อาจารย์พิชญา ทองโพธิ์

1. บทบาทของพยาบาลฉุกเฉินในการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน พิชญา ทองโพธิ์ อาจารย์พยาบาลประจำหน่วยเวชศาสตร์ฉุกเฉิน ภาควิชาพยาบาลศาสตร์ [email_address]

2. ภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ( Hypoglycemia ) ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ( Hyperglycemic Crisis ) ภาวะกรดคั่งในเลือดจากเบาหวาน ( Diabetic Ketoacidosis, DKA ) ภาวะเลือดข้นจากน้ำตาลในเลือดสูงแต่ไม่มีภาวะเลือดเป็นกรด ( Hyperosmolar Hyperglycemic Syndrome, HHS or Non-ketotic Hyperglycemia )

3. ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ( Hypoglycemia ) ประเด็นสำคัญในการดูแล แก้ไขภาวะขาดน้ำตาลในเลือดด้วยความรวดเร็วด้วยการเพิ่มระดับน้ำตาลในเลือด ป้องกันไม่ให้ระดับน้ำตาลในเลือดลดต่ำลงอีกด้วยการติดตามประเมินอาการต่อเนื่อง ค้นหาความเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และการป้องกันการเกิดซ้ำ Triage Ongoing Assessment & Monitoring Discharge planning

4. Triage Nurse ผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ มักจะมาด้วยอาการอ่อนเพลีย ซึมลง พูดไม่ชัด สับสน บางรายหมดสติ Rapid Assessment + DTX

5. ชายไทย 80 ปี อ่อนเพลีย ไม่กินข้าว 1 วัน 3 days PTA ถ่ายเหลว 6 ครั้ง / วัน กินข้าวได้ NO N/V 2 days PTA รู้สึกเพลีย กินได้ แต่ยังมีถ่ายเหลวอยู่ 1 days PTA เพลีย นอนตลอด ไม่กินข้าว นั่งไม่ไหว แขนขาอ่อนแรง GA: ผอม ซึม เรียกชื่อลืมตา ส่งเสียงพูดไม่เป็นคำ ปลายมือปลายเท้าเย็น ไม่มีเหงื่อซึม BP 150/80 PR 84 RR 18 T 35 CR > 2 sec DTX 21 mg%

6. หญิงไทย 84 ปี สับสน ซึมลง 3 ชม . U/D DM HT Dementia ตรวจรักษาสม่ำเสมอ 1 day PTA กินน้อยลง เบื่ออาหาร ไม่ค่อยพูดคุย 3 hrs. PTA พูดไม่รู้เรื่อง สับสน กระวนกระวาย ดูซึมลง ไม่กินข้าว แต่กินยาตามปกติ ( Gliben ½ x 1, Metformin 1 x1 ) GA: เรียกชื่อลืมตา ถามตอบไม่ตรง พูดสับสน ไม่ทำตามคำสั่ง BP 142/72 PR 107 RR 22 T 36.7 DTX 41 mg%

7. ชายไทย 47 ปี ไม่รู้สึกตัว แขนขาเกร็ง 10 นาที U/D DM หยุดยาเอง 3 ปี ดื่มเหล้าทุกวัน ตั้งแต่เช้า ถึง เย็น ไม่กินข้าว 1 hrs. PTA ญาติพบนอนไม่รู้ตัว แขนขาเกร็ง ปัสสาวะราด GA: ลืมตา ส่งเสียงคราง พูดไม่เป็นคำ ชักแขนขาหนีเมื่อเจ็บ ตัวเย็นเปียกชื้น BP 140/80 PR 92 RR 22 T 36.7 O2 sat 98% pupil RTL BE 3 mm DTX 31 mg%

8. การประเมินผู้ป่วยที่มีน้ำตาลในเลือดต่ำ Subjective Data CC / PI Rapid onset No recent food intake Alcohol ingestion in the last 36 hrs. Weakness , dizziness Lethargy , alter mental status Nausea Anxiety Emergency Nursing, 2007

9. การประเมินสภาพร่างกายเบื้องต้น ในผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ Early physical Signs (Autonomic nervous System dysfunction) Neurological disturbances (Neuroglycopenic symptoms ) Gastro-intestinal disturbances  pallor, Cool, diaphoretic skin  Sweating and clamminess  Tachycardia  anxiety or Restlessness  Irritability  Palpitation  Tremors  Confusion  Agitation or aggression  Loss of co-ordination  coma or Seizures  Headache  Slurred speech  Diplopia or Blured vision  Nausea and vomiting  Abdominal pain

10. การประเมินผู้ป่วยที่มีน้ำตาลในเลือดต่ำ Subjective Data PI ภาวะติดเชื้อ ( infection ) การออกกำลังกายหรือ มีกิจกรรมทางร่างกายมากขึ้น (increased amounts of exercise or physical activity) มีการเปลี่ยนแปลงวิถีการดำเนินชีวิต ( Alteration in lifestyle circumstances )

11. การประเมินผู้ป่วยที่มีน้ำตาลในเลือดต่ำ Subjective Data PI มีการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการรับประทานอาหาร ( irregular eating habits) มีการปรับเปลี่ยนยาลดน้ำตาลในเลือด ( Alteration to insulin or oral hypoglycemia )

12. การประเมินผู้ป่วยที่มีน้ำตาลในเลือดต่ำ Subjective Data PH โรคประจำตัว DM หรือ โรคอื่นๆ เช่น ตับวาย ไตวาย หัวใจล้ม Alcoholism การรับประทานยาลดน้ำตาล รวมทั้งชนิด ขนาดของยาที่กินอยู่ และการได้รับยา หรือสารพิษอื่นๆ

13. การประเมินผู้ป่วยที่มีน้ำตาลในเลือดต่ำ Objective Data GA LOC, Behavior, affect RR ปกติแต่เบาตื้น Temp อาจสูง หรือต่ำ ผิวหนัง เย็น ตัวแฉะ ซีด แขนขาอ่อนแรง Emergency Nursing, 2007

14. การให้ความช่วยเหลือในระยะแรก ดูแลให้ทางเดินหายใจเปิดโล่ง เตรียมสายดูดเสมหะ ถ้าผู้ป่วยอาเจียนร่วมด้วย ให้ oxygen เปิดเส้นเลือดดำ รองเลือดส่ง Lab [ CBC BS BUN Cr E’Lyte] และ รีบให้ glucose ตามแผนการรักษา ให้สารน้ำ ตามแผนการรักษา ติดตามประเมินระดับความรู้สึกตัว NS VS สีผิว อุณหภูมิ ความชื้นอย่างต่อเนื่อง

15. การดูแลต่อเนื่องในห้องฉุกเฉิน ติดตามประเมิน DTX ตามแผนการรักษา ร่วมมือกับแพทย์ในการค้นหาสาเหตุของการเกิดภาวะน้ำตาลต่ำในครั้งนี้ เกณฑ์การประเมินผล ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี หายใจได้เอง สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ BS ปกติ 90 – 140 mg/dL

16. ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ กระบวนการคิดเปลี่ยนแปลง เกี่ยวเนื่องจาก สมองได้รับน้ำตาลไปเลี้ยงไม่เพียงพอ Disturbed thought process r/t insufficient blood glucose to brain โภชนาการต่ำกว่าความต้องการ หรือ ขาดสารอาหาร เกี่ยวเนื่องจาก ระดับน้ำตาลและอินซูลินไม่สมดุลกัน Imbalanced Nutrition: less than body requirements r/t imbalance of glucose and insulin level

17. ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ การดูแลสุขภาพไม่เหมาะสมเกี่ยวเนื่องจากขาดความรู้ในการจัดการกับโรคเบาหวาน การควบคุมโรคด้วยตนเอง Ineffective health maintenance r/t deficient knowledge regarding disease process, self-care

18. การวางแผนจำหน่ายออกจาก ER ซักประวัติเพิ่มเติม เพื่อค้นหาสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำครั้งนี้ โดยประเมินผู้ป่วย ญาติผู้ดูแล เกี่ยวกับการดูแลตนเอง และนำมาวางแผนร่วมกัน เพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ โดยเฉพาะในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงคือกลุ่มที่ไม่มีอาการเตือนเมื่อเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ( Hypoglycemic Unawareness ) ให้ความรู้การจัดการเบาหวานด้วยตนเอง ( Diabetes Self-management )

19. สิ่งที่พยาบาลฉุกเฉินต้องเน้นย้ำ อาการของผู้ป่วยเมื่อเกิดอาการน้ำตาลในเลือดต่ำในครั้งนี้ เรียนรู้อาการที่ผู้ป่วยใช้การประเมินระดับน้ำตาลของตนเอง แปลข้อมูล ร่วมกับ ความรู้ประสบการณ์เดิม ซักประวัติการรับประทานยา ( Compliance ) พฤติกรรมการรับประทานอาหารให้ตรงเวลา

20. หญิงไทยคู่ อายุ 58 ปี มาด้วย ซึมลง 1 วัน U/D DM 2 ปี เพิ่งเปลี่ยนเป็นยาฉีด 1 เดือนก่อน 10 Days PTA ไข้ ไอ เสมหะ ซื้อยากินเอง ไม่ดีขึ้น กินอาหารไม่ค่อยได้ จึงงดยาฉีดเบาหวาน มา 4 วัน เช้านี้ญาติสังเกตว่า ซึมลง จึงมารพ . แรกรับ ซึม สับสน BP 128/76 mmHg PR 130/min RR 24/min T 36 C

21. หญิงไทยคู่ อายุ 58 ปี มาด้วย ซึมลง 1 วัน DTX 560 mg% GA: dry lips sunken eye balls warm & dry skin kussmaul breathing

22. ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ( Hyperglycemic Crisis ) Dehydrate E’lyte imbalance Metabolic Acidosis ภาวะแทรกซ้อน สมองบวม ( cerebral edema ) น้ำตาลในเลือดต่ำ ความไม่สมดุลของสารอิเล็กโตรไลท์ DKA HHS

23. การประเมินผู้ป่วย DKA ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน / อาการสำคัญ มีอาการเกิดขึ้นเร็ว ภายใน 24 - 48 ชม . มีประวัติ มีไข้ เจ็บป่วย ติดเชื้อ หรือ มีภาวะเครียด ( Stress ) นำมาก่อน มีคลื่นไส้ อาเจียน มีอาการปวดท้องทั่วๆไปร่วมด้วย

24. การประเมินผู้ป่วย DKA ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน / อาการสำคัญ ( ต่อ ) มีอาการปัสสาวะบ่อย กระหายน้ำ หิวบ่อย รับประทานมากขึ้น มีอาการอ่อนเพลีย อ่อนเปลี้ย เพลีย แรง ง่วงซึม มีน้ำหนักลดลง มีการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว

25. การประเมินผู้ป่วย HHS ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน / อาการสำคัญ มีอาการเกิดขึ้นช้ากว่า DKA อาการไม่ค่อยชัดเจน ระยะเวลาอาจเป็น วัน หรือ อาทิตย์ มีประวัติ มีไข้ เจ็บป่วย ติดเชื้อ หรือ มีภาวะเครียด ( Stress ) นำมาก่อน กระหายน้ำ ดื่มน้ำน้อยลง มีอาการปัสสาวะบ่อย หรือปัสสาวะออกน้อย

26. การประเมินผู้ป่วย DKA ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต / โรคประจำตัว เป็น เบาหวาน หรือ โรคหลอดเลือดหัวใจ ขาดยา หยุดยา หรือลดยาลดระดับน้ำตาลในเลือด ได้รับยา หรือ สารพิษ ที่มีผลต่อระดับน้ำตาลในเลือด หรือ ยาที่ทำให้เกิดภาวะกรดคั่ง มีประวัติ เป็น UTI ได้รับอุบัติเหตุ / การผ่าตัด หรือมีภาวะ Stress มาก่อนที่จะมีอาการครั้งนี้ เคยเป็นแบบนี้มาก่อน

27. การประเมินผู้ป่วย HHS ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต / โรคประจำตัว เป็น DMT2 หรือ ผู้สูงอายุที่ไม่เคยตรวจพบว่าเป็นเบาหวานมาก่อน มี ประวัติ Stroke หรือ Myocardial infarction การมองเห็นเปลี่ยนแปลง

28. การประเมินผู้ป่วย HHS ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต / โรคประจำตัว ( ต่อ ) ได้รับยาลดน้ำตาลในเลือด ร่วมกับ ยาขับปัสสาวะ หรือ ยาที่มีฤทธิ์ยับยั้งอินซูลิน เช่น Beta-Blockers, Histamine 2 Blockers (H2RA) มีภาวะ Stress มาก่อนที่จะมีอาการครั้งนี้หรือไม่ เคยเป็นแบบนี้มาก่อนหรือไม่ การตรวจรักษา และควบคุมน้ำตาลตามแผนการรักษา

29. การตรวจประเมินสภาพร่างกาย GA: ระดับความรู้สึกตัว ( Level of Consciousness), พฤติกรรม (Behavior), อารมณ์ ( Affect) : บางราย กระสับกระส่าย ไม่สุขสบาย สับสน ซึม หมดสติ ลมหายใจ อาจมี กลิ่นอะซีโตน Vital Signs: Tachycardia, Orthostatic Hypotension, Kussmaul’s Respiration ( มักจะพบในรายที่มี pH น้อยกว่า 7.2 ) ผิวหนัง – อุ่น แห้ง แดง ( flushed ) poor skin turgor เยื่อบุภายในปากแห้ง

30. ดูแล ABCs ให้ออกซิเจน ถ้ามีข้อบ่งชี้ เปิดหลอดเลือดดำ 2 เส้น ด้วยเข็มเบอร์ใหญ่ โดยให้ Crystalloid Fluids IV drip in 1-2 ชม . หลังจากผู้ป่วยอาการคงที่ จะเปลี่ยนเป็น 0.45% NSS IV drip ติดตามประเมินผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด อาจจำเป็นต้อง monitor EKG และ Sat O 2 การดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง

31. ในรายที่ระดับความรู้สึกตัวลดลง ควรป้องกันการสำลัก อาจต้องพิจารณาใส่ NG tube สวนคาปัสสาวะไว้ เพื่อติดตามประเมิน Urine Output ในรายที่สับสน พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง ไม่ร่วมมือ อาจจำเป็นต้องใช้เครื่องผูกยึด ทั้งนี้ขึ้นกับนโยบายของหน่วยงาน เตรียมให้ยาตามแผนการรักษา insulin , NaHCO3, Potassium การดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ( ต่อ )

32. Monitor NS และเฝ้าระวังอาการแสดงของ Cerebral Edema Monitor Hemodynamic Status ทุก 15 – 60 นาที จนกระทั่งอาการคงที่ ติดตามอาการต่อเนื่องและประเมินผล

33. เจาะเลือดตรวจ น้ำตาล ทุก 1 ชม . และ E’lyte ทุก 2 ชม . บันทึกสารน้ำเข้า - ออก ฟังปอด และ วัด Sat O 2 สีผิวอวัยวะส่วนปลาย Capillary Refill เพื่อประเมินภาวะ Respiratory distress Syndrome ซึ่งอาจเกิดขึ้นหลังจากที่ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำในปริมาณมาก และเวลารวดเร็ว ติดตามอาการต่อเนื่องและประเมินผล ( ต่อ )

34. เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของ DKA Hypokalemia Hypoglycemia Hyperglycemia Cerebral Edema ARDS ในราย Severe DKA Hyperchloremia metabolic acidosis ติดตามอาการต่อเนื่องและประเมินผล ( ต่อ )

35. เกณฑ์ที่บ่งชี้ว่าผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นและเข้าสู่ภาวะสมดุลของสารน้ำและอิเล็คโตรไลท์ ได้แก่ pH ค่อยๆเพิ่มขึ้นกลับสู่ค่าปกติ Blood Glucose 100 – 200 mg/dL Serum K+ 4 – 5 mEq/L Serum Osmolality 285 – 300 mOsm/kg ติดตามอาการต่อเนื่องและประเมินผล ( ต่อ )

36. ขาดน้ำ เกี่ยวเนื่องจาก มีการขับปัสสาวะออกมาก คลื่นไส้ อาเจียน หายใจหอบ Deficient Fluid Volume r/t excess excretion of urine, nausea, vomiting, increased respiration ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล : DKA

37. ความจำเสื่อม เกี่ยวเนื่องจาก ภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและอิเล็คโตรไลท์ Impaired memory r/t fluid and electrolyte imbalance ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล : DKA

38. การปฏิบัติตามแผนการรักษาไม่มีประสิทธิภาพ เกี่ยวเนื่องจาก ปฏิเสธการรักษา ขาดความรู้ ความเข้าใจในการป้องกันควบคุมเบาหวาน Ineffective therapeutic regimen management r/t denial of illness, lack of understanding of preventive measures, and adequate blood sugar control ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล : DKA

39. ไม่ให้ความร่วมมือกับแผนการรักษา เกี่ยวเนื่องจาก การเผชิญปัญหาโรคเบาหวานไม่มีประสิทธิภาพ Noncompliance: diabetic regimen r/t ineffective coping with chronic disease ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล : DKA

40. เสี่ยงต่อการเปลี่ยนแปลงระดับน้ำตาลในเลือด Risk for unstable blood glucose level ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล : DKA

41. ขาดน้ำ เกี่ยวเนื่องจาก ระดับน้ำตาลในเลือดสูง เป็นผลทำให้ปัสสาวะออกมาก Deficient Fluid Volume r/t Hyperglycemia resulting in polyuria ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล : HHS

42. กระบวนการคิดเปลี่ยนแปลง เกี่ยวเนื่องจาก ระดับน้ำตาลในเลือดสูง , มีการสร้างกรดมากขึ้น Disturbed thought process r/t hyperglycemia, presence of excessive metabolic acids ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล : HHS

43. การปฏิบัติตามแผนการรักษาไม่มีประสิทธิภาพ เกี่ยวเนื่องจาก ขาดความเข้าใจในการป้องกันควบคุมเบาหวาน Ineffective management of therapeutic regimen r/t lack of understanding of preventive measure adequate blood sugar control ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล : HHS

44. เสี่ยงต่อการติดเชื้อ ( มีปัจจัยเสี่ยง : ระดับน้ำตาลในเลือดสูง , มีการเปลี่ยนแปลงในระบบหลอดเลือด ) Risk for infection: risk factors: hyperglycemia, changes in vascular system เสี่ยงต่อการเปลี่ยนแปลงระดับน้ำตาลในเลือด Risk for unstable blood glucose level ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล : HHS

45. คัดแยกผู้ป่วยรวดเร็ว ซักประวัติและประเมินผู้ป่วยอย่างเป็นระบบ ให้การช่วยเหลืออย่างรวดเร็ว ถูกต้อง ติดตามประเมินอาการต่อเนื่อง เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน ค้นหาสาเหตุ และร่วมวางแผนกับผู้ป่วยและครอบครัวในการป้องกันการเกิดซ้ำ บทสรุปของพยาบาลฉุกเฉินใน การดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน Rapid Assessment & Triage Ongoing Assessment & Monitoring Discharge planning Care Delivery