Management of tb ppt

1,419 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,419
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Management of tb ppt

  1. 1. Challenge in management of Tuberculosis in HIV-AIDS นพ.มนูญ ลีเชวงวงศ นายกสมาคมโรคเอดสแหงประเทศไทยประธานทุนวิจัยวัณโรคดื้อยา ในพระอุปถัมภสมเด็จพระเจาพี่นางเธอ เจาฟา กัลยาณิวัฒนา กรมหลวงนราธิวาสราชนครินทร ศิริราชมูลนิธิ
  2. 2. เปนที่นาภูมิใจที่แนวทางการรักษาโรคติดเชื้อHIV และโรคเอดสในประเทศไทย พัฒนาขึ้นมาตามลําดับ ปจจุบันมาตรฐานใกลเคียงกับประเทศที่เจริญแลว แตกตางจากแนวทางการรักษาวัณโรคยังเหมือนประเทศในแอฟริกา ที่เปนเชนนี้เพราะกลุมผูติดเชื้อวัณโรคไมสามารถรวมกันผลักดันผูบริหารเหมือนกับกลุมผูติดเชื้อ HIV
  3. 3. ประเทศไทย• มีผูปวยวัณโรค (รายเกาที่รักษาไมหายและ รายใหม) ประมาณ 120,000 คน/ป• มีผูปวยวัณโรครายใหม 92,000 คน เสมหะ บวก 40,000 คน เสียชีวิต 12,000 คน/ป• อัตราติดเชื้อ HIV ผูปวยวัณโรครายใหม รอยละ 17
  4. 4. ประเทศไทย• High TB burden อันดับ 18 ของโลก• High HIV prevalence รอยละ 17 ของผูปวย   วัณโรคติดเชือ HIV ้• High MDR in previously treated TB patients รอยละ 34 ของผูปวยที่เคยรักษามาแลว เปน   MDR-TB• High level of INH resistance รอยละ 10 (คาเฉลี่ยของทุกประเทศ 7.4%)
  5. 5. 1. การติดเชื้อ HIV เปนปจจัยเสี่ยงสําคัญ ที่สุด ทําใหคนทีเ่ ปนวัณโรคแฝง (latent TB infection) และคนทีไดรับ ่ เชื้อวัณโรคเขาสูรางกายครั้งแรก ปวย เปนวัณโรค (active TB disease) ใน ระยะเวลาอันสั้น
  6. 6. เมื่อรับเชื้อวัณโรคเขารางกายครั้งแรก โอกาสปวย ระยะเวลา เปนวัณโรคผูปวยเอดส 30% สัปดาหคนปกติ 5% 1 - 2 ปแรก อีก 5% ชวงชีวิตที่เหลือ
  7. 7. คนที่มีเชื้อวัณโรคแฝงในตัว โอกาสปวยเปนวัณโรค รอยละ/ปเมือติดเชือ HIV ่ ้ 10คนปกติ 0.3
  8. 8. 2.วัณโรคเปนโรคติดเชื้อฉวยโอกาส และสาเหตุการตายอันดับหนึ่งของ ผูติดเชื้อ HIV และผูปวยเอดสใน ประเทศไทย
  9. 9. 3. อาการแสดงและภาพรังสีของวัณโรค ปอดในผูปวยเอดส โดยเฉพาะคนที่มีระดับ CD4 ต่ํา ไมมีลักษณะเฉพาะเจาะจง ทําให การวินิจฉัยลาชา ผูปวยเอดสมี negative sputum AFB smear และ extrapulmonary TB มากกวาคนที่ไม ติดเชื้อ HIV รวมดวย
  10. 10. Simple Questionnaires to Screen for TB in pt with HIV• The presence of cough of any duration,• Fever of any duration,• Or night sweats lasting 3 more weeks in the preceding 4 weeks was 93% sensitive and 36% specific for TBRef. Cain KP et al. An Algorithm for TB screening and diagnosis in people with HIV. N Eng J Med 2010;362:701-16.
  11. 11. 4.การวินิจฉัยวัณโรคในผูปวยโรคเอดสสวนใหญ ยังอาศัยการทํา AFB smear ซึ่งไมไวพอ ถา ยอมพบเชื้อ ไมไดบอกวาเปน TB และไมบอก วาไวตอยาตัวไหน ถาวินิจฉัย MDR/XDR-TB ไดชา และไมให  การรักษาที่ถูกตอง จะทําใหโอกาสเสียชีวิตสูง
  12. 12. DOTS Strategy 1994-1995เนน• การกํากับการกินยา• คนหาโดยการยอมเชือในเสมหะ ไมใช ้ เพาะเชือและตรวจหาความไวตอยา ้
  13. 13. การวินิจฉัยวัณโรคโดยอาศัยการยอมสีAFB ดูดวยกลองจุลทรรศนอยางเดียวผิดหลักดานพืนฐาน (basic concept) ้ของการวินิจฉัยโรคติดเชือที่ตองรูวา ้เปนเชือโรคอะไร ไวหรือดื้อตอยาตัว ้ไหนเพือจะใหยารักษาไดถูกตอง ่
  14. 14. ประมาณรอยละ 5 ของผูปวยที่ไมติดเชื้อHIVและมากถึงรอยละ 10 ของผูปวยที่ติด เชือ HIV ที่มีเสมหะ AFB smear บวก พบ ้เปน non tuberculous mycobacteria (NTM) ไมใช TB การอาศัยผล AFB smear อยางเดียว จะทําใหรักษาผิดโรค สิ้นเปลืองคายาโดยไมจําเปน
  15. 15. ในอดีต องคการอนามัยโลกใหความสําคัญในการควบคุม (control) วัณโรคชนิดที่ไมดื้อยา ในประชากร (population)มากกวา การใหการดูแลรักษา (care)ผูปวยวัณโรค (individual) ที่มีทั้งดื้อและไมดื้อยา
  16. 16. กอนหนาป ค.ศ. 1997 องคการอนามัยโลกจะขวางประเทศที่กําลังพัฒนาไมใหทําการตรวจเพาะเชือหาความไวตอยา ดวยเหตุผล ้ที่วาสิ้นเปลือง ทําไมได และเปลาประโยชนเปนการนําทรัพยากรที่มีจํากัดไปรักษาวัณโรคดื้อยา แทนที่จะรักษาวัณโรคที่ไมดื้อยาใหไดกอน
  17. 17. Irresponsible Suggestions• The proposal to perform susceptibility testing for all sputum smear-positive patients is an irresponsible suggestion because it will draw away the money from other existing funds• Sputum culture and susceptibility test is reserved for exceptional cases who fail to respond to both standard and resistant regimens Director of TB Division, MOPH WHO consultant in TB for Thailand Payanandana V, Sawert H. Letter to the editor. J Inf Dis Antimibrob. Agents 1998;15:158-159.
  18. 18. ทุนวิจัยวัณโรคดื้อยา ในพระอุปถัมภ สมเด็จพระเจาพีนางเธอ ่ เจาฟากัลยาณิวัฒนา กรมหลวงนราธิวาสราชนครินทรทัศวรรณ ดวงสมร รศ.ดร. อังคณา ฉายประเสริฐนิภา สมบุญ รศ.นพ. เชิดศักดิ์ ธีระบุตรวิยะดา ยศปญญา อ.นพ. มนูญ ลีเชวงวงศปริญญา กรณิกา อ.ดร. เทิดศักดิ์ พราหมณะนันทนน้ําผึ้ง บุษยมาส ศ.คลินิก ปยะสกล สกลสัตยาทรสุนทรี ชุติมา
  19. 19. จุดประสงคของทุนวิจัยวัณโรคดื้อยา• ทดสอบความไวของเชือวัณโรคใหกบ ้ ั ผูปวยจากสถานพยาบาลของรัฐที่เสมหะ ยอมพบเชือ โดยวิธี Direct susceptibility ้ testing ตอ INH และ rifampicin โดย ไมคิดคาใชจาย 
  20. 20. ทุนวิจัยวัณโรคดื้อยาฯ เลือกใชวิธีการเพาะเชื้อและตรวจหาความไวตอยา INH และrifampicin บนอาหารวุน 7 H10 agar mediaเพราะไดผลเร็วกวาทําบนอาหารแข็ง egg-based solid media ถึงแมจะไดผลชากวาทําบนอาหารเหลว liquid media เล็กนอย แตราคาถูกกวามากเหมาะสําหรับเปนการ screening เฉพาะผูปวยที่มีเสมหะยอมเชื้อพบ AFB
  21. 21. Direct Susceptibility Testing (DS) Proportion Method on M7H10 - Directly from clinical sample: Smear “positive” - M7H10 agar - Isoniazid and Rifampicin - Turnaround Time: 4-6 wks• Indirect Susceptibility Test: -From pure culture -Turnaround Time: 4 wks - M7H10 agar or LJ
  22. 22. • หากพบเชือดื้อยา isoniazid จะสง ้ ตรวจหา first line drug susceptibility test (DST) โดยวิธี indirect test ใหฟรี• หากตรวจพบเชือดื้อยา rifampicin หรือ ้ isoniazid และrifampicin สงตรวจทั้ง first line และ second line DST ใหฟรี
  23. 23. ผลการทํา DS จากเสมหะที่ยอมพบ AFB ตั้งแตปพ.ศ.2544-2552 ในโครงการทุนวิจัยวัณโรคดื้อยา ศิริราชมูลนิธิในพระอุปถัมภสมเด็จพระเจาพี่นางเธอ เจาฟากัลยาณิวัฒนา กรมหลวงนราธิวาสราชนครินทร
  24. 24. MDR-TB and XDR-TB : data analysis from Drug- Resistant TB Research Fund during 2001-2008No. of AFB-smear positive 18,007 sputa samplesM. TB isolated 10,346MDR-TB patients 586 (5.66%)XDR-TB patients 33 (0.31%)Prammanan T, Boonaiam S, Srimuang S, et al: Abstract ISAAR 2009
  25. 25. • More than 60% of MDR-TB also resist to streptomycin• 40% and 49% of MDR-TB resist to EMB and PZA respectively• 5% of MDR-TB resist to aminoglycoside ( kanamycin, amikacin ) and fluoroquinolone i.e. XDR-TB
  26. 26. Susceptibility of MDR-TB against second-line drugs Susceptible strains History of Previously treatment not New cases treated cases available TotalSecond-line (n = 22) (n = 49) (n = 28) (n = 99)drugs n (%) n (%) n (%) n (%)Amikacin 22 (100) 44 (89.79) 28 (100) 94 (94.95)Kanamycin 22 (100) 44 (89.79) 28 (100) 94 (94.95)Ciprofloxacin 22 (100) 43 (87.76) 25 (89.28) 90 (90.91)Ofloxacin 22 (100) 43 (87.76) 25 (89.28) 90 (90.91)Ethionamide 17 (77.27) 36 (73.47) 25 (89.28) 78 (78.79)PAS 20 (90.91) 42 (85.71) 23 (82.14) 85 (85.86)Prammananan T et al, Int J Tuberc Lung Dis 2005;9(2):216-219.
  27. 27. การศึกษาจากโรงพยาบาลราชวิถี ยืนยันวา direct susceptibility testing โดยใช7H10 agar media เมื่อเปรียบเทียบกับทําบน egg-based media ในผูปวยที่มีเสมหะ AFB smear บวก ไดผลเร็วกวา(ประมาณ 38 วัน) ถูกตอง และราคาถูก
  28. 28. Prevalence of MDR-TB and XDR-TB in Chest Disease Institute from 1997-2005 Year No. of No. (%) No. (%) patients MDR-TB XDR-TB 1997 1,345 150 (11.15) 6 (4.0) 1998 1,438 97 (6.74) 6 (6.2) 1999 1,082 113 (10.44) 9 (8.0) 2000 1,342 108 (8.05) 4 (3.7) 2001 1,276 88 (6.90) 3 (3.4) 2002 1,013 78 (7.70) 3 (3.8) 2003 919 72 (7.83) 2 (2.8) 2004 1,006 115 (11.43) 4 (3.5) 2005 868 88 (10.14) 2 (2.3) Total 10,289 909(8.8) 39(4.3)Ref: Chuchottaworn C. Extensively Drug Resistant Tuberculosis (XDR-TB)in Chest Disease Institute, 1997-2005. J Med Assoc Thai Vol.93 No.1 2010.
  29. 29. ปรากฏการณและขอมูลที่ทาใหองคการ ํอนามัยโลกเปลี่ยนแนวทางการรักษาวัณโรค1.พบการระบาดของ XDR-TB ในประเทศ แอฟริกาใต ในป ค.ศ. 20062.ขอมูลที่พบวาการรักษา MDR-TB ใน ประเทศที่กําลังพัฒนาไดผลดีเทากับ ประเทศที่เจริญแลว
  30. 30. XDR exposes the TB infection control neglect The Tugela Ferry case Ghandi et al Lancet 2006; 368:1575-80. 1539 isolates tested 997 (65%) Cx- MTB 542 (35%) Cx+ MTB 323 (59%) Susceptible 221(41%) MDRTB 53 (10%) XDR-TB (24% of MDR-TB) • Evidence for nosocomial transmission• All 44 tested for HIV were + • 51% no prior TB treatment • 67% prior hospitalization• 52 XDR cases died • 8 health workers died of XDR• Median survival of 16 days • By March 2007: 555 XDR• Typing identified 6-drug cases in South Africa (267 inMDRTB strain in Kwa-Zulu Tugela Ferry)
  31. 31. Characteristics of KZN XDR-TB Patients Characteristics No (%) • No prior TB treatment 26 (51) • Proior TB treatment – Cure or completed treatment 14 (28) – Treatment Default or Failure 7 (14) • HIV-infected (44 tested) 44 (100) • Dead (includes 34% on ARV) 52 (98) • Identical M.Tb spoligotype 26/30
  32. 32. DOTS policy a role in the evolution of XDR-TB ?• 2001 – the year South Africa implemented the WHO’s DOTS strategy to combat TB• MDR-TB had already been circulating for at least seven years in KZN• The evolution of the KZN XDR strain suggests WHO strategy to treat all diagnosed individuals with a fixed combination of drugs without drug susceptibility testing may have, in part, led to the rapid evolution of XDR-TB CID 2007
  33. 33. ความผิดพลาดในการทําตามแนวทาง ขององคการอนามัยโลก สงผลใหวัณโรคดื้อยาเพิมขึ้นทั้งจํานวน ่และความรุนแรงจากดื้อยา 1 ขนาน เปนหลายขนาน (MDR-TB) และเปนเกือบทุกขนาน (XDR-TB)
  34. 34. ในปจจุบน องคการอนามัยโลกเห็น ัความสําคัญของวัณโรคดื้อยา ใหความสําคัญทั้ง care และ control ของวัณโรคทุกชนิดทั้งดื้อและไมดื้อยา
  35. 35. องคการอนามัยโลกกําหนดใหทุกประเทศในโลก สามารถวินิจฉัยดวยการเพาะเชื้อและตรวจหาความไวตอยา และใหการรักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนาน(MDR-TB) ทุกคน ภายในป ค.ศ. 2015Treatment of tuberculosis guidelines, 4th edition ; WHO 2010
  36. 36. องคการอนามัยโลกสนับสนุนหองปฏิบัติการวัณโรคทั่วโลกใหเพิมขีดความสามารถ ่ในการทํา culture และ drugsusceptibility testing ไดอยางกวางขวางไมใชแคทํา AFB smear อยางเดียวTreatment of tuberculosis guidelines, 4th edition, WHO 2010
  37. 37. องคการอนามัยโลกเริ่มแนะนําใหตรวจเพาะเชื้อ และหาความไวตอยาวัณโรคโดยวิธีที่รวดเร็ว ถูกตองเชื่อถือได และราคาไมแพง
  38. 38. องคการอนามัยโลกแนะนําให• สงเพาะเชือและหาความไวตอยาจากสิ่งสงตรวจของ ้ ผูปวยวัณโรคทีเ่ คยรักษามาแลว กอนที่จะใหการ รักษาใหม อยางนอยที่สุดตองตรวจหาความไวตอยา INH และ rifampicin• ใหใชวิธี liquid media หรือวิธีโมเลกุลมากกวาวิธี solid culture• ผูปวย HIV ทีเ่ สมหะยอมพบเชื้อทุกคน โดยแนะนํา ใหใชวิธีการตรวจใหผลเร็วTreatment of tuberculosis guidelines, 4th edition ; WHO 2010
  39. 39. ในประเทศที่มี High HIV prevalence(ผูหญิงตั้งครรภติดเชื้อ HIV >1% หรือผูปวยวัณโรคติดเชื้อ HIV >5%) ควรทําการเพาะเชื้อเมือสงสัยวาเปนวัณโรค ่แตเสมหะยอมเชื้อไมพบ เพือยืนยันวา ่เปนวัณโรคจริงTreatment of tuberculosis guidelines, 4th edition ; WHO 2010
  40. 40. การตรวจหาเชื้อวัณโรคดื้อยาดวย molecular tests (genotypic resistance)ตรวจยีนดื้อยา rifampicin (rpoB gene) Isoniazid (katG และ inhA)จากเสมหะที่ AFB smear บวก ไดผลภายใน 1-2วัน
  41. 41. • หากไมพบยีนดื้อยา rifampicin (rpoB gene) ใหสงตรวจเสมหะ first line drug susceptibility test (DST)• หากตรวจพบยีนดื้อยา rifampicin มักจะมี การดื้อยา isoniazid รวมดวย มากกวา รอยละ 90 ควรสงตรวจทั้ง first line และ second line DST
  42. 42. องคการอนามัยโลกแนะนําใหยกเลิกการแบงสูตรยาสําหรับผูปวยวัณโรค เปน categories1, 2 , 3 และ 4 ใหเหลือเพียง 3 สูตร เทานั้น1.New patients 2 HRZE / 4 HR2.Retreatment with first-line drugs 2 HRZES / 1 HRZE / 5 HRE3.MDR regimenTreatment of tuberculosis guidelines, 4th edition ; WHO 2010
  43. 43. สูตรยา retreatment with first line drugsเหมาะสําหรับใชในประเทศที่• ผูปวยเคยไดรบการรักษามาแลวดวย 2  ั HRZE / 6 HE ไมใชเคยไดรับการรักษาดวย 2 HRZE / 4 HR แลวกลับมาเปนซ้า ํ• ในประเทศที่มี low prevalence of initial drug resistance เพราะฉะนันประเทศไทยไมควรใชสูตรนี้อีก ้ ตอไป
  44. 44. องคการอนามัยโลกเลิกแนะนําใหใชสูตรยา2 HRZ / 4 HR (หรือ category 3) อีกตอไปแตกอนเคยแนะนําใหใชในรายทีไมมี  ่cavity, smear negative หรือเปนextrapulmonary ที่ไมติดเชื้อ HIV รวมดวยTreatment of tuberculosis guidelines, 4th edition ; WHO 2010
  45. 45. องคการอนามัยโลกแนะนําประเทศที่คนไขวัณโรคใหมมการดื้อตอยาINH สูง ีและไมมการสงตรวจหาความไวตอยา ีควรพิจารณาใหสูตรยา HRZE 2 เดือนตอดวย HRE (แทนที่จะเปน HR) อีก4 เดือน เพือปองกันการเกิด MDR-TB ่
  46. 46. องคการอนามัยโลกจะชวยประเทศที่ทําDOT อยางจริงจัง สามารถรักษาวัณโรคใหหายขาดไดมากกวา รอยละ 85 ดวยการสนับสนุนใหตรวจหาความไวตอยา ดวยวิธีโมเลกุล และใหยาสํารองในราคาถูกมาก(เพียงรอยละ 5 ของราคาตลาด)
  47. 47. Global Laboratory Initiative (a Stop TBPartnership Working Group) รวมกับFoundation for Innovative New Diagnostics(FIND) และ Global Drug Facilityไดใหทงยา 2nd line drugs และ molecular tests ั้แก 27 ประเทศ ใน ค.ศ.2009
  48. 48. องคการอนามัยโลกแนะนําใหทุกประเทศไปปรับปรุงแกไขแนวทางการรักษาวัณโรคแหงชาติใหเขากับแนวทางใหมขององคการอนามัยโลกTreatment of tuberculosis guidelines, 4th edition ; WHO 2010
  49. 49. รางคูมือแผนงานวัณโรคแหงชาติ 2553แนะนําใหสงเสมหะตรวจเพาะเชื้อและทดสอบความไวตอยา• ผูปวยรายใหม – ผูปวยที่ติดเชื้อเอชไอวีรวมดวย – ผูปวยที่มีประวัติสัมผัสกับผูปวย MDR-TB – กลุมเสี่ยงอื่น ๆ เชน ผูปวยตามแนวชายแดน ผูปวยใน เรือนจํา เบาหวาน และผูปวยวัณโรคที่มีแผลโพรงขนาด ใหญ• ผูปวยที่มีประวัติการรักษาวัณโรคมากอน• ผูปวยวัณโรคที่มีผลเสมหะเปนบวกเมื่อสินเดือนที่ 2 และ ้ สิ้นเดือนที่ 5 ขณะกําลังรักษา
  50. 50. 5. การรักษา TB และโรคเอดสพรอมกัน ยากกวาการรักษาวัณโรคอยางเดียว ผูปวยตองทานยามาก อาจทําใหทานยา ไมครบ ผลขางเคียงของยา TB และ ARV คลาย ๆ กัน ทําใหแยกไมออกวาเกิดจาก ยาตัวไหน
  51. 51. ยา rifampicin กระตุน enzyme cytochromeโดยเฉพาะ CYP 3A4 ทําใหระดับยา NNRTI และPI ลดลงสูตรยา INH, RIF, PZA และ EMBสามารถใหผปวยโรคเอดสที่กําลังรับยา 2 NRTI ูกับ efavirenz หรือ nevirapine ถาเปนไปไดควรเลือกใช efavirenz มากกวา nevirapineถาเริ่ม nevirapine ให dose ตามปกติทันทีไมตองมี lead in 2 สัปดาห
  52. 52. ARV regimen for TB/HIV patientsPreferred NRTI• Zidovudine (AZT) + lamivudine (3TC)• Tenofovir (TDF) + lamivudine (3TC) or emtricitabine (FTC)Preferred NNRTI• efavirenz > nevirapine lead-in dose of nevirapine is not necessary
  53. 53. ระยะเวลาการรักษา TB ดวยสูตรshort course HRZE 2 เดือน ตามดวย HR อีก 4 เดือน ในรายที่เชื้อไมดื้อยา อาจนานไมพอ ควรใหนาน 9เดือน
  54. 54. 6. ผูปวยเอดสแพยา Rifampicin มากกวาคนที่ไมติดเชื้อ HIV ทํา ใหการรักษายากขึน และนานขึ้น ้
  55. 55. การแพยา Rifampicin• คนไทยอายุมากและผูปวยที่มีโรคเอดสรวมดวย มีอัตราการ แพยา Rifampicin คอนขางสูง (รอยละ 18)• คลื่นไส อาเจียน เบืออาหาร คันตามผิวหนัง มีผื่นหรือไมมี ่ ผื่นก็ได• Jaundice จากตับอักเสบ• Thrombocytopenic purpura และ acute hemolytic anemia พบไดนอย• อาการแพมักเกิดขึนภายใน 1-2 สัปดาห ้
  56. 56. 7. เกิด TB-IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) มากขึ้นเมื่อใชยา TB และ ARV รวมกันสูงถืง รอยละ 30
  57. 57. TB-IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome)• Paradoxical IRIS : clinical deterioration of a previously treated TB• Unmasking IRIS : active TB with heightened intensity of clinical menifestations unmasked by ART in a previously asymptomatic patient
  58. 58. Paradoxical TB-IRIS• เกิดขึ้นกับผูติดเชื้อ HIV และ TB ซึงกําลังรับ ่ การรักษาดวยยา TB แลวเริ่มยาตาน ARV• อาการวัณโรคกําลังดีขึ้นเมื่อไดรับยารักษา TB แตอาการกลับแยลงหลังเริ่มยาตาน ARV มีไขขึ้น เหนื่อย ตอมน้ําเหลืองโตขึ้น มีอาการ ทางทอง หรือทาง CNS รวมกับ x-ray ที่แย ลง• ผูปวยทานยา TB และ ARV ครบไมขาดยา
  59. 59. Unmasking TB-IRIS• ผูติดเชื้อ HIV ที่ไมมอาการบงชี้วาเปน ี TB, CXR ก็ปกติ หลังเริ่มยาตาน ARV มีอาการและ x-ray เขาไดกับ TB เกิดขึ้น อยางรุนแรงและรวดเร็ว• TB เกิดขึ้นภายใน 3 เดือน หลังเริ่มยา ARV
  60. 60. Two Components of TB- IRIS• Paradoxical TB IRS (Worsening of TB) TB ART TB IRS Response to TB Rx Exclude other causes• Incident TB IRS (Unmasking TB ) ART TBExclude active TB Incident TB IRS
  61. 61. Dx of Paradoxical TB-IRIS1. Atypical or inflammatory clinical manifestations after ART initiation2. Active antiretroviral therapy – HIV-viral load > 1 log10 copies/ml – increase in CD4 cell count3. Clinical manifestations not explained by – TB relapse or resistance – non-adherence to treatment – drug side effect – new infection or other diagnosis
  62. 62. TB-IRIS prevention• Initiate ART early before severe immunosuppression and TB• Search systematically for TB and treat subacute TB before ART initiation• Delay or defer ART according to CD4 cell count• Initiate ART with steroid in patients at high risk of IRIS
  63. 63. ขอบงชีในการเริมยาตานไวรัสในผูติดเชื้อที่เปนวัณโรค ้ ่ ระดับ CD4 คําแนะนํา(cells/mm3) <200 เมื่อผูปวยสามารถรับประทานยาตานวัณโรคไดดี  อยางนอย 2-8 สัปดาห จึงเริ่มยาตานไวรัส 200 - 350 เริ่มยาตานไวรัส ประมาณ 2 เดือนหลังเริ่มยาตาน วัณโรค >350 ยังไมเริ่มยาตานไวรัส ใหติดตามอาการและตรวจระดับ CD4 ทุก 6 เดือนการใหยาตานไวรัส เร็วเกินไป อาจมีความเสี่ยงตอการเกิด ImmuneReconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS) มากขึ้น
  64. 64. 8. ผูติดเชื้อ HIV และผูปวยเอดส มีโอกาสปวยเปนวัณโรคดื้อยา initial resistant to INH (12 VS 10 ) และ MDR-TB ( 6 VS 3 )% มากกวาคนที่ไมติดเชื้อHIV
  65. 65. เชื้อวัณโรคดื้อยา MDR-TB และ XDR-TB พบไดบอย แคไหน ในประเทศไทย?
  66. 66. Incidence of MDR-TB in Thailand MDR-TBผูปวยวัณโรคใหม 90,252 ราย/ป 1,491 ราย/ปผูปวยเคยรักษา 3,887 ราย/ป 1,342 ราย/ปผูปวยวัณโรคทั้งหมด 94,139 ราย/ป 2,834 ราย/ปW.H.O. 4th Global Report,Feb 26, 2008
  67. 67. Prevalence of MDR-TB in Thailandรายใหม + รายเกาสะสม ~ 8,500 ราย/ป
  68. 68. Incidence of XDR-TB in Thailandผูปวย XDR-TB ~140 ราย/ป
  69. 69. Prevalence of XDR-TB in Thailandรายใหม + รายเกาสะสม ~ 420 ราย/ป
  70. 70. Outcome of MDR-TB treatment withCAT2 (2HRZES/1HRZE/5HRE) regimen Number of MDR-TB patientsComplete Rx 4* (4.9)Death 13 (15.9)Failure 46 (56.1)Default 0 (0)Total 634* patients relapsed in 6 monthsRef: Sukkul A. Thai J Tuberc Chest Dis Crit Care 2008;29:103-113
  71. 71. การรักษา MDR-TB•Kanamycin เปนยาฉีด 1 st choice• หามใช Streptomycin เปน empirical treatment เพราะโอกาสดื้อ streptomycin สูงถึง รอยละ 60
  72. 72. สูตรยารักษา MDR-TB ควรประกอบดวย1. Kanamycin2. levofloxacin หรือ moxifloxacin หามใช ciprofloxacin3. PAS หรือ ethionamide (บางรายอาจใหทั้ง 2 ขนาน)4. Cycloserine5. PZA6. Ethambutolให empirical treatment ระหวางรอผล drugsusceptibility เมื่อทราบผลจึงคอยปรับ/เปลี่ยนยา
  73. 73. ระยะเวลาการรักษา MDR-TB• ใหยาฉีดอยางนอย 6 เดือน หรืออยาง นอย 4 เดือน หลังจาก negative smear หรือ culture• ใหยารักษา MDR-TB อยางนอย 18 เดือน หลังจาก negative culture
  74. 74. 9. ยังไมมียา TB ใหม ๆ และ vaccine สําหรับปองกัน วัณโรคในเวลาอันใกล
  75. 75. Clinical Development Pipeline-Phase I/IIICompound Development stage Sponsor/coordinatorMoxifloxacin Phase IIl Bayer ; CDC/TBTC; John Hopkins U.; TB Alliance; U. College of LondonTMC 207 Phase II Tibotec (Johnson&Johnson)OPC-67683 Phase II Otsuka Pharmaceutical Co.,Ltd.PA 824 Phase II TB AllianceLL-3858 Phase I Lupin Ltd.SQ-109 Phase I Sequella Inc.
  76. 76. 10. การทํา DOT โดยอาศัยคน ในครอบครัว ทําใหผลการ รักษาวัณโรคไมเปนทีพอใจ ่
  77. 77. ผลการรักษาและบุคคลที่ทําหนาที่พี่เลียงดูแล ้ ผูปวยวัณโรค (DOTS) จังหวัดตาก  พี่เลี้ยงดูแลกํากับการรักษาวัณโรค รักษาประสบ ป ความสําเร็จ จนท. อสม. สมาชิก อื่น ๆ สาธารณสุข ครอบครัว2544 59% 38% 5% 52% 5%2545 57% 16% 2% 77% 5%2546 63% 6% 0% 87% 7%กิตติพัทธ เอี่ยมรอด และปราณี อายจุม. การควบคุมวัณโรคตามแนวทางการรักษาวัณโรคแบบมีพี่เลี้ยง (DOTS) จังหวัดตาก ปงบประมาณ 2544-2546,วารสารวัณโรค โรคทรวงอก และเวชบําบัดวิกฤต 2547: 193-198.
  78. 78. • DOT ในประเทศไทยสวนใหญทํา โดยคนในครอบครัว ซึ่งอาจจะทํา บางไมทําบาง ไมจริงจัง• ฝรั่งวิจารณวา เปน Sloppy DOTS (DOT แบบเหยาะแหยะ หรือ หละหลวม)
  79. 79. ใน WHO Report 2006 : Global Tuberculosis Control• ประเทศไทยไดทํา DOT ทั้งประเทศตั้งแต ค.ศ. 2001• ในแงความสําเร็จของ DOT (รักษาใหหายขาด มากกวา 85%) ผลการรักษาของประเทศไทยไม เปนที่พอใจ และไมมีทีทาจะดีขึ้น (Poor treatment outcomes showing no signs of improving)
  80. 80. ปญหาของประเทศไทย คือ ความผิดพลาดประกาศทํา DOT ทั้งประเทศตั้งแต ค.ศ. 2001 แตทําไดไมเปนที่พอใจแทนที่จะคอย ๆ ทําในพื้นที่เล็ก ๆ กอนใหไดผลดี แลวคอย ๆ ขยายออกไปเหมือนประเทศเขมร ฟลปปนส และ ิเวียดนาม
  81. 81. 11.การปองกันผูติดเชื้อ HIV และผูปวยเอดส ไมใหปวย เปนวัณโรคยังทําไดไมดี
  82. 82. การปองกันผูติดเชื้อ HIV และผูปวยเอดส  ไมใหปวยเปนวัณโรค • เริ่มยา ARV เร็ว• มีมาตรการควบคุมการแพรกระจายเชื้อวัณโรค ในสถานพยาบาล• ให INH prevention therapy
  83. 83. Antiretroviral therapy reduces TB • Up to 90% at an individual level • 60% at a population level • 50% TB recurrence rates
  84. 84. Early initiation of ARV (CD4 >200 and <350) results in• 75% reduction in the rate of death• 50% decrease in the incidence of tuberculosisSevere P, et al. Early versus standard antiretroviral therapy forHIV-infected adults in Haiti. NEJM July 15, 2010.
  85. 85. ประเทศไทยยังไมมีระบบปองกันการแพรกระจายเชื้อวัณโรคในสถานพยาบาลดีเพียงพอ
  86. 86. ผลการศึกษาระบาดวิทยาโดยลายพิมพ DNA จาก “ทุนวิจัยวัณโรคดื้อยา” ในพระอุปถัมภสมเด็จพระเจาพี่นางเธอเจาฟากัลยาณิวัฒนา กรมหลวงนราธิวาสราชนครินทร โดยวิธีIS 6110-Southern blot hybridization และ Spoligotypingยืนยันวามีการแพรระบาดของเชื้อวัณโรคดื้อยาหลายขนานในบางพื้นที่ของประเทศไทย
  87. 87. การศึกษาโดยการตรวจลายพิมพนิ้วมือIS 6110 และ spoligotyping พบมีการระบาด (nosocomial transmission) ของเชื้อวัณโรคดื้อยา MDR-TB สายพันธBeijing ทีโรงพยาบาลมะการักษ ่จ.กาญจนบุรี และชุมชนบริเวณนี้
  88. 88. Trend of multi-drug resistant TB in Makarak hospital 2002-2007Year 2002-2006 2007No. of TB patients 1254 213No. of positive AFB smear 203 145 sputa tested for susceptibilityMDR (%) 81 (39.9) 39 (26.89)primary drug resistance 3 (1.48) 12 (8.27)acquired drug resistance 78 (38.42) 27 (18.62) Sukkul A. Thai J Tuberc Chest Dis Crit Care 2008;29:103-113
  89. 89. การควบคุมการแพรกระจายเชือวัณโรค ้ ในสถานพยาบาล - 11. ผูปวยวัณโรคใสหนากากอนามัยเวลาไอจาม2. เก็บเสมหะในทีโลงแจง (outdoor) หรือในหอง ่ เก็บเสมหะที่มการปองกันอยางดี โดยติดตั้ง ี hepafilter และพัดลมดูดอากาศ3. ใน OPD และหองพักผูปวยตองมีอากาศถายเทได ดี โดยเปดหนาตางประตูทั้ง 2 ดาน เพื่อระบาย อากาศ (natural ventilation )
  90. 90. สถานพยาบาลกอสรางกอน ค.ศ.1950 ที่มีหนาตางใหญทั้ง 2 ดาน และเพดานสูง พบวา เมือเปดประตู ่หนาตางทั้ง 2 ดาน เกิดการระบายอากาศไดสูงถึง40 air-changes/ช.ม. มากกวาหองที่ติดตังระบบ ้negative pressure ventilation ซึ่งมีเพียง17 air-changes/ช.ม. (P<0.001)AR Escombe et al. Natural ventilation for the prevention of airbornecontagion. Plos February 2007.
  91. 91. การควบคุมการแพรกระจายเชือวัณโรค ้ ในสถานพยาบาล - 24. ถาเปนหองติดแอร ควรติดตั้งโคมไฟยูวี (upper air UV germicidal irridation)5. ผูปวยอยูในหองแยกที่ติดตั้ง negative pressure ventilation (ถามี)6. แพทย พยาบาล เจาหนาที่ ใกลชิดกับผูปวย ใส หนากาก N95
  92. 92. การทดลองที่สําคัญพิสูจนวา UVGI มีประสิทธิภาพ การติดตั้งโคมไฟ UV-C หอยจากเพดานหองผูปวย วัณโรค (UV-upper air irradiation) สามารถลดการ ติดเชื้อวัณโรคในหนูตะเภาจาก 35% เหลือ 9.5% (p < 0.0001) และลดการปวยเปนวัณโรคของหนู ตะเภาจาก 8.5% เหลือ 3.6% (P < 0.03) คือ ลดการติดเชื้อวัณโรคได 70% และลดการปวย เปนวัณโรคได 54%Escombe AR, et al. Upper-room ultraviolet light and negative air ionizationto prevent tuberculosis transmission PLoS Medicine 2009;6:0312-0323
  93. 93. การลดเชื้อวัณโรคในอากาศ : ติดตั้งรังสียวี-C โดยหอย ูโคมจากเพดาน หรือติดโคมกับผนังขางฝา (upper air irradiation ) หองตรวจคนไข บริเวณรอรับยา รอตรวจ หอง x-ray ER, ICU, หอง Lab หองทํา Bronchoscopy หองแยกสําหรับคนไข
  94. 94. องคการอนามัยโลกกําลังกดดันประเทศที่กําลังพัฒนาใหทํา INHPreventive Therapy กับ ผูติด เชือ HIV ที่ PPD บวกทุกคน ้
  95. 95. การให INH preventive therapy อาจสรางปญหา ทําใหเชือดื้อยา INH มากขึน ้ ้เพราะเราไมไดสง AFB C/S เพือ่exclude active TBINH preventive therapy ไมใชเรื่องที่สําคัญอันดับตน ๆ ที่ตองทําขณะนี้ในประเทศไทย

×