111

1. GIÃN PHẾ NANG VÀ BỆNH PHỔI TẮC
NGHẼN MẠN TÍNH
TS. Cung Văn Công
BV Phổi TW

2. Nội dung trình bày
Đặc điểm hình ảnh các thể giãn phế nang:
 Xquang thường qui
 Chụp cắt lớp vi tính

3. Định nghĩa
 ATS:
- Giãn phế nang là một tình trạng tăng
kích thước bất thường, vĩnh viễn của các
khoảng chứa khí phía xa đến tiểu phế
quản tận.
- Phá hủy các thành của chúng nhưng
không có xơ hóa rõ rệt.

4. Giãn phế nang và COPD
 Bệnh khá phổ biến và ngày càng gia tăng.
 Ở Mỹ có khoảng 2 triệu người chịu đựng
bệnh này.
 Bệnh liên quan nhiều đến hút thuốc lá.
 Cơ chế bệnh sinh khá phức tạp, liên quan
đến họat động đại thực bào, phá hủy các
cấu trúc đường dẫn khí, vách phế nang
…gây hậu quả ứ khí, giãn phổi.

5. Sinh lý bệnh
 Khi hít phải khói thuốc lá, các đại thực bào sẽ
bị thu hút tập trung tới đường thở phía xa và
phế nang (tình trạng viêm tiểu phế quản hô
hấp).
 Các đại thực bào bám dọc theo các tế bào biểu
mô đường hô hấp, chúng giải phóng ra các
chất hóa ứng động thu hút bạch cầu trung tính
và khiến chúng giải phóng ra elsstaza và các
enzyme thủy phân protein khác.
 Các đại thực bào cũng giải phóng ra các
enzyme thủy phân protein khi phản ứng với
khói thuốc lá.

6. Sinh lý bệnh
 Các elastaza có khả năng phân hủy một loạt
các protein, bao gồm sợi collagen và sợi chun.
Sợi chun ở phổi bình thường được bảo vệ khỏi
sự phá hủy quá mức của elastza bởi các chất
ức chế alpha - 1 - protease (alpha - 1 -
antiprotease hoặc alpha - 1 - antitrypsin) và
các antiprotease khác lưu thông trong máu)
 Khói thuốc lá có xu hướng gây trở ngại với
chức năng của alpha - 1 - antiprotease.

7. Sinh lý bệnh
 Các tác động qua lại trên làm phá hủy
các cấu trúc trong đường thở phía ngoại
vi và phế nang, dẫn đến giãn phế nang.
 Tổn thương phá hủy phổi và giãn phế
nang do thiếu hụt di truyền (alpha - 1 -
antiprotease hoặc alpha - 1 - antitrypsin)
cũng có cơ chế tương tự.

8. Phân loại giãn phế nang
 Giãn phế nang thường được phân loại thành 3
kiểu chính, dựa trên cơ sở phân bố các vùng
phổi bị phá hủy theo giải phẫu :
Giãn PN trung tâm tiểu thùy
Giãn phế nang toàn bộ tiểu thùy
Giãn phế nang cạnh vách
 Thêm:
 Giãn phế nang dạng bóng ~ bóng khí
 Tăng kích thước các khoảng chứa khí không đều

9. Phân loại giãn phế nang
1.Giãn phế nang trung tâm tiểu thùy:
- Chủ yếu ảnh hưởng đến các tiểu phế
quản hô hấp ở phần trung tâm của chùm
phế nang.
- Thường là hậu quả của hút thuốc.
- Thường xuất hiện ở vùng cao hai phổi.

11. Phân loại giãn phế nang
2. Giãn phế nang toàn bộ tiểu thùy:
- Liên quan đến tất cả các thành phần của
chùm phế nang.
- Thường kết hợp với tình trạng thiếu hụt
các chất ức chế alpha - 1 - protease
(alpha - 1- antitrypsin).
- Hay gặp người cao tuổi, tắc nghẽn phế
quản và tiểu phế quản phía xa.
- Liên quan với sử dụng các thuốc cấm.

12. Phân loại giãn phế nang
3. Giãn phế nang cạnh vách:
- Chủ yếu liên quan đến các túi và ống phế nang
ở ngoại vi phổi.
- Vùng bị phá hủy thường có bờ là các vách liên
tiểu thùy.
- Thấy ở người trẻ, thường liên quan với tràn khí
màng phổi tự phát
- Có thể nhìn thấy ở bệnh nhân lớn tuổi cùng với
giãn phế nang trung tâm tiểu thùy.

13. Phân loại giãn phế nang
* Thêm:
 Giãn phế nang dạng bóng ~ bóng khí
 Tăng kích thước các khoảng chứa khí
không đều: Thường gặp ở BN xơ hóa
phổi, giãn phế nang cạnh sẹo hoặc giãn
phế nang không đều, bụi phổi kết hợp với
xơ hóa tiến triển dạng khối (PMF).

14. XQ qui ước
 Tăng các kích thước lồng ngực
 Khó phân biệt các thể giãn phế nang.

15. Giãn phế nang và COPD: XQ qui ước
<27 cm
< 4,4 cm
<29,9 cm
>1,5 cm
Angle < 90o
W.Richard Webb.(2011)

16. Giãn phế nang và COPD: XQ qui ước
W.Richard Webb.(2008)

17. Giãn phế nang và COPD: XQ qui ước
Giãn phế nang trung tâm tiểu thùy mức độ nặng: Xquang ngực thấy
quá sáng chủ yếu ở thùy trên với giảm kích thước mạch máu. Các
mạch máu lớn nhất di chuyển xuống dưới và ở đáy phổi.

18. Giãn phế nang và COPD: XQ qui ước

19. Giãn phế nang và COPD: XQ qui ước

20. Giãn phế nang và COPD: XQ qui ước
Giãn phế nang toàn bộ tiểu thùy ở bệnh nhân nam 34 tuổi thiếu hụt alpha - 1 -
antitrypsin

21. Giãn phế nang và COPD: XQ qui ước
A: Phim Xquang ngực thẳng thấy tăng chiều cao phổi và cơ hoành phẳng.
Đỉnh của nửa cơ hoành phải ở dưới cung trước xương sườn 7. Nhù góc sườn hoành
là thường gặp trong tăng thể tích phổi, cũng như nhìn thấy cơ hoành hạ thấp mở rộng
tới thành ngực (mũi tên). Phổi tăng sáng và giảm kích thước các mạch máu. Rốn phổi
gồ lên nhẹ phản ánh tăng áp động mạch phổi.
B: Phim nghiêng thấy tăng độ dày và quá sáng khoảng sáng sau xương ức.
Cơ hoành phẳng và xuất hiện đảo ngược (hướng cong bình thường của chúng bị đảo
ngược).
A B

22. Giãn phế nang và COPD: XQ qui ước
Giãn phế nang trung tâm tiểu thùy mức độ nặng
Xquang ngực thấy quá sáng thùy trên, không nhìn thấy mạch máu. Biều
hiện này là chẩn đoán của giãn phế nang mức độ nặng hoặc bóng khí. Các mạch
máu di chuyển xuống dưới (mũi tên). Đây là biểu hiện thường gặp của giãn phế
nang mức độ nặng hoặc bóng khí.

23. HRCT
1.Giãn phế nang trung tâm tiểu thùy:
 Ảnh hưởng đến các tiểu phế quản hô hấp ở
phần trung tâm của tiểu thùy
 Hút thuốc
 Chủ yếu ở thùy trên
 Là các vùng tỷ trọng thấp nhỏ, hình tròn
 Thành thường không nhìn thấy
 Đường kính từ vài mm đến 1 cm
 Có thể kết hợp với bóng khí
 Có thể trở lên hợp lưu

24. 1.Giãn phế nang trung tâm tiểu thùy
A: HRCT ngang qua thùy trên thấy nhiều vùng quá sáng nhỏ
với phân bố không đồng đều. Đây là đặc trưng của giãn phế
nang trung tâm tiểu thùy. Các lỗ riêng biệt không nhìn thấy
thành.
B: Lát cắt ở thùy trên phổi trái cho thấy các đặc trưng của giãn
phế nang trung tâm tiểu thùy. Không nhìn thấy thành. Một số
vùng giãn phế nang thấy bao quanh các động mạch trung tâm
tiểu thùy nhỏ (mũi tên).
C: Đặc trưng phân bố của giãn phế nang trung tâm tiểu thùy.
C
A B

25. 1.Giãn phế nang trung tâm tiểu thùy:
Giãn phế nang trung tâm tiểu
thùy mức độ nặng

26. 2.Giãn phế nang toàn bộ tiểu thùy
 Đặc trưng bởi sự phá hủy đồng đều của tiểu
thùy phổi
 Ảnh hưởng tới toàn bộ tiểu thùy
 Thiếu hụt alpha - 1 - antitrypsin hoặc hút thuốc
 Lan tỏa hoặc chủ yếu ở thùy dưới
 Giảm tỷ trọng nhu mô phổi lan tỏa
 Thường không gặp các vùng phá hủy phổi khu
trú hoặc bóng khí
 Giảm kích thước các mạch máu
 Khó thấy ở giai đoạn sớm

27. 2.Giãn phế nang toàn bộ tiểu thùy
Giãn phế nang toàn bộ tiểu thùy trong thiếu hụt alpha - 1 – antitrypsin:
Hình ảnh HRCT ngang qua thùy trên (A) và thùy dưới (B) cùng thấy
giảm tỷ trọng nhu mô phổi và giảm mạch máu. Các ổ quá sáng giống
như giãn phế nang trung tâm tiểu thùy không xuất hiện.
A B

28. 2.Giãn phế nang toàn bộ tiểu thùy
Giãn phế nang toàn bộ tiểu thùy trong thiếu hụt alpha - 1 - antitrypsin (phổi phải)
ở bệnh nhân ghép phổi trái. Hình ảnh HRCT ngang qua thùy trên (A) và thùy
dưới (B) cùng thấy giảm tỷ trọng nhu mô phổi và giảm mạch máu. Phổi phải to
hơn khá nhiều so với phổi trái (bình thường).
A B

29. 3. Giãn phế nang cạnh vách
 Đặc trưng là tổn thương phần phía xa của tiểu
thùy phổi thứ cấp =>gặp nhiều ở vùng dưới
màng phổi.
 Ảnh hưởng tới các tiểu thùy dưới màng phổi
 Hút thuốc lá hoặc tự phát
 Chủ yếu ở thùy trên
 Có thể kết hợp với giãn phế nang trung tâm tiểu
thùy
 Các ổ quá sáng dưới màng phổi có bờ là vách
gian tiểu thùy
 Thường gặp bóng khí

30. 3. Giãn phế nang cạnh vách
A B
A
B
C
A: Giãn phế nang diện rộng với bóng khí.
B: Tại lớp cắt thấp hơn, có nhiều vùng giãn
phế nang cạnh vách riêng biệt và bóng khí
dưới màng phổi (mũi tên). Giãn phế nang
trong khu vực trung tâm thùy trên là giãn
phế nang trung tâm tiểu thùy.
C: Tại các lớp cắt ở dưới thấp hơn hình B,
các vùng giãn phế nang xuất hiện nhỏ hơn
và xảy ra ở một lớp

31. * Giãn phế nang dạng bóng khí
 Xuất hiện giãn phế nang kết hợp với bóng khí lớn
 Có thể thấy kèm giãn phế nang cạnh vách hoặc giãn
phế nang trung tâm tiểu thùy
 Hút thuốc hoặc tự phát
 Hội chứng biến mất phổi
 Bóng khí lớn
 Thường ở thùy trên
 Thường không đối xứng
 Đè ép nhu mô phổi bình thường
 Bóng khí tăng kích thước hoặc thỉnh thoảng tự hồi phục

32. * Giãn phế nang dạng bóng khí
Giãn phế nang dạng bóng khí ở nam giới trẻ tuổi.
A, B: Bóng khí lớn nhìn thấy ở thùy trên với đè đẩy nhu mô phổi bình
thường về phía đáy. Nhìn thấy thành bóng khí (mũi tên hình B).

33. * Giãn phế nang dạng bóng khí
A: Trên Xquang ngực thấy quá sáng ở đỉnh phổi. Thùy trên phổi phải tăng kích thước
với trung thất di chuyển sang trái. Nhu mô phổi bình thường bị đè ép ở đáy phổi.
B: Trên HRCT thấy bóng khí lớn ở thùy trên, bên phải lớn hơn bên trái. Bên trái nhu
mô phổi bình thường bị đè ép.
C: Nhìn thấy một bóng khí lớn ngang mức chạc ba khí quản. Nhu mô phổi bình
thường bị đè ép và xẹp (mũi tên). Đường viền bao quanh lớp không khí này cho biết
đây là bóng khí chứ không phải tràn khí màng phổi, tràn khí màng phổi thường đồng
tâm hơn là hình tròn.
A B C

34. *Tăng áp ĐMP
* CT :
Động mạch phổi gốc
có đường kính < = 23
mm

35.  Bề rộng của động mạch phổi
trung gian ( chia ra động
mạch thùy giữa và động
mạch thùy dưới ) :
* 10 – 15mm ở Nam giới
* 9 – 14mm ở Nữ giớí.
*Tăng áp ĐMP

36. Đánh giá, định lượng giãn phế nang
 Chụp cắt lớp vi tính liều tối thiểu
 Định lượng bằng mắt hoặc qua các phép
đo trên CT: nhẹ, vừa hoặc nặng
 Xác định kiểu giãn phế nang, sự phân bố
là đủ để kết luận lâm sàng.
 Phân tích trên máy tính các dữ liệu KTS
thu được từ HRCT cũng đã được sử dụng
để xác định mức độ nghiêm trọng của
giãn phế nang

37. Đánh giá, định lượng giãn phế nang
 Sử dụng giá trị ngưỡng: Mật độ che phủ
(Density mask) hoặc chỉ số điểm ảnh.
 Tỷ trọng nhu mô phổi bình thường thường
từ - 770 đến - 875 HU, giãn phế nang
được công nhận khi < - 950 HU.

38. Các biến chứng và đợt cấp của giãn phế nang
và COPD
 Viêm phổi
 Nhiễm khuẩn bóng khí
 Tràn khí màng phổi.

39. Các biến chứng và đợt cấp của giãn phế
nang và COPD
* Viêm phổi:
 Đông đặc đồng nhất
 Đông đặc không đồng nhất =>hình ảnh
pho mát Thụy Sĩ (Swiss cheese
appearance), biểu hiện giả hang.

40. Các biến chứng và đợt cấp của giãn phế
nang và COPD
* Nhiễm khuẩn bóng khí:
 Sự xuất hiện của mức dịch khí trong một
bóng khí có trước có thể biểu thị nhiễm
khuẩn, chảy máu hoặc khối u.
 Dày thành bóng khí có thể gặp trong
nhiễm khuẩn mạn tính, đặc biệt kết hợp
với Aspergillus, u nấm hoặc khối u.

41. Các biến chứng và đợt cấp của giãn phế
nang và COPD
* Tràn khí màng phổi:
 TKMP hay gặp trong trường hợp có giãn
phế nang cạnh vách và bóng khí.
 COPD là nguyên nhân thường gặp nhất
của tràn khí màng phổi tự phát.
 Ở một số bệnh nhân giãn phế nang, có
thể khó khăn khi phân biệt tràn khí màng
phổi và bóng khí trên Xquang. CT có thể
có giá trị trong trường hợp này.

42. Các biến chứng đợt cấp của giãn phế
nang và COPD
 Các triệu chứng đợt cấp ở các bệnh nhân
COPD có thể do một trong các biến chứng
kể trên.
 Tuy nhiên, bệnh trầm trọng hơn thường là
do các bất thường không liên quan đến
các biểu hiện riêng biệt trên Xquang như
nhiễm khuẩn đường thở nặng, tăng tiết
các nút nhầy và tắc nghẽn các đường thở
nhỏ

43. Lợi ích của HRCT trong chẩn đoán giãn phế
nang và COPD
 HRCT có độ nhạy cao hơn XQ qui ước trong
chẩn đoán giãn phế nang.
 Tuy nhiên trong thực hành lâm sàng, HRCT rất
hiếm khi được sử dụng để chẩn đoán ban đầu
giãn phế nang.
 Chẩn đoán COPD kết hợp của các yếu tố: tiền sử
hút thuốc, test chức năng thông khí phổi (dung
tích khuếch tán thấp, tắc nghẽn đường thở),
phim Xquang ngực thấy tăng thể tích phổi hoặc
phá hủy phổi là đủ khả năng để chẩn đoán

44. Lợi ích của HRCT trong chẩn đoán giãn phế
nang và COPD
 BN có giãn phế nang giai đoạn sớm
 Lâm sàng điển hình của bệnh phổi kẽ hoặc bệnh
lý mạch máu phổi.
 Khó thở và giảm dung tích khuyết tán
 Không thấy rõ tắc nghẽn đường thở trên test
chức năng thông khí phổi hoặc giãn phế nang
trên phim Xquang ngực.
 Ở những bệnh nhân này, HRCT có thể có giá trị
trong lập luận chẩn đoán giãn phế nang, tránh
không phải sinh thiết phổi.

45. Vai trò của HRCT trong đánh giá trước mổ
của BN giãn phế nang
 Xác định kiểu
 Mức độ nghiêm trọng
 Sự phân bố của giãn phế nang

46. Vai trò của HRCT trong đánh giá trước mổ
của BN giãn phế nang
Sự phân bố của giãn phế nang trung tâm tiểu thùy, sự thay đổi thể
tích hiệu dụng của phổi trên CT
A: HRCT ở bệnh nhân giãn phế nang trung tâm tiểu thùy thấy các ổ quá
sáng chủ yếu ở thùy trên phổi phải.
B: Hình ảnh CLVT liều thấp ở cùng lát cắt thấy bệnh chủ yếu ở thùy trên
phổi phải.
C: CLVT liều thấp lát cắt đứng ngang thấy thùy trên phải chủ yếu là giãn
phế nang trung tâm tiểu thùy.

47. Kết luận
 XQ thường qui : Tăng thể tích phổi.
 CLVT: Đánh giá hình thái, mức độ, phân bố tổn
thương, góp vai trò quan trọng trong vấn đề
chẩn đoán, điều trị và tiên lượng.

48. TRÂN TRỌNG CÁM ƠN !