sinistra è alzata in segno minaccia, mentre con la destra abbassata sembra accordare benefici.Ma chi erano gli adoratori di questa terribile dea che contava una numerosa schiera di seguaci assassini che hanno fatto molte vittime?I Tugs erano all’apparenza persone insospettabili, conducevano una vita normalissima, la loro appartenenza alla setta era segreta ed era ispirata da convinzioni religiose molto profonde.Le uccisioni, avevano come scopo quello di ingraziarsi la dea Kalì, ottenendo in questo modo di sfuggire al ciclo della reincarnazione.Ciò era possibile, però, soltanto se la vittima era uccisa secondo un rituale specifico : il Thagi, la vittima doveva essere uccisa mediante lo strangolamento ed era molto importante che il tutto avvenisse senza spargimento di sangue, usavano un fazzoletto di seta arrotolato, detto Ruhmal, che ad un estremità aveva una pesante moneta, veniva fatto roteare in modo che la moneta colpendo la testa della vittima la stordisse per poi poterla strangolare.Le loro vittime non erano donne e bambini, anzi spesso adottavano i figli delle persone che uccidevano.Nel 1826 il capitano William Sleeman fu incaricato di combatterli, egli studiò a lungo il loro mondo segreto e dopo una dura lotta riuscì a sconfiggerli in tempi brevissimi.La repressione fu durissima, furono giustiziati circa 4000 adepti, i più giovani venivano inviati in istituti di rieducazione.