Permohonan dr. Raimundus Florentino M. Parera untuk mendapatkan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai staf medis di Rumah Sakit Bhayangkara Kupang telah melalui proses kredensial dan direkomendasikan oleh Komite Medis. Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Kupang kemudian menetapkan Surat Penugasan Klinis beserta Rincian Kewenangan Klinis untuk dr. Raimundus.

1. Perihal :
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Kepada Yth,
Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Kupang
Di tempat
Dengan hormat,
Dengan ini saya mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih
Kupang, 06 November 2022
Pemohon,
dr. Raimundus Florentino M. Parera
Berkas yang diperlukan :
1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
Proses Kredensial
√ Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

2. Kupang, 06 November 2022
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : 1( satu) berkas Komite Medik RS.
Perihal : Permohononan di Tempat
Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis
Dengan Hormat,
Menindak lanjuti permohonan rincian kewenangan klinis teman sejawat sebagai staf
Medis di RS Bhayangkara Kupang atas nama ;
Nama : dr. Raimundus Florentino M. Parera
Kualifikasi : DOKTER UMUM
Kami mohon dilakukan kredentialing dan dibuatkan rekomendasi atas kompetensi
Yang dimiliki sejawat tersebut diatas.
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.
Hormat kami,
KEPALA RS BHAYANGKARA KUPANG
dr. HERY PURWANTO,M.Si.Med,Sp.B
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 73010703

3. Kupang, 06 November 2022
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : 1( satu) berkas Sub Komite Kredential
Perihal : Permohonan Kredentialing RS Bhayangkara Kupang
Dengan Hormat,
Menindak lanjuti permohonan rincian kewenangan klinis teman sejawat sebagai staf
Medis di RS Bhayangkara Kupang atas nama ;
Nama : dr. Raimundus Florentino M. Parera
Kualifikasi : DOKTER UMUM
Kami mohon subkomite kredential dapat melakukan kredentialing dan dibuatkan
rekomendasi atas kompetensi Yang dimiliki sejawat tersebut diatas.
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.
Hormat Kami,
KETUA KOMITE MEDIK
dr.I Made Handawira Satya, Sp.An.M.Biomed
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 70050491

4. Kupang, 06 November 2022
Nomor :
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Kepala RS. Bhayangkara
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat
Dengan Hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No………. tanggal 06
November 2022 tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS Bhayangkara
Kupang, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan
Klinis atas;
Nama : dr. Raimundus Florentino M. Parera
Kualifikasi : DOKTER UMUM
Dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis
yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.
Hormat Kami,
KETUA KOMITE MEDIK
RS BHAYANGKARA
dr.I Made Handawira Satya, Sp.An.M.Biomed
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 70050491

5. KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KUPANG
dr. Hery Purwanto ,M.Si.Med.,SpB
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 73010703
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KUPANG
N O T A D I N A S
Nomor : B /ND / / I / 2022/ Akd . Rumkit
Kepada : Ketua Komite Medik
Dari : Karumkit Bhayangkara Kupang
Perihal : Permohonan Kredensial untuk dr. Raimundus Florentino M. Parera
Dasar :
a. Undang-undang Republik Indonesia NO 29 tahun 2004 tentang praktek
kedokteran
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.755 / MENKES
/PER / IV / 2011 tanggal 11 April 2011 tentang penyelenggaraan Komite
medik di rumah sakit
c. Surat Keputusan Karumkit Nomor : Kep / / IX / 2022 tentang
Pembentukan Komite Medik RS Bhayangkara Kupang
1. Sehubungan dengan perihal tersebut di atas bersama ini di sampaikan kepada
Ketua Komite Medik untuk memberikan rincian kewenangan klinis ( RKK )
kepada dokter tersebut.
2. Demikian untuk menjadi maklum.
Kupang, 06 November 2022

6. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KUPANG
N O T A D I N A S
Nomor : B /ND / / I / 2022 / Akd . Rumkit
Kepada : Ketua Komite Medik
Dari : Karumkit Bhayangkara Kupang
Perihal : Permohonan Kredensial untuk dr. Raimundus Florentino M. Parera
1. Dasar :
a. Undang-undang Republik Indonesia NO 29 tahun 2004 tentang praktek
kedokteran
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.755 / MENKES /PER /
IV / 2011 tanggal 11 April 2011 tentang penyelenggaraan Komite medik di
rumah sakit
c. Surat Keputusan Karumkit Nomor : Kep / / IX / 2022 tentang
Pembentukan Komite Medik RS Bhayangkara Kupang
2. Sehubungan dengan perihal tersebut di atas bersama ini di sampaikan kepada Ketua Sub
Komite Kredensial untuk memberikan rincian kewenangan klinis ( RKK ) kepada dokter
tersebut.
3. Demikian untuk menjadi maklum.
Kupang, 06 November 2022
KETUA KOMITE MEDIK
dr.I Made Handawira Satya, Sp.An.M.Biomed
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 70050491

7. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KUPANG
N O T A D I N A S
Nomor : B /ND / / I / 2022 / Akd . Rumkit
Kepada : Karumkit Bhayangkara Kupang
Dari : Ketua Komite Medik
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Kinis Dengan Rincian Kewenangan
Klinis
1. Dasar :
a. Undang-undang Republik Indonesia NO 29 tahun 2004 tentang praktek
kedokteran
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.755 / MENKES
/PER / IV / 2011 tanggal 11 April 2011 tentang penyelenggaraan Komite
medik di rumah sakit
c. Surat Keputusan Karumkit Nomor : Kep / / IX / 2022 tentang
Pembentukan Komite Medik RS Bhayangkara Kupang
2. Sehubungan dengan perihal tersebut di atas bersama ini di sampaikan kepada
Karumkit Bhayangkara Kupang untuk memberikan Surat Penugasan Kinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis kepada dokter tersebut.
3. Demikian untuk menjadi maklum.
Kupang, 06 November 2022
KETUA KOMITE MEDIK
dr.I Made Handawira Satya, Sp.An.M.Biomed
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 70050491

8. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur
tindakan medis di Rumah Sakit RS Bhayangkara diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang
baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : dr. Raimundus Florentino M. Parera
Kualifikasi : DOKTER UMUM
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam
penatalaksanaan penyakit sesuai kompetensi DOKTER UMUM dengan rincian untuk
prosedur tindakan sebagai berikut:
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
1 Wawancara/Anamnesa
2
Mengisi berkas Rekam
Medik
3
Melakukan pemeriksaan
fisik & mental
4
Menentukan pemeriksaan
penunjang Diagnostik : Lab,
Ro, dll
5 Menegakkan Diagnosis
6
Menyusun penatalaksanaan
pengobatan
7
Menulis resep obat dan
alkes
8
Menerbitkan surat
keterangan dokter &
Nasihat Kedokteran
9
Melaksanakan visite di
ruang perawatan
10
Melaksanakan Konsultasi
kepada Dokter Spesialis

9. 11
Menjadi Dokter jaga di
UGD sesuai jadwal
12
Menjadi Dokter jaga
ruangan dan ICU sesuai
jadwal
13
Deskripsi kewenangan
tugas dokter :
a. Melakukan
pengangkatan benda
asing di mata
b. Melakukan
pengangkatan benda
asing di telinga
c. Melakukan pembalutan
pada daerah luka
d. Melakukan pemberian
obat secara intravenous
e. Melakukan pemberian
obat secara
intramuscular
f. Melakukan pemberian
obat secara subkutan
g. Memberikan anastesi
topical
h. Memberikan anastesi
local
i. Melakukan insisi abses
j. Pengangkatan warts
k. Melakukan perawatan
luka
l. Melakukan penjahitan
luka
m. Melakukan perawatan
luka bakar derajat 1 dan
2
n. Memberikan instruksi
pemeriksaan
laboratorium yang
diperlukan
o. Memberikan instruksi
pemeriksaan radiologi
yang diperlukan
p. Melakukan tindakan
bantuan hidup dasar
(BHD)

10. q. Melakukan pemeriksaan
EKG
r. Melakukan tindakan
Defibrilasi
s. Membuat laporan Visum
Et Repertum
14
Mengikuti Briefing Dokter
Jaga
15
Melaksanakan tindakan
profesi sesuai sertifikat
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan
tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut
Mengetahui Kupang, 06 November 2022
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial
Dr.I Made Handawira Satya, Sp.An.M.Biomed dr. Dewa Ayu Made D.S.W PUTRI,MARS
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 70050491 PEMBINA TK. I / 1965040319960320

11. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KUPANG
KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KUPANG
Nomor : Kep/ / I / 2022 / Rumkit
Tentang
Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis Rumah Sakit
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KUPANG
Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal
dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis
Mengingat :
1. Undang-undang Republik Indonesia NO 29 tahun 2004 tentang
praktek kedokteran
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011 tentang
penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.
M E M U T U S K A N
Menetapkan :
1. Nama : dr. Raimundus Florentino M. Parera Kualifikasi : DOKTER
UMUM mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian
kewenangan klinis di lingkungan RS Bhayangkara Kupang
2. Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS Bhayangkara
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
3. Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.
4. Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.

12. 5. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
DITETAPKAN DI
Kupang, 06 November 2022
Tembusan :
1. Kapolda NTT
2. Wakapolda NTT
3. Karo SDM Polda NTT
4. Kabiddokkes Polda NTT
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KUPANG
dr. Hery Purwanto ,M.Si.Med.,SpB
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 73010703

13. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur
tindakan medis di Rumah Sakit RS Bhayangkara diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang
baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : dr. Raimundus Florentino M. Parera
Kualifikasi : DOKTER UMUM
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam
penatalaksanaan penyakit sesuai kompetensi DOKTER UMUM dengan rincian untuk
prosedur tindakan sebagai berikut:
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
1 Wawancara/Anamnesa
2
Mengisi berkas Rekam
Medik
3
Melakukan pemeriksaan
fisik & mental
4
Menentukan pemeriksaan
penunjang Diagnostik : Lab,
Ro, dll
5 Menegakkan Diagnosis
6
Menyusun penatalaksanaan
pengobatan
7
Menulis resep obat dan
alkes
8
Menerbitkan surat
keterangan dokter &
Nasihat Kedokteran
9
Melaksanakan visite di
ruang perawatan
10
Melaksanakan Konsultasi
kepada Dokter Spesialis
11 Menjadi Dokter jaga di

14. UGD sesuai jadwal
12
Menjadi Dokter jaga
ruangan dan ICU sesuai
jadwal
13
Deskripsi kewenangan
tugas dokter :
a. Melakukan
pengangkatan benda
asing di mata
b. Melakukan
pengangkatan benda
asing di telinga
c. Melakukan pembalutan
pada daerah luka
d. Melakukan pemberian
obat secara intravenous
e. Melakukan pemberian
obat secara
intramuscular
f. Melakukan pemberian
obat secara subkutan
g. Memberikan anastesi
topical
h. Memberikan anastesi
local
i. Melakukan insisi abses
j. Pengangkatan warts
k. Melakukan perawatan
luka
l. Melakukan penjahitan
luka
m.Melakukan perawatan
luka bakar derajat 1 dan
2
n. Memberikan instruksi
pemeriksaan
laboratorium yang
diperlukan
o. Memberikan instruksi
pemeriksaan radiologi
yang diperlukan
p. Melakukan tindakan
bantuan hidup dasar
(BHD)
q. Melakukan pemeriksaan

15. EKG
r. Melakukan tindakan
Defibrilasi
s. Membuat laporan Visum
Et Repertum
14
Mengikuti Briefing Dokter
Jaga
15
Melaksanakan tindakan
profesi sesuai sertifikat
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan
tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut
Kupang, 06 November 2022
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KUPANG
dr. Hery Purwanto ,M.Si.Med.,SpB
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 73010703