1. PENGKAJIAN
I.
IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama
: Nn. “N”
Umur
: 16 Tahun
Alamat
: Bonto Kopeng,Bosowa Maros
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Status
: Anak
Suku
: Bugis
Pekerjaan
: Pelajar
2. Identitas Penanggung Jawab
: Ny “M”
Nama
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan
Alamat
: Bonto Kopeng,Bosowa Maros
Suku
: Bugis
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
II.
: Ibu Rumah Tangga
: Islam
RIWAYAT KESEHATAN
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama : Nyeri pada kelipatan ketiak sebelah kanan
dan kadang sampai membuat sesak.
1. P
Faktor yang memperberat : Apabila klien berusaha
menggerakan sendi peluru yang ada dibahunya.
Faktor yang meringankan : Apabila klien terbaring
dan tidak banyak bergerak.
2. Q
Nyeri biasa dirasakan seperti tertekan.
2. 3. R
Nyeri berada disebelah kiri ketiak tepat disamping
mammae.
4. S
Nyeri dirasakan sangat berat tetapi masih bisa
ditahan.
5. T
Nyeri terjadi apabila klien ingin menggerakkkan
lengan atasnya.
2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Pada tahun 2008 Klien pernah dirawat di RS Ternate karena
mengalami cedera kepala.
2. Klien alergi pada beberapa makan,seperti : Mie instant dan
telur.
III.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
3. Keterangan gambar :
Laki- laki meninggal
Garisketurunan
Perempuan meninggal
Klien
Garisperkawinan
----------
Garis serumah
Perempuan
Laki-laki
Generasi 1 : Kakek dan nenek klien dari ayah,sudah meninggal karena
sakit.Kakek klien dari ibu meninggal karena kecelakaan dan nenek klien dari ibu
masih hidup.
Generasi 2 : Ayah dan ibu klien masih hidup.
Generasi 3 : Klien adalah anak ke delapan dari delapan bersaudara.
4. IV.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Tingkat Kesadaran
Komposmentis
2. Keadaan Umum
Klien terbaring lemah dan terkadang merengek pada ibunya.
3. Tanda-tanda Vital
TD =110/70 mmHg
P = 24x/menit
N = 60x/menit
S = 36,5’C
4. Kepala
Inspeksi :
-
Penyebaran rambut merata
-
Rambut berwarna hitam
-
Kulit kepala tampak kotor dan berminyak
-
Rambut tampak acak-acakan
Palpasi
-
Tidak terdapat massa dan benjolan
-
Tidak ada nyeri tekan
5. Mata
Inspeksi :
-
Tidak terpasang alat bantu penglihatan
-
Gerakan bola mata terkadang melihat kesatu arah
-
Penglihatan jelas
Palpasi
-
Tidak terdapat nyeri tekan dan massa
6. Telinga
Inspeksi :
-
Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
-
Fungsi pendengaran masih normal
-
Simetris kiri dan kanan
Palpasi
-
Tidak terdapat massa dan nyeri tekan
5. 7. Hidung
Inspeksi :
-
Lubang hidung simetris kiri dan kanan
-
Tidak terdapat secret
-
Fungsi penciuman masih normal
Palpasi
-
Tidak terdapat massa dan nyeri tekan
8. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi :
-
Lidah terlihat berwarna merah muda
-
Jumlah gigi belum ada yang lepas
-
Bibir sedikit agak kering
-
Gusi berwarna merah muda
9. Leher
Inspeksi :
-
Tidak ada pembekakan pada kelenjer
Palpasi :
-
Tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan
10. Dada dan paru
Inspeksi :
-
Simetris kiri dan kanan
Palpasi
-
Tidak ada nyeri tekan
Perkusi
-
Suara nafas vesikuler
11. Jantung
Auskultasi :
-
Denyut jantung murni dan irregular
6. 12. Abdomen
Inspeksi :
-
Gerakan perut mengikuti gerakan nafas
Palpasi :
-
Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
13. Genetalia
Tidak melakukan pemeriksaan pada daerah genitalia klien
14. Kulit
Inspeksi :
-
Kulit tampak kusam
-
Warna kulit kuning langsat
Palpasi :
-
Kulit tampak kering
-
Tidak terdapat pembengkakan
15. Ekstremitas
Ekstremitas atas :
-
Terjadi pembengkakan pada tangan kiri klien post-up
infuse
-
Terpasang infuse Nacl pada tangan kanan
Ekstremitas bawah :
-
Kaki simetris kiri dan kanan
-
Tidak terdepat udema
7. V.
POLA KEGIATAN SEHARI-HARI
NO
SEBELUM SAKIT
SAAT SAKIT
Jenis makanan
Nasi,lauk,pauk
Bubur,lauk,pauk
Pola makan
3x sehari
2x sehari
frekuensi
1.
JENIS KEGIATAN
Dihabiskan
Tidak
NUTRISI
dihabiskan
2.
ELIMINASI
1. BAB
Warna
Kuning
Kuning
Frekuensi
1x sehari
1x sehari
Eksestensi
Lunak
Lunak
Warna
Kuning
Kuning
Frekuensi
Lancar
Tidak lancar
Bau
Amoniak
Amoniak
Jenis cairan
Air putih,teh
Air putih
Jumlah cairan
Sekitar 8gelas
Jika haus saja
2. BAK
3.
CAIRAN
sehari
4.
ISTIRAHAT TIDUR
Tidur malam
13.00-15.00
Tidak teratur
Mandi
2x/hari
Tidak pernah
Gosok gigi
3x/hari
1x/hari
Cuci rambut
6.
Tidak teratur
Tidur siang
5.
22.00-06.00
3x/hari
Tidak pernah
Dilakukan sendiri
Dibantu
PERSONAL HYGINE
AKTIVITAS
keeluarga
8. VI.
KLASIFIKASI DATA
DS :
1. Klien mengatakan tidak pernah mandi sejak dirawat dir s
2. Klien mengatakan gerah
3. Klien merasakan gatal pada bagian badan tertentu seperti
dilpatan leher
DO :
1. Klien Nampak lemah
2. Kulit tubuh klien Nampak kusam
3. Kulit kepala klien Nampak kotor
4. Klien terkadang menggaruk area yang gatal
5. Rambut klien tampak kusut/acak-acakan
9. VII.
ANALISA DATA
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
DS :
Nyeri pada
Gangguan
daerah
kebutuhan
tidak pernah mandi
sekitar
personal
sejak dirawat dir s
mammae
hygine.
1. Klien mengatakan
2. Klien mengatakan
gerah
3. Klien merasakan gatal
Kelemahan
fisik
pada bagian badan
tertentu seperti
Ketidak
dilpatan leher
mampuan
DO :
merawat
1. Klien Nampak lemah
diri
2. Kulit tubuh klien
Nampak kusam
Gangguan
3. Kulit kepala klien
kebutuhan
Nampak kotor
4. Klien terkadang
menggaruk area yang
gatal
5. Rambut klien tampak
kusut/acak-acakan
personal
Hygine
10. VIII.
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
RENCANA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
Gangguan
Kebutuhan personal
1.Kaji tingkat
1. Sebagai
pemenuhan
hygine terpenuhi dengan
kebersihan
indicator dalam
kebutuhan personal
kriteria:
klien
melakukan
hygine,berhubungan
1. Klien tidak
dengan :
lagi merasa
DS :
intervensi
gerah
Klien
mengatakan
selanjutnya
2. Klien tampak
segar
2.Libatkan
2.Memberi kan
keluarga klien
rasa nyaman dan
tidak pernah
3. Kulit klien
mandi sejak
bersih dan
untuk
kesegaran serta
dirawat di rs
tidak kusam
memenuhi
mencegah
Klien
lagi
kebutuhan
terjadinya
personal
integritas kulit
mengatakan
gerah
Klien
4. Kulit kepala
bersih
hygine
5. Rambut rapi
merasakan
3.Jelaskan
3. Agar klien
gatal pada
pada klien
dapatmengetahui
bagian
tentang
pentingnya
badan
pentingnya
merawat
tertentu
merawat
kebersihan diri
seperti
kebersihan
dilpatan
diri (personal
leher
hygine)
DO :
Klien
Nampak
lemah
