2. ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
1. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas Klien
Nama : An. A
Umur : 7 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : ––
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Jend. Sukawati No. 20 A Pangkep
Penanggung Jawab : Ny. L (ibu angkat An. A)
Umur : 37 tahun
Pendidikan : S.Pd (Sarjana Pendidikan)
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Jend. Sukawati No. 20 A Pangkep
Sumber Data : Klien dan keluarga
Tanggal Pangkajian : 13 -11-2011
3. • B. Keluhan Utama Klien
• Demam, batuk berdahak dan sesak nafas
• C. Riwayat Penyakit Klien
• Awalnya klien mengalami demam secara
mendadak dengan suhu 39 ºC yang disertai
dengan kejang. Kemudian klien mengeluh
sesak nafas, gelisah, cepat lelah bila
beraktivitas, susah tidur, mulut dan hidung
pucat dan sering batuk berdahak. Kadang
mual muntah, tidak ada nafsu makan bahkan
diare. Kulit menjadi kering dengan turgor
buruk.
4. • D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
• Saat bayi klien tidak pernah mengalami penyakit
akut maupun kronis, kecuali demam, flu dan
batuk-batuk ringan. Riwayat bronchitis sudah
dialami klien sejak berumur 34 bulan, tapi masih
dapat dikendalikan sampai berumur 6 tahun.
Klien tidak pernah dioperasi dan tidak mengalami
alergi terhadap berbagai makanan dan minuman.
• E. Riwayat Kesehatan Keluarga
• Penanggung jawab klien menceritakan bahwa
bapaknya meninggal pada usia 30 tahun tanpa
dikenali jenis penyakitnya (diduga faktor
ketuaan). Klien juga mengatakan bahwa salah
seorang anak perempuan juga mengidap
bronchitis kronis.
5. • F. Riwayat Psikospiritual
• Pola koping: klien dapat menerima keadaan penyakitnya
sebagai suatu yang wajar terjadi di hari tua.
• Harapan klien tentang penyakitnya: klien berharap
penyakitnya bisa segera sembuh agar dapat pulang dan
berkumpul dengan anak dan cucunya.
• Faktor stressor: merasa bosan diam terus di RS, tapi bila
beraktivitas akan sesak danKonsep diri: klien tidak merasa
rendah diri karena keadaan penyakitnya dianggapnya wajar.
• Pengetahuan klien: klien mengatakan bahwa penyakitnya
terjadi karena sering merokok.
• Hubungan dengan anggota keluarga: baik, anak-anak dan
cucunya sering berkumpul bersama-sama ke rumah klien.
• Hubungan dengan masyarakat: klien sering bergabung
ngobrol dengan tetangganya khususnya dengan teman
sebayanya.
• Aktivitas sosial: klien mau mengikuti kegiatan di masyarakat
sebatas kemampuannya.
• Kegiataan keagamaan: klien rajin shalat, mengaji dan tidak
ketinggalan dalam berpuasa.
6. • G. Kebutuhan Dasar
• Pola makan:
• Keluarga dan klien makan 3 x sehari dengan
komposisi nasi, sayur, laku dan kadang kala buah-
buahan. Akhir-akhir ini klien kehilangan nafsu
makan. Klien memilih-milih makanan.
• Pola minum:
• Akhir-akhir ini klien malas minum. Diperkirakan
dalam 24 jam klien minum hanya kira-kira 3 – 4
gelas. Minuman kesukaran kopi pahit setiap pagi.
• Pola eliminasi:
• Eliminasi BAK
• Klien buang air kecil tidak lancar seperti biasanya
• Eliminasi BAB
• Kadang-kadang klien mengalami diare
7. • H. Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum:
• Klien tampak lelah, lemah, gelisah, perubahan mood
terjadi, klien merasa tidak betah di RS karena harus
berbaring di tempat tidur. Vital sign meliputi:
• Tekanan darah : 100/60 mmHg
• Nadi : 110 x/menit (takikardi)
• Pernafasan : 30 x/menit
• Suhu : 39 ºC
• Kulit:
• kering dengan turgor buruk tapi tidak ditemukan lesi,
sianosis pada mulut dan hidung, edema tidak ada.
• Kepala:
• Simetris tegak lurus dengan garis tengah tubuh, tidak
ada luka, kulit kepala bersih, dan lurus.
8. • I. Pemeriksaan Diagnostik
• Hasil laboratorium:
• Leukositosis (+)
• LED meningkat
• AGD abnormal
• Foto dada:
• Terdapat bercak infiltrate pada satu atau
beberapa lobus.
9. • PENGELOMPOKAN DATA
• A. Data Subjektif
• Demam mendadak disertai kejang
• Klien mengeluh lemah
• Sesak nafas
• Mengeluh cepat lelah bila beraktivitas
• Susah tidur
• Batuk berdahak
• Mual, muntah, tidak ada nafsu makan
• Kadang-kadang mengalami diare
• Berat badan
10. • B. Data Objektif
•
• Sianosis pada mulut dan hidung
• Kulit kering dengan turgor buruk
• Klien tampak lelah
11. • II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan
peradangan, terjadinya penumpukan sekret, ditandai
dengan:
• Takipneu/pernafasan cepat, dangkal disertai cuping
hidung.
• Bunyi nafas bronchial, ronki basah, penggunaan otot
aksesori.
• Dispneu, sianosis
• Batuk dengan produksi sputum.
• Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
perubahan membran kapiler alveolar ditandai dengan:
• Dispneu, sianosis
• Takikardia
• Gelisah
12. • III. PERENCANAAN
• A. Tujuan
• Jalan nafas efektif, dengan kriteria:
• Ventilasi adekuat
• Tidak ada penumpukan
• Pertukaran gas secara optimal, oksigenasi ke
jaringan adekuat, dengan kriteria:
• Tidak ada dispneu
• Tidak ada sianosis
• Klien dapat memenuhi kebutuhan nutrisi yang
adekuat, dengan kriteria:
• Nafsu makan meningkat
• Mempertahankan/meningkatkan berat badan
