2014 orthopea milano - rondinelli - preparazione del paziente chirurgico protesico predepostio e terapia marziale quale ruolo e modello di strategia operativa

1. PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
CHIRURGICO PROTESICO:
PREDEPOSITO E TERAPIA
MARZIALE: QUALE RUOLO E
MODELLO DI STRATEGIA
OPERATIVA.
MARIA BEATRICE RONDINELLI
UOC SIMT
AO SANCAMILLO-FORLANINI-ROMA
Milano,3-4 Aprile 2014

2. MONDO TRASFUSIONALE OGGI
Emovigilanza
Virus emergenti
Nuove patologie
RISCHIO
TRASFUSIONALE
TRALI
ATR
HtR
GVHD
TRIM
STORAGE LESION
TRALI
SANGUE :RISORSA LIMITATA
INVECCHIAMENTO DELLA
POPOLAZIONE
DIRETTIVE EUROPEE
DECRETI LEGISLATIVI
LINEE GUIDA
RACCOMANDAZIONI
AUMENTO DEI
PAZIENTI
CHIRURGICI
AUMENTO DEI COSTI TRASFUSIONALI
DIRETTI ED INDIRETTI
EMOCOMPONENTI DI GRADO
FARMACEUTICO

3. SHOT 2012

5. Gestione preoperatoria
*Inquadramento
clinico-anamnestico
adeguato;
Determinazione
laboratoristica
analitica;
Inizio terapia con
ESA e Ferro
endovena entro 24
h;
Supporto
Trasfusionale
secondo trigger
conformi.
Gestione Intraoperatoria
Garanzia di adeguate
misure
anestesiologiche;
Uso di sigillanti
emostatici tipo colla di
Fibrina
Adeguata profilassi
tromboembolica ;
Uso di antifibrinolitici
(Tranex ev a scopo
antiemorragico )
Controllo emorragia
POC Testing
Gestione Postoperatoria
Adeguata
stabilizzazione
emodinamica;
Uso di ESA e terapia
marziale parenterale;
Riduzione prelievi
ematici per prevenzione
anemia iatrogena
Supporto Trasfusionale
secondo trigger
conformi.
MULTIMODAL APPROACH : algoritmo assistenziale
Equipe chirurgica-anestesiologica-trasfusionale

6. MULTIMODAL APPROACH
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
Diagnostica ematologica
Diagnostica
emorragica/coagulativa
METODICHE ANESTESIOLOGICHE-CHIRURGICHE
RECUPERO PERIOPERATORIO
Monitoraggio emostatico
coagulativo
MONITORAGGIO PERIOPERATORIO
TRIGGERS TRASFUSIONALI Terapia di supporto

7. PERCORSO ASSISTENZIALE INTERDISCIPLINARE
ANESTESISTA EMATOLOGO CHIRURGO
Step
Preop
Step
Intraop
Step
Postop

8. FASE PREOPERATORIA - CONSULENZA DI MEDICINA TRASFUSIONALE
CORRELAZIONE
ANESTESIOLOGICA
PO CENTRALIZZATE
ELABORAZIONE DI
UN PROGRAMMA
TIMING ADEGUATO
(28-30 gg)

9. CONSULENZA TRASFUSIONALE
1
• Valutazione Anamnestica e
Laboratoristica ed esame
obiettivo
2
• Individuazione di stati anemici
preoperatori
• Diatesi emorragiche e/o
trombofiliche
3
• Piano terapeutico supporto
• Strategie di risparmio
ottimizzate

10. VALUTAZIONE ANAMNESTICA E LABORATORISTICA
ESAME OBIETTIVO
Comorbilità
Parametri laboratoristici
e strumentali
Interferenze
farmacologiche
Alloimmunizzazione
eritrocitarie
pregresse
(TCI )
Stato
sierologico
Patologie
autoimmunitarie
(TCD)
1

12. 2 INDIVIDUAZIONE STATI ANEMICI PREOPERATORI
Mortalità Morbilità Degenza
Ospedaliera
ANEMIA PERIOPERATORIA

17. INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

18. Uno stato anemico non diagnosticato è
presente in una percentuale compresa tra il 5
ed il 75% dei pazienti chirurgici
Caratteristiche peculiari del paziente
chirurgico ( età, interf.farmac.)
Parametri laboratoristici basali e di
funzionalità d’organo
Grado di complessità dell’intervento
chirurgico

19. 2013

20. A
CRITERI DIAGNOSTICI PER
SIDEROPENIA MANIFESTA
• Hb< 10,5 F e < 13,5 M
• MCV < 80 fl
B
• Ferritina sierica < 15 ng/dL
• Sideremia < 60 mcg/dL
C
• Recettore x TRF solubile >28 nM
D
• Assenti depositi di ferro nei macrofagi midollari
E
• Saturazione della TRF < 15%

21. Supplementazione orale di ferro
Ferro
• Ferro
solfato
• 100 mg
Ferro
• Ferro
saccarato
• 80 mg
Ferro
• Ferro
bisglicinato-chelato
• 14 mg
ASSORBIMENTO PER OS MAX A STOMACO VUOTO 27%
ASSORBIMENTO CON LATTE 17%
ASSORBIMENTO A STOMACO PIENO 5 %
ASSORBIMENTO CON VIT.C 30%

22. RISPOSTA TERAPEUTICA
Criteri Posologici
dose
110-200 mg/die
( adulti)
4-6 mg/die
(bambini )
target
>Reticolociti
3-5 gg Max 5
gg
target
> 1gr/100cc
in 1 sett.
>2gr/100cc
in 3 sett.
Mancata Risposta
1) Scarsa Compliance
2) Infezioni ,Tumori
3) Stillicidio Ematico
4) Assunzione di inibitori protonici, antiacidi; antiistaminici
5) Regime alimentare

23. Tipo N° Δ Hb
(g/dL)
Δ% RET Δ FER
(ng/mL)
Δ % SAT
Gruppo A 40 -0,61±0,34 0,36%±0,40% -16,4±21,4 -3,3%±5,5%
Gruppo B 20 -1,31±0,60 0,23%±0,69% -28,0±22,9 -13,1%±8,2%
Endpoints studio bisglicinato chelato

29. Nuove terapie parenterali..
FERROCARBOSSIMALTOSIO
DOSE SINGOLA MASSIMA : fino a 1000 mg di ferro
PRIMO FARMACO CON TOTALE DOSE INFUSION (TDI )
20mg/KG
MINORI EFFETTI COLLATERALI SISTEMATIZZATI
MINORI COSTI DI OSPEDALIZZAZIONE
MAGGIORE STABILITA’ RISPOSTA DOSE TERAPEUTICA
PRESENTI DA POCO IN ITALIA , USO CODIFICATO NORD EUROPA

30. Terapia di
supporto
autodonazione,
Uso perichirurgico
Scarsa
compliance,
Malassorbimento
Insufficienza
renale cronica
Perdite ematiche
intestinali
Reazioni
anafilattiche
Reazioni
sistematizzate
Problemi
organizzativi
Indicazioni Svantaggi

31. Individuazione di diatesi emorragica e/o
Anamnesi familiare e personale
Screening di laboratorio
1 e 2° livello
Diatesi trombofilica
Interazioni
farmacologiche
Diatesi
emorragica
Tromboelastometrie
Studio di
Aggregometria
piastrinica
2 trombofilica

32. ALGORITMO PER BLEEDING SCORE’SYSTEM

33. ALGORITMO PER IL BLEEDING SCORE’ System

34. 3 FASE PREOPERATORIA
P
• Piano terapeutico individualizzato
• Terapia di supporto perioperatoria
B
• Strategie di risparmio integrate e
condivise
M
• Consenso informato
• Compliance del paziente

35. Tipologia
d’in tervento e
gestione
perichirurgica
Patrimonio
ematologico
individuale
Timing
di
prelievo

36. PREDONAZIONE AUTOLOGA
VANTAGGI SVANTAGGI

37. INDICAZIONI PER LA PREDONAZIONE AUTOLOGA
BRITISH COMMITTEE FOR STANDARDS IN HAEMATOLOGY_PREDEPOSIT AUTOLOGOUS BLOOD
DONATION AND TRANSFUSION “2010” ( GRADING 1 C+)
Pazienti con gruppi rari
Pazienti con alloimmunizzazioni multiple
• Pazienti che rifiutano la trasfusione allogenica
• Pazienti con diatesi emorragica

38. CONTROINDICAZIONI AL PREDEPOSITO AUTOLOGO
°Angina
instabile e
cardiopatia
ischemica
riferita e/o
documentabile
°Cardiopatie
congenite
cianotiche
°Stenosi
Aortica
severa
CONTROINDICAZIONI
° Vasculopatia
occlusiva
cerebrale severa
• Ipertensione
severa non
cntrollata
• Epilessia

39. RISERVE MARZIALI DEL PAZIENTE SIDEROPESSI
Capacità
eritropoietica
del paziente
MIDOLLARE
Tempo di
risposta
midollare
IL1
IL6
EPO ENDOGENA EPO ESOGENA
Goodnough LT . BLOOD 2000 Erytthropoietin,iron and erythropoiesis

45. Coordinamento
infermieristico
INFORMAZIONI DETTAGLIATE
AL PAZIENTE
VALUTAZIONE PARAMETRI
VITALI
VALUTAZIONE COMPLIANCE
COORDINAMENTO PO
CENTRALIZZATE
CASELLA DI POSTA
ELETTRONICA

50. ESPERIENZA SIMT SAN CAMILLO_FORLANINI
2007-2013
AREA DEDICATA
Risorse umane e strumentali
Integrazione equipe
perioperatoria elettiva
ed urgenza
PAC
Diagnostici
PAC
terapeutici
POC testing
Day-service
Paz Paz. trasfusi Paz.non
transfusi
Unità allog.
1150
891
259
674
1290
502
788
279
2007-2008 2011-2013

51. GRAZIE PER LA CORTESE ATTENZIONE