Valutazione ecocardiografica del meccanismo e della severità dell'insufficienza valvolare aortica. Dr.ssa Rita Conti - Villa Maria Cecilia Hospital - Maggio 2009
La privazione di un rene da vivente di per sé non è sufficiente a causare la malattia renale cronica del donatore; un accurata selezione nefrologica del candidato consente oggi di considerare il trapianto da donatore vivente una valida possibilità terapeutica.
Valutazione ecocardiografica del meccanismo e della severità dell'insufficienza valvolare aortica. Dr.ssa Rita Conti - Villa Maria Cecilia Hospital - Maggio 2009
La privazione di un rene da vivente di per sé non è sufficiente a causare la malattia renale cronica del donatore; un accurata selezione nefrologica del candidato consente oggi di considerare il trapianto da donatore vivente una valida possibilità terapeutica.
Innovazioni tecnologiche che hanno avuto un impatto organizzativo sulla cura ...Free Your Talent
L'elaborato di Maria Cannalire vincitrice della borsa di studio ISTUD per il miglior elaborato sul tema "Descrivere un’innovazione tecnologica che ha avuto un impatto organizzativo sulla cura delle persone" per la partecipazione alla XV edizione del Programma Scienziati in Azienda
7. Cause principali di trasfusione nei pazienti chirurgici
anemia
preoperatoria
sanguinamento
perioperatorio
trasfusioni
inappropriate
Definire
quali cause
evitare o ridurre l’incidenza
quali soluzioni
8. riconoscere un sistema
di misurazione
indicare le fonti
Misurare
EMONET
LABORATORIO
ANALISI
UFFICIO
DRG
trasfusioni
per reparto
quando eseguite
Hb / Ht
quando sono stati eseguiti
sideremia, transferrina,
ferritina
Reticolociti
creatinina, PCR
Anagrafica del paziente
Tipologia d’intervento
Reparto
Complicanze
Giorni di degenza
n° trasfusioni
in assoluto
n° trasfusioni
per voce
esami
ematochimici
perioperatori
Complicanze
Giorni di degenza
Caratteristiche
del paziente
identificare i fattori che
influenzano i risultati
per paziente
9. Analizzare
riconoscimento dell’influenza che i fattori
indicati hanno sul risultato
Corrispondenza con i trigger trasfusionali previsti
Hb pre-trasfusione
Trasfusione
Hb post-trasfusionale
Hb dimissione
definiscono
il rispetto
di criterio
verifica e conferma
l’appropriatezza
15. analisi e descrizione
della relazione esistente tra
fattori e risultati intermedi
appropriatezzariconoscimento di un
“trigger”
raggiungimento del
“target”
quantità adeguata
16. Analizzare
analisi ed interpretazione della
relazione esistente tra
fattori e risultati intermedi
riconoscimento dell’influenza
che i fattori indicati hanno
sul risultato
Hb pre-operatorio
Hb post-operatorio
Hb dimissione
Trasfusione
Sanguinamento
postoperatorio
Bilancio positivo
dei fluidi
Lifespan & storage lesion
(short and long term )
HAA
Hospital-Acquired Anemia
20. Analizzare
analisi e descrizione
della relazione esistente tra
fattori e risultati intermedi
riconoscimento
dell’influenza che i fattori
indicati hanno sul risultato
Hb pre-operatorio
Hb dimissione
Trasfusione
Outcome
21. 1. Iron-deficiency is the global #1 cause of anemia and also #1 in many regions
2. Tropical infections, inherited blood disorders, chronic kidney disease,
digestive diseases, and gynecological disorders also commonly cause anemia
3. Most causes are more common amongst females
Prevalence of anemia by cause
Females Males
21
Source: GBD 2013, unpublished
Iron-Deficiency Anemia
Se su Google Maps seleziono Milano Bari mi compare la strada o più strade da percorrere per arrivare alla mia destinazione , il mio obiettivo . Mi vengono fornite informazioni . La mia destinazione risulta più facile da raggiungere
Il google maps che ci può aiutare a lavorare in questo ambito e ci può suggerire le modalità di percorso si chiama “data driven problem solving” ovvero la risoluzione del problema guidata dai dati”. Rappresenta un modello utilizzato in vari settori che possono avvalersi dell’analisi di dati numerici per valutare e orientare sulle scelte proponendo previsioni sulla base del confronto con dati storici. Questo sistema si basa su 5 momenti suddivisi in due fasi
E’ la domanda fondamentale per identificare l’entità del fenomeno :
sia per identificare la richiesta di unità eventualmente disponibili ma soprattutto per capire come impostare un programma di PBM
è il 51 % delle trasfusioni dirette a pazienti chirurgici che rappresentano il problema risolvibile
Sappiamo quali sono le nostre destinazioni ma non abbiamo definito il giusto percorso , non sappiamo come arrivarci
Non a caso rappresentano i 3 pilastri che sostengono i programmi di PBM
Ma come fare per orientarci all’interno di queste strategie per raggiungere il nostro obiettivo , per raggiungere la nostra destinazione.
Si possono distinguere 2 obiettivi principali : ciascuno suddiviso in fasi
Si possono distinguere 2 obiettivi principali : ciascuno suddiviso in fasi
Una valida PBM considera 10 Hb come un buon risultato alle dimissioni
Una % variabile da 27 a 47 % di pazienti viene dimesso con Hb > di 10 , questo fa pensare che almeno una unità di EC poteva essere evitata.
Purtroppo la tendenza è quella di trasfondere almeno un numero pari di unità
Possiamo identificarenell’uso della trasfusione : l’appropriatezza dell’indicazione attraverso il trigger e l’appropriatezza della quantità attraverso il target
Tuttavia non è corretto dare termini cosi ristretti di relativi al trigger e al target , ma nella definizione di approrpiatezza è insita la scelta di una decisione che possa offrireil maggior beneficio e il minor rischio
il modo migliore per raggiungere standard di confort sia rispettare criteri di approrpiatezza che già nel loro insieme rappresentano il raggiungimento dell’obiettivo
Linee guida suggerite dal Comitato Trasfusionale Regionale Nord Irlandese : Condizioni cliniche che vengono descritte e livello di trigger trasfusionale a cui viene suggerita la trasfusione , nella colonna di destra viene suggerito il livello di target trasfusionale da raggiungere in caso di trasfusione.
Naturalmente questo prevede un controllo dopo ogni unità trasfusa
Questo significa che è importante il rispetto di impostazioni ben definite relative ad una indicazione di trigger e deve essere offerto un valore target da raggiungere
Sanguinamento postoperatorio : le perdite di sangue incidono sul calo di Hb
Bilancio positivo dei fluidi : i liquidi somministrati intraoperatoriamente incidono sulla volemia e sul livello di diluizione del circolo : se somministrati in eccesso incrementano la volemia ma in poco tempo tendono ad stravasare nel terzo spazio , il loro riassorbimento in circolo nelle giornate successive determina una diluizione e in un calo di Hb. se somministrati in difetto portano ad un rialzo dei valori di Hb dopo 3 o 4 giorni .
Trasfusione : dopo circa 24 h dalla trasfusione sopravvive l’86% dei GR ed il 73% dopo 48 h . Inoltre la trasfusione di EC “vecchie “ determina alterazioni strutturali tali da influenzare la capacità ossiforetica e le caratteristiche reologiche
Anemia da ospedale : il volume di prelievi quotidiani influenza un eventuale anemia che può comparire (50 ml rappresentano circa l’1% della volemia di un uomo di 70 Kg e corrispondono alla quantità di GR prodotti giornalmente dall’eritropoiesi di un paziente sano)
Il primo predittore che può essere considerato è il tipo di chirurgia e dalla sua associazione con sanguinamento o necessità di infusione di quantità importanti di fluidi con un bilancio pstoperatorio positivo di liquidi.
Il sovraccarico di liquidi infusi durante l’intervento tenderà a scaricarsi nel terzo spazio e successivamente tenderà a occupare nuovamente il distretto vascolare dando un effetto “diluizione” responsaile del drift di Hb
Negli interventi che abbiamo riconosciuto come a indice predittivo alto per postHbdirft dobbiamo riconoscere che ci sarà qs riduzione di Hb ma che ad un certo punto questa si appianerà come si evidenzierà dall’upward Hbdrift quando nel postoperatorio il bilancio di liquidi verrà tenuto negativo.
In circa i 2/3 dei pazienti si assiste a questa fase di Nadir in 3 4 giornata , se si conosce questo fenomeno è possibile evitare la trasfusione di sangue
Questo andamento è dovuto a due condizioni : 1) una perdita di Hb (sanguinamento postoperatorio) 2) una diluizione postoperatoria (accumulo di liquidi intraoperatorio , stravaso nel terzo spazio e rilascio nelle fasi postoperatorie a seguito di un regime infusionale più controllato e ristretto .
Negli interventi che abbiamo riconosciuto come a indice predittivo alto per postHbdirft dobbiamo riconoscere che ci sarà qs riduzione di Hb ma che ad un certo punto questa si appianerà come si evidenzierà dall’upward Hbdrift quando nel postoperatorio il bilancio di liquidi verrà tenuto negativo.
In circa i 2/3 dei pazienti si assiste a questa fase di Nadir in 3 4 giornata , se si conosce questo fenomeno è possibile evitare la trasfusione di sangue
Questo andamento è dovuto a due condizioni : 1) una perdita di Hb (sanguinamento postoperatorio) 2) una diluizione postoperatoria (accumulo di liquidi intraoperatorio , stravaso nel terzo spazio e rilascio nelle fasi postoperatorie a seguito di un regime infusionale più controllato e ristretto .
Esiste una terza possibilità interpretativa : a seguito di trasfusioni intraoperatorie , nel postoperatorio si possono verificare condizioni di sopravvivenza ridotte e pertanto una emolisi che può essere responsabile di questo Dawnward drift
Considerato per ultimo perché rappresenta l’effetto di quanto avviene e deriva dai precedenti : indica il fabbisogno , un equivalente del MSBOS
Si possono distinguere 2 obiettivi principali : ciascuno suddiviso in fasi
Il trattamento di queste anemie può garantire una risoluzione di parte del problema legato alle anemie postoperatorie e pone il paziente in una condizione di maggior riproduzione del proprio patrimonio emoglobinico
Quindi non solo trattamento dell’anemia o di condizioni sideropeiche , bensì un vero e proprio trattamento preventivo sulle condizioni di anemia che si manifesteranno nel postoperatorio sulla base dei dati storici che acquistano un significato predittivo
L’ottimizzazione rappresenta poi la seconda fase , e per realizzarla dobbiamo applicare le tecniche di PBM con lo scopo di migliorare le condizioni che abbiamo riconosciuto e comunque continuare a controllare attraverso le nostre fonti il procedere del nostro percorso attraverso l’obiettivo che ci siamo proposti
Abbiamo due scopi :
evitare le trasfusioni , ma soprattutto offrire un buon outcome (favorire un programma ottimale riabilitativo) offrendo un Hb di 10 g/dl (target in PBM)
Un paziente entra in sala operatoria con un Hb basale , subisce un intervento , e viene dimesso con un valore di Hb , prevedibilmente inferiore a quello di entrata
Si possono distinguere 2 obiettivi principali : ciascuno suddiviso in fasi
