Submit Search
Upload
บันทึกทางการพยาบาล
•
Download as PPTX, PDF
•
7 likes
•
15,948 views
S
Sutthiluck Kaewboonrurn
Follow
ความสำคัญของการบันทึกทางการพยาบาล
Read less
Read more
Education
Report
Share
Report
Share
1 of 18
Download now
Recommended
ภาวะซีด
ภาวะซีด
พวงพยอม แก้วผลึก
จำแนกประเภท
จำแนกประเภท
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
Suradet Sriangkoon
การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
techno UCH
Genogram
Genogram
George Sonthi
การพยาบาลDhf
การพยาบาลDhf
Maytinee Beudam
ติวเด็ก
ติวเด็ก
Rofus Yakoh
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute c...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute c...
Utai Sukviwatsirikul
Recommended
ภาวะซีด
ภาวะซีด
พวงพยอม แก้วผลึก
จำแนกประเภท
จำแนกประเภท
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
Suradet Sriangkoon
การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
techno UCH
Genogram
Genogram
George Sonthi
การพยาบาลDhf
การพยาบาลDhf
Maytinee Beudam
ติวเด็ก
ติวเด็ก
Rofus Yakoh
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute c...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute c...
Utai Sukviwatsirikul
โครงการให้ความรู้พยาบาลใหม่ Pdf
โครงการให้ความรู้พยาบาลใหม่ Pdf
porkhwan
4.ภาระงาน
4.ภาระงาน
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
12.คู่มือการบริหารยาชัยบาดาล
12.คู่มือการบริหารยาชัยบาดาล
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
การให้ยาฉีด
การให้ยาฉีด
CC Nakhon Pathom Rajabhat University
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
Suradet Sriangkoon
เกณฑ์การวัดสมรรถนะระดับปฏิบัติการ
เกณฑ์การวัดสมรรถนะระดับปฏิบัติการ
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
การดูแลเส้นฟอกเลือด (Vascular access) ในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย
การดูแลเส้นฟอกเลือด (Vascular access) ในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย
ชนิกานต์ บุญชู
กลไกการคลอดปกติ 8 ขั้นตอน
กลไกการคลอดปกติ 8 ขั้นตอน
da priyada
การอ่านค่า Ekg
การอ่านค่า Ekg
techno UCH
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย
Suradet Sriangkoon
กฏหมายกับพยาบาล
กฏหมายกับพยาบาล
Sutthiluck Kaewboonrurn
การจัดการทางเดินหายใจ
การจัดการทางเดินหายใจ
Krongdai Unhasuta
Ch 8 basic emergency medical service and triage
Ch 8 basic emergency medical service and triage
freelance
โครงสร้างและหน้าที่ระบบทางเดินอาหาร 2560
โครงสร้างและหน้าที่ระบบทางเดินอาหาร 2560
Aphisit Aunbusdumberdor
Ppt 12 กิจกรรมทบทวน
Ppt 12 กิจกรรมทบทวน
Prachaya Sriswang
27การตรวจครรภ์
27การตรวจครรภ์
Papawee Laonoi
การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...
การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...
Dr.Suradet Chawadet
Central venous pressure (cvp)
Central venous pressure (cvp)
piyarat wongnai
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Aphisit Aunbusdumberdor
การวินิจฉัยโรคไตเรื้อรังและแนวทางการคัดกรอง
การวินิจฉัยโรคไตเรื้อรังและแนวทางการคัดกรอง
CAPD AngThong
เกณฑ์การวัดสมรรถนะผู้บริหาร
เกณฑ์การวัดสมรรถนะผู้บริหาร
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
กลุ่มการพยาบาล
กลุ่มการพยาบาล
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
More Related Content
What's hot
โครงการให้ความรู้พยาบาลใหม่ Pdf
โครงการให้ความรู้พยาบาลใหม่ Pdf
porkhwan
4.ภาระงาน
4.ภาระงาน
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
12.คู่มือการบริหารยาชัยบาดาล
12.คู่มือการบริหารยาชัยบาดาล
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
การให้ยาฉีด
การให้ยาฉีด
CC Nakhon Pathom Rajabhat University
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
Suradet Sriangkoon
เกณฑ์การวัดสมรรถนะระดับปฏิบัติการ
เกณฑ์การวัดสมรรถนะระดับปฏิบัติการ
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
การดูแลเส้นฟอกเลือด (Vascular access) ในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย
การดูแลเส้นฟอกเลือด (Vascular access) ในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย
ชนิกานต์ บุญชู
กลไกการคลอดปกติ 8 ขั้นตอน
กลไกการคลอดปกติ 8 ขั้นตอน
da priyada
การอ่านค่า Ekg
การอ่านค่า Ekg
techno UCH
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย
Suradet Sriangkoon
กฏหมายกับพยาบาล
กฏหมายกับพยาบาล
Sutthiluck Kaewboonrurn
การจัดการทางเดินหายใจ
การจัดการทางเดินหายใจ
Krongdai Unhasuta
Ch 8 basic emergency medical service and triage
Ch 8 basic emergency medical service and triage
freelance
โครงสร้างและหน้าที่ระบบทางเดินอาหาร 2560
โครงสร้างและหน้าที่ระบบทางเดินอาหาร 2560
Aphisit Aunbusdumberdor
Ppt 12 กิจกรรมทบทวน
Ppt 12 กิจกรรมทบทวน
Prachaya Sriswang
27การตรวจครรภ์
27การตรวจครรภ์
Papawee Laonoi
การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...
การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...
Dr.Suradet Chawadet
Central venous pressure (cvp)
Central venous pressure (cvp)
piyarat wongnai
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Aphisit Aunbusdumberdor
การวินิจฉัยโรคไตเรื้อรังและแนวทางการคัดกรอง
การวินิจฉัยโรคไตเรื้อรังและแนวทางการคัดกรอง
CAPD AngThong
What's hot
(20)
โครงการให้ความรู้พยาบาลใหม่ Pdf
โครงการให้ความรู้พยาบาลใหม่ Pdf
4.ภาระงาน
4.ภาระงาน
12.คู่มือการบริหารยาชัยบาดาล
12.คู่มือการบริหารยาชัยบาดาล
การให้ยาฉีด
การให้ยาฉีด
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
เกณฑ์การวัดสมรรถนะระดับปฏิบัติการ
เกณฑ์การวัดสมรรถนะระดับปฏิบัติการ
การดูแลเส้นฟอกเลือด (Vascular access) ในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย
การดูแลเส้นฟอกเลือด (Vascular access) ในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย
กลไกการคลอดปกติ 8 ขั้นตอน
กลไกการคลอดปกติ 8 ขั้นตอน
การอ่านค่า Ekg
การอ่านค่า Ekg
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย
กฏหมายกับพยาบาล
กฏหมายกับพยาบาล
การจัดการทางเดินหายใจ
การจัดการทางเดินหายใจ
Ch 8 basic emergency medical service and triage
Ch 8 basic emergency medical service and triage
โครงสร้างและหน้าที่ระบบทางเดินอาหาร 2560
โครงสร้างและหน้าที่ระบบทางเดินอาหาร 2560
Ppt 12 กิจกรรมทบทวน
Ppt 12 กิจกรรมทบทวน
27การตรวจครรภ์
27การตรวจครรภ์
การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...
การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...
Central venous pressure (cvp)
Central venous pressure (cvp)
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
การวินิจฉัยโรคไตเรื้อรังและแนวทางการคัดกรอง
การวินิจฉัยโรคไตเรื้อรังและแนวทางการคัดกรอง
Viewers also liked
เกณฑ์การวัดสมรรถนะผู้บริหาร
เกณฑ์การวัดสมรรถนะผู้บริหาร
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
กลุ่มการพยาบาล
กลุ่มการพยาบาล
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
หลักการทรงงาน 23 ข้อกับการประยุกต์ใช้
หลักการทรงงาน 23 ข้อกับการประยุกต์ใช้
Sutthiluck Kaewboonrurn
Ppt. med error.2
Ppt. med error.2
Prachaya Sriswang
คุณรู้จักกาแฟดีแค่ไหน
คุณรู้จักกาแฟดีแค่ไหน
Sutthiluck Kaewboonrurn
คู่มือการปฏิบัติของบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขในกรณีเกิดข้อพิพาทในการให้บร...
คู่มือการปฏิบัติของบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขในกรณีเกิดข้อพิพาทในการให้บร...
Utai Sukviwatsirikul
11 พยาบาลกับความปลอดภัย-ปรับ
11 พยาบาลกับความปลอดภัย-ปรับ
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
การนำเสนอเพื่อรับการประเมินจาพ สรพ.
การนำเสนอเพื่อรับการประเมินจาพ สรพ.
Pongsa Pongsathorn
คู่มือ Trigger tool โรงพยาบาลท่าฉาง
คู่มือ Trigger tool โรงพยาบาลท่าฉาง
Suradet Sriangkoon
Ppt. ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวน
Ppt. ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวน
Prachaya Sriswang
What Makes Great Infographics
What Makes Great Infographics
SlideShare
Masters of SlideShare
Masters of SlideShare
Kapost
STOP! VIEW THIS! 10-Step Checklist When Uploading to Slideshare
STOP! VIEW THIS! 10-Step Checklist When Uploading to Slideshare
Empowered Presentations
You Suck At PowerPoint!
You Suck At PowerPoint!
Jesse Desjardins - @jessedee
10 Ways to Win at SlideShare SEO & Presentation Optimization
10 Ways to Win at SlideShare SEO & Presentation Optimization
Oneupweb
How To Get More From SlideShare - Super-Simple Tips For Content Marketing
How To Get More From SlideShare - Super-Simple Tips For Content Marketing
Content Marketing Institute
How to Make Awesome SlideShares: Tips & Tricks
How to Make Awesome SlideShares: Tips & Tricks
SlideShare
Viewers also liked
(17)
เกณฑ์การวัดสมรรถนะผู้บริหาร
เกณฑ์การวัดสมรรถนะผู้บริหาร
กลุ่มการพยาบาล
กลุ่มการพยาบาล
หลักการทรงงาน 23 ข้อกับการประยุกต์ใช้
หลักการทรงงาน 23 ข้อกับการประยุกต์ใช้
Ppt. med error.2
Ppt. med error.2
คุณรู้จักกาแฟดีแค่ไหน
คุณรู้จักกาแฟดีแค่ไหน
คู่มือการปฏิบัติของบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขในกรณีเกิดข้อพิพาทในการให้บร...
คู่มือการปฏิบัติของบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขในกรณีเกิดข้อพิพาทในการให้บร...
11 พยาบาลกับความปลอดภัย-ปรับ
11 พยาบาลกับความปลอดภัย-ปรับ
การนำเสนอเพื่อรับการประเมินจาพ สรพ.
การนำเสนอเพื่อรับการประเมินจาพ สรพ.
คู่มือ Trigger tool โรงพยาบาลท่าฉาง
คู่มือ Trigger tool โรงพยาบาลท่าฉาง
Ppt. ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวน
Ppt. ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวน
What Makes Great Infographics
What Makes Great Infographics
Masters of SlideShare
Masters of SlideShare
STOP! VIEW THIS! 10-Step Checklist When Uploading to Slideshare
STOP! VIEW THIS! 10-Step Checklist When Uploading to Slideshare
You Suck At PowerPoint!
You Suck At PowerPoint!
10 Ways to Win at SlideShare SEO & Presentation Optimization
10 Ways to Win at SlideShare SEO & Presentation Optimization
How To Get More From SlideShare - Super-Simple Tips For Content Marketing
How To Get More From SlideShare - Super-Simple Tips For Content Marketing
How to Make Awesome SlideShares: Tips & Tricks
How to Make Awesome SlideShares: Tips & Tricks
More from Sutthiluck Kaewboonrurn
อยุ่กับ COVID 19 อย่างไรใน ปี 2564
อยุ่กับ COVID 19 อย่างไรใน ปี 2564
Sutthiluck Kaewboonrurn
Warning sign
Warning sign
Sutthiluck Kaewboonrurn
Mentor & coaching
Mentor & coaching
Sutthiluck Kaewboonrurn
Net promoter score
Net promoter score
Sutthiluck Kaewboonrurn
5 ส อย่างไรให้ใช่
5 ส อย่างไรให้ใช่
Sutthiluck Kaewboonrurn
Supervision
Supervision
Sutthiluck Kaewboonrurn
โรคหลอดเลือดสมอง
โรคหลอดเลือดสมอง
Sutthiluck Kaewboonrurn
7 qc tool online
7 qc tool online
Sutthiluck Kaewboonrurn
สิทธิและหน้าทีของผู้ป่วย
สิทธิและหน้าทีของผู้ป่วย
Sutthiluck Kaewboonrurn
การจัดการความปวดเบื้องต้น
การจัดการความปวดเบื้องต้น
Sutthiluck Kaewboonrurn
การจัดการความปวดเบื้องต้น
การจัดการความปวดเบื้องต้น
Sutthiluck Kaewboonrurn
ICD 10
ICD 10
Sutthiluck Kaewboonrurn
พินัยกรรมชีวิต
พินัยกรรมชีวิต
Sutthiluck Kaewboonrurn
Service excellent update
Service excellent update
Sutthiluck Kaewboonrurn
ก้าวแรกส่งานบริการ
ก้าวแรกส่งานบริการ
Sutthiluck Kaewboonrurn
Service excellent
Service excellent
Sutthiluck Kaewboonrurn
More from Sutthiluck Kaewboonrurn
(16)
อยุ่กับ COVID 19 อย่างไรใน ปี 2564
อยุ่กับ COVID 19 อย่างไรใน ปี 2564
Warning sign
Warning sign
Mentor & coaching
Mentor & coaching
Net promoter score
Net promoter score
5 ส อย่างไรให้ใช่
5 ส อย่างไรให้ใช่
Supervision
Supervision
โรคหลอดเลือดสมอง
โรคหลอดเลือดสมอง
7 qc tool online
7 qc tool online
สิทธิและหน้าทีของผู้ป่วย
สิทธิและหน้าทีของผู้ป่วย
การจัดการความปวดเบื้องต้น
การจัดการความปวดเบื้องต้น
การจัดการความปวดเบื้องต้น
การจัดการความปวดเบื้องต้น
ICD 10
ICD 10
พินัยกรรมชีวิต
พินัยกรรมชีวิต
Service excellent update
Service excellent update
ก้าวแรกส่งานบริการ
ก้าวแรกส่งานบริการ
Service excellent
Service excellent
บันทึกทางการพยาบาล
1.
บันทึกทางการพยาบาล สุทธิลักษณ์ แก้วบุญเรือน
2.
ความสาคัญ • ช่วยในการสื่อสารข้อมูลสาคัญเพื่อการดูแลต่อเนื่องลดความผิดพลาด • เป็นหลักฐานยืนยันว่าพยาบาลได้ดูแลผู้ป่วยจริง •
เป็นเอกสารสาคัญที่แสดงให้เห็นถึงความรับผิดชอบและความ น่าเชื่อถือ ของพยาบาล • ใช้เป็นข้อมูลที่ยืนยันว่าพยาบาลได้ปฏิบัติตามมาตรฐานวิชาชีพ • เป็นหลักฐานทางกฎหมายที่ใช้เมื่อมีกรณีฟ้องร้อง
3.
Don’t forget • บันทึกทางการพยาบาลเป็นพยานหลักฐานทางกฎหมายได้ บันทึกดี •
รอดคุก บันทึกไม่ดี • มีลุ้น ไม่บันทึก (ทา/ไม่ทา) • รอดยาก ไม่ทาแต่ บันทึก • ไม่รอด ถ้าจับได้ ติดคุก
4.
เกณฑ์การบันทึก • ตามประกาศสภาการพยาบาลเรื่องมาตรฐานการพยาบาล และการ ผดุงครรภ์
พ.ศ.2544 ข้อ 3 มาตรฐานการปฏิบัติการพยาบาลและการผดุงครรภ์ มาตรฐานที่ 5 การบันทึกและการรายงาน บันทึกและรายงานการพยาบาลและการผดุงครรภ์ให้ครอบคลุมการดูแล ผู้รับบริการตามกระบวนการพยาบาล โดยครบถ้วน ถูกต้องตามความ เป็นจริง ชัดเจน กะทัดรัด มีความต่อเนื่องและสามารถใช้เพื่อประเมิน คุณภาพบริการการพยาบาลและการผดุงครรภ์ได้
5.
บันทึกที่ดี • สะท้อนการใช้กระบวนการทางการพยาบาล Nursing
Process • เนื้อหาถูกต้องตามความเป็นจริง Fact • ครบถ้วน ครอบคลุม Completeness • ถูกต้องน่าเชื่อถือ Accuracy • ชัดเจน กระชับได้ใจความ Concise • เขียนตรงเวลา ลาดับเหตุการณ์ชัดเจน และต่อเนื่องTimeliness and currency and Continued note • ประเมินคุณภาพทางการพยาบาลได้: อ่านง่าย มีความคงเส้นคงวาในการ สื่อสาร สามารถค้นหาข้อมูลสาคัญของผู้ป่วยได้ง่าย เอื้อให้มีการสื่อสาร ไม่ ซ้าซ้อน ใช้เวลาบันทึกเหมาะสม
6.
Nursing Process AssessmentI Nsg Diag Care
PlanImplementation Evaluation Subjective data Objective data Lab, Physical exam History 1.ปัญหาสุขภาพ + เนื่องจาก + ปัจจัยที่ เกี่ยวข้อง / Focus 2. นาไปสู่กิจกรรมที่พยาบาล กระทาได้โดยอิสระทั้ง การวางแผน การปฏิบัติ และการประเมินผล 1.จัดลาดับความสาคัญ 2.ประกอบด้วย Nsg ,Outcome ,Intervention 1.ไม่ใช่การนาคาสั่งทางการ แพทย์ไปปฏิบัติเท่านั้น 2.Independence, Interdependene, Dependence
7.
FACT • บันทึกถูกต้องตามความเป็นจริง ไม่ใส่ความรู้สึกส่วนตัว
เช่น - ถ้าจะเขียนว่าแผลแห้งดี ไม่บวมแดงแปลว่าต้องเห็นแผล - ไม่เขียนว่าไม่ปวดแผล ทั้งๆที่ไม่ได้ถามผู้ป่วยแต่ดูเอาจากผู้ป่วยเดินได้ ดีไม่บ่นปวดแผลและไม่ขอยาแก้ปวด
8.
Completeness • การบันทึกต้องครบถ้วน เช่น
การให้ยาเข้ากล้ามต้องระบุว่าฉีดที่บริเวณ ใด ด้วยยาอะไรปริมาณเท่าไร ให้เวลาอะไร หลังให้มีอาการผิดปกติ หรือไม่ • การบันทึกว่าผู้ป่วยรับประทานอาหารได้ ควรระบุว่ากินอะไร ได้เท่าไร
9.
Accuracy • การสะกดคา การใช้คาย่อ
ต้องถูกต้องตามมาตรฐาน • การลงชื่อ นามสกุล ตาแหน่ง • ไม่มีรอยลบ ถ้าเขียนผิดให้ ขีดเส้นทับและลงชื่อ กากับ
10.
Concise • สื่อความหมายได้ดี ไม่ต้องยืดยาว
ไม่ซ้าซ้อน • ใช้คาที่ชัดเจน ไม่ใช้คาที่แสดงถึงความไม่แน่ใจ คาที่ไม่ควรใช้ ผู้ป่วยสบายดี ผู้ป่วยไม่มีปัญหาอะไร ดูเหมือนว่า อาจจะ,คงจะ กลางคืนผู้ป่วยหลับตามปกติ
11.
Timeliness and currency
and Continued note • บันทึกตรงตามเวลา • บันทึกทันทีหลังให้การพยาบาล • บันทึกตามลาดับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น • บันทึกสม่าเสมอและต่อเนื่องซึ่งจะช่วยอธิบายผลที่เกิดกับผู้รับบริการได้
12.
ประเมินคุณภาพทางการพยาบาล • อ่านง่าย • สามารถค้นหาข้อมูลสาคัญของผู้ป่วยได้ง่าย
และเอื้อให้มีการสื่อสาร การประเมิน การวิจัย และการพัฒนาคุณภาพ • ไม่ซ้าซ้อน • ใช้เวลาบันทึกเหมาะสม
13.
เมื่อไรที่ควรบันทึก • การเปลี่ยนแปลงสภาวะ/อาการของผู้ปู่วยอย่างฉับพลัน มีความ ผิดปกติของสัญญาณชีพ
หรือเป็น ตัวบอกเหตุ (trigger) เช่น หายใจลาบาก ชัก ไข้สูง ความดันโลหิตเพิ่มขึ้นหรือลดลง • การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับสภาวะสุขภาพหรือพฤติกรรมของผู้ป่วย ที่เปลี่ยนไปจากเดิมเช่น ไม่รับรู้ต่อเวลา บุคคล และสถานที่ หรือ ระดับความรู้สึกตัวลดลง • เป็นพฤติกรรมของผู้ป่วยแต่ละคน ที่แสดงให้เห็นถึงสิ่งที่เป็นห่วง กังวลในขณะนั้น เช่น nausea chest pain วิตกกังวลต่อ hospital admission การ feed อาหาร หรือความรู้และทักษะ การดูแลกดทับ
14.
• เหตุการณ์สาคัญเกี่ยวกับการดูแลหรือการรักษาของผู้ปุวยโดยเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับ ความปลอดภัยของผู้ป่วยเช่น -discharge planning -การ
Refere -การคลอด -การให้เลือด -เริ่มการรักษาด้วยออกซิเจน -การเปลี่ยนอาหาร -การสวนปัสสาวะ -การผ่าตัด -การให้ยา chemotherapy - ผลการเปลี่ยนแปลงของสิ่งส่งตรวจ • ปัญหาที่เกี่ยวกับการทาหน้าที่ของร่างกาย เช่นความต้องการน้า อาหาร การหายใจ การขับถ่าย เมื่อไรที่ควรบันทึก
15.
• ความต้องการด้านความรู้หรือการปรึกษาเช่น ความรู้ในการลดไข้ การบริหารข้อไหล่
คาปรึกษาเรื่องการมีเพศสัมพันธ์และการคุม กาเนิด • การปรึกษาแพทย์หรือทีมดูแลรักษาวิชาชีพอื่นๆ ที่มีส่วนร่วมใน การวางแผนการดูแลผู้ป่วย เช่น การปรึกษาแพทย์ นักกายภาพ บาบัด หรือนักโภชนาการ • สิ่งสาคัญที่ค้นพบอื่นๆ ที่ได้จากการประเมินและการประเมินซ้า ตลอดระยะเวลาการดูแลรักษา เมื่อไรที่ควรบันทึก
16.
รู้ได้อย่างไรว่าเราบันทึกดี? • กลับไปอ่าน แล้วถามว่าสิ่งที่บันทึกสะท้อน
กระบวนการทางการ พยาบาลหรือไม่ แล้วข้อมูลสาคัญของเคสนี้ที่เราทาแต่ไม่ได้บันทึกมี หรือไม่ ข้อมูลที่เรามักไม่ได้บันทึก - education - สิ่งที่ผู้ป่วยและญาติสงสัย และคาอธิบายของแพทย์ - การปฏิเสธการรักษา /ทางเลือกที่ผู้ป่วยได้เลือก - การพยาบาลที่เป็น Dependent Nursing care
17.
ทาไม Head Nurse ต้องทบทวนบันทึกทางการพยาบาล •
บันทึกทางการพยาบาล สามารถสะท้อน Competency ของ พยาบาลได้ ทาให้รู้ว่าจะพัฒนาได้อย่างไร • ใช้ประเมินผลงานของพยาบาลแต่ละคนในเรื่องการดูแลผู้ป่วยได้ • ใช้สาหรับสอนพยาบาลเรื่องการบันทึกที่ดีได้ว่าควรเขียนอย่างๆไร • เพื่อป้องกันความเสี่ยงทางกฎหมายให้กับน้องๆในแผนก
18.
บันทึกที่ดีเมื่ออ่านแล้ว.......... • บอกสภาพของผู้ป่วยและการรักษา ,อาการเปลี่ยนแปลงได้ตั้งแต่ admit
จน Discharge • บอกได้ว่าแพทย์,พยาบาลและทีมทาอะไรให้ผู้ป่วยบ้างในแต่ละเวร และ การดูแลรักษานั้นเหมาะสมหรือไม่ • บอกได้ว่าตั้งแต่ admit จน Discharge ผู้ป่วยอาการดีขึ้นหรือแย่ ลง • บอกได้ว่า ผู้ป่วยและญาติได้รับคาแนะนาอะไรจากทีมแพทย์ ,พยาบาล,สหสาขาวิชาชีพบ้าง • บอกได้ว่าผู้ป่วยได้รับการจาหน่ายอย่างเหมาะสม
Download now