Pendokumentasian Asuhan Kebidan Persalinan Fisiologi

1. ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA NY “ Y”
GESTASI 40 MINGGU 3 HARI DENGAN PBK
DI BIDAN PRAKTIK SWASTA NATALIA
TANGGAL 22 MARET 2014
No. RM : 14/13
Tanggal kunjungan : 22 Maret 2014 , jam 01,25 WITA
Tanggal pengkajian : 22 Maret 201, jam 01. 30 WITA
Identitas Klien/ Suami
Nama : Ny “ Y” / Tn “ M”
Umur : 25 Thn/26 thn
Nikah :1x ± 1 tahun
Suku : Bugis/Bugis
Agama : Islam/Islam
Pendidikan : PT/SMA
Perkerjaan : IRT/TNI-AD
Alamat : Dusun Macinna, Desa Maduri
Kala I
Subjektif ( S )
1. Nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lender dan darah
sejak tanggal 21 maret 2014 jam 18.30 Wita

2. 2. Nyeri dan mules yang dirasakan hilang timbul,teratur dan sering serta
kuat.
3. Pendamping persalinan adalah keluarga
4. Ibu sering BAK ± 5 kali dalam sehari
5. Makan sedikit pada tanggal 21 Maret 2014 jam 20.00 WITA
6. Belum pernah tidur selama merasakan nyeri perut tembus belakang.
7. Gerakan janin kuat di sebelah kiri perut ibu.
Objektif ( O )
1. Gestasi 40 minggu 3 hari
2. Keadaan umum baik
3. Tanda-tanda vital:
a. TD : 120/70 Mmhg
b. N : 80x/menit
c. S : 36,5ºc
d. P : 24x/i
4. Pemeriksaan fisik
a. Wajah : Tampak meringis,tidak ada nyeri tekan dan oedema
b. Mata : konjungtiva merah mudah, sclera putih
c. Payudara: Simetris kiri dan kanan, Putting menonjol, tampak
hiperpigmentasi pada areola, tidak teraba massa dan tidak ada
nyeri tekan
d. Abdomen:
1) Pembesaran uterus sesuai masa kehamilan, tampak strea livid,
linea nigra, tidak ada bekas operasi dan tonus otot tegang.
2) Palpasi Leopold
a) Leopold I : 4 jbpx TFU 31 cm
b) Leopold II : Punggung kanan
c) Leopold III : Kepala

3. d) Leopold IV : Divergen( BDP)
3) Lingkar perut : 100cm
4) TBJ : TFU X LP= 31 x 100 = 3100 gr
5) His : 3 x 10 menit dengan durasi 40 detik
6) DJJ : Terdengar kuat jelas dan teratur pada kuadran kanan perut
bawah dengan frekuensi 130x/menit
e. Genetalia
1) Tidak ada oedema dan varices ,tampak pengeluaran lender dan darah
2) Pemeriksaan dalam
VT ke – I tanggal 22 Maret 2014 jam 1.30 Wita
a) Vulva : Normal
b) Portio : Tebal
c) Pembukaan : 5 cm
d) Ketuban : Utuh
e) Presentasi : Kepala
f) Penurunan : Hodge III 3/5
g) Molase : ( - )
h) Penumbunan : ( - )
i) Kesan panggul : Normal
j) Pelepasan : Lendir darah
VT ke – II tanggal 22 Maret 2014 jam 03.00 Wita
a. Vulva : Normal
b. Portio : Melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : Utuh
e. Presentasi : Kepala
f. Penurunan : Hodge IV 0/5
g. Molase : ( - )

4. h. Penumbunan : ( - )
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir darah
Analisa data ( A)
GIP0A0, gestasi 40 minggu 5 hari, dengan inpartu kala I fase aktif, keadaan
ibu dan janin baik.
Penatalaksanaan ( P )
Tanggal 22 Maret 2014 jam 01.45 WITA
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan
Ibu mengerti dengan nformasi yang disampaikan.
2. Menjelaskan ibu penyebab nyeri yang dirasakan ibu
Ibu mengerti dan dapat beradaptasi dengan rasa nyeri.
3. Membimbing ibu teknik relaksasi.
Ibu menarik nafas saat nyeri dan menghembuskan lewat mulut.
4. Mengobservasi his,djj,dan nadi tiap 30 menit
Terlampir dalam partograf
5. Mengobervasi kemajuan persalinan tiap 4 jam atau bila ada indikasi
VT ke – I tanggal 22 Maret 2014 jam 1.30 Wita
a. Vulva : Normal
b. Portio : Tebal
c. Pembukaan : 5 cm
d. Ketuban : Utuh
e. Presentasi : Kepala
f. Penurunan : Hodge III 3/5
g. Molase : ( - )
h. Penumbunan : ( - )

5. i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir darah
VT ke – II tanggal 22 Maret 2014 jam 03.00 Wita
a) Vulva : Normal
b) Portio : Melesap
c) Pembukaan : 10 cm
d) Ketuban : Utuh
e) Presentasi : Kepala
f) Penurunan : Hodge IV 0/5
g) Molase : ( - )
h) Penumbunan : ( - )
i) Kesan panggul : Normal
j) Pelepasan : Lendir darah
6. Menganjurkan ibu mengosongkan kandung kemih
Ibu BAK di WC
7. Menganjurkan ibu makan dan minum
Ibu minum susu ± 250 cc
8. Menganjurkan ibu memilih posisi yang nyaman dan menguntunngkan
janinnya.
Ibu baring miring kiri
9. Memantau adanya tanda dan gejala kala II
Ibu berkeinginan untuk meneran.

6. Kala II
Subjektif
1. Adanya rasa ingin meneran
2. Adanya rasa ingin BAB
3. Sakitnya bertambah kuat dan sering tembus belakang
Objektif
1. Perineum menonjol
2. Vulva membuka
3. Ibu meneran tapi tidak efektif
4. Hasil pemeriksaan dalam
VT ke – II tanggal 22 Maret 2014 jam 03.00 Wita
a. Vulva : Normal
b. Portio : Melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : Utuh
e. Presentasi : Kepala
f. Penurunan : Hodge IV 0/5
g. Molase : ( - )
h. Penumbunan : ( - )
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir darah
Analisa data ( A )
Perlangsungan kala II lama dengan kelelahan.
Penatalaksanaan ( P )
Tanggal 22 Maret 2014 jam 03.05 wita

7. 1. Melihat dan menilai tanda dan gejala kala II.
Ibu ingin meneran dan vulva membuka
2. Menyiapkan alat partus dan persiapan resusitasi
Peralatan pertolongan persalinan telah lengkap
3. Memakai celemek
Baju terlindungi dari percikan dan kontaminasi darah
4. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
Tangan bersih
5. Memakai handscoon pada tangan yang akan melakukan pemeriksaan
dalam
Telah dilaksanakan
6. Memasukkan oksitosin dalam spoit 3cc
Oksitosin siap digunakan
7. Membersihkan vulva dan vagina untuk melakukan pemeriksaan dalam
Telah dibersihkan dengan kapas dan air DTT
8. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap
Hasil VT jam 03.00wita
a. Vulva : Normal
b. Portio : Melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : Utuh
e. Presentasi : Kepala
f. Penurunan : Hodge IV 0/5

8. g. Molase : ( - )
h. Penumbunan : ( - )
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir darah
9. Melakukan amniotomi
Ketuban pecah jam 3.30 wita
10. Mendekontaminasi handscoon dalam larutan clorin 0,5%
Handscoon telah didekontaminasi.
11. Memeriksa DJJ, dan his tiap 30 menit.
Hasil terlampir dalam partograf.
12. Memberitahu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.
Ibu siap menghadapi proses persalinan
13. Menganjurkan keluarga membantu menyiapkan posisi meneran
Ibu dalam posisi setengah duduk
14. Menganjurkan ibu meneran saat ada keinginan untuk meneran
Kepala janin mulai tampak
15. Meletakkan handuk bersih dibawah perut ibu, saat kepala janin membuka
vulva dengan diameter 5-6 cm
Handuk diletakkan di bawah perut ibu
16. Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian sebagai alas bokong ibu.
Telah dilaksanakan
17. Membuka tutup partus set dan periksa kembali kelengkapan alat dan
bahan

9. Alat telah lengkap
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
Kedua tangan telah terpasang sarung tangan DTT
19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva
maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan
kering, tangan yang lain menahan kepala untuk mempertahankan posisi
defleksi dan membantu melahirkan kepala.
Kepala bayi dalam posisi defleksi
20. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat
Lilitan tali pusat telah dilepaskan
21. Menunggu putaran paksi luar yang berlangsung secara spontan
Bayi telah melakukan putaran paksi luar.
22. Memegang kepala bayi secara biparental. Menganjurkan ibu untuk
meneran saat kontraksi. Dengan lembut menggerakkan kepala ke arah
bawah dan distal hingga bahu depan meuncul di bawah arkus pubis dan
kemudian gerakan ke arah atas dan distal untuk melahirkan bahu
belakang .
Bahu telah lahir.
23. Setelah kedua bahu lahir geserkan tangan bawah untuk menopang
kepala dan bahu. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang
lengan dan siku sebelah atas.
Tubuh dan lengan lahir

10. 24. Melakukan penelusuran penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung,
bokong, tungkai dan kaki.
Bayi telah lahir jam 5.25 wita
25. Melakukan penilaian selintas
Bayi segera menangis
26. Mengeringkan tubuhh bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh
lainnya kecuali telapak tangan. Ganti handuk basah dengan handuk
kering.
Bayi telah dikeringkan
27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan janin tunggal.
Janin tunggal
28. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi dengan
baik.
Ibu bersedia disuntik
29. Dalam 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit secara IM di
1/3 distal lateral paha ibu.
Kontraksi uterus ibu baik
30. Setelah 2 menit pegang tali pusat sekitar 5 cm dari pusar bayi, kemudian
jari telunjuk dan jari tengah kanan lain menjepit tali pusat dan mengeser
sehingga 3 cm proksimal dari pusar bayi. Klem tali pusat pada titik
tersebut kemudian tahan klem ini pada posisinya, gunakan jari telunjuk

11. dan tengah tangan lain untuk mendorong isi tali pusat kearah ibu dan
klem tali pusat pada sekitar 2 cm distal dari klem pertama.
Tali pusat telah terklem
31. Memotong dan mengikat tali pusat.
Tali pusat telah dipotong.
32. Meletakkan bayi tengkurap di atas dada ibu untuk kontak kulit ibu- bayi
Bayi telah diletakan di atas perut ibu

12. Kala III
Subjektif ( S )
1. Merasa senang dengan kelahiran bayinya.
Objektif ( O )
1. Bayi lahir spontan langsung menangis tanggal 22 Maret 2014 jam
05,25 wita dengan Jk: laki-laki
2. Kontraksi uterus baik teraba bulat dank eras
3. Kala II berlangsung lama yakni 145 menit
4. Adanya semburan darah dan tali pusat panjang.
Analisa data ( A )
Perlangsungan kala III
Penatalaksanaan ( P )
22 Maret 2014 jam 05.27 wita
1. Memindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5- 10 cm dari vulva
Klem telah dipindahkan.
2. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut bawah ibu untuk
mendeteksi kontraksi. Tangan lain memegang klem untuk menegangkan
tali pusat.
Telah dilaksanakan.

13. 3. Setelah uterus berkontraksi menegangkan tali pusat ke arah bawah
sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah belakang - atas (
dorso-cranial
Tali pusat bertambah panjang.
4. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua
tangan. Memegang dan memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin
kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah
disediakan
Plasenta telah lahir jam 05.35 wita
5. Melakukan massase dengan meletakan telapak tangan di atas fundus dan
mengerakkan melingkar dan lembut sehngga uterus berkontraksi dengan
baik.
Kontraksi baik teraba bulat dan keras
6. Memeriksa kedua sisi plasenta, memastikan plasenta telah dilahirkan
lengkap. Memasukkan plasenta ke dalam kantong plastik.
Plasenta lahir lengkap
7. Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum.
Laserasi tingat 1

14. Kala IV
Subjektif
1. Merasa senang dengan kelahiran bayinya
2. Nyeri pada jalan lahir
3. Merasa lelah
Objektif
1. Plasenta lahir lengkap jam 05.35 wita
2. Kontraksi uterus baik
3. Pendarahan ± 75 cc
Analisa Data ( D )
Perlangsungan kala IV
Tanggal 22 Maret 2014 jam 05.26 WITA
1. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi
pendarahan pervaginam
Hasil : Uterus berkontraksi dengan baik
2. Mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam
larutan klorin 0,5% untuk bersihkan noda darah dan cairan tubuh.
Hasil :Sarung tangan bersih dari noda darah dan cairan tubuh
3. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan kandung kemih kosong.
Hasil : kandung kemih kosong
4. Mengajarkan ibu/ keluarga cara massase uterus dan menilai kontraksi
Hasil : Ibu dapat melakukan massase dengan mandiri

15. 5. Mengevaluasi dan estiminasi jumlah kehilangan darah
Hasil : Pendarahan ±325 cc
6. Memeriksa nadi ibu dan memastikan keadaan umum ibu baik
Hasil : Keadaan umum ibu baik
7. Memantau keadaan bayi dan pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik
Hasil : Bayi dalam kondisi baik
8. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5%
untuk dekontaminasi. Mencuci dan membilas alat setelah
didekontaminasi.
Hasil : Semua peralatan bekas pakai telah didekontaminasi
9. Membuang bahan – bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang
sesuai
Hasil : Semua bahan yang terkontaminasi dibuang dalam tempat
sampah yang sesuai
10. Membersihkan ibu dari paparan darah dan cairan tubuh dengan
mengunakan air DTT.
Hasil : ibu telah bersih dari paparan darah
11. Memastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI
Hasil : Ibu merasa nyaman
12. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%
Hasil : Tempat persalinan telah didekontaminasi dengan larutan klorin
0,5%

16. 13. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%
Sarung tangan telah dicelupkan
14. mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan
dengan handuk yang bersih
Tangan steril
15. Memakai sarung tangan DTT untuk melakukan pemeriksaan fisik bayi
Kedua tangan memakai sarung tangan
16. Dalam satu jam pertama, memberikan salep profilaksis infeksi, Vit. K 1mg
IM di paha kiri bawah lateral.
17. Melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam didalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit
Sarung tangan telah didekontaminasi.
18. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian
keringkan dengan handuk bersih
Tangan steril
19. Melengkapi partograf, periksa tanda vital dan asuhan kala IV persalinan
Terlampir dalam partograf