Bệnh án viêm tủy răng sữa

1. Bệnh án
Nguyễn Thị Nga

2. I.Hành chính
 Họ và tên: Lê Thanh Hiếu ; Giới nam; Tuổi: 5
 Ngề nghiệp: học sinh
 Địa chỉ: Số 1 Phố Chân Cầm – Phường Hàng Trống –
Quận Hoàn Kiếm – Hà Nội
 Khi cần liên hê: mẹ Bùi Thị Loan. Sđt: 01676954995
 Ngày khám:27/3/2015

3. II.Lý do vào viện
 Đau vùng răng cửa hàm dưới

4. III.Tiền sử
 TS gia đình: chưa phát hiện gì đặc biệt
 TS bản thân
 Tiền sử bệnh toàn thân : Chưa phát hiện gì đặc biệt
 Tiền sử răng miệng:
1. Thói quen VSRM: chải răng 1 lần/ngày vào buổi sáng, tự chải không có
mẹ kiểm soát
2. TS điều trị răng:đã từng đi khám răng, trẻ hợp tác tốt.
3. TS thói quen xấu: Thường xuyên ăn đồ ngọt ngoài bữa ăn chính
4. TS dị ứng: chưa phát hiện gì đặc biệt

5. IV. Bệnh sử
 Cách đây 5 tháng bệnh nhân xuất hiện đau răng và lộ
các chân răng cửa sữa hàm dưới phía môi, thường
xuyên mắc thức ăn khó chịu. Bệnh nhân vào viện RHM
Trung Ương được khám và chụp phim XQ panorama
và chỉ định điều trị nhưng bệnh nhân xin trì hoãn=>
Ngày 27/03/2015 BN xin vào viện VN Cu ba xin khám
và điều trị
 Hiện tại: Răng không đau, mắc thức ăn vùng chân
răng cửa dưới

6. V.khám
 Toàn thân
 BN tỉnh, tiếp xúc tốt, hợp tác tốt
 Thể trạng trung bình
 M:100 ; nhiệt độ: 36,5. cân nặng: 10kg

7. Chuyên khoa
 Ngoài mặt
Mặt cân đối giữa các tầng
mặt, đối xứng 2 bên qua
đường giữa
Khớp TDH: bình thường

8. Trong miệng
 Cung 7, 8: R 75, 74, 73,
72, 71, 81, 82, 83, 84, 85:
 sâu mất thân còn chân
răng, bề mặt đổi màu
nâu đen,
 Ngách tiền đình: Không
có lỗ dò, sẹo dò, không
sưng nề

9. Trong miệng
 Cung 7, 8:
 Ngách tiền đình tương ứng chóp răng 73 74, 83, 84 lộ
chân răng, mắc thức ăn, nhiều mảng bám, ấn k đau

11. Trong miệng
 Cung 5 6:
 R 54 53 52 51 61 62 63 64
sâu mất thân còn chân
răng
 Răng đổi màu nâu đen,
rìa men sắc nhọn, trung
tâm lõm để lộ lỗ tủy chân.
 Ngách tiền đình tương
ứng không sưng nề,
không có lỗ dò, sẹo dò
 R55 lỗ sâu mặt xa lộ tủy,
không đau, không đáp
ứng kích thích cơ học

13. Trong miệng
 Hình dạng cung răng: parabol
 Bộ răng hỗn hợp, 20 răng sữa
 Khớp cắn:
1. Tương quan răng HS 2 HT-HD 2 bên: không xác định do
mất thân răng
2. Độ cắn chìa, chùm: không xác định được do mất thân
răng

14. Trong miệng
 Mô mền
 Niêm mạc môi, má, vòm miệng, sàn miệng và thành sau
họng bình thường
 Lưỡi: màu sắc, kích thước, cử động và niêm mạc bình
thường.
 Lợi săn chắc, không chảy máu, không nề đỏ.
 Lỗ đổ các ống Stenon và Wharton: vị trí, màu sắc bình
thường, niêm mạc miệng ống tuyến không sưng nề. Nước
bọt trong, dòng chảy nước bọt bình thường.
 Phanh môi trên và môi dưới, phanh lưỡi bám bình thường

15. Tóm tắt bệnh án
 Bệnh nhân nam 5 tuổi vào khám vì mắc thức ăn ở các
răng cửa dưới, bệnh nhân hợp tác tốt, không có bệnh
toàn thân. Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy
 R 75 – 85 sâu mất thân còn chân, đổi màu nâu đen,
không đau, không lỗ dò sẹo dò
 Chân răng 73 74 83 84 lộ ra ngách tiền đình
 R 54 – 64 sâu mất thân còn chân, đổi màu nâu đen,
không đau, ngách tiền đình tương ứng không lỗ dò sẹo
dò.
 R 55 sâu mặt xa lộ tủy, không đau

16. Cận lâm sàng
 XQ cận chóp vùng cửa
 Cần thêm panorama

17. Cận lâm sàng
 XQ Panorama:
 R 55: Tổn thương hủy khoáng liên quan buồng tủy phía
xa, chân răng giai đoạn 2 không có tổn thương vùng
chẽ và chóp răng
 R 54 64 74 84 75 85 giai đoạn 2 có tổn thương tiêu
xương vùng chẽ, chóp R 74 75 có hình ảnh mất liên tục
bao mầm răng 34 35
 R 53 63 73 83 giai đoạn 2
 R 52 51 62 61 71 72 81 82 giai đoạn 3, không rõ hình ảnh
chóp răng

18. Chẩn đoán xác định
 R 55, 53, 63 hoại tử tủy không có biến chứng nha chu/
chân răng giai đoạn 2
 R 54 64 75 74 73 85 84 83 hoại tử tủy có biến chứng nha
chu/chân răng giai đoạn 2
 R52 51 62 61 72 71 82 81 hoại tử tủy không có biến
chứng nha chu/ giai đoạn 3
 Bn nguy cơ sr cao/ hợp tác tốt

19. Điều trị
Nhổ R74 73 84 83
Điều trị tủy R 53 54, 55, 63 64, 75, 85
Hướng dẫn vệ sinh răng miệng
Tái khám định kì, theo dõi, tư vấn làm hàm giữ khoảng

20. Xin cảm ơn !