Ny. N mengalami nyeri perut bagian bawah pada masa nifas hari ke-1 setelah melahirkan secara spontan pada tanggal 20 April 2011. Pemeriksaan fisik menunjukkan ibu dalam keadaan umum baik tetapi mengeluh nyeri ketika diperiksa perut bagian bawah. Ibu juga mengeluarkan lochia rubra dan sedikit ASI.

1. 1
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAAN POST NATAL FISIOLOGIS
PADA NY. “N” MASA NIFAS HARI KE-I DENGAN
MASALAH NYERI PERUT BAGIAN BAWAH
DI RUANG NIFAS RSUD KAB. MUNA
TANGGAL 26 -04- 2011
No. Register : 16 95 01
Tgl. Masuk : 2-04-2011 Jam : 18.30 WITA
Tgl. Partus : 20-04-2011 Jam : 19.30 WITA
Tgl. Pengkajian: 21-04-2011 Jam: 07.30 WITA
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTIFIKASI ISTRI/SUAMI
Nama : Ny. “N” / Tn “Z”
Umur : 26 tahun / 28 tahun
Suku : Muna / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Swasta
Pernikahan : I / I
Lama menikah : 12 tahun
Alamat : Raha II
B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS
1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah sejak
tanggal 20-04-2011 jam 19.30 WITA
2. Riwayat Keluhan Utama
a. Mulai timbulnya : Sejak setelah melahirkan pada tanggal 20-04-2011
jam 19.30 WITA
b. Sifat keluhan : Hilang timbul
c. Lokasi keluhan : Pada perut bagian bawah

2. 2
d. Pengaruh keluahan terhadap fungsi tubuh : Menggangu
e. Usaha klien mengatasi keluhan : Istirahat
3. Riwayat Kesehatan yang Lalu
a. Selama hamil Ibu mendapatkan imunisasi TT 1x umur kehamilan 7
bulan
b. Tidak ada riwayat penyakit keturunan
c. Tidak ada riwayat operasi, opname dan transfuse darah
d. Tidak ada riwayat trauma
e. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan dan minuman
beralkohol.
4. Riwayat Keluarga
a. Tidak ada riwayat keturunan maupun penyakit menular dalam keluarga
5. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat haid
1) Menarche : 14 tahun
2) Siklus haid : 28 – 30 hari
3) Durasi haid : 5 – 7 hari
4) Perlangsingan : Normal
5) Dismenorhoe : Tidak ada
b. Riwayat obstetri
1) Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Nifas
Ke Tahun
Umur
(minggu)
Jenis
Persalinan
Penolong
BB/PB
(gram/cm)
JK Perlangsungan
Lama
Menyusui
1. 1999 40
Spontan,
LBK
Bidan 3.000/49 ♂ Normal 2 tahun
2. 2003 39
Spontan,
LBK
Bidan 3.100/49 ♀ Normal 2 tahun
3. 2007 40 Spontan, Bidan 3.900/48 ♀ Normal 2 tahun

3. 3
LBK
4. 2011 37
Spontan,
LBK
Bidan 3.000/49 ♂ Normal
c. Riwayat kehamilan sekarang
1) GIV PIII A0
2) Hari pertama haid terakhir tanggal :29-07-2010
3) Tafsiran persalinan : 05-05-2011
4) Ibu mengatakan mendapatkan imunsasi TT sebanyak 1 kali pada
umur kehamilan 7 bulan
5) Sejak amenorhoe:
Tidak pernah spooting/blooding
Tidak pernah pusing/sakit kepala yang hebat
d. Riwayat persalinan sekarang
1) Ibu masuk RSUD pada tanggal 2-04-2011 pada jam 19.30 WITA
dengan keluhan sakit perut tembus belakang
2) Pada jam 19.30 WITA ibu melahirkan spontan seorang anak laki-
laki dan segera menangis kuat, berat badan 3000 gram, panjang
badan 49 cm.
3) Keadaan bayi sehat
4) Plasenta lahir lengkap jam 19.45 WITA dan perdarahan 100 cc
5) Pada kala pengawasan perdarahan 150 cc, TFU 2 jari bawah
pusat, ontraksi uterus baik
6) Perlangsungan kala I sampai kala IV
Kala I
Pukul 11.40 WITA pembukaan 6 cm dengan his 4 kali
kontraksi dalam 10 menit sampai pembukaan lengkap (10 cm)
jam 12.00 WITA

4. 4
Kala II
Mulai pembukaan lengkap jam 12.00 WITA sampai dengan
bayi lahir jam 12.30 WITA secara spontan, letak belakang
kepala, jenis kelamin laki-laki, langsung menangis kuat, berat
badan lahir 3.200 gram, panjang badan 45 cm.
Kala III
Mulai lahir bayi jam 12.30 WITA sampai plasenta lahir jam
12.40 WITA dengan kelengkapan plasenta dan kotiledon
lengkap, insersio tali pusat sentralis, selaput amnion lengkap
dengan berat plasenta 500 gram, tali pusat 50 cm dan tebal
plasenta 2,5 cm, perlangsungan 10 menit.
Kala IV
Pemantauan kala IV
Waktu
Tekanan
Darah
(mmHg)
Nadi
Suhu
(o
C)
Tinggi fundus
uteri (TFU)
Kontraksi
uterus
Kandung
kemih
Darah
yang
keluar
13.15 120/80 80x/menit 36,5 2 jari bawah pusat Baik Kosong 30 cc
13.30 120/80 80x/menit 36,5 2 jari bawah pusat Baik Kosong 30 cc
14.15 120/80 80x/menit 36,5 2 jari bawah pusat Baik Kosong 20 cc
14.30 120/80 80x/menit 36,5 2 jari bawah pusat Baik Kosong 20 cc
15.15 120/80 80x/menit 36,5 2 jari bawah pusat Baik Kosong 20 cc
6. Riwayat Ginekologi
a. Tidak ada riwayat penyakit tumor
b. Tidak ada riwayat penyakit infeksi alat kandungan
7. Riwayat KB
Ibu mengatakan menggunakan alat kontrasepsi yaitu KB suntikan 3
bulanan sejak setelah melahirkan anak ke dua 2,5 tahun dan setelah
melahirkan anak ke tiga selama 3 tahun

5. 5
8. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Pola Nutrisi
1) Kebiasaan
a) Pola makan : Teratur
b) Jenis makanan : Nasi, ikan, sayur, buah, dan
kadang susu
c) Frekuensi makan : 3 x sehari
d) Kebutuhan cairan : 6 –8 gelas / hari
2) Perubahan setelah melahirkan:
a) Nafsu makan meningkat dan kebutuhan cairan lebih banyak
yaitu 9-10 gelas/hari
b. Kebutuhan Eliminasi
1) Buang air Kecil (BAK)
a) Kebiasaan sehari-hari
(1) Frekuensi : 3-4 x / hari
(2) Warna/bau : Kuning / khas amoniak
(3) Gangguan buang air kecil : Tidak ada
b) Perubahan setelah melahirkan : 5-6x/hari
2) Buang Air Besar (BAB)
a) Kebiasaan sehari-hari
(1) Frekuensi : 1-2 x / hari
(2) Warna / konsistensi : Kuning/lunak
(3) Gangguan buang air besar : Tidak ada
b) Perubahan setelah melahirkan :
Saat ini ibu belum BAB, terkhir BAB tanggal 20 – 04 – 2011
jam 06.00 WITA
c. Pola Istrahat / tidur
1) Kebiasaan Istrahat / tidur sehari-hari
a) Tidur siang / istrahat siang : 2 jam (14.00 – 16.00 WITA)

6. 6
b) Tidur malam / istrahat malam : 8 jam (21.00 – 05.00 WITA)
2) Perubahan setelah melahirkan
Tidur kurang nyenyak/terganggu karena rasa nyeri pada perut
bagian bawah
d. Personal Hygiene
1) Kebiasaan sehari-hari
a) Rambut : Keramas 2-3 x seminggu mengunakan
shampoo
b) Gigi dan mulut : 2x sehari menggosok gigi setelah sarapan
dan sebalum tidur menggunakan pasta gigi.
c) Badan : Mandi 2x sehari menggunakan sabun mandi
d) Genitalia : Dibersihkan setiap kali mandi dan setiap kali
selesai buang air besar (BAB) / Buang air
kecil (BAK)
e) Pakaian : Diganti setiap kali selesai mandi dan setiap
kali kotor.
f) Kuku tangan dan kaki dipotong setiap kali panjang
2) Perubahan setelah melahirkan
Tidak ada perubahan
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum ibu : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Berat badan : 54 kg
d. Tinggi badan : 158 cm
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmhg
b. Nadi : 80x / menit
c. Suhu : 36,5 0
C

7. 7
d. Pernapasan : 20x / menit
3. Pemeriksaan obstetri (Inspeksi, Palpasi dan Perkusi)
a. Kepala / Rambut
Inspeksi : Rambut dan kepala bersih, tidak ada ketombe,
pendek dan hitam
Palpasi : Tidak ada benjolan, rambut tidak gugur
b. Wajah
Inspeksi : Ekspresi wajah meringis ketika merasa kesakitan,
dan tidak pucat
Palpasi : Tidak ada oedema
c. Mata
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, konjungtiva merah muda,
sklera tidak kuning
d. Hidung
Inspeksi : Lubang hidup simetris kiri dan kanan, tidak ada
secret, tidak ada polip
e. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada seruman
dan bersih.
f. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada sariawan,
bersih, tidak ada ceries gigi, tidak ada sariawan
g. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada
pembesaran pembuluh limfe.
h. Payudara
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, puting susu menonjol,
hyperpigmentasi pada areola mammae

8. 8
Palpasi : Tidak ada benjolan, payudara teraba hangat dan
tidak ada nyeri tekan serta ASI (colostrum) ada bila
ditekan
i. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bekas operasi, nampak striae albicans,
dan tonus otot perut kendor
Palapasi : Nyeri tekan pada perut bagian bawah, tinggi fundus
uteri 2 jari bawah pusat dan kontraksi uterus baik
teraba bundar dan keras.
j. Vulva dan perineum
Inspeksi : Tidak ada varices, tampak pengeluaran lochia rubra
dari jalan lahir dan tidak ada hematoma
k. Ekstremitas atas/bawah
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, tidak ada varices
Palpasi : Tidak ada oedema
Perkusi : Refleks patella (+) kiri dan kanan
D. DATA PSIKOLOGIS
1. Ibu berharap agar cepat sembuh
2. Adaptasi psikologis baik
3. Ibu dapat berinteaksi dengan orang lain
4. Ibu sangat gembira dengan kelahiran bayinya
E. DATA SOSIAL
1. Hubungan ibu dengan suami dan keluarga baik
2. Hubungan ibu dengan tetangga / lingkungan baik.
F. DATA SPIRITUAL
Ibu dan keluarga selalu bardoa untuk kesembuhannya

9. 9
KLASIFIKASI DATA DASAR
Data Subjektif
Ibu mengatakan melahirkan tanggal 20-04-2011
Ibu mengatakan melahirkan anak yang IV dan tidak pernah keguguran
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
Ibu mengatakan masih ada pengeluaran darah dari jalan lahir
Ibu mengatakan merasa kelelahan dan agak capek
Ibu mengatakan ada pengeluaran ASI sedikit
Ibu mengatakan belum BAB, BAB terakhir tanggal 20-04-2011 jam
06.00 WITA
Data Objektif
Masa nifas hari ke-I
Keadaan umum ibu baik
Kesadaran compesmentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,5 0
c
Nadi : 80x / menit
Pernapasan : 20x / menit
Pemeriksaan obstetri (Inspeksi, Palpasi dan Perkusi)
a. Kepala / Rambut
Inspeksi : Rambut dan kepala bersih, tidak ada ketombe,
pendek dan hitam
Palpasi : Tidak ada benjolan, rambut tidak gugur
b. Wajah
Inspeksi : Ekspresi wajah meringis ketika merasa kesakitan,
dan tidak pucat
Palpasi : Tidak ada oedema

10. 10
c. Mata
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, konjungtiva merah muda,
sklera tidak kuning
d. Hidung
Inspeksi : Lubang hidup simetris kiri dan kanan, tidak ada
secret, tidak ada polip
e. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada seruman
dan bersih.
f. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada sariawan,
bersih, tidak ada ceries gigi, tidak ada sariawan
g. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada
pembesaran pembuluh limfe.
h. Payudara
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, puting susu menonjol,
hyperpigmentasi pada areola mammae
Palpasi : Tidak ada benjolan, payudara teraba hangat dan
tidak ada nyeri tekan serta ASI (colostrum) ada bila
ditekan
i. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bekas operasi, nampak striae albicans,
dan tonus otot perut kendor
Palapasi : Nyeri tekan pada perut bagian bawah, tinggi fundus
uteri 2 jari bawah pusat dan kontraksi uterus baik
teraba bundar dan keras.

11. 11
j. Vulva dan perineum
Inspeksi : Tidak ada varices, tampak pengeluaran lochia rubra
dari jalan lahir dan tidak ada hematoma
k. Ekstremitas atas/bawah
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, tidak ada varices
Palpasi : Tidak ada oedema
Perkusi : Refleks patella (+) kiri dan kanan
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Masa nifas hari ke I, PIV A0 dengan masalah nyeri perut bagian bawah
1. Masa Nifas Hari Ke-I
Dasar
Data Subyektif : - Ibu mengatakan melahirkan anak yang
keempat dan tidak pernah keguguran
Ibu mengatakanmelahirkan tanggal 20-04-
2011 jam 19.30 WITA
Data Obyektif : - Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat
Tampak pengeluaran lochia rubra
Kontraksi uterus baik (teraba keras dan
bundar)
Analisis dan Interprestasi
Dari tanggal melahirkan 20-04-2011 pukul 19.30 WITA sampai
tanggal pengkajian tanggal 21-04-2011 pukul 07.30 WITA
menandakan bahwa ibu sudah berada pada masa nifas hari pertama
Setelah plasenta lahir, tinggi fundus uteri kira-kira 2 jari bawah
pusat menyerupai buah advokat, gepeng, berukuran panjang 15
cm, lebar 12 cm dan tebal 10 cm dan berat uterus 750 gram

12. 12
(Mochtar, Rustam. Obstetri Fisiologi dan Ginekologi. 2000. : 117
dan Sarwono.2005: 237)
Pada involusio uterus jaringan ikat dan jaringan otot mengalami
proses protelistik dimana uterus akan berangsur-angsur akan
semakin kecil dan semakin hari tinggi fundus utrei akan berkurang
dan pada akhir masa nifas akan kembali ke bentuk semula
(Sinobsis Obstetri.1998: 155-156 dan Sarwono: 240-241)
Lochia adalah cairan yang dikeluarkan uterus melalui vagina pada
masa nifas. Pengeluaran lochia dapat dibagi berdasarkan jumlah
dan warnanya yaitu lochia rubra berwarna merah dan kehitaman
terdiri atas sel desidua, verniks caseosa, rambut lanugo, sisa
mekonium, sisa darah dan keluar mulai hari pertama sampai hari
ketiga (Manuaba.1998: 193)
Segera setelah plasenta lahir, kontraksi uteus baik dapt diketahui
dengan cara palpasi abdomen (Obstetri dan Fisiologi.2000: 110)
2. PIV A0
Dasar
Data Subyektif : - Ibu mengatakan melahirkan anak yang
keempat dan tidak pernah keguguran
Data Obyektif : - Terdapat striae albicans pada pemeriksaan
abdomen
Tonus otot perut agak kendor
Analisis dan Interprestasi
Adanya striae albicans merupakan garis-garis yang ada pada perut
ibu berwarna putih yang tumbuh sebagai akibat pecahnya
pembuluh darah pada kehamilan sebelumnya (Mochtar, Rustam.
Obstetri Fisiologis: 39)

13. 13
3. Nyeri perut bagian bawah
Dasar
Data Subyektif : - Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
Data Obyektif : - Ekspresi wajah meringis bila timbul rasa nyeri
Involusio uterus baik (teraba keras dan bundar)
Analisis dan Interprestasi
Nyeri perut setelah melahirkan adalah hal normal yang
disebabkan oleh proses involusi dan pegeluaran darah. Nyeri
perut (after paint) terjadi lebih sering pada multi para uterus
cenderung untuk beraklasasi. Afterpaint sering dirasakan hari
pertama dan terasa berat pada multipara. (Rosemary Mander.
2003).
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial
LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera/
kolaborasi
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN
A. Tujuan :
1. Masa nifas berlangsung normal
2. Nyeri perut bagian bawah berkurang
B. Kriteria
1. Masa nifas berlangsung normal ditandai dengan
a. - Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran compesmentis
- Tanda-tanda vital dalam batas normal:

14. 14
1) Tekanan darah : 100/70 - 120/80 mmHg
2) Suhu : 36,5 0
C - 37,50
C
3) Nadi : 60 – 100x / menit
4) Pernapasan : 16 – 24x / menit.
b. Involusio uterus berlangsung normal, ditamdai dengan:
1) Tinggi fundus uteri (TFU) turun 1 cm setiap hari sampai uterus
kembali sampai seperti semula, TFU 2 jari bawah pusat
2) Kontraksi uterus baik (taraba bundar dan keras)
3) Pengeluaran lochea sesuai dengan fisiologisnya:
Lochea rubra : berlangsung 1-3 hari
Lochea sanguinolenta : berlangsung 1-2 minggu
Lochea serosa : berlangsung 1-2 minggu
Lochea alba : berlangsung 1-2 minggu
c. Proses laktasi berjalan baik
1) ASI Colostrum : berlangsung 1-3 hari
2) ASI peralihan : berlangsung 4-10 hari
3) ASI matur : berlangsung 11 hari dan seterusnya.
d. Kebutuhan eliminasi
1) Buang air kecil : 2-3x/hari
2) Warna : Kekuning-kuningan
3) Buang air besar : Ibu sudah dapat BAB 2 hari setelah
post partum
2. Nyeri perut bagian bawah berkurang:
Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan
C. RENCANA TINDAKAN
1. Beri senyum sapa dan salam pada ibu dan keluarga
Rasional : Untuk menjalin keakraban antara ibu, keluarga dan bidan
2. Lakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan kita lakukan.

15. 15
Rasional : Agar klien mengerti tentang tindakan yang akan kita
lakukan padanya sehingga dapat memberi persetujuan pada
bidan untuk melakukan tindakan serta dapat melindungi
petugas dari tuntutan hukum.
3. Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu.
Rasional : Sebagai indikator untuk menentukan langkah atau tindakan
selanjutnya
4. Kaji tingkat nyeri
Rasional : Dengan mengkaji tingkat nyeri dapat menentukan tindakan
selanjutnya.
5. Jelaskan pada ibu penyebab timbulnya nyeri
Rasional : Agar ibu mengerti bahwa rasa nyeri yang dirasakn
merupakan hal yang fisiologis
6. Observasi pengeluaran lochia dan tinggi fundus uteri
Rasional : Tinggi fundus uteri merupakan indikaror untuk mengetahui
involusio uterus berjalan baik atau tidak. Observasi
pengeluaran lochia untuk mengetahui terjadi infeksi atau
tidak, dan kontraksi uterus baik jika teraba keras dan bundar
sehingga dapat mencegah perdarahan karena pada saat
kontraksi pembuluh darah tertutup
7. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini dengan cara miring kiri atau kanan
secara bertahap
Rasional : Mobilisasi dini dapat memperlancar pengeluaran lochia,
mempercepat involusio uterus serta memperlancar
peredaran darah dan mempercepat proses
pemulihan/mengurangi nyeri yang dirasakan
8. Beri HE tentang:
a. Makanan bergizi seimbang

16. 16
Rasional : Makanan bergizi sangat diperlukan untuk dalam masa
post partum untuk membantu memulihkan kondisi ibu
dan juga meningkatkan kualitas dan kuantitas ASI.
b. Pentingnya ASI Eksklusif
Rasional : ASI Eksklusif sangat penting bagi pertumbuhan bayi,
dimana ASI mengandung antibody dan protein yang
memicu pertumbuhan bayi
c. Manfaat menyusui sedini mungkin
Rasional : Dapat mencegah atonia uteri serta mencegah
pembendungan ASI sebagai indikator serta sebagai KB
laktasi
d. Personal hygiene
Rasional : Dengan menjaga kebersihan diri dan genitalia dapat
mencegah terjadinya infeksi genitalia/jalan lahir.
e. Pentingnya imunisasi
Rasional : Dengan memberikan imunisasi pada bayi baru lahir
maka bayi mendapatkan kekebalan terhadap suatu
penyakit
9. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat- obatan
Rasional : Obat-obatan penting di berikan untuk membantu proses
pemyembuhan, mencegah terjadinya infeksi, menambah
nafsu makan dan sebagai penghilang nyeri
10. Jelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya pada masa nifas
Rasional : Agar ibu dapat mengetahi tanda-tanda bahaya masa nifas
dan bila menemukan langsung menghubungi pelayanan
kesehatan

17. 17
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 21 April 2011 Jam 08.00 WITA
1. Melakukan senyum, sapa, dan salam pada ibu dan keluarga
Hasil : Ibu dan keluarga membalas senyum, sapa dan salam
bidan dengan ramah.
2. Melakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan kita
lakukan.
Hasil : Informed consent sudah dialakukan, ibu mengerti dan
bersedia bekerjasama dengan bidan.
3. Mengobservasi tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu
Hasil : Keadaan ibu umum baik, tanda-tanda vital dalam batas
normal:
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Suhu : 36,5 0
C
Nadi : 80x / menit
Pernapasan : 20x / menit
4. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil : Nyeri dalam tingkat sedang
5. Menjelaskan pada ibu penyebab timbul nyeri, bahwa nyeri yang
dirasakan merupakan hal yang fisiologis/normal akibat involusio
uterus dan pengeluaran lochia
Hasil : Ibu mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang
dirakan
6. Mengobservasi tinggi fundus uteri, pengeluaran lochia serta kontraksi
uterus
Hasil : a. Tinggi fundus uteri (TFU) 2 jari bawah pusat
b. Pengeluaran lochea rubra
c. Kontraksi uterus baik yaitu teraba keras dan bundar

18. 18
7. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi dini, dengan cara
miring ke kiri dan miring kanan
Hasil : Ibu mau mengikuti anjuran bidan.
8. Memberikan HE tentang:
a. Makanan yang bergizi seimbang seperti nasi, ikan, sayur, telur,
sayuran hijau, kacang-kacang, buah maupun susu
b. Pentingnya ASI Eksklusif, yaitu pemberian ASI pada bayi umur
0-6 bulan tanpa makanan tambahan yang merupakan makanan
terbaik bagi bayi
c. Manfaat menyusui sedini mungkin yaitu dapat mencegah
terjadinya atonia uteri
d. Menganjurkan Ibu untuk menjaga kebersihan diri dan
genitaliannya untuk mencegah terjadinya infeksi
e. Pentingnya imunisasi agar bayi mendapatkan kekebalan terhadap
suatu penyakit
f. Pentingnya keluarga berencana yang bertujuan menunda atau
menjarangkan kehamilan
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan mau
melakukannya
9. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat- obatan, yaitu:
Amoxilin 500 mg : 3x1
Asam mefenamat 250 mg : 3x2
Vitamin B com C. 250 mg :1x1
Hasil : Ibu mau minum obat yang diberikan
10. Memberitahukan ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti
keluar darah dari jalan lahir/vagina, badan panas, tidak dapat
BAB/BAK, pandangan mata kabur,dll
Hasil : Ibu mengerti anjuran bidan

19. 19
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 21-04-2011 Jam 09.00 WITA
1. Keadaan umum ibu baik
2. Ibu kooperatif dengan intervensi yang dilakukan
3. Masa nifas berlangsung normal:
a. Involusio uterus baik
Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat
Kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras)
Tampak pengeluaran lochea rubra (bau khas dan warna darah
merah)
Ibu sudah menyusui bayinya
Ibu sudah buang air kecil (BAK) dan sudah buang air besar
(BAB)
b. Tanda-tanda vital dalam batas normal
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,5 0
C
Nadi : 80x / menit
Pernapasan : 20x / menit
3) Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.
4) Ibu minum obat secara teratur

20. 20
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAAN POST NATAL FISIOLOGIS
PADA NY. “N” MASA NIFAS HARI KE-I DENGAN
MASALAH NYERI PERUT BAGIAN BAWAH
DI RUANG NIFAS RSUD KAB. MUNA
TANGGAL 21-04- 2011
(SOAP)
IDENTIFIKASI ISTRI/SUAMI
Nama : Ny. “N” / Tn “Z”
Umur : 26 tahun / 28 tahun
Suku : Muna / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Swasta
Pernikahan : I / I
Lama menikah : 12 tahun
Alamat : Raha II
DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan melahirkan tanggal 26-04-2011 jam 12.30 WITA
Ibu mengatakan melahirkan anak yang ke-empat dan tidak pernah
keguguran
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
DATA OBJEKTIF (O)
Keadaan umum ibu baik
Kesadaran compesmentis
Ekspresi wajah meringis bila timbul nyeri

21. 21
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,5 0
c
Nadi : 80x / menit
Pernapasan : 20x / menit
Pemeriksaan obstetri (Inspeksi, Palpasi dan Perkusi)
a. Kepala / Rambut
Inspeksi : Rambut dan kepala bersih, tidak ada ketombe,
pendek dan hitam
Palpasi : Tidak ada benjolan, rambut tidak gugur
b. Wajah
Inspeksi : Ekspresi wajah meringis ketika merasa kesakitan,
dan tidak pucat
Palpasi : Tidak ada oedema
c. Mata
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, konjungtiva merah muda,
sklera tidak kuning
d. Hidung
Inspeksi : Lubang hidup simetris kiri dan kanan, tidak ada
secret, tidak ada polip
e. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada seruman
dan bersih.
f. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada sariawan,
bersih, tidak ada ceries gigi, tidak ada sariawan
g. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

22. 22
Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada
pembesaran pembuluh limfe.
h. Payudara
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, puting susu menonjol,
hyperpigmentasi pada areola mammae
Palpasi : Tidak ada benjolan, payudara teraba hangat dan
tidak ada nyeri tekan serta ASI (colostrum) ada bila
ditekan
i. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bekas operasi, nampak striae albicans,
dan tonus otot perut kendor
Palapasi : Nyeri tekan pada perut bagian bawah, tinggi fundus
uteri 2 jari bawah pusat dan kontraksi uterus baik
teraba bundar dan keras.
j. Vulva dan perineum
Inspeksi : Tidak ada varices, tampak pengeluaran lochia rubra
dari jalan lahir dan tidak ada hematoma
k. Ekstremitas atas/bawah
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, tidak ada varices
Palpasi : Tidak ada oedema
Perkusi : Refleks patella (+) kiri dan kanan
ASESSMENT (A)
Masa nifas hari ke I, PIV A0, dengan masalah nyeri perut bagian bawah.

23. 23
PLANNING (P)
Tanggal 21 April 2011 Jam 08.00 WITA
1. Melakukan senyum, sapa, dan salam pada ibu dan keluarga
Hasil : Ibu dan keluarga membalas senyum, sapa dan salam
bidan dengan ramah.
2. Melakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan kita
lakukan.
Hasil : Informed consent sudah dialakukan, ibu mengerti dan
bersedia bekerjasama dengan bidan.
3. Mengobservasi tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu
Hasil : Keadaan ibu umum baik, tanda-tanda vital dalam batas
normal:
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Suhu : 36,5 0
C
Nadi : 80x / menit
Pernapasan : 20x / menit
4. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil : Nyeri dalam tingkat sedang
5. Menjelaskan pada ibu penyebab timbul nyeri, bahwa nyeri yang
dirasakan merupakan hal yang fisiologis/normal akibat involusio
uterus dan pengeluaran lochia
Hasil : Ibu mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang
dirakan
6. Mengobservasi tinggi fundus uteri, pengeluaran lochia serta kontraksi
uterus
Hasil : a. Tinggi fundus uteri (TFU) 2 jari bawah pusat
d. Pengeluaran lochea rubra
e. Kontraksi uterus baik yaitu teraba keras dan bundar

24. 24
7. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi dini, dengan cara
miring ke kiri dan miring kanan
Hasil : Ibu mau mengikuti anjuran bidan.
8. Memberikan HE tentang:
a. Makanan yang bergizi seimbang seperti nasi, ikan, sayur, telur,
sayuran hijau, kacang-kacang, buah maupun susu
b. Pentingnya ASI Eksklusif, yaitu pemberian ASI pada bayi umur
0-6 bulan tanpa makanan tambahan yang merupakan makanan
terbaik bagi bayi
c. Manfaat menyusui sedini mungkin yaitu dapat mencegah
terjadinya atonia uteri
d. Menganjurkan Ibu untuk menjaga kebersihan diri dan
genitaliannya untuk mencegah terjadinya infeksi
e. Pentingnya imunisasi agar bayi mendapatkan kekebalan terhadap
suatu penyakit
f. Pentingnya keluarga berencana yang bertujuan menunda atau
menjarangkan kehamilan
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan mau
melakukannya
9. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat- obatan, yaitu:
Amoxilin 500 mg : 3x1
Asam mefenamat 250 mg : 3x2
Vitamin B com C. 250 mg :1x1
Hasil : Ibu mau minum obat yang diberikan
10. Memberitahukan ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti
keluar darah dari jalan lahir/vagina, badan panas, tidak dapat
BAB/BAK, pandangan mata kabur,dll
Hasil : Ibu mengerti anjuran bidan