infezioni in UTIC

1. Le complicanze infettive
nel paziente critico in UCIC
Dr. Dino Sgarabotto
Malattie Infettive e Tropicali
Padova

2. Bibliografia/IDSA guidelines
• Mandell LA et al: Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on
the Management of Community-Acquired Pneumonia in
Adults. CID 2007; 44 (Suppl 2): 27-72
• Kalil AC et al: Management of Adults With Hospital-acquired
and Ventilator-associated Pneumonia. CID 2016; 63: 1-51
• Mermel LA et al: Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis
and Management of Intravascular Catheter-Related Infection
CID 2009; 49: 1-45
• O'Grady NP et al: Guidelines for the Prevention of
Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011; 52: 1-32

3. Chiamate l’infettivologo!
• Febbre
• Febbre con brivido
• Addensamento polmonare
• Alert microbiologico per cocchi Gram positivi
o per bastoncelli Gram negativi dall’emo o dal
broncoaspirato
• Marcata alterazione degli indici di flogosi

4. Non si tratta
di infezione delle vie urinarie
• A meno che:
– Segno di Giordano positivo
– Cilindri granulosi all’esame urine o alla conta di
Addis
– Ecografia patologica dell’apparato urinario:
idronefrosi, calcolosi, ridotta differenziazione
cortico-midollare del rene
• Il portatore di catetere urinario ha urine
colonizzate ma non ha una infezione urinaria
invasiva a meno che il catetere non sia ostruito

5. Pazienti ad alto rischio
• Scompenso cardiaco refrattario con stasi
polmonare cronica
• Manovre rianimatorie con ab ingestis
• BPCO ed enfisema polmonare
• Diabetici scompensati, cirrotici, dializzati,
trattamenti cronici con cortisone o
immunosoppressori, HIV
• Lunga permanenza in UCIC o in rianimazione o
in altro ospedale

6. Le infezioni più frequenti
• Polmonite e BPCO riacutizzata
• Infezione del CVC o degli accessi vascolari per
assistenze (contropulsatore, Ecmo, assistenze
ventricolari) specie in sede inguinale

7. Durata della terapia antibiotica
• 10 giorni, 15 giorni, 21 giorni
• Dipende dalla rapidità con cui risulta efficace:
quando scompare la febbre? quando si
dimezza la Proteina C reattiva e la
Procalcitonina? Quando si riduce
l’addensamento polmonare?
• Dipende dalla comorbilità ed in particolare
dalla presenza di stasi polmonare (da trattare
il più presto possibile)

8. Processo infettivo
1^ settimana
37°
38°
39°
40°
Periodo pirogenico
breve con brivido
Crepitii
soffio bronchiale
Polmonite
Curva febbrile

9. 1^ settimana
37°
38°
39°
40°
Periodo pirogenico
breve con brivido
VES
Processo infettivo
VES
PCR
PCT
Parametri Clinici: curva febbrile, esame
obiettivo e sintomi. VES, PCR, PCT

10. CAP e BPCO riacutizzata
• Presentazione come comorbidità presente
entro 48 ore dal ricovero in Ucic di paziente
proveniente da casa o da altro reparto ma
entro 48 dal ricovero ospedaliero
• CAP sta per polmonite di comunità
contrapposta a polmonite nosocomiale: i
patogeni implicati sono diversi
• Nelle CAP si escludono i microorganismi
multiresistenti che si trovano solo in ospedale

11. CAP: definizione
• Febbre e tosse con addensamento all’Rx torace
(reperto obiettivo confermato da Rx torace)
• Indici di flogosi alterati: spesso la Proteina C reattiva è
> 100 mg/L; se non lo è, lo diventa entro 24-48 ore, ma
allora la PCT è già >1.0
• Va differenziata dalla stasi polmonare a cui può essere
associata (presenza di broncogramma aereo; talora
necessaria TAC torace senza contrasto e non ad alta
definizione)
• La stasi polmonare può essere modificata con la terapia
diuretica
• La stasi polmonare contribuisce a prolungare il decorso
della CAP

12. Polmonite nosocomiale
• Vale quanto detto per la CAP, ma l’eziologia e
differente e la nostra terapia dovrà essere differente
• Insorge dopo 48 ore dal ricovero in Ospedale
• I patogeni sono quelli che troviamo in comunità se
siamo fortunati ma spesso sono quelli ospedalieri
MDR soprattutto se la degenza è lunga
• Spesso bisogna fare una broncoscopia per
individuare esattamente il patogeno responsabile e
fare una terapia mirata se si vuole avere successo
• Nella CAP invece la terapia è empirica

13. Terapia empirica della CAP
• È la stessa per la BPCO riacutizzata (Streptococcus
pneumoniae, Haemophulis influenzae, Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma e Chlamydia
pneumoniae)
• Ci sono molte opzioni, noi abbiamo cercato uno
schema semplice oltre che previsto dalle linee guida:
– Ampicillina/Subactam 3 g ev. ogni 8 ore associato a
Azitromicina 500 mg os o ev. ogni 24 ore (se la funzione
renale è integra)
– Ceftriaxone 2 g ev ogni 24 ore associato a Azitromicina
come sopra se la funzione renale è compromessa

14. Segue %
• Ampicillina/sulbactam ev 9 g/die equivalgono a 6
g ev di amoxicillina/clavulanato che non sono
raggiungibili per os (max 3-4 g/die)
• Ceftriaxone è eliminato per via epatica e la dose
è sempre la stessa sia che il paziente abbia una
creatinina normale, elevata o sia in dialisi
• L’azitromicina che è eliminata per via epatica ma
a differenza degli altri macrolidi non interferisce
col citocromo P450 per cui non interferisce con
warfarina e altri farmaci cardiologici

15. Segue %%
• Nei pazienti allergici alle betalattamine:
– Tavanic (levofloxacina) 750-500 mg ev al dì in
monoterapia
– Eventuale associazione con teicoplanina o aztreonam
o meropenem o clindamicina nei casi più gravi
• Valutare il QT e non usare il Tavanic se il QT è
lungo o sospenderlo se diventa lungo
• La ciprofloxacina interferisce meno col QT
rispetto a levofloxacina o a moxifloxacina ma i
suoi livelli negli alveoli polmonari sono più bassi
per cui la ciprofloxacina è in seconda scelta

16. Terapia della polmonite nosocomiale
• Deve essere fatta una broncoscopia con toilette
broncoscopica o con Bal microbiologico per
accertare il patogeno responsabile
• È possibile che sia implicato un MRSA o una
Pseudomonas aeruginosa MDR
• Ci possono essere anche anaerobi se c’è stato un
ab ingestis
• La terapia antibiotica ideale è quella mirata ed in
attesa dei risultati vanno empiricamente coperti
entrambi questi patogeni oltre a quelli di
comunità

17. Segue
• Di solito si associa Piperacillina/tazobactam o
Meropenem, Levofloxacina o Ciprofloxacina oltre a
Vancomicina o Teicoplanina
• La piperacillina/tazobactam comporta una lieve riduzione
di dosaggio in caso di insufficienza renale
• Il meropenem comporta una netta riduzione di dosaggio
in caso di insufficienza renale
• Levofloxacina e ciprofloxacina: quando la creatinina è >
200 mmol/l, la posologia va dimezzata
• Vanco o Teico devono avere livelli ematici
presomministrazione di 15-20 ug/L; è prevista una netta
riduzione di posologia in caso di insufficienza renale

18. In caso di ab-ingestis
• A volte le manovre rianimatorie possono
comportare un’ab-ingestis
• Toilette broncoscopica precoce
• Può avvenire al momento del ricovero o
durante la degenza
• Al momento del ricovero:
– Unasyn/Tavanic o Ciproxin
• Durante la degenza:
– Tazocin o Merrem/Tavanic o Ciproxin

19. Inserzione difficile del CVC
• A volte l’inserzione del CVC può essere molto
difficoltosa e necessita di più tentativi infruttuosi
• Solo in questi casi dare Cefamezin (cefazolina) 2 g
ev subito dopo l’inserzione del CVC (profilassi
ultrashort) oppure 2 dosi a 8 ore uno dall’altra a
cominciare da subito dopo l’inserzione del CVC
(profilassi short)
• L’esperienza in chirurgia generale insegna che
profilassi più lunghe sono inutili o addirittura
dannose (selezione di patogeni resistenti)

20. Nuovi antibiotici in arrivo
• Associazioni con Avibactam del ceftazidime
(Zavicefta) per ESBL senza ricorrere ai carbapenemici
ed attivo sulle KPC/Acineto MDR
• Ceftozolano/tazobactam (Zerbaxa)
• Ceftarolina/Ceftobiprolo (Zinforo/Mabelio)
cefalosporine di 5° generazione attiva sugli MRSA (e
sugli Enterococchi)
• Nuovi oxazolidoni cioè derivati dal linezolid: attivi
anche sui Gram positivi diventati resistenti al linezolid
(Tedizolid/Sivextro) e senza dare piastrinopenia

21. Infezione del CVC
• Si sospetta quando il paziente è febbrile, ha
proteina C reattiva elevata associata a
leucocitosi in assenza di addensamenti
polmonari all’Rx torace e non c’è un’infezione
urinaria con segno di Giordano positivo
• Di solito il CVC è presente da oltre 8-10 giorni
• È più probabile se il CVC viene utilizzato anche
per una alimentazione parenterale
• È più probabile se è in sede inguinale

22. Cosa fare
in caso di sospetta infezione del CVC
• Fare emocoltura dal vena periferica e dal CVC
• Sostituire o rimandrinare il CVC su filo guida
(pazienti scoagulati)
• Iniziare terapia empirica per Staphylococcus aureus
MS o MR e per Staphylococci coagulasi-negativi
(epidermidis, haemoliticus, capitis, etc)
• Prendere in considerazione che il patogeno possa
essere una Candida se il paziente è un diabetico, un
immunodepresso o ha fatto una prolungata terapia
antibiotica per altri motivi
• Considerare Fundus oculi, ecodoppler vascolare ed
ecocardio ed eventualmente ripeterli dopo una
settimana per escludere vegetazioni valvolari

23. Terapia del CVC infetto
• Vanco 2 g/die in pompa con l’obiettivo di avere
livelli ematici di 25-30 ug/L
• Teico 800-600 mg/die (10mg/Kg/die) per tre
giorni e poi 600-400 mg/die (6mg/Kg/die) con
livelli pre-somministrazione di 10-15 ug/L
• Vanco e teico vanno ridotte in caso di
insufficienza renale
• Zyvoxid (linezolid) e Cubicin (daptomicina 8
mg/Kg/die) sono alternative disponibili
• 10-15 giorni di terapia sono sufficienti in assenza
di endocardite

24. Terapia antistafilococcica empirica
• Copertura per MSSA e MSRA contemporanea:
dunque o Vancomicina o Teicoplanina
• Il problema degli Stafilococchi coagulasi-
negativi: epidermidis, haemoliticus, warnerii,
capitis, hominis, saprophiticus, etc che
possono presentare MIC per Vanco/Teico >2-4
ug/ml cioè diventano farmaci batteriostatici e
non batteriocidi
• Solo la Daptomicina 8 mg/Kg/die è attiva in
tutti questi ceppi e poi de-escalation

25. In caso di Candidemia
• Eliminare il CVC almeno transitoriamente
• Controllare Fundus oculi ecodoppler vascolare ed
ecocardio in quanto se positivi la terapia dura 8
settimane
• Se negativi la terapia dura 15-21 giorni (quando si
normalizzano gli indici di flogosi?)
• Caspofungina, Micafungina, Anidulafungina o
Amphotericina liposomiali
• Quando il paziente è stabilizzato con emocolture
negative si può passare a Fluconazolo 600-800 mg
(10mg/Kg/die) al dì per tre giorni e poi 400-600 mg
(6mg/Kg/die) al dì

26. Quando sospettare una
candidemia
• Febbre senza brivido
• Febbre con paziente non obnubilato (settico)
• PCR >100 con PCT<1.0
• Bisogna fare il Beta-D-Glucano: su pazienti
non CVVH e non in NPT sono significativi valori
>100 altrimenti >200 pg/ml
• Fare Fundus oculi ed ecocardio ma anche
ecodoppler vascolare in sede di CVC: se
positivi la terapia è 8 e non 3 settimane

27. Profilassi antibiotica
nell’inserzione urgente di ECMO
• Di solito è un’inserzione inguinale diretta
arteriosa e venosa senza anastomosi arteriosa
a «braghetta» di Dacron
• Schema 3T+F: Targosid/Tazocin/Tavanic +
Fluconazolo
• Non è una schema antibiotico codificato e
pubblicato, ma è razionale in quanto è:
• Meglio di Unasyn/Ciproxin e meno di
Cubicin/Meropenem/Echinocandina

28. Conclusioni
• Fondamentale è la collaborazione fra
infettivologo e cardiologo in Ucic in quanto ormai
le problematiche infettivologiche sono quelle
tipiche delle Rianimazioni generali
• I problemi più comuni dovrebbero essere gestiti
direttamente dal cardiologo con uno schema
semplificato come quello qui suggerito
• I patogeni multiresistenti ospedalieri attualmente
pongono i problemi di gestione più difficile