KAB. MUNA

1. 1
ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE FISIOLOGIS PADA NY’’E”
PPIIIAO POST PARTUM HARI PERTAMA DENGAN MASALAH
NYERI LUKA JAHITAN PERINEUM TINGKAT I
DI RS TK II PELAMONIA MAKASSAR
TANGGAL 26-02-2015
No.Register : 17/88/92
Tgl. Masuk : 26-02-2015, Jam 08.15 WITA
Tgl. Partus : 26-02-2015, Jam 18.50 WITA
Tgl. Pengkajian : 27-02-2015, Jam 14.30 WITA
Nama pengkaji : KHUSNUL KHOTIMAH
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny “E” / Tn ”S”
Umur : 34 Thn / 35 Thn
Nikah/Lamanya : 1x/15 tahun
Agama : Islam / islam
Suku : Makasar / Makasar
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jln.BTP blok ad
B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS
1. Keluhan utama
Nyeri luka jahitan perineum
2. Riwayat keluhan utama
- nyeri dirasakan sejak postpartum pada tanggal 26-01-2015.

2. 2
- sifat keluhannya hilang timbul.
-Usaha ibu mengatasi keluhannya dengan cara berbaring
diatas tempat tidur.
-Keluhan ini sangat mengganggu ibu.
3. Riwayat reproduksi
a.Riwayat Haid
Menarche : 14 Tahun
Siklus haid : 28-30 hari
Lamanya haid : 4-6 hari
b.Riwayat kehamilan sekarang
- Ibu mengatakan ini kehamilannya yang ketiga, dan tidak
pernah keguguran
- PIII A0
- HPHT :28 - 05- 2014
- Ibu mengatakan pernah memeriksakan kehamilannya 4 kali di
RSUD daya kota makassar.
- Ibu mengatakan pernah mendapat imunisasi TT sebanyak 2
kali selama kehamilannya.
c. Riwayat Genekologi
-Ibu mengatakan tidak pernah dioperasi
d. Riwayat keluarga berencana
-Ibu mengatakan pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis
apapun
e. Riwayat kesehatan yang lalu
- Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit keturunan
seperti : DM, Jantung, ataupun penyakit menular lainnya.
- Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, maupun obat-
obatan jenis apapun
-

3. 3
f. Riwayat persalinan dan nifas
a. riwayat persalinan yang lalu
kehamilan Jenis
persalinan
Nifas
Tahun minggu jenis Penolon
g
BBL perlangsungan Lamanya
menyusui
2000 aterm normal Bidan 3700
grm
Normal 2 tahun
2004 aterm normal Bidan 2500
grm
Normal 1 tahun
2015 aterm normal Bidan 3200
grm
Normal
b. Riwayat kehamilan sekarang
- ibu mengatakan ini kehamilannya yang ketiga dan tidak pernah
keguguran
- PIII A0
- ibu mengatakan pernah memeriksakan kehamilannya sebanyak
4 kali di puskesmas Mamajang.
- ibu mengatakan telah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2
kali, 1 kali pada usia kehamilan 20 minggu, dan TT2 pada usia
kehamilan 24 minggu.

4. 4
c. riwayat persalinan dan nifas yang sekarang
- ibu mengatakan melahirkan tanggal 26 februari 2015
- Bayi Lahir dengan :
 Jenis kelamin : perempuan
 BBL : 3200 gr
 PBL : 48 cm
 LD : 34 cm
 LK : 33 cm
 LP : 33 cm
- Placenta dan selaput lahir lengkap, perdarahan ± 120 cc
- Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan perineum
- Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir
- Lochie Rubra.
g. Riwayat psikologi
- Ibu dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayinya
- suami dan ibu mengkhawatirkan keadaan ibu dan bayinya
h. Riwayat sosial dan ekonomi
- Ibu selalu didampingi oleh suami dan keluarga
- upah suami cukup untuk memenuhi kebutuhan bayinya sehari-
hari
i. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
1. nutrisi
a. kebiasaan sehari-hari
- jenis makanan dan minuman : nasi,sayur,ikan dan kadang-
kadang buah
- nafsu makan : baik
- frekuensi : 3 kali sehari
- jumlah yang diminum : 5-6 gelas sehari

5. 5
b. perubahan pasca persalinan
- nafsu makan ibu baik, dengan frekuensi 3 kali sehari
- minum ± 8 gelas sehari
2. Eliminasi
a. BAB/BAK sebelum persalinan
- BAB : 1-2 kali sehari
- BAK : 3-4 kali sehari
b. BAB/BAK setelah bersalin
- Belum BAB
- BAK (+) 2 kali sehari
3. Istrahat dan pola tidur
a. kebiasaan sebelum bersalin
- tidur siang : ± 2 jam
- tidur malam : ± 8 jam
b. setelah bersalin
- tidur siang 1 jam
- tidur malam kadang-kadang terganggu tengah malam karena
bayinya menangis karena lapar atau popoknya basah
4. Personal hygiene
a. kebiasaan sebelum melahirkan :
- kebersihan rambut : ibu keramas 3 kali seminggu menggunakan
shampo
- kebersihan badan : ibu mandi 2 kali sehari menggunakan sabun
mandi
- genetalia/anus : di bersihkan setiap kali habis BAB/BAK
- ibu mengatakan mengganti pakaiannya setiap kali habis mandi.
b. perubahan setelah bersalin
- ibu mengatakan sudah bisa mandi sendiri
- ibu mengganti pembalut dan pakaian dalamnya setiap kali terasa
basah.

6. 6
5. Pemeriksaan fisik
a. pemeriksaan fisik secara umum
1. keadaan umum : wajah tampak pucat
2. kesadaran : composmentis
3. ekspresi wajah : tampak meringis
b. pemeriksaan tanda-tanda vital (TTV)
TD : 110/70 mmhg
N : 84 x/menit
S : 37 0c
P : 22 x/menit
c. pemeriksaan obstetric
1. kepala
Inspeksi : rambut tampak bersih,ikal,hitam dan tidak rontok
Palpasi : tidak ada benjolan pada kepala
2. Wajah
Inspeksi : ekspresi wajah tampak pucat
Palpasi : tidak ada oedema pada wajah
3. mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda,
sclera tampak pucat
4. hidung
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, hidung tampak bersih, tidak
ada polip
5. mulut dan gigi
Inspeksi : keadaan bibir tampak lembab, gigi tampak bersih,
tidak ada caries pada gigi
6. telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, telinga tampak bersih
Palpasi : tidak ada benjolan di belakang telinga,tidak ada
kelainan pada membran timpane.

7. 7
7. leher
Inspeksi dan palpasi:
tidak ada pelebaran vena jugularis dan
pembesaran kelenjar tiroid
8. payudara
Inspeksi :simetris kiri dan kanan, putting susu
menonjol,payudara tampak bersih
Palpasi : tidak ada benjolan pada payudara, ada colostrum
bila dipencet
9. Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, abdomen tampak
bersih
Palpasi : kontraksi uterus tampak baik,TFU 1 jari bawah pusat
Nyeri tekan
10. vulva dan perineum
Inspeksi dan palpasi
- tidak ada oedema dan varices pada vulva dan perineum
- keadaan perineum baik, tampak luka jahitan masih basah
11. vagina dan lochia
Inspeksi : tampak pengeluaran lockhia rubra, warna merah
segar dan berbau khas
12. Ekstrimitas atas/bawah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema, dan
tidak ada varices

8. 8
LANGKAH II : IDENTIFIKASI MASALAH / DIAGNOSA AKTUAL
Diagnosa : Seorang perempuan Ny”E” umur 35 tahun PIII Ao
Post partum hari pertama, dengan masalah nyeri
luka jahitan perineum.
Masalah aktual : Nyeri luka jahitan perineum.
1.Post partum hari pertama
 Data subyektif (DS)
-Ibu mengatakan melahirkan tanggal 26 FEBRUARI 2015 ,jam 18.05
wita
-Ibu mengatakan masih ada pengeluaran darah segar yang berbau
khas
Data Obyektif (Do)
-Ibu melahirkan tanggal 26-02-2015
- Kontraksi uterus baik,teraba keras dan bundar, TFU 1 jari bawah
pusat.
- Tampak pengeluaran lockhia rubra pada jalan lahir,
- Tanda-tanda vital ( TTV )
TD: 110/70 Mmhg
N : 84 x/menit
S : 37 0c
P : 22 x/menit

9. 9
Analisis dan interprestasi data
- Masa nifas (puerperieum) merupakan masa pulihnya kembali alat-
alat kandungan pada keadaan normal, yang berlangsung selama 6-8
minggu.
( Askeb nifas, Eni Ratna Ambarwati,S.si.T.M.Kes,Dkk).
- Masa nifas diikuti dengan pengeluaran sisa cairan lapisan
endometrium dan sisa darah dari tempat implementasi plasenta,yang
disebut Lockhia.
( Perawatan maternal : 21 )
- Setelah plasenta lahir, TFU setinggi pusat / 1 jari bawah pusat, 7
hari kemudian, tinggi fundus uteri pertengahan pusat simpisis.
( Sitti soleha,2009 : 55-56 )
2. Masalah nyeri pada luka jahitan perineum
DS : ibu mengeluh nyeri pada luka jahitan perineum
DO : -tampak luka jahitan perineum yang masih basah
-Ekspresi wajah tampak meringis
Analisis dan interprestasi data
Timbulnya nyeri pada luka jahitan perineum, disebabkan karena
terputusnya jaringan- jaringan congenital yang ada pada perineum
sehingga merangsang hipotalamus untuk menimbulkan rasa nyeri.(
Dian wulandari S.ST,M.Keb ).

10. 10
LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadi infeksi pada luka jahitan perineum
Dasar :
DS : Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan perineum
DO : Tampak luka jahitan yang masih basah pada perineum
Analisis dan interprestasi data
Luka jahitan pada perineum merupakan tempat yang mudah bagi
mikroorganisme atau kuman untuk berkembang biak, dan
mengakibatkan infeksi.
( perawatan maternal : 18-19 ).
LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk tindakan segera atau
kolaborasi
LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN
a. Tujuan :
1. Post partum hari pertama berjalan lancar
2. Nyeri luka jahitan pada perineum berkurang
3. Tidak terjadi infeksi pada luka jahitan perineum
b. Kriteria
1. Involusio uterus baik, teraba keras dan bundar
2. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan
3. Ekspresi wajah tampak tenang
4. Luka jahitan perineum tampak kering
5. TFU 2 jari bawah pusat
6. Lockhia rubra ( pengeluaran lockhia berlangsung normal )
7. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka jahitan perineum.

11. 11
c. Rencana tindakan.
Tanggal 27 februari 2015 jam:16.15 wita
1.Beritahu pada ibu tentang tindakan yang akan kita lakukan.
Rasional : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.
2.Observasi tanda-tanda vital ( TTV)
TD : 110/70 Mmhg
N : 84 x/menit
S : 37 0c
P : 22 x/menit
Rasional : - indicator untuk mengetahui keadaan umum ibu
3. Antisipasi adanya bahaya masa nifas
1. Observasi kontraksi uterus, TFU, dan pengeluaran lockhia setiap
hari
Rasional : - Dengan mengobservasi kontraksi uterus, dapat
mengetahui apakah uterus berkontraksi dengan
baik atau tidak
2.TFU adalah salah satu indicator untuk mengetahui bahwa proses
involusi berlangsung normal. Normalnya TFU mengalami
perubahan 1 cm/hari yang teraba keras dan bundar
3.Perubahan bau, warna, banyaknya dan perjalanan lockhia
merupakan indicator terjadinya infeksi yang disebabkan oleh
infolusi uterus yang kurang baik.
4.Jelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri yang dirasakan
Rasional : dengan mengetahui fisiologis nyeri, ibu mampu
beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.
5.Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini
Rasional : dengan mobilisasi dini akan mempercepat involusi
uterus
6.Ajarkan pada ibu teknik relaksasi
Rasional : dengan teknik relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri

12. 12
7.Lakukan dan ajarkan pada ibu tentang vulva hygiene
Rasional : untuk menjaga kebersihan vagina, sehingga dapat
mencegah terjadinya infeksi
8.Anjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya secara on demand
Rasional : dengan memberi ASI eksklusif akan mempercepat
infolusi uterus dan dapat meningkatkan system
imun bayi dan gizi tercukupi.
9.Anjurkan pada ibu agar sering mengganti pembalutnya
Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi pada luka jahitan
perineum
10.Observasi tanda-tanda inveksi pada luka jahitan perineum
Rasional : tanda-tanda infeksi merupakan indicator untuk
mengetahui keadaan ibu dan menentukan tindakan
selanjutnya.
11.Penatalaksanaan pemberian obat antibiotic, analgetik dan
multivitamin sesuai resep
12.HE tentang :
1. Makanan gizi seimbang
Rasional : dengan mengonsumsi makanan bergizi
seimbang dapat mempercepat pemulihan
kesehatan ibu dan dapat memperbanyak ASI.
2. Personal hygiene
Rasional : kebersihan seluruh tubuh atau daerah genetalia
dapat mencegah terjadinya infeksi pada jalan
lahir.
3. KB
Rasional : dengan manfaat kb, ibu dapat merencanakan
kehamilan berikutnya.

13. 13
4.Cara menyusui yang benar
Rasional : Ibu memahami dan bersedia menyusui bayi nya
tersebut.
LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggal 27 februari 2015 jam : 16.15 wita
1. Mengobservasi / memantau tanda-tanda vital
Hasil : TD : 110/70 Mmhg
N : 84 X/Menit
S : 370C
P : 22 X/ menit
2. Mengobservasi kontraksi uterus,TFU, dan pengeluaran lockhia
setiap hari
Hasil : kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU 1 jari
bawah pusat.
3. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri
Hasil : ibu mengerti dan menerima rasa nyeri yang dirasakan
4. Menganjurkan pada ibu untuk mobilisasi dini
Hasil : ibu mau melakukan mobilisasi dini dengan cara duduk, turun
dari tempat tidur dan berjalan- jalan.
5. Mengajarkan pada ibu teknik relaksasi, yaitu bernafas panjang dari
hidung, kemudian hembuskan lewat mulut saat nyeri datang
Hasil : ibu mau melakukannya
6. Melakukan dan mengajarkan pada ibu tentamg vulva hygiene
Hasil : vagina tampak bersih
7. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya secara odemand
Hasil : ibu mengerti dan mau menyusui bayinya secara ondemand
8. Menganjurkan pada ibu untuk sering mengganti pembalutnya
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya

14. 14
9. Mengobservasi tanda-tanda inveksi pada luka jahitan perineum
Hasil : ibu mengetahui tentang tanda- tanda infeksi
10. Pemberian antibiotic, analgetik dan multivitamin sesuai resep
Hasil :
- Fe : 1x1 hari
- B.com : 3x1 hari
- Amoxicillin : 3x1 hari
- Vit.c : 3x1 hari
- Asam mefenamat : : 1x1 hari
11. HE Tentang :
1. Menganjurkan pada ibu untuk mengonsumsi makanan bergizi
seimbang
Hasil : ibu mau mengikuti saran yang diberikan bidan
2. Menganjurkan pada ibu untuk menjaga personal hygiene
Hasil : ibu mau mengikuti penjelasan yang di berikan bidan
3. Menganjurkan pada ibu untuk mengikuti program KB
Hasil : ibu mau ber KB.

15. 15
LANGKAH VII : EVALUASI
Tanggal 26 februari 2015 jam 16.15 wita
1. Post partum hari pertama berlangsung normal ditandai dengan TTV
dalam batas normal
TD : 110/70 Mmhg
N : 84 x/menit
S : 37 0c
P : 22 x/menit
2. Nyeri luka jahitan perineum belum teratasi,ditandai dengan :
- tampak luka jahitan perineum masih basah
- ibu dapat beradaptasi dengan rasa nyeri yang dirasakan
3.Tidak terjadi infeksi pada luka jahitan perineum ditandai dengan tidak
terdapatnya tanda-tanda infeksi pada luka jahitan perineum.

16. 16
PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN POST NATAL CARE FISIOLOGIS
PADA NY ’N’ PIIIA0 POST PARTUM HARI PERTAMA DENGAN
MASALAH NYERI LUKA JAHITAN PADA PERINEUM TINGKAT I
DI RUMAH SAKIT TK II PELAMONIA MAKASSAR
TANGGAL 27 FEBRUARI-2015
No. Register : 17/88/92
Tanggal masuk : 26-02-2015, jam 08.15 wita
Tanggal partus : 26-02-2015, jam 18.05 wita
Tanggal pengkajian : 27-02-2015, jam 14.00 wita
Nama pengkaji : KHUSNUL KHOTIMAH
A.IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny ”E” / Tn ”S”
Umur : 34 Thn /35 Thn
Agama : Islam / islam
Suku : Makasar / Makasar
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : BTP BLOK AD
B. DATA SUBYEKTIF (S)
- HPHT : Tgl 18-05-2014
- Ibu mengatakan melahirkan tanggal 26-02-2015 ,jam 18.05 wita
- Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir
- Ibu mengatakan masih ada pengeluaran darah pada jalan lahir

17. 17
C. DATA OBYEKTIF (O)
- HTP : Tgl 25-02-2015
- Post partum hari pertama
- Ekspresi wajah tampak meringis bila terasa nyeri pada jalan lahir
- TTV :
TD : 110/70 mmhg
N : 84 x/menit
S : 37 0c
P : 22 x/menit.
- Payudara : Tampak ada kolostrum bila di pencet.
- Abdomen : kontraksi uterus tampak baik,TFU 1 jari
bawah pusat Nyeri tekan
-. vulva dan perineum : tampak luka jahitan masih basah
- vagina dan lochia : tampak pengeluaran lochia rubra.
D. ASSESMENT (A)
Diagnosa : Seorang perempuan Ny”A” umur 35 tahun PIII
Ao Post partum hari pertama, dengan masalah
nyeri luka jahitan perineum
Masalah potensial : terjadi infeksi pada luka jahitan perineum.
E. PLANNING (P)
Tanggal 27 Februari 2015 jam : 18.05 Wita
1. Mengobservasi / memantau tanda-tanda vital
Hasil : TD : 110/70 Mmhg
N : 84 X/Menit
S : 37 0C
P : 22X/ menit

18. 18
2. Mengobservasi kontraksi uterus,TFU, dan pengeluaran lockhia
setiap hari
Hasil : kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU 1 jari
bawah pusat
3. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri
Hasil : ibu mengerti dan menerima rasa nyeri yang dirasakan
4. Menganjurkan pada ibu untuk mobilisasi dini
Hasil : ibu mau melakukan mobilisasi dini dengan cara duduk,
turun dari tempat tidur dan berjalan- jalan.
5. Mengajarkan pada ibu teknik relaksasi, yaitu bernafas panjang
dari hidung, kemudian hembuskan lewat mulut saat nyeri dating
Hasil : ibu mau melakukannya
6. Melakukan dan mengajarkan pada ibu tentamg vulva hygiene
Hasil : vagina tampak bersih
7. Menganjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihan genetalianya
Hasil : vagina bersih
8. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya secara
odemand
Hasil :ibu mengerti dan mau menyusui bayinya secara
ondemand
9. Menganjurkan pada ibu untuk sering mengganti pembalutnya
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya
10. Mengobservasi tanda-tanda inveksi pada luka jahitan perineum
Hasil : ibu mengetahui tentang tanda- tanda infeksi
11. Pemberian antibiotic, analgetik dan multivitamin sesuai resep
Hasil :
- Fe : 1x1 hari
- B.com : 3x1 hari
- Amoxicillin : 3x1 hari
- Vit.c : 3x1 hari
- Asam mefenamat : : 1x1 hari

19. 19
12. HE Tentang :
1. Menganjurkan pada ibu untuk mengonsumsi makanan bergizi
seimbang
Hasil : ibu mau mengikuti saran yang diberikan bidan
2. Menganjurkan pada ibu untuk menjaga personal hygiene
Hasil : ibu mau mengikuti penjelasan yang di berikan bidan
3. Menganjurkan pada ibu untuk mengikuti program KB
Hasil : ibu mau ber KB.