Công TNHH phân phối nha khoa Rạng Đông. 27 Trần Xuân Hoà, Phường 7, Quân 5, TPHCM VP ĐD Miền Bắc: 17 Hoàng Cầu Quận Đống Đa. HN Điện thoại: (04) 627 33132 Fax: (04) 627 33132 Email:3dmienbac@gmail.com DĐ: 0982 409 880

1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ
LẬP KẾ HOẠCH IMPLANT
BS TRẦN NGỌC QUẢNG PHI

2. •Đặt implant?
•Thành công?
▫Tồn tại
▫Chức năng
▫Thẩm mỹ

3. Nội dung
•
•
•
•
Đánh giá các yếu tố nguy cơ
Đánh giá vùng mất răng
Đánh giá khớp cắn
Lập kế hoạch điều trị

4. Vấnđềtoànthân
Khôngảnh
hưởng
Cẩnthận(chốngchỉ
địnhtươngđối)
Nguyhiểm(chống
chỉđịnh)
Nhồimáucơ
timcũ
Bệnhmạchvành
Thôngliênthất
Thôngliênnhĩ
Bệnhlývantim
Nhồimáucơtimmới
Suytimđộ3,4
Điềutrịchốngđông
Bệnhhuyếthữu
Bệnhvôbạchcầuhạt
Suythận
Suyhôhấp
Suygiảmmiễndịch
Tiểuđường
Ungthưđangtiếntriển

5. Viêmđakhớp
Xơcứngbì,Lupus
Bệnhnhânghéptạng
Thiếumáu
Sinhxươngbấttoàn
HIV(+)
Loãngxương
AIDS
Nhuyễnxương
Xạtrịvùngđầucổ
Hútthuốc
Nghiệnrượu
Matúy
Trên18tuổi
Già
Dưới16tuổi

6. Bệnh nhân dùng thuốc kháng đông
• Vấn đề: Kiểm soát chảy máu trong và sau phẫu
thuật
▫ Ngưng thuốc chống đông 2- 4 ngày?
 Nguy cơ thuyên tắc mạch khi ngưng thuốc chống
đông
▫ Không ngưng thuốc chống đông?
 Nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật

7. • Thử TS, TQ, TCK và INR
• INR cần thử trước 24h
• Không ngưng thuốc chống đông khi phẫu thuật
implant
• Sử dụng thuốc cầm máu tại chỗ hoặc đường
uống: Transamin/2 ngày sau phẫu thuật
• Không sử dụng thuốc kháng viêm non-steroid
• Không sử dụng kháng sinh họ macrolid,
metronidazole

8. Bệnh tiểu đường
Tạo cốt bào
Tiểu đường
Yếu tố xương
Hủy cốt bào
Advanced
Glycosylation End
Products (AGEs)

9. • Tạo cốt bào:
▫ Giảm tạo cốt bào
▫ Giảm Osteocalcin
▫ Giảm hình thành khung cốt hóa
• Hủy cốt bào
▫ Tăng huy động hủy cốt bào
▫ Tăng biệt hóa hủy cốt bào
• AGEs
▫
▫
▫
▫
Giảm hình thành collagen
Giảm tạo cốt bào
Giảm Osteocalcin
Tăng tạo cytokins: IL-Iβ, IL-6, TNF-α

10. • Implant trên bệnh nhân tiểu đường kiểm soát #
bệnh nhân bình thường.
• Không có sự khác biệt về thời gian tiểu đường
• Không có sự khác biệt về loại tiểu đường
• Nhận biết tiểu đường
▫ Dấu hiệu lâm sàng
▫ Thử đường huyết
 126mg/l lúc đói
 200mg/l sau ăn
• Kiểm soát đường huyết
▫ Hemoglobin A1c < 7%

11. Implant trên bệnh nhân tiểu đường
•
•
•
•
Ổn định đường huyết
Kháng sinh dự phòng: trước 1 ngày
Kháng sinh trị liệu duy trì 7 ngày
Súc miệng sát trùng: Chlorexidine
▫ Trước 2 ngày.
▫ Duy trì liên tục sau đặt implant ngày 2 lần

12. Bệnh nhân hút thuốc
• Dẫn chất từ thuốc lá: Nicotine, CO, Hydrogen
cyanide.
• Nicotine:
▫
▫
▫
▫
Tăng kết tập tiểu cầu
Giảm nồng độ prostacycline vi mạch
Ức chế chức năng nguyên bào sợi, hồng cầu
Giảm mật độ xương

13. • CO:
▫ Giảm cung cấp oxy đến mô
• Hydrogen cyanide:
▫ Ức chế hệ thống enzyme trong chuyển hóa oxy
hóa và vận chuyển tế bào
• Gia tăng các hóa chất trung gian (mediators):
TNF-α, PGE2
• Ức chế hóa ứng động bạch cầu đa nhân trung
tính, đại thực bào

14. • Wenstron et al (2004): 44% tiêu xương >1mm/
13% ở người không HT.
• Baelum và Ellegaar (2004): Tỉ lệ implant thất bại
cao gấp 2.5 lần /không HT.
• Karoussis et al (2004): Không có sự khác biệt
• Lambert (2000): HT có tỉ lệ implant thất bại cao
hơn: 11% (HT)so với 6%(KHT).
• Bain (1996): tỉ lệ thất bại giảm trên bệnh nhân
tuân thủ chế độ ngưng thuốc lá (12%) so với
những người tiếp tục hút thuốc (38%).

15. • Giải pháp:
▫ Ngưng hút thuốc 1 tuần trước khi tiến hành đặt
implant.
▫ Ngưng thuốc 8 tuần sau khi đặt implant.
▫ Không cam kết bảo hành

16. YẾU TỐ TẠI CHỖ
•
•
•
•
Bệnh nha chu đang tiến triển
Nghiến răng
Bệnh khớp cắn
Bệnh lý xương hàm:
▫ U lành tính hay ác tính
▫ Nhiễm trùng xương hàm
• Sang thương mô mềm

18. ĐÁNH GIÁ VÙNG MẤT RĂNG
• Khoảng phục hình theo chiều trước sau
▫ Khoảnggần
2răng
3răng
1răng
<6mm
<13mm
<18mm
>7mm
>14mm
>21mm
• Khoảng phục hình theo chiều cao:
▫ < 5mm
▫ 5 – 8mm
▫ > 8mm

21. Đánhgiámômềmvànướurăng
Đườngcười
Nướu
Khônglộ
nướu
Dày
Lộnướu
Mỏng
Chiềurộngnướusừnghóa
≥5mm
Gainướucácrănglâncận
Phẳng
Uốnlượn
Thắngmôi,thắngmá
Mỏng
Dày,bám
thấp
<2mm

25. Đánhgiáđặcđiểmrăng
Dạngrăng
Tiếpxúcrăng
Vịtrítiếpxúcrăng
đếnmàoXOR
Vuông
Tamgiác
Diện
Điểm
<5mm
>5mm

27. Đánhgiáđặcđiểmxương
Sangthương
Không
Có
Chiềucao
>10mm
<8mm
Chiềurộng
>5mm
Gócxương
0
Mậtđộxương
D2,D3
<3mm
0
<15
>30
D1,D4

28. ĐÁNH GIÁ KHỚP CẮN
•
•
•
•
Kích thước dọc
Đường cong Spee
Hướng dẫn răng trước
Đặc điểm khớp cắn

29. Kích thước dọc
• Bệnh nhân mất kích thước dọc ?
▫ Bệnh nhân mất nâng đỡ dọc
▫ Còn cắn khít trung tâm
• Bệnh nhân cần nâng kích thước dọc?

31. Đường cong Spee
• Sai đường cong Spee đơn giản
▫ Trồi răng, nghiêng răng
• Đường cong Spee không bình thường
▫ Đường cong Spee quá sâu
▫ Đường cong Spee ngược

33. ĐẶC ĐIỂM KHỚP CẮN
Thuận lợi
•Khớp cắn chức năng
•Không có vấn đề khớp thái dương
hàm
•Vận động xương hàm dưới bình
thường (không há miệng hạn chế)

34. Khớp cắn không thuận lợi
•
•
•
•
Mòn răng mức độ trung bình
Cường cơ nhai
Khớp cắn không chức năng
Khoảng cách hai hàm thấp

35. Khớp cắn nguy cơ
•Nghiến răng
•Cận chức năng
•Mòn răng nhiều
•Tiền sử gãy, nứt tét răng
•Tiền sử gãy, vỡ phục hình

36. LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
• Quan điểm phục hình hướng dẫn (Prosthetic
driving)
▫ Thực hiện phục hình tạm và chụp phim có hướng dẫn
để đánh giá xương
▫ Máng hướng dẫn phẫu thuật
• Kế hoạch tiền implant
▫ Kế hoạch khớp cắn
▫ Kế hoạch xương
▫ Kế hoạch mô mềm
• Guidline hướng dẫn
▫ Vị trí lý tưởng 3 chiều
▫ Đặc điểm nướu
• Kế hoạch implant
• Kế hoạch phục hình

37. Máng hướng dẫn phẫu thuật
• Máng hướng dẫn đơn giản
▫ Tự làm
• Máng hướng dẫn có phần mềm trợ giúp
▫ Nobel guide
▫ Simplant
▫ Mis guide

44. Kế hoạch khớp cắn
• Đường cong Spee
▫ Tái lập đơn giản: Răng trồi, nghiêng lệch do mất
răng
 Giải pháp phục hình
 Giải pháp chỉnh hình
▫ Tái lập toàn bộ
 Phân tích và tái lập trên giá khớp điều chỉnh toàn
phần
 Sử dụng phần mềm

50. •Kích thước dọc
▫ Phương pháp chủ quan
▫ Phương pháp khách quan
•Khớp cắn chức năng
▫ Hướng dẫn răng cửa
▫ Hướng dẫn răng nanh
•Khớp cắn bảo vệ implant

51. Kế hoạch xương
• Thiếu xương chiều ngoài trong
▫ Ghép xương khối (Onlay bonegraft)
▫ Ghép xương có màng hướng dẫn
• Thiếu xương chiều cao
▫
▫
▫
▫
▫
Kéo dãn xương (distraction)
Ghép xương khối (Onlay bonegraft)
Chỉnh nha trồi răng (trường hợp còn răng)
Phẫu thuật nâng xoang (nâng xoang kín hay hở)
Phẫu thuật di dời xương

59. Kế hoạch mô mềm
• Ghép mô liên kết
▫
▫
▫
▫
▫
Tự do
Có chân nuôi
Trước khi đặt implant
Trong khi đặt implant
Sau khi đặt implant
• Chuyển vạt
▫ Mất nhiều răng vùng răng sau hàm trên

62. Guidline đặt implant lý tưởng theo 3 chiều
CHIỀU NGOÀI TRONG
Mặt ngoài ≥ 2mm
Mặt ngoài ≤ 2mm
Tiến hành đặt
Implant
Ghép xương có
màng hướng dẫn

64. CHIỀU GẦN XA
Khoảng cách đến răng
kế ≥ 1.5mm hoặc đến
implant kế ≥ 3mm
Tiến hành đặt
Implant
Khoảng cách đến răng
kế ≤ 1.5mm hoặc đến
implant kế ≤ 3mm
•Chỉnh nha
•Chọn implant nhỏ

66. CHIỀU CAO
Khoảng cách tiếp điểm
đến mào xương ổ răng
≤ 5mm
Tiến hành đặt
Implant
Khoảng cách tiếp điểm
đến mào xương ổ răng
≥ 5mm
•Chỉnh nha trồi răng
•Ghép xương có màng hd
•PT kéo dãn xương

68. Guidline đặt implant theo đặc điểm nướu
DẠNG SINH HỌC
(Biotype)
Dày ≥ 1.5mm
Tiến hành đặt
Implant
Mỏng ≤ 1.5mm
Đặt implant về phía
khẩu cái và sâu hơn
bình thường

70. NƯỚU SỪNG HÓA
Mặt ngoài ≥ 2mm
Mặt ngoài ≤ 2mm
Tiến hành đặt
Implant
Ghép mô liên kết

77. Lựa chọn phẫu thuật implant
• Thời điểm đặt implant
▫ Đặt implant tức thì
▫ Đặt implant sớm
▫ Đặt implant muộn
• Kỹ thuật lật vạt/không lật vạt
• Phẫu thuật một thì/hai thì
• Vị trí bệ implant:
▫ Trên mào xương
▫ Dưới mào xương
▫ Ngang mào xương

78. Lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật

80. Lựa chọn phục hình
• Phục hình gắn cement hay phục hình vặn vít
▫ Khoảng phục hình
▫ Thiết kế phục hình
• Phục hình liên kết hay phục hình rời
• Phục hình tải lực sớm hay tải lực muộn
▫ Chất lượng xương
▫ Thể tích xương
▫ Thiết kế implant

81. Lựa chọn ca điều trị
• Yếu tố nguy cơ
▫ Toàn thân
▫ Tại chỗ
• Mức độ can thiệp
▫ Đơn giản
▫ Phức tạp

82. Implant đơn giản
•
•
•
•
•
Mất răng đơn lẻ
Không có yếu tố nguy cơ
Xương thuận lợi
Mô mềm thuận lợi
Khớp cắn thuận lợi

83. Implant phức tạp
•
•
•
•
•
Mất nhiều răng
Nhiều yếu tố nguy cơ
Khớp cắn không thuận lợi, khớp cắn nguy cơ
Xương không thuận lợi
Mô mềm không thuận lợi

84. Kế hoạch điều trị trường hợp mất nhiều
răng
•
•
•
•
Hạn chế nhịp vói tối đa
Không quá 2 nhịp
Vị trí răng 6 và răng 3 luôn là vị trí then chốt
Bố trí theo động học cung hàm

90. Chân thành cám ơn