2012 anemo giradis - adeguatezza do2-vo2 , il nuovo trigger trasfusionale

1. MMaassssiimmoo GGiirraarrddiiss
CCaatttteeddrraa ddii AAnneesstteessiioollooggiiaa ee RRiiaanniimmaazziioonnee

2. QUANDO RESUSCITARE ?
QUANTO RESUSCITARE ?
COME RESUSCITARE ?
EEMMAAZZIIEE CCOONNCCEENNTTRRAATTEE ??

3. EEMMAAZZIIEE
CCOONNCCEENNTTRRAATTEE ??

4. QUALE TRIGGER ?
(in pazienti critici)
Cochrane…pensaci tu

5. QUALE TRIGGER ?
(in pazienti critici)
RCTs…pazienti critici

6. Linee Guida (alcune……) QUALE TRIGGER ?
(in pazienti critici)

7. One Size Fits all ??? QUALE TRIGGER ?
For each setting 12 scenarios: a(1,2) x b (1,2) x c (1,2,3))
a.≥ 65; < 65 anni
b.Comorbidities yes; Comorbidities no
c.Hb < 8,0; 8,0-9,9; >10 g/dl

8. One Size Fits all ???
AApppprroopprriiaattee:: 5533 ((1111%%)) sscceennaarriiooss
IInnaapppprroopprriiaattee:: 224477 ((5599)) %% sscceennaarriiooss

9. QUALE TRIGGER ?
(in pazienti critici)
One Size Fits all ???
Uncertain : 130 ((2299)) %% sscceennaarriiooss

10. QUALE TRIGGER ?
(in pazienti critici)
IPOSSIA TISSUTALE è il principale fattore che determina DISFUNZIONE
D’ORGANO nel paziente critico
IPOSSIA TISSUTALE può essere causata da un inefficienza di
ciascuno dei sistemi coinvolti nel trasporto/utilizzo di O2. Quindi ogni
sistema coinvolto nel trasporto di O2 (i.e. respiratorio,
cardiovascolare, tissutale, cellulare) deve essere attentamente
monitorato. (CASCATA RESPIRATORIA)

11. Derangement in cellular
energy metabolism
the entity of the problem
from HYPOXIA to ORGAN DYSFUNCTION
CELLULAR/ORGAN
DYSFUNCTION
HYPOXIA
defect of O2
transport
HYPOXIA
defect of O2 utilization
O2
respiratory
system
(f) VA, DlO2,
VA/Q
O2
O2
O2
O2
Cardio
vascular
system
(f) CO,[Hb],
P50
O2
O2
O2
O2
tissue
system
(f) Q/DtO2
O2
O2
O2
A)HYPOXIC
B)ANEMIC
C)STAGNANT
Inadequate
blood perfusion
Macro-circulation
Micro-circulation
inspired
gases
mitochondria
D) CYTOPATHIC
HYPOXIA

12. VALUTAZIONE CLASSICA
TRASPORTO O2
MMEECCCCAANNIISSMMII FFIISSIIOOLLOOGGIICCII MMIISSUURREE CCLLIINNIICCHHEE
SSIISSTTEEMMAA RREESSPPIIRRAATTOORRIIOO Va, Va/Q, DLO2 P(A-a)O2, PaO2/FiO2
SSIISSTTEEMMAA CCIIRRCCOOLLAATTOORRIIOOQ, [Hb], curva diss. Hb Q, [Hb], DaO2
SSIISSTTEEMMAA TTIISSSSUUTTAALLEE SvO2; O2ext; Lab
Microcircolo Qtis; DtisO2
Cellulare Attività enzimatica
VO2 = Q * (Ca-Cv)O2 = DaO2-DvO2 ≈ Q * (Sa-Sv)O2
CxO2 = ([Hb]*SxO2 + K*PxO2)
DxO2 = Q* CxO2 = Q * (([Hb]*SxO2 + K*PxO2)
O2ext = VO2/DaO2 = (Ca-Cv)O2 / CaO2 ≈ (Sa-Sv)O2/SaO2
SvO2 = SaO2– ( VO2 / (Q*1.34*[Hb])-1)

13. EQUILIBRIO SISTEMI CARDIOCIRCOLATORIO E TISSUTALE:
VO2/DO2 (O2ext)

14. SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIO E
TISSUTALE DO2 e VO2

15. SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIO E
TISSUTALE DO2 e VO2
LIMITI
VALUTAZIONE CLASSICA
TRASPORTO O2

16. EQUILIBRIO SISTEMI CARDIOCIRCOLATORIO E TISSUTALE:
VO2/DO2 (O2ext)

17. EQUILIBRIO SISTEMI CARDIOCIRCOLATORIO E TISSUTALE:
VO2/DO2 (O2ext)

18. EQUILIBRIO SISTEMI CARDIOCIRCOLATORIO E TISSUTALE:
VO2/DO2 (O2ext)
QUALE TRIGGER ?
(in pazienti critici)

19. VALUTAZIONE CLASSICA
TRASPORTO O2
Saturazione venosa di O2
SvO2 = SaO2– ( VO2 * (Q*1.34*[Hb])-1)
SVO2
o Septic shock (> 70 %): riduzione mortalità
o Trauma (> 65%): riduzione mortalità
o CPR (> 72%): ripresa circolo spontaneo
o Surgery (> 70%): riduzione complicanze
QUALE TRIGGER ?
(in pazienti critici)
EQUILIBRIO SISTEMI CARDIOCIRCOLATORIO E TISSUTALE:
VO2/DO2 (O2ext)
Q variations

20. EQUILIBRIO SISTEMI CARDIOCIRCOLATORIO E TISSUTALE:
VO2/DO2 (O2ext)
QUALE TRIGGER ?
(in pazienti critici)

21. TTAAKKEE HHOOMMEE PPIICCTTUURREE
““ TThhoossee wwhhoo hhaavvee kknnoowwlleeddggee,, ddoonn’’tt pprreeddiicctt
tthhoossee wwhhoo pprreeddiicctt,, ddoonn’’tt hhaavvee kknnoowwlleeddggee ““
LLaaoo TTiinn,, 66tthh CCeennttuurryy BBCC

22. 1. Aspecifica perché dipende da numerose meccanismi fisiologici
SvO2 = SaO2– ( VO2 * (Q*1.34*[Hb])-1)
VALUTAZIONE CLASSICA
TRASPORTO O2
2. Non consente un’analisi compartimentale ma media tra tutti i
tessuti. Maggiormente rappresentati gli organi più perfusi e/o con
una ridotta O2 estrazione
Q CvO2 SvO2
Cervello 0,60 12,8 0,68
Splanc 1,70 14,5 0,77
Totale 2,30 14,0 0,75
Q CvO2 SvO2
Cervello 0,48 8,2 0,44
Splanc 1,70 14,5 0,77
Totale 2,18 13,1 0,70
¯ flusso splancnico
(20%)
Q CvO2 SvO2
Cervello 0,60 12,8 0,68
Splancn 1,35 12,1 0,64
Totale 1,95 12,3 0,65
¯ flusso cerebrale
(20%)
SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIO E TISSUTALE
Saturazione venosa di O2
LIMITI

23. 1. COME RICONOSCERE IL PAZIENTE CON SHOCK ?
- Quanti parametri
- Sistema/parametri applicabili sulla ‘strada’
IInn PPrroonnttoo SSooccccoorrssoo

24. COS’E’ UN SANGUINAMENTO CRITICO ?
SANGUINAMENTO CCRRIITTIICCOO
-- ppeerr EENNTTIITTAA’’
-- ppeerr SSEEDDEE
- ppeerr FFIISSIIOOPPAATTOOLLOOGGIIAA
Dipende
- paziente (comorbidità)
- setting (SOP, TI, PS,
118)
per ENTITA’
- INTRAOPERATORIO > 500 ml/h per 1 ora
- POSTOPERATORIO > 200-500 ml/h per 2
ore
- CHIUSO (trauma/GI) ≥ 4U EC/h per 1 ora
- MASSIVO > 150 ml/min
per SEDE
- EMORRAGIA INTRACEREBRALE
entro 4 ore sanguinamento/risanguinamento
- EMATOMA INTRAEPATICO
in aumento con controlli ECO/TC ogni 6 ore
per FISIOPATOLOGIA
disfunzione emostasi congenita/acquisita

25. CONTROLLO SORGENTE
Tourniquet, medic. emostatiche
e.g. trauma penetrante preH)
Chirurgia
e.g.‘damage control’ in trauma)
Radiologia
e.g. sanguinamento retroperitoneale)
Endoscopia
e.g. sanguinamento gastro-intest.)
Terapia Medica
e.g.somatostatina; uterotonici )
RIANIMAZIONE VOLEMICA/ TRASPORTO O2
 Valutazione
- Parametri cardiovascolari
- Parametri perfusione organo
 Terapia
- EMAZIE CONCENTRATE: Hb < 8-9 g/dl
- CRISTALLOIDI/COLLOIDI:
No TBI: fluidi se PAS < 80 mmHg
TBI: fluidi se PAM < 90 mmHg
SANGUINAMENTO
CRITICO
1. Valutare: Paziente,Setting
2. Attiva risorse disponibili
EMOSTASI
 CORREGGERE ACIDOSI se pH < 7,2
 EVITARE IPOTERMIA
 PLASMA FRESCO CONGELATO (15-20 ml/Kg) se INR > 1,5
 PIASTRINE (1-2 U/10 Kg) se piastrinopatia/penia < 50.000/μl
 CONCENTRATI PROTROMBINICI (35-50 U/Kg) se anticoagulanti orali
 DESMOPRESSINA (0,3 μg/Kg) se piastrinopatia
 FIBRINOGENO (1-2 g) se fibrinogeno < 100mg/ml
 rFVIIa (90-120μg/Kg) se terapie standard inefficaci

26. COSA VOGLIO
NEL SANGUINAMENTO CRITICO ?
CONTROLLO
SORGENTE O2 TISSUTALE
EEMMOOSSTTAASSII

27. COME POSSIAMO DEFINIRE UN’EMORRAGIA MMAASSSSIIVVAA ??

28. COSA VOGLIO
NEL SANGUINAMENTO CRITICO ?
O2 TISSUTALE
RIANIMAZIONE VOLEMICA
TRASPORTO O2
QUANDO RESUSCITARE ?
QUANTO RESUSCITARE ?
COME RESUSCITARE ?
EMAZIE CONCENTRATE ?

29. Come possiamo mantenere un bbuuoonn bbiillaanncciioo ttrraa
rreessuusscciittaazziioonnee ee ssaanngguuiinnaammeennttoo??

30. RCTs…pazienti critici QUALE TRIGGER ?
(in pazienti critici)

31. COME MONITORIZZARE
RESUSCITAZIONE ?
- Quanti parametri
- Sistema/parametri applicabili sulla ‘strada’
IInn PPrroonnttoo SSooccccoorrssoo

32. COME MONITORIZZARE
RESUSCITAZIONE ?
- Quanti parametri
- Sistema/parametri applicabili sulla ‘strada’
““ In strada”, in Terapia Intensiva eedd iinn PPrroonnttoo
SSooccccoorrssoo

33. EEMMAAZZIIEE CCOONNCCEENNTTRRAATTEE ??

34. AANNEEMMIIAA
PRP+NaCl
PRP+NaCl+EC
Valeri CR et al. Transfusion 2001;41:977-983
HHtt==2200%% iinnhhiibbiittss ppllaatteelleettss
aaddhheessiioonn aanndd aaggggrreeggaattiioonn
ssiimmiillaarrllyy ttoo tthhaatt oobbsseerrvveedd wwiitthh
2200000000 ppllaatteelleettss
RReedd cceellllss ccoonnttrriibbuuttee ttoo tthhee mmaarrggiinnaattiioonn ooff ppllaatteelleettss
aaggaaiinnsstt tthhee vveesssseell wwaallll aanndd tthheeiirr aavvaaiillaabbiilliittyy ttoo aacctt aatt tthhee
ssiittee ooff aa vvaassccuullaarr lleessiioonn.. TThheeyy hhaavvee aallssoo bbeeeenn sshhoowwnn ttoo
mmoodduullaattee tthhee bbiioocchheemmiiccaall aanndd ffuunnccttiioonnaall rreessppoonnssiivveenneessss
ooff aaccttiivvaatteedd ppllaatteelleettss..

35. EMAZIE CONCENTRATE NNEELL SSAANNGGUUIINNAANNTTEE??

36. COSA VOGLIO
NEL SANGUINAMENTO CRITICO ?
O2 TISSUTALE
RIANIMAZIONE VOLEMICA/ TRASPORTO O2
 Valutazione
- Parametri cardiovascolari
- Parametri perfusione organo
 Terapia
- EMAZIE CONCENTRATE: Hb < 8-9 g/dl
- CRISTALLOIDI/COLLOIDI:
No TBI: fluidi se PAS < 80 mmHg
TBI: fluidi se PAM < 90 mmHg

37. 39
2
13
13
0
1
10

38. HEMORRHAGIC BUNDLES
Bundle (fascio/pacchetto):
a. insieme di interventi applicati ad un
processo morboso che, se usati
contemporaneamente, danno un outcome
migliore rispetto alla applicazione
individuale.
b. costituzione di un bundle: legare tra loro
elementi terapeutici essenziali (al massimo
3-5) con dimostrata base scientifica.
c. ogni bundle dovrebbe essere semplice e
poter essere facilmente misurato e definito
su ogni paziente come completato o non
completato
d. Ogni struttura dovrebbe usare i bundles per
creare dei protocolli personalizzati che
funzionino bene nella realtà quotidiana.

39. HEMORRHAGIC BUNDLES
Patients in hemorrhagic shock (class II-III)
Bundle: Source and Volume (1 h)
source diagnosis and control (caveat: 30 min in OR)
monitoring : hemoglobin + serum lactate (or BE)
fluid resuscitation: SAP >80 mmHg (<100 mmHg if ongoing bleeding) (caveat : NA in
TBI)
RBC if hemoglobin <8g/dl
Bundle: Hemostasis (2 h)
monitoring PT/APTT/Fibri/Platel. (or TEG/ROTEM) (at least 2 times in 6-hours)
preconditions of hemostasis: pH>7.3 ; body temperature >35 °C
fresh frozen plasma (10-15 ml/kg )
if OAT: prothrombin complex concentrate (30-50 U/kg) + Vitamin K (10 mg)
if platelets <50.000 /μl and/or dysfunction: platelets concentrates (1-2 units/10 kg)
if trauma or hyperfibrinolysis: tranexamic acid (1g/bolus + 1g/8h)
If inherited bleeding disorders: specific substitution therapy.

40. ““ TThhoossee wwhhoo hhaavvee kknnoowwlleeddggee, ddoonn’’tt pprreeddiicctt
tthhoossee wwhhoo pprreeddiicctt, ddoonn’’tt hhaavvee kknnoowwlleeddggee ““
LLaaoo TTiinn, 66tthh CCeennttuurryy BBCC
Galileo explains his discoveries to
the Pope

41. There is no doubt tthhaatt tthhee uussee ooff aa
mmoonniittoorriinngg ddeevviicceess mmaayy yyiieelldd
aaddddiittiioonnaall iinnffoorrmmaattiioonn……
……aanndd tthheessee iinnffoorrmmaattiioonn mmaayy bbee
uusseeffuull..
……bbuutt tthhee pprrooppeerrllyy ttrraaiinneedd iinntteennssiivviisstt
iiss aa ccoonnddiittiioo ssiinnee qquuaa nnoonn ffoorr
mmaannaaggiinngg tthhee ccrriittiiccaallllyy iillll ppaattiieenntt
bbeeccaauussee iitt iiss wwiiddeellyy aacccceepptteedd tthhaatt
““aa ffooooll wwiitthh aa ttooooll iiss ssttiillll aa ffooooll””..
Boldt J. Hemodynamic monitoring in ICU. Crit Care 2002

42. LA CASCATA RESPIRATORIA
Insieme di sistemi (strutture anatomo-funzionali
con differenti meccanismi
fisiologici) che partecipano al trasporto
di O2/CO2 dai gas inspirati ai mitocondri
e viceversa.
Sistema respiratorio (f)
VA; DLO2; Qs/Qt; VA/Q
Sistema cardio-circolatorio (f)
Q, [Hb], curva diss. Hb
Sistema tissutale (f)
- Microcircolo: Qtis, DtisO2
- Cellulare: attività enzimatica