Drugs used in disorders of coagulation

1. 5. ยารักษาความผิดปกติ
การแข็งตัวของเลือด
(Drugs Used in Disorder
of Coagulation)

2. ยารักษาความผิดปกติการแข็งตัวของเลือด
Anticoagulant drugs
(ยาต้านการแข็งตัวของเลือด )
Heparin, warfarin, hirudin
Fibrinolytic drugs (ยาที่สลายลิ่มเลือด )
streptokinase, urokinase
Antiplatelet agents (ยาต้านเกล็ดเลือด)
 aspirin (ASA), clopedogrel, ticlopidine

4. Coagulation Pathway

5. XII
Contact (Eg: with glass)
XIIa
XI XIa
IX IXa
X Xa
VIIIa
Ca++
Intrinsic Pathway

6. Tissue factor (TF)
VII VIIa- TF
IX IXa
X Xa
XIa
VIIIa
Extrinsic Pathway

7. Fibrin
Coagulation Pathway
Extrinsic pathway
(Tissue factor)
Prothrombin Thrombin
Fibrinogen
Intrinsic pathway
(Contact)
X XaXa
Thrombin

8. Fibrin
Prothrombin Thrombin
Fibrinogen
X Xa
IX IXa
VII VIIa- TF
Tissue factor (TF)
Site of Action of Drugs
Heparin
Warfarin VIIIa
Va
-
-
-
-
-
-
-
Hirudin

9. 5.1 Anticoagulant drugs
(ยาที่ต้านการแข็งตัวของเลือด)
Heparins
enoxaparin, dalteparin, tinzaparin
กลไกการออกฤทธิ์
**ออกฤทธิ์ยับยั้งการทางานของ thrombin โดยกระตุ้น การทางานของ
antithrombin III ให้มากขึ้น 1000 เท่า
ในขนาดสูงยับยั้งการทางานของ clotting factor หลายชนิด
ในขนาดต่ายับยั้งได้เฉพาะ Factor XA (Factor X ที่ถูกกระตุ้นให้พร้อม
ทางาน)

10. การนาไปใช้ทางคลีนิก
 IV, SC ห้ามให้ยาทาง IM
ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดที่ปอด (pulmonary embolism)
เส้นเลือดดาอุดตัน (deep vein thrombosis)
โรคเกี่ยวกับหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน เช่น กล้ามเนื้อหัวใจตาย

11. อาการข้างเคียง
เกิดภาวะเลือดออกง่าย
หากเกิดภาวะเลือดออกรุนแรงควรใช้ **protamine sulphate เป็ น
ยาต้านพิษของ heparin ฉีด IVช้าๆ ภายใน 3 ชั่วโมง หลังฉีด heparin
พบน้อย; เกิดภาวะกระดูกพรุน (osteoporosis), ผมร่วง, ภาวะ
เกล็ดเลือดต่า (thrombocytopenia)

12. ข้อห้ามใช้
ผู้ป่ วยความดันโลหิตสูงรุนแรง
มีความผิดปกติเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด เช่นhemophillia
เลือดออกในเยื่อหุ้มสมอง
มีภาวะเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ
มะเร็งที่อวัยวะภายใน
โรคตับ ไต
หลังการผ่าตัดสมอง กระดูกไขสันหลัง ตา เจาะน้าไขสันหลัง

13. Warfarin
 Warfarin มีโครงสร้างคล้าย vitamin K
 vitamin Kช่วยสร้าง prothrombin และ factor II,VII,IX,X ในตับ
 กลไกการออกฤทธิ์
 ยับยั้งการทางานของเอนไซม์ epoxide reductase ซึ่งเป็ นเอนไซม์ที่จาเป็ นใน
การเปลี่ยน vitamin K ที่ยังไม่พร้อมออกฤทธิ์ (inactive form) เป็ น
vitamin K ที่พร้อมออกฤทธิ์ (active form)
 ส่งผลให้ vitamin K ที่พร้อมออกฤทธิ์ในตับมีปริมาณลดลง

14. การนาไปใช้ทางคลีนิก
 ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดที่ปอด
 การรักษาและป้ องกันเส้นเลือดดาอุดตัน เช่น ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดที่ขา
 โรคหัวใจเต้นผิดจังหวะเพื่อป้ องกันการเกิดลิ่มเลือดแพร่กระจายในหลอดเลือด และป้ องกัน
การเกิดอัมพาต

15.  ใช้ป้ องกันการเกิดลิ่มเลือดแพร่กระจายในหลอดเลือด ในผู้ป่ วยกล้ามเนื้อหัวใจตาย
 ใช้ลดการเกิดลิ่มเลือดในผู้ป่ วยที่ได้รับ การผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเทียม
 ผู้ป่ วยลิ้นหัวใจตีบ ผู้ป่ วยหลอดเลือดสมองตีบ
การนาไปใช้ทางคลีนิก

16. อาการข้างเคียง
เลือดออกผิดปกติตามอวัยวะต่างๆ เช่น สมอง กระเพาะอาหาร
กล้ามเนื้อ
คลื่นไส้ วิงเวียนศีรษะ

17. ข้อห้ามใช้
ผู้ที่ตั้งครรภ์เพราะจะทาให้เด็กพิการได้
ผู้ที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด
ผู้ที่มีภาวะเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบหรือมีน้าในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ
ผู้ป่ วยโรคตับชนิดรุนแรง

18. Fibrinolytic system
Basic & Clinical Pharmacology, 8th edition, Katzung BG
Plasminogen
Plasmin
Thrombin Fibrin
Fibrin split
productsFibrinogen
Degradation
products
t-PA, Urokinase,
Streptokinase
t-PA

19. 5.2 Fibrinolytic drugs
ยาที่ออกฤทธิ์สลายลิ่มเลือด
Streptokinase, urokinase
Streptokinase
กลไกการออกฤทธิ์
เป็ นเอนไซม์ที่ได้จาก -hemolytic streptococci
จะเข้าไปรวมตัวกับplasminogen ทาให้ plasminogen เปลี่ยนไปเป็ น
plasmin ซึ่งเป็ นเอนไซม์ที่ทาหน้าที่ในการสลาย-ลิ่มเลือด(fibrin)

21. การนาไปใช้ทางคลีนิก
IV drip
ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดง
(arterial thrombosis)
ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดา
ใช้ในผู้ป่ วยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
(acute myocardial infraction)

22. อาการข้างเคียง
 ภาวะเลือดออก
 ความดันโลหิตต่า
 อาจเกิดการแพ้ยา : มีไข้ ผื่นคัน คลื่นไส้ ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ
 อาจการแพ้ยาแบบรุนแรง anaphylactic
 ปฏิกริยาต่อกันระหว่างยา
 aspirin, NSAIDs, heparin การใช้ร่วมกันจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออก

23. 5.3 Antiplatelet agents
(ยาที่ออกฤทธิ์ต้านเกล็ดเลือด)
1.Aspirin (ASA)
กลไกการออกฤทธิ์
ออกฤทธิ์ยับยั้งการสังเคราะห์ thromboxane A2 (TxA2)
ส่งผลยับยั้งการรวมตัว ของเกล็ดเลือด
พบว่าขนาดที่ให้ประสิทธิภาพสูงสุดในการยับยั้งเกล็ดเลือดคือ 160-
320 mg/วัน

24. Antiplatelet agents
(ยาที่ออกฤทธิ์ต้านเกล็ดเลือด)
2. Thienopyridine group :Ticlopidine , Clopidogrel
กลไกการออกฤทธิ์
ปิ ดกั้น ADP (Adenosine Diphosphate) receptor บนผิวเกล็ดเลือด
ช่วยลดการหลั่งสารจากเกล็ดเลือด และลดการกระตุ้นและการเกาะกลุ่มของเกร็ด
เลือด (aggregation)

25. การนาไปใช้ทางคลีนิก
ป้ องกันการเกิดการลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดง
หลอดเลือดสมองตีบ (cerebral thrombosis)
สมองขาดเลือดไปเลี้ยงชั่วคราว (transient ischemic attack;TIA)
กล้ามเนื้อหัวใจตาย
โดยนิยมใช้เพื่อป้ องกันการกลับเป็ นซ้า (secondary prevention)

26. การนาไปใช้ทางคลีนิก
Ticlopidine,Clopidogrel ใช้ร่วมกับ aspirin สามารถลด
อัตราการ เสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด, MI รวมทั้ง stroke ได้
ร้อยละ 20
**Clopidogrel นิยมให้ยาตัวนี้ในกรณีที่มีข้อห้ามในการใช้
aspirin

27. อาการข้างเคียง
ASA:การระคายเคืองกระเพาะอาหาร อาจพบแผลหรือมีเลือดออกใน
กระเพาะอาหารได้,พิษต่อตับ ,หลอดลมตีบผู้ที่ไวต่อยา,เลือดเป็ นกรด
 Ticlopidine: neutropenia, thrombocytopenia,
ระคายเคืองกระเพาะอาหาร
Clopidogrel: เหมือน Ticlopidineแต่โอกาสเกิด
thrombocytopenia น้อยกว่า

28. การพยาบาลผู้ที่ได้รับยา
รักษาความผิดปกติการแข็งตัวของเลือด
 ควรสังเกตผู้ป่ วยว่ามีการตกเลือดหรือไม่
 โดยสังเกตอาการเลือดออกตามอวัยวะต่างๆ ดวงเลือดซึมใต้ผิวหนัง มีเลือดออกที่จมูก ปัสสาวะหรืออุ
จาระมีเลือดปน
 หากมีการตกเลือดอย่างเห็นได้ชัด ต้องรีบรายงานแพทย์ วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงเพื่อตรวจสอบ
การตกเลือดภายใน
 ควรแนะนาให้ผู้ป่ วยระมัดระวังไม่ให้เกิดบาดแผลขึ้น หลีกเลี่ยงของมีคม และการทางานที่
ต้องเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุ

29.  ควรมีการติดตามผล clotting time เมื่อจะให้ยาครั้งต่อไป
 ควรเตรียมไวตามินเค ไว้ในกรณีฉุกเฉิน และให้ขนาด 2-20 มิลลิกรัม ทันทีที่เกิดการตก
เลือด
ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulant) เช่น heparin
 เตรียมยาต้านพิษ (antidote) ให้พร้อมใช้เสมอ เช่น protamine, vitamin
K เพื่อใช้ได้ทันทีกรณีเกิดภาวะเลือดออก
การพยาบาลผู้ที่ได้รับยา
รักษาความผิดปกติการแข็งตัวของเลือด

30.  ควรหลีกเลี่ยงการให้ยาฉีดเข้ากล้ามเนื้อขณะที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด
 กรณีได้รับยา warfarin แนะนาให้จากัดการรับประทานอาหารที่มี vitamin K สูง
เช่น ผักใบเขียว เพราะการรับประทานอาหารที่มี vitamin K จานวนมากอาจมีผลลด
ฤทธิ์ของยาได้
การพยาบาลผู้ที่ได้รับยา
รักษาความผิดปกติการแข็งตัวของเลือด

31. ยาที่ออกฤทธิ์สลายลิ่มเลือด เช่น streptokinase
 ประเมินและสังเกตอาการข้างเคียงหลังรับยา กรณีได้รับยา streptokinase มักพบ
อาการข้างเคียงได้บ่อย โดยเฉพาะอาการแพ้ยาแบบ anaphylactic รักษาด้วยการใช้
adrenaline, ยาต้านฮีสตามีน (antihistamine), ยากลุ่ม
corticosteroids และควรเตรียมอุปกรณ์ในการช่วยชีวิตให้พร้อมใช้เสมอ
การพยาบาลผู้ที่ได้รับยา
รักษาความผิดปกติการแข็งตัวของเลือด

32.  จัดเตรียมยาต้านพิษ เช่น tranxeminic acid, aminocapronic acid
ให้พร้อมใช้เสมอ
 หลีกเลี่ยงการให้ยาฉีดเข้ากล้ามเนื้อ เนื่องจากอาจทาให้เกิดอาการช้า มีจ้าเลือดหรือมี
เลือดออกผิดปกติได้ และหลีกเลี่ยงการทาหัตถการเจาะหลอดเลือดแดง (arterial
puncture)
การพยาบาลผู้ที่ได้รับยา
รักษาความผิดปกติการแข็งตัวของเลือด

33.  กรณีมีความจาเป็ นต้องเจาะหลอดเลือดดา ควรกด pressure บริเวณที่เจาะไว้อย่าง
น้อย 30 นาที
 ยาที่มีคุณสมบัติเป็ นเอนไซม์ เช่น SK, UK ควรเก็บรักษาอย่างระมัดระวังในที่เย็น ไม่
จาเป็ นต้องแช่ตู้เย็นหากอุณหภูมิห้องไม่เกิน 21 องศาเซลเซียส
การพยาบาลผู้ที่ได้รับยา
รักษาความผิดปกติการแข็งตัวของเลือด

34. ยาที่ออกฤทธิ์ต้านเกล็ดเลือด เช่น aspirin
 กรณีได้รับยา aspirin แนะนาให้รับประทานยาพร้อมอาหารและดื่มน้าตามมาก ๆ เพื่อ
ป้ องกันการระคายเคืองทางเดินอาหาร
 ควรหยุดยาอย่างน้อย 7 วันก่อนการผ่าตัดหรือการทาฟัน
 หลีกเลี่ยงการใช้ยา aspirin หรือ ยากลุ่ม NSAIDs อื่นร่วมกับยาต้านการแข็งตัว
ของเลือดหรือยาสลายลิ่มเลือด
การพยาบาลผู้ที่ได้รับยา
รักษาความผิดปกติการแข็งตัวของเลือด

35. แบบฝึกหัด
• 1.ผู้หญิงอายุ 59 มาตรวจร่างกายประจาปี พบว่ามีความดันเลือดสูง เมื่อนัดมาวัดอีก 3 ครั้ง
พบว่ายังสูงอยู่ จึงได้รับคาแนะนาให้คุมอาหารและออกกาลังกายและออกกาลังกาย
– หลังจากนั้น 1 ปี ยังพบความดันเลือดสูงอยู่ จึงได้รับยาขับปัสสาวะตัวหนึ่งไปกิน
– ในครั้งนี้ซึ้งเป็ นการนัดมาตรวจประจา พบว่าผู้ป่ วยมีระดับโพแทสเซียมสูงผิดปกติในเลือด ยาขับปัสสาวะ
ที่ผู้ป่ วยได้รับน่าจะเป็ นยาชนิดใด

36. • 1 Acetazolamide
• 2 Furosemide
• 3 HCTZ
• 4 Spironolactone

37. • 2 การรักษาภาวะไขมันในเลือดสูง ด้วยยา Gemfibrozil ร่วมกับ
lovastatin คู่กัน เพิ่มความเสียงต่อการเกิดภาวะใด
• 1 Hyperglycemia
• 2 Myopathy (กล้ามเนื้ออักเสบ)
• 3 Hepatitis (ตับอักเสบ)
• 4 Hypotension