khamlamsanghohap

1. HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC
GIẢNG VIÊN:
BS. TRẦN KHÔI MINH

2. MỤC ĐÍCH
2
1. Các phương pháp khám cơ quan hô hấp
2. Bệnh sử, tiền sử và triệu chứng cơ năng hô hấp
3. Khám được triệu chứng thực thể của bệnh nhân
3. Tóm tắt thành các hội chứng hô hấp

3. I. ĐẠI CƯƠNG
• Hệ hô hấp là hệ cơ quan có chức năng trao đổi khí diễn
ra trên toàn bộ các bộ phận của cơ thể. có vai trò quan
trọng trong việc duy trì sự sống, từ đó giúp cung cấp khí
oxy lên các cơ quan quan trọng của cơ thể như tim và não.
3

4. • Khi một trong những có bộ phận liên quan đến hệ hô
hấp có vấn đề bất thường thì khả năng hô hấp của cơ thể sẽ
suy yếu. Đặc biệt nếu không chữa trị kịp thời gây ra các
bệnh mạn tính về đường hô hấp và nguy hiểm hơn có thể
dẫn đến tử vong.
4

5. • Hỏi bệnh và khám lâm sàng cẩn thận giúp thành lập phần
lớn chẩn đoán trong khám chữa bệnh ban đầu.
• Việc khám lâm sàng cung cấp những thông tin không thể
thay thế (VD: khám phổi ở bệnh nhân hen có thể nghe tiếng
khò khè hay rales nổ trong viêm phổi kể cả khi X quang bình
thường)
5

6. • Mặc dù khuynh hướng chẩn đoán dựa trên các phương
tiện kỹ thuật ngày càng phổ biến. Tuy nhiên, việc khám
lâm sàng lại dễ thực hiện, không xâm lấn, ít tốn kém, có
thể lặp lại nhiều lần nên có thể phối hợp chẩn đoán
bệnh hô hấp cùng với các kỹ thuật cận lâm sàng.
6

7. CẤU TRÚC HỆ HÔ HẤP
7

8. II. CÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG HÔ HẤP
8
1. Lý do vào viện
 Nguyên nhân khiến bệnh nhân phải đi khám hay nhập viện điều trị
 Các triệu chứng cơ năng thường gặp:
Khó thở
Ho (khan, đàm, máu)
Đau ngực
Tím tái

9. 9
2. Khai thác các triệu chứng cơ năng (tiền sử và bệnh sử)
Tiền sử
 Cá nhân: các bệnh lý đã từng mắc phải (nội, ngoại, sản khoa)
 Thói quen:
Tiền sử hút thuốc lá (hút ngày bao nhiêu điếu, số năm hút, hiện còn hay đã ngưng) ->
số lượng (gói.năm)= (số điếu thuốc hút trong 1 ngày/20) x số năm hút thuốc
Môi trường nơi làm việc và cư trú (tiền sử tiếp xúc chất độc trong môi trường)
Thói quen cá nhân (ăn uống, sử dụng thuốc,…)
Gia đình: các bệnh lý di truyền tiền sử dị ứng.

10. 10
Bệnh sử
 Khó thở: có thể cấp, mạn hay kịch phát
Khó thở cấp
Ở trẻ em thường do nhiễm trùng đường hô hấp trên
Ở người lớn, thường gặp: suy tim trái, tắc mạch phổi, viêm phổi, đợt cấp hen PQ,
COPD,…
Khó thở mạn
Tiến triển tăng dần, ban đầu chỉ khi gắng sức, sau cả khi nghỉ ngơi, nguyên nhân thường
gặp do bệnh lý tim phổi và khó phân biệt.

11. 11
Các hình thái khó thở:
• Khó thở trong bệnh phổi mạn
COPD (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính): BN rối loạn về cơ học hô hấp, thể tích phổi
bất thường, rối lọan trao đổi khí (người bình thường tiêu thụ Oxy 1ml/phút thì BN
COPD cần 25ml/phút) -> gây mệt mỏi, suy kiệt hô hấp.
Hen PQ: tương tự COPD nhưng kèm cảm giác thắt nghẹt ở ngực.
Bệnh phổi hạn chế khác (xơ hóa phổi): BN thở nhanh hơn và cần thông khí/phút cao
hơn bình thường, tăng công thở và tiêu thụ Oxy.

12. 12
• Khó thở trong bệnh tim mạn
Khó thở trong bệnh tim không kèm sung huyết phổi: liên quan đến cung
lượng tim không đủ khi gắng sức.
Khó thở có ứ máu ở phổi (sung huyết): thường do suy tim trái và hẹp van 2 lá
do tăng áp lực TM và MM phổi -> phù nề mô kẽ và phế nang, xơ cứng phổi và
kích thích thông khí-> làm tăng sức cản đường thở-> Tăng công hô hấp và tiêu
hao năng lượng.

13. 13
Giảm Oxy máu động mạch, gắng sức làm nặng tình trạng sung huyết phổi
Cảm giác mệt mỏi + cung lượng tim thấp làm giảm oxy cho cơ hô hấp -> khó
thở
• Khó thở phải ngồi
Khó thở tăng khi nằm, giảm khi ngồi, thường do sung huyết phổi, hoặc ở bệnh
nhân hen và COPD do khó cử động lồng ngực phần dưới trong tư thế nằm.

14. 14
• Khó thở kịch phát về đêm
Bệnh nhân khó thở phải thức dậy, ngồi dậy, hoặc đứng dậy để thở, đổ mồ hôi,
mở toang cánh cửa để bớt cảm giác nghẹt thở, có thể nghe được tiếng khò khè
giống hen phế quản. Một số ca xuất hiện phù phổi sau đó. Đôi khi cơn tái phát
nhiều lần trong đêm buộc bệnh nhân phải ngủ ngồi trên ghế.
• Hen tim
Tiếng cò cử là do phù nề khí phế quản và thường đi kèm dấu hiệu của phù
phổi dẫn đến tăng áp lực cả khi hít vào và khi thở ra và giảm tính đàn hồi của
phổi bằng 1/10 bình thường. Sau khi phục hồi, sức cản đường thở và tính đàn hồi
của phổi trở về bình thường trừ khi có di chứng xơ phổi trước đó.
• Các bệnh lý khác: Khó thở do thiếu máu, do bệnh lý thần kinh cơ

15. 15
• Các kiểu thở bất thường
Bệnh nhân viêm phổi thùy, tần số và biên độ thở tăng, tăng nhiệt độ cơ thể.
Sự biến dạng lồng ngực cũng như béo phì quá mức làm giới hạn sự dãn nở
lồng ngực làm giảm thông khí phế nang. Suy yếu thần kinh cơ như nhược cơ hay
hội chứng Guillain Barre cũng gây hậu quả tương tự.
Trong COPD có nhịp thở chậm thể tích lưu thông lớn. Hình thái này có lẽ
giúp giảm thiểu công hô hấp, thở môi chu ra là một thể thở áp lực dương,…
Bệnh phổi hạn chế có triệu chứng của nhịp thở nhanh và thể tích lưu
thông thấp.

16. 16
• Một số kiểu thở bất thường
Thở Cheyne-stokes: xen kẽ giảm thông khí và tăng thông khí. Trong trường
hợp điển hình, giai đoạn ngựng thở kéo dài 15-60 giây sau đó tăng thể tích lưu
thông với mỗi nhịp thở đến tối đa sau giảm dần đến giai đoạn ngưng thở và lặp lại
chu kì. (suy tim, rối loạn thần kinh (ví dụ, đột quỵ sa sút trí tuệ), hoặc do
thuốc,…)

17. 17
• Một số kiểu thở bất thường
Kiểu thở Biot là một biến thể ít gặp của kiểu thở Cheyne-Stokes, trong đó có
những giai đoạn ngưng thở không đều xen kẽ với những giai đoạn trong đó có 4
hoặc 5 nhịp thở sâu, biên độ thở bằng nhau.
Kiểu thở Kussmaul: là kiểu thở bệnh nhân thở sâu, nhịp thở đều nhau, không
có thời gian dừng giữa các nhịp thở, nguyên nhân do toan chuyển hóa.

18. 18
• Một số kiểu thở bất thường
Thở ngáp cá: Thiếu oxy não nặng, là một phản xạ của thân não, là những
nhịp thở cuối cùng của cơ thể nhằm cố gắng cứu sống bản thân. Đây được coi là
nỗ lực thở cuối cùng trước khi ngừng thở hoàn toàn.
Thở không đều, hít vào nhanh, kết hợp với ngửa cổ và thời kì ngưng kéo dài ở
thì thở ra.

19. 19
 Ho: ho khan, ho đàm, ho ra máu
Là động tác thở ra mạnh mẽ giúp bảo vệ phổi chống lại sự xâm nhập và thúc
đẩy đào thải đàm và dị vật ra ngoài. Đó là một phản xạ, nhưng không luôn luôn,
xuất phát từ sự kích thích niêm mạc phế quản nằm giữa thanh quản và các phế
quản thế hệ thứ hai. Một số nguyên nhân nằm ở tai ngoài, màng phổi.
Các kích thích có thể tạo ra ho gồm dị vật, chất tiết lót bề mặt niêm mạc, chất
xuất tiết do viêm trong đường hô hấp hay nhu mô phổi, một tổ chức mới xuất
hiện, dị vật, một áp lực tác động lên thành phế quản.

20. 20
Ho là một hoạt động tự ý hay không tự ý, hay kết hợp cả hai. Có ba nhóm
kích thích tạo ra ho không tự ý: cơ học, viêm và tâm lý
• Cơ học: chất kích thích (khói bụi), xoắn đường thở do xơ phổi hoặc xẹp.
• Viêm: thường nhất.
• Tâm lý: ho khan liên quan tới lo lắng, stress tâm lý có thể làm nặng thêm ho do
bệnh thực thể.
Ý nghĩa của ho được làm rõ qua bối cảnh lâm sàng và được xem xét là cấp
hay mạn, ho khan, khạc đàm kéo dài bao lâu, triệu chứng toàn thân và triệu chứng
kèm theo.

21. 21
Ho khan: nhiễm siêu vi đường hô hấp trên, trào ngược dạ dày TQ, Bn hút
thuốc,…
Ho khạc đàm mủ: là chỉ điểm của nhiễm khuẩn hô hấp. Ho đàm rỉ sét thường
trong viêm phổi phế cầu, dàm màu vàng cam do viêm phổi do Klebsiella. Đàm
cũng có máu nhưng màu đỏ tươi, trong hơn, dính hơn đàm trong viêm phổi phế
cầu.
Đàm mủ thối là dấu hiệu của viêm phổi kỵ khí thưởng do Streptococci hay
Bacteroides. Ho khạc đàm mủ kéo dài xảy ra trong viêm phế quản mạn, dãn phế
quản và một số bệnh lý nung mủ khác. Đàm nhầy là hậu quả của kích thích phế
quản kéo dài.

22. 22
 Cơ chế ho:
Động tác ho bao gồm động tác hít vào nhanh, đóng nắp thanh quản, co thắt cơ
thở ra ở ngực và bụng, tăng đột ngột áp lực trong phổi và màng phổi, mở nắp
thanh quản đột ngột và tống một luồng không khí ra ngoài. Áp lực cao trong lồng
ngực > 100 200 mmHg, làm tăng vận tốc của dòng khí qua đường hô hấp và tạo
nên tiếng ho. Các kích thích hướng tâm từ các thụ thể đi chuyển về thần kinh
trung ương qua các dây thần kinh phế vị, thanh quản thần kinh sinh ba và thần
kinh hoành.

23. 23
Hiệu quả của ho bị ảnh hưởng mạnh bởi thể tích phổi:
• Phản xạ ho có thể bị chặn đứng bằng cách cắt một trong các giai đoạn trong
chuỗi phản xạ.
• Các thụ thể kích thích có thể bị tổn thương do phá hủy tại chỗ (giãn phế
quản) hay giảm sự nhạy bén bởi thuốc gây nghiện hay thuốc gây mê.
• Đáp ứng phản xạ có thể bị tổn thương do bệnh thần kinh. Mở khí quản làm
triệt tiêu sự đóng thanh quản, làm giảm áp suất đỉnh trong lồng ngực. Co thắt cơ
hô hấp bị giảm trong bệnh lý thần kinh cơ, yếu cơ hay già.
Nếu bệnh nhân đạt được áp suất thở ra tối da > 60 cm H2O, lưu lượng đình sẽ
đủ để tạo ra động tác ho có hiệu quả.

24. 24
Ho ra máu: từ ho đàm lẫn máu đến máu đơn thuần
Máu xuất phát từ đường hô hấp dưới, màu đỏ tươi, lẫn đàm bọt và có pH
kiềm, có đại thực bào phế nang chứa Hemosiderin. (phân biệt máu đường tiêu
hóa đỏ sẫm, máu cục, pH acid, có tiền sử bệnh dạ dày, lẫn thức ăn)
Khi đã xác định chảy máu trong đường hô hấp, cần xác định vị trí và thời gian
chảy máu (cháy máu cấp máu đỏ tươi, máu cũ đóng cục hay đỏ sẫm), tìm nơi tổn
thương qua khám lâm sàng hay X quang, nội soi.
Nguyên nhân: lao phổi, di chứng lao, nấm phổi, u phổi, giãn phế quản, chấn
thương, bệnh tim mạch…

25. 25
 Tím:
Do tăng Hb khử trong máu (khi Hb khử đạt 5 g/dl), khám rõ nhất ở dái tai,
môi, móng, niêm mạc, kết mạc.
Ám chỉ có sự giảm Oxy trong máu động mạch hay do lấy quá nhiều Oxy
trong máu mao mạch hay cả hai, không có trong ngộ độc CO hay thiếu máu nặng
do nồng độ Oxy trong máu ĐM thấp.

26. 26
• Phân loại:
Tím ngoại biên: do lấy nhiều Oxy trong máu mao mạch ngoại biên, do giảm
cung lượng tim + co mạch ngoại biên.
Tím trong bệnh phổi: Bn viêm phế quản mạn tính hay khí phế thũng.
Tím do các sắc tố bất thường trong máu: do máu có chứa MetHb (10-25%)
Tím do hòa lẫn máu tĩnh mạch: shunt động, tĩnh mạch, suy tim nặng,…

27. 27
 Đau ngực: do tim mạch, hay do nguyên nhân ở nhiều vị trí khác nhau trong
lồng ngực: màng phổi, phổi, thành ngực,...
• Đau ngực kiểu màng phổi:
Đau xuất phát từ màng phổi thành, màng phổi tạng không tạo cảm giác đau.
Đau gần thành ngực, cảm giác như dao đâm, đau tăng khi hít vào do kéo căng
màng phổi thành bị viêm. Đau thường khu trú, đôi khi lan theo thần kinh liên
sườn chi phối vùng bị ảnh hưởng. Sự kích thích màng phổi vùng hoành do viêm
dưới hay trên cơ hoành thường gây đau vai cùng bên đôi khi đau lan xuống bụng.

28. 28
• Đau do bệnh lý phổi:
Thường do viêm khí quản và viêm khí phế quản. Đau có cảm giác nóng rát và
thường tăng khí ho, thường kết hợp với nhiễm trùng hô hấp trên. Đau ngực do
tăng áp động mạch phổi thường không có khi nghỉ và xuất hiện lúc gắng sức, đau
vùng sau xương ức và luôn luôn kết hợp với khó thờ và thường giảm tức thì khi
ngưng gắng sức, Đau thường lầm với đau thắt ngực.

29. 29
• Đau thành ngực:
Đau cơ xương thành ngực cũng tăng khi thở sâu nên dễ nhầm với đau màng
phổi. Đau tăng lên khi thay đổi tư thế hay gập lồng ngực. Đau xương sườn dựa
vào bệnh sử chấn thương và có điểm đau và tiếng lạo xạo tại xương gãy. Ép tay
vào lồng ngực, đau tăng. Đau do u đỉnh phổi, đau dọc theo phân bố TK VIII và
TK ngực I,II.

30. 30
• Đau do tim:
Đau do thiếu máu cơ tim, viêm màng ngoài tim. Đau do viêm màng ngoài tim
thường nặng lên khi thở sâu và hầu như đi kèm theo cọ màng ngoài tim đồng thời
với nhịp tim. Đau ngực cũng là triệu chứng sau mổ ghép tim.
• Đau do bệnh lý khác: bệnh lý thực quản, bóc tách động mạch chủ, viêm khớp
sống cổ, u di căn cột sống ngực thường đau đối xứng hai bên, zona gây đau một
bên dọc theo thần kinh liên sườn,…

31. 31
 Sốt:
Ở bệnh nhân bệnh phổi, sốt thường. nhưng không luôn luôn kèm theo nhiễm
trùng. Khi bệnh phổi mạn tính, như viêm phế quản mạn hay khí phế thũng, một
đợt viêm phế quản cấp thường kèm theo sốt nhẹ, đàm trở thành mù.
Các bệnh lý. nhiễm trùng hô hấp đặc biệt lưu ý đến triệu chứng toàn thân, X
quang ngực, công thức máu, xét nghiệm đàm,…

32. III. KHÁM CƠ QUAN HÔ HẤP
32
1. Nguyên tắc
 Cần bộc lộ tốt khi khám
 Khám từ xa đến gần, từ tổng quát đến chi tiết
 Luôn khám đối xứng 2 bên thảnh ngực để có thể so sánh với bên đối
diện
 Lặp lại những phần khám trong những thì hô hấp, tư thế, hoàn cảnh khác
nhau sẽ mang lại nhiều thông tin hữu ích

33. 33
2. Khám tổng trạng
* Nhận định chung
Khám tổng quát giúp đánh giá toàn diện bệnh nhân. Quá trình quan sát
nên bắt đầu ngay từ lúc người khám vừa trông thấy bệnh nhân, trước cả khi
giới thiệu và hỏi bệnh sử.
Đánh giá xem bệnh nhân có nặng không; nếu bệnh nhân quá mệt cần
thăm khám nhanh chóng và quyết định những trị liệu tức thì trước khi tiến
hành toàn bộ quá trình thăm khám toàn diện và kỹ lưỡng.

34. Vẻ mặt bệnh nhân
 Đánh giá xem họ có đang khó thở không. Đánh giá các dấu hiệu vã mồ hôi,
dấu hiệu cánh mũi phập phồng theo nhịp thở và thở chúm môi.
 Có các biểu hiện kích thích, vật vã hoặc lừ đừ, ngủ gà (tri giác) (Thang
điểm glassgow: 6M, 5V, 4E)
-> Nhìn và đánh giá: da, niêm mạc, môi, lưỡi, tuyến giáp, các hạch ngoại vi,…
34
Nhìn

35. Dấu hiệu tím tái
 Là sự nhuốm màu xanh của da và/hoặc niêm mạc. Tím biểu hiện khi nồng
độ hemoglobin khử trên 5g/100ml trong máu mao mạch
 Tím tái cần được quan sát ở các vùng da như phần xa của chi, ở đầu các
ngôn, ở vùng dưới móng, cánh mũi, dái tai, mặt trước đùi và ở niêm mạc
như môi, má.
35

36. Ngón tay dùi trống
 Phì đại các đầu ngón kèm móng tay phồng lên "như mặt kính đồng hồ" làm
các ngón có dạng như dùi trống.
 Ngón tay (chân) dùi trống kèm đau khớp, phản ứng màng xương trên X
quang gặp trong bệnh phổi xương khớp phì đại Pierre Marie (Pierre Marie's
pulmonary hypertrophic osteoarthropathy) là biểu hiện cận ung thư phổi.
 Ngón tay dùi trống đơn lẻ gặp trong dãn phế quản, xơ phổi, ung thư phế
quản, các bệnh tim có tím, xơ gan, thiếu máu và viêm đại tràng mạn.
36

38. Tư thế bệnh nhân
 Bệnh nhân phải ngồi hoặc nằm kèm nhiều gối chứng tỏ là có khó thở khi
nằm.
 Bệnh nhân ngồi nghiêng người ra trước, chống tay hoặc vịn vào thành
giường thường gặp trong tắc nghẽn thở ra.
 Bệnh nhân ngồi muốn người, ngửa mặt lên trên giữ cho miệng, hầu và khí
quản thẳng trục gặp trong khó thờ thanh quản, khí quản ngoài lồng ngực.
38

39. 39
Nghe
Tiếng thở bất thường
 Tiếng thở rít thanh quản (stridor): là một tiếng âm sắc cao, đơn âm, thì hít
vào do tắc nghẽn tại thanh quản hoặc khí quản ngoài lồng ngực.
 Tiếng khò khè (wheezing): nghe âm sắc thay đổi, đa âm hiện diện ở cả hai
thì hô hấp thường gặp trong hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

40. 40
Giọng nói
 Giọng nói khàn có thể liên quan đến liệt dây thanh trái (tổn thương dây thanh, u phổi
chèn ép,...)
Tiếng ho
 Nghe tiếng ho có thể giúp phân biệt đây là ho khan (kích thích) hoặc ho có đàm.
Độ dài câu nói
 Mức độ khó thở tăng dần khi bệnh nhân nói được từng đoạn (nhiều cầu), từng câu, từng
từ và không nói nỗi một từ.

41. 41
Ngửi
 Bệnh nhân nghe có mùi thuốc lá chứng tỏ nghiện thuốc lá hoặc hơi thở
có mùi hôi như phân gợi ý áp xe phổi hoặc viêm lợi kỵ khí.
 Mùi hơi thở bệnh nhân có thể gợi ý đến những bệnh lý khác: GERD, Đái
tháo đường,…

42. 42
3. Thăm khám đường hô hấp trên
 Khám kỹ miệng và đường hô hấp trên là bắt buộc khi khám phổi. Khám
họng, hầu và mũi xoang là tối cần thiết để loại trừ nguyên nhân chảy
máu ở đường hô hấp trên trong trường hợp khạc ra máu không rõ
nguyên nhân.
 Bệnh nhân sốt mà lưỡi bợn trắng gặp trong bệnh nhiễm trùng; lưỡi sạch
trong lao phổi. Chân răng gãy, nhiều cao răng và/hoặc áp xe răng có thể
gợi ý nguyên nhân kỵ khí nhiễm trùng ở đường hô hấp dưới.

43. 43
4. Thăm khám vùng cổ
 Nhìn vùng cổ tìm sự co kéo cơ hô hấp phụ, sự co lõm các hõm thượng đòn và hõm
ức.
 Tĩnh mạch cổ nối có thể gặp trong suy tim phải hoặc chèn ép tĩnh mạch chủ trên.
 Hội chứng Claude Bernard Homer với sụp mi, co đồng tử, mắt lõm, mất mồ hôi nữa
mặt cùng bên gặp trong thương tổn dám rối giao cảm cổ.
 Phù nề một tay kèm đau, dị cảm lan dọc mặt trong cánh tay do chèn ép bỏ mạch thần
kinh cánh tay.

44. 44
5. Khám lồng ngực (khám tim phổi)
- Nhìn
 Hình thái lồng ngực
Lồng ngực bình thường thì đối xứng. Ở người bình thường, tỷ số đường
kính trước sau và dường kính ngang là 1:2. Ở trẻ sơ sinh, tỷ số này là 1:1
Ghi nhận những dấu chứng về hình thái lồng ngực (tĩnh) và động học hô hấp (động).

45. 45
 Một số bất thường hình dạng lồng ngực:
Lồng ngực hình thùng có sự gia tăng đường kính trước sau thấy được trong khí phế
thũng (D trước sau: D ngang= 9:10). Các dấu hiệu kèm theo như lồng ngực căng phồng
đối xứng hai bên, khe liên sườn giãn, gõ vang giúp xác định chắc chắn biểu hiện lồng
ngực hình thùng.
Bất đối xửng do kéo với sự xẹp một bên ngực. Lồng ngực xẹp lại và các khoảng gian
sườn thu hẹp. Trung thất, khí quản bị kéo về bên bệnh. Nguyên nhân có thể là ở phổi
(xẹp phổi) hay ở màng phổi (dày dính màng phổi).

46. 46
Bất đối xứng do đẩy có sự tăng đường kính một bên của thành ngực. Lồng ngực lớn
và khoảng gian sườn giãn rộng. Trung thất, khí quản bị đẩy ra xa bên bệnh. Biểu hiện
này có thể gặp trong tràn dịch màng phổi lượng nhiều, tràn khí màng phổi, những kén
khí lớn tăng áp và các khối u lớn.
Biến dạng cột sống: Gù (kyphosis) hoặc ưỡn là các biến dạng do gặp góc cột sống ra
trước hay ra sau. Vẹo sang phải hay trái (scoliosis) do cột sống nghiêng sang bên.
Biển dạng xương ức: Lồng ngực hình phễu (pectus excavatum với hình ảnh löm về
sau của phần dưới ức) ít ảnh hưởng hô hấp trừ khi lõm rất nặng. Lồng ngực ức gà
(pectus carinatum hay còn gọi lồng ngực kiểu chim với xương ức lồi ra trước) hầu như
không ảnh hưởng hô hấp.

49. 49
Các bất thường trên bề mặt bao gồm các sẹo (mổ hoặc chấn thương), các
dấu xuất huyết (bầm), tuần hoàn bàng hệ, phù... Tuần hoàn bằng hệ ở ngực
thường là kiểu chủ-chủ biểu hiện dưới dạng một mạng lưới tĩnh mạch nông
nổi trên lồng ngực, với những tĩnh mạch dẫn và ngoằn ngoèo, không liên
quan đến rốn.
Phù kiểu áo khoác ở phần trên của ngực và ở hai hố thượng đòn do tắc
nghẽn tĩnh mạch chủ trên. Khi tắc nghẽn nặng, phù áo khoác đi kèm với
phù cổ và mặt.

51. 51
 Hoạt động hô hấp
Tần số hô hấp người lớn bình thường từ 14- 20 lần/phút. Ở trẻ em từ 24-
40/phút. Tần số HH có thể tăng (trên 24 lần/phút: thở nhanh) hay giảm
(dưới 12 lần/phút: thờ chậm).
Ngưng thở là hiện tượng ngừng hô hấp từ 10 giây trở lên. Ngưng thở
kéo dài kèm ngưng tim là một cấp cứu nội khoa (ngừng hô hấp tuần hoàn).
Ngưng thở tái đi tái lại có thể liên đến tắc nghẽn khi ngủ ở các bệnh
nhân ngáy hoặc liên quan đến ngưng thở trung ương (Cheyne Stokes) thứ
phát sau suy tim hoặc bệnh thần kinh trung ương, ức chế hô hấp do thuốc.

52. 52
Kiểu hô hấp: Có thể là thở bụng, sử dụng cơ hoành hoặc là chỉ thở ngực
phía trên hoặc kiểu thở trung gian cả ngực bụng mà cũng sử dụng chủ yếu
cơ hoành. Thở nghịch đảo ngực bụng là kiểu thở có bụng xẹp xuống ở thì
hít vào.
Biên độ hô hấp: Thở nông hay sâu có thể đánh giá qua sự giãn nở nhiều
hay ít của lồng ngực hoặc quan sát chuyển động của xương ức với bệnh
nhân đang ở tư thế nằm (thường đạt tới 3-5cm khi thở theo dung tích sống)
nhưng chính xác nhất là đánh giá qua hô hấp ký.

53. 53
 Di động lồng ngực
Di động lồng ngực có thể giảm toàn bộ trong khí phế thũng hay trong
hen nặng , thường kèm lồng ngực căng phồng hay co kéo hõm ức và các
khoảng gian sườn. Di động lồng ngực giảm một bên gợi ý bệnh lý màng
phổi hay phổi kế cận.
Trong mảng sườn di động (flail chest), một phần của lồng ngực di
chuyển nghịch thưởng: lõm vào trong khi hút vào, và ra ngoài lúc thở ra.

54. 54
Dấu Hoover có thể được phát hiện khi quan sát thấy phần đáy của lồng
ngực đáng lẽ nở ra khi hít vào thì lại co vào trong ở các bệnh nhân khí phế
thũng nặng (cử động hô hấp nghịch thường)
Sự co kéo: Co kéo hõm thượng đòn, vùng trên ức hay các khoảng gian
sườn là biểu hiện quan trọng của khó thở, thường kèm suy hô hấp. Co kéo
có thể gặp trong hen nặng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, xơ phổi và tắc
nghẽn thanh quản hay khí quản.

55. 55
 Nhịp thở
Thường thì tỉ số thời gian thở ra trên hít vào là 1,4. Tỷ số này gia tăng
trong tắc nghẽn thở ra (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc hen) và giảm
trong tắc nghẽn hít vào (tắc nghẽn ngoài lồng ngực, ví dụ như khó thở thanh
quản).
Các rối loạn về nhịp sẽ làm thay đổi sự đều đặn của hô hấp. Rối loạn này
có thể là không đều có chu kỳ (nhịp thở Kussmaul hay Cheyne-Stokes) hay
không đều không có chu kỳ, với một nhịp hỗn loạn có thể kèm với những
đoạn ngưng thở như nhịp thở Biot trong tăng áp lực sọ, ức chế hô hấp do
thuốc hay tổn thương hành não.
.

56. 56
- Sờ
 Sờ cử động hô hấp
Sờ cử động hô hấp nên thực hiện sau khi nhìn hoặc kèm chung với nhìn.
Di động từng phần của lồng ngực có thể đánh giá bằng cách so sánh từng
phần đối xứng hai bên.
Thường đánh giá cử động toàn bộ lồng ngực một bên bằng cách khám
sau lưng bệnh nhân với hai tay mở rộng áp sát đầy ngực rồi kéo nhẹ vào
trong tạo vài nếp nhăn da. Do đó, di động lồng ngực hai bên được đánh giá
vừa qua sự di chuyển hai bàn tay vừa qua chuyển động sự các nếp nhăn da
sau khi yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu.

57. 57
 Sờ hạch
Đặc biệt các hạch thượng đòn là rất quan trọng. Hạch thượng đòn phải
liên quan đến bệnh lý trong lồng ngực nhưng hạch thượng đòn trái ngoài
các nguyên nhân trong lồng ngực còn có các nguyên nhân dưới cơ hoành.
 Sờ khí quản
Ở trên hõm ức giúp nhận định sự chuyển lệch của trung thất.
 Sờ rung thanh
Cung cấp thông tin nhiều nhất nhờ đánh giá sự dẫn truyền các rung động
của thanh quản ra thành ngực.

58. 58
 Kỹ thuật
Người khám lần lượt áp lòng bàn tay sát vào những vùng khác nhau ở
mỗi bên thành ngực theo hướng từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài. Luôn
nhớ sờ và so sánh hai vùng đối xứng của lồng ngực.
Nên dùng cả hai tay để sờ rung thanh đối xứng hai bên vì phương pháp
này ít bị ảnh hưởng bởi sự sai lệch cường độ giữa các lần phát âm mà có thể
gây nhầm lẫn khi khám đối xứng nhưng lần lượt bằng một tay.
Tuy vậy trong kỹ thuật dùng hai tay cần phải nhớ bắt chéo tay để nhận
định sự tăng giảm rung thanh được chính xác. Khi khám người bệnh được
yêu cầu lặp lại một số từ ở cùng một cường độ một cách chậm rãi, rõ rang,
ví dụ: một, hai, ba

59. 59

60. 60

61. 61
 Kết quả
Bình thường, rung động tạo ra ở thanh quản được truyền đến thành ngực
được cảm nhận đối xứng với nhau. Thành ngực dày, như ở người béo phì,
hay ở người phát âm với cường độ yếu (người già, phụ nữ, trẻ nhỏ) hay
trường độ ngắn có thể làm rung thanh giảm đều hai bên.
Sự gia tăng rung thanh dẫn truyền biểu hiện một sự đông đặc chủ mô
phổi kế cận.
Sự giảm hay mất rung thanh biểu hiện hoặc sự giảm chủ mô phổi (hen,
khí phế thủng hoặc sự xuất hiện của một túi dịch hay khí vào khoảng giữa
chủ mô phổi và bàn tay (tràn dịch, tràn khí).

62. 62
 Các phát hiện khác của sờ
Tiếng lép bép dưới da của tràn khí dưới da (do tràn khí màng phổi hoặc
tràn khí trung thất)
Phù mềm ấn lõm phần thấp do nằm nhiều
Các điểm đau, dấu lạo xạo của gãy xương
Vú to, u dưới da, xương
Cọ màng phổi

63. 63
- Gõ
 Khái niệm
Gõ làm rung động thành ngực và tạo nên những âm thanh nghe được,
cho phép xác định các cơ quan bên dưới có mật độ khí. dịch hay đặc.
 Kỹ thuật
Khi khám trước ngực, bệnh nhân nên được yêu cầu đưa hai tay ra sau;
phần bên ngực: hai tay lên đầu và phần sau: hai tay bắt chéo phía trước. Gõ
một cách hệ thống ở ngực trước cho phép xác định vùng đục của tim và
trung thất. Gõ ở nhiều tư thế (ngồi, nằm nghiêng phải, trái) có thể làm di
chuyển các vùng dục nếu có tràn dịch màng phổi tự do.

64. 64
 Luôn luôn so sánh đối xứng hai bên (gõ cùng cường độ với các vị trí đối
xứng) có thể thực hiện bằng hai phương pháp:
Gõ trực tiếp: phần đầu của các ngón uốn cong gõ trực tiếp vào thành
ngực ở nhiều điểm khác nhau (nhận cảm tiếp xúc tốt hơn).
Gõ gián tiếp: là phương pháp thường được sử dụng nhất. Dùng đầu ngón
tay giữa (hoặc một đôi khi là nhiều ngón tay) của tay phải (tay thuận) gõ lên
ngón trỏ hay ngón giữa tay trái (ở đốt giữa hoặc khớp liên đốt xa) được đặt
áp sát trên khoảng gian sườn.

65. 65

66. 66
 Kết quả: gõ dùng đánh giá
Nhận cảm tiếp xúc: tính đàn hồi.
Nhận cảm thính giác (nghe); tính trong dục. Gõ đục là sự giảm tính
trong; gõ vang là tăng tính trong. Các bất thường ở sâu hơn 5cm so với bề
mặt lồng ngực thường khó làm thay đổi tiếng gõ.
Năm mức trong đục thường gặp trên lâm sàng: đục nhất gõ lên đùi; đục
khi gõ lên gan và tim; gõ trong trên phổi bình thường; gõ vang nhẹ trên các
bệnh nhân khí phế thũng và gõ vang trống trên bóng hơi dạ dày.
Gõ tìm giới hạn dưới của phổi ở hai thì hít vào và thở ra có thể thấy sự
chênh bình thưởng từ 5-6cm. Mất sự chênh này có thể liên quan đến liệt cơ
hoành.

67. 67
 Các biểu hiện bệnh lý khi gõ
Gõ đục trong tràn dịch màng phổi như gõ trên gỗ, có cảm giác đề kháng
lại các ngón. Gõ đục trong đông đặc phổi (do viêm hoặc do xẹp) ít đục hơn,
không có cảm giác để kháng lại ngón tay, đàn hồi… Mở rộng vùng đục ở
trung thất trên có thể do bướu giáp thòng hoặc các u trung thất trên khác.
Gõ vang biểu hiện tràn khí màng phổi, kén khí, khí phế thũng hoặc thoát
vị hoành (hơi trong ruột) ngay bên dưới. Sự dời chỗ, giảm các vùng đục
bình thường của gan và tim có thể liên quan đến trần khí áp lực, khí phế
thũng. Mất vùng đục của gan gặp trong có khí trong ổ bụng.

68. 68
Gõ đục Gõ vang
- Tràn dịch màng phổi
- Đông đặc phổi
- Xẹp phổi
- Xơ hóa phổi
- Gõ lên xương sườn, xương
ức, các vùng đục sinh lý của
tim, gan
- Tràn khí màng phổi
- Khí phế thũng
- Kén khí, bóng khí (gõ
vang khu trú 1 vùng)

69. 69
- Nghe
 Kỹ thuật
Người bệnh phải thở sâu và đều bằng miệng. Sau khi nghe tiếng thở, yêu
cầu bệnh nhân nói để nghe tiếng nói.
Người khám dùng phần màng lớn của ống nghe, nghe một cách hệ thống
toàn bộ lồng ngực: đằng sau (hai đáy, vùng liên bả vai-cột sống và trên vai),
đằng trước không quên những hõm trên đòn, vùng nách. Khi nghe luôn so
sánh hai bên. Người khám nghe tiếng thở bình thường, khi hít thật sâu và
chậm, khi thở gắng sức, trước và sau khi ho; ở nhiều tư thế khi ngồi rồi đến
khi nằm (nằm ngửa hoặc nghiêng trái hoặc phải).

70. 70
 Phân loại tiếng thở
+ Tiếng thở bình thường:
Tiếng thở thanh quản là một tiếng thở thô ráp, cường độ mạnh, vị trí
nghe được trên vùng khí quản ngoài lồng ngực, liên tục cả hai thì hô hấp,
thì hít vào dài bằng thở ra, tần số 100-1200 Hz. Thực ra, tiếng thở thanh
quản ít có ý nghĩa lâm sàng.
Tiếng thở khí phế quản là tiếng thở thô ráp, cường độ mạnh nghe được cả
hai thì hô hấp, có ngắt quãng giữa hít vào và thở ra, thì thở ra lớn và dài hơn
hít vào, tần số 75-1600 Hz. Tiếng thở khí phế quản được tạo ra do sự di
chuyển của không khí trong khí quản và các phế quản lớn nên có cường độ
lớn nhất ở hõm trên ức và các phế quản gốc và yếu hơn giữa hai xương vai.

71. 71
+ Tiếng thở bình thường:
Tiếng rì rào phế nang (tiếng thở phế nang, phế âm, âm phế bào) là một
tiếng rì rào liên tục, êm dịu, cường độ yếu nghe được trong suốt thì hít vào
và vào đầu thì thở ra, tần số 200-600 Hz, cường độ giảm nhanh khi tăng tần
số sóng âm. Trên lâm sàng, tiếng thở phế nang được xem như nghe một thì
hít vào giúp phân biệt với tiếng thở thanh khí phế quản nghe cả hai thì hô
hấp. Tiếng rì rào phế nang nghe được ở ngoại vi lồng ngực.

72. 72
+ Sự biến đổi của tiếng thở bình thường:
Tiếng rì rào phế nang
• Có thể mất đi.
Khi hiện diện tràn dịch màng phổi hay tràn khí màng phổi.
Trong trường hợp đông đặc phổi làm mất thông khí trong vùng phổi liên
quan.
• Có thể giảm
Trong trường hợp thành ngực dày đáng kể (béo phì).
Trong trường hợp lồng ngực căng phồng (khí phế thũng).

73. 73
Tiếng thanh khí phế quản
• Tiếng thổi là tiếng thở thanh khí phế quân được nghe nơi đáng lẽ không nghe
thấy được, tức ngoại vi của phổi.
o Tiếng thổi ống: là tiếng mạnh, thô và âm sắc cao, nghe ở cả hai thì hô hấp
nhưng chủ yếu ở thì hít vào. Nó có thể nghe ở chỗ đông đặc phổi nhất là viêm
phổi. Trong trường hợp đông đặc, phế nang chứa khí bị đổ đầy nên tăng khả
năng dẫn truyền âm thanh làm tiếng thở thanh khí phế quản có thể nghe được ở
ngoại vi lồng ngực.
o Tiếng thổi màng phổi thì êm, xa xăm, mờ nhạt ở thì thở ra, âm sắc cao. Nó
được nghe ở giới hạn trên của một tràn dịch màng phổi lượng ít hoặc trung
bình. Cơ chế tạo thành gần giống tiếng thổi ống do sự đông đặc của phổi phía
trên nơi tràn dịch.

74. 74
+ Tiếng thêm vào:
Tiếng liên tục
• Tiếng liên tục: các tiếng ran rít, ran ngáy được phân biệt nhờ tiếng rít có
âm sắc cao, tần số ≥ 400 Hz, dạng âm nhạc; tiếng ngáy có âm sắc thấp, tần
số ≤ 200 Hz, ít dạng âm nhạc. Các tiếng ran liên tục có nguồn gốc từ hẹp
lòng khí quản.
• Các tiếng ran liên tục khi đủ lớn có thể nghe dù không dùng ống nghe
như tiếng thở rít thanh quản (stridor) hoặc tiếng khò khè (wheezing).

75. 75
Tiếng không liên tục
• Ran to hạt (ran ẩm) là một tiếng thêm vào không liên tục, như các tiếng
nổ ngắt quãng, không đều nhau, cường độ lớn, thời gian dài hơn (tần số
thấp hơn), âm sắc thấp, giảm hoặc mất khi ho. Ran ẩm thưởng nghe cả
hai thì hô hấp (đầu hít vào hoặc thở ra). Ran này nghe giống tiếng lọc xọc
khi thổi hơi xuống nước. Ran to hạt thường gặp trong các bệnh lý có ứ
đọng chất tiết phế quản, viêm phế quản.

76. 76
• Ran nhỏ hạt (ran nổ) là một tiếng thêm vào không liên tục, như các tiếng nổ
ngắt quãng, đều nhau, cường độ nhỏ hơn ran ẩm, thời gian ngắn hơn (tần số
cao hơn), âm sắc cao hơn ran ẩm, không thay đổi khi ho. Ran nổ thường được
nghe giữa hoặc cuối thì hít vào. Ran này nghe giống tiếng chà các sợi tóc vào
nhau trước tai. Người ta gặp ran nhỏ hạt trong các bệnh lý phế nang (viêm
phổi, xơ phổi, bệnh phổi mô kẽ,…)

77. 77
• Tiếng cọ màng phổi: Tiếng cọ màng phổi được tạo ra do sự cọ sát hai lá
màng phổi, cứng và bị viêm, lá này vào lá kia. Đây là một tiếng thô ráp,
nông, không thay đổi khi ho với cường độ hoặc nhỏ, tinh tế như tiếng và
giấy lụa hoặc lớn thô như tiếng chà xát hai miếng da mới. Tiếng này được
nghe cả hai thì hô hấp và đôi khi chỉ thì hít vào, có thể lẫn với tiếng ran nổ
nhưng có điểm khác biệt là bắt đầu ngay đầu thì hít vào. Nó nghe được khi
lượng dịch màng phổi ít, ví dụ ở giới hạn trên vùng màng phổi viêm, trong
những ngày đầu dịch vừa mới được thành lập, hoặc những ngày cuối khi
dịch đang rút đi.

78. 78
• Tiếng lạo xạo trung thất (Hamman's sign hoặc mediastinal crunch) là
một tiếng tóc tách theo nhịp tim nghe vùng ổ van động mạch chủ, gặp trong
tràn khí trung thất.
• Tiếng óc ách nghe được khi áp ống nghe vào thành ngực rồi lắc, gặp
trong tràn khí-tràn dịch màng phổi mà nguyên nhân thường nhất là dò phế
quản-màng phổi.
• Các tiếng của thành ngực.

79. 79
Nghe tiếng nói
Tiếng nói bình thường nghe qua thành ngực thường bị nhòe, lẫn vào nhau
làm không hiểu được. Khi nói thầm; nghe ít hoặc không nghe do các âm
cao thường bị lọc bởi phổi.
• Tiếng dê kêu (egophony) hiện diện khi tiếng nói nghe được qua thành
ngực lớn hơn và có giọng mũi hoặc như dê kêu.
• Tiếng ngực thầm (whispered pectoriloquy) hiện tượng nghe được rõ
ràng tiếng nói thầm do tăng cường độ tiếng này bởi vùng đông đặc phổi.
• Tiếng phế quản (bronchophony) là hiện tượng tiếng nói dẫn truyền qua
thành ngực được nghe rõ hơn và với cường độ lớn hơn bình thường (khi
nghe với ống nghe không tiếp xúc thành ngực).

80. 80
→ Kết luận
• Nghe phổi là phần quan trọng nhất trong thăm khám bệnh nhân hô hấp,
cung cấp nhiều thông tin hữu ích hơn các phần khám khác.
• Nghe phổi nên theo đúng thứ tự định sẵn: nghe tiếng bình thường, sự
thay đổi tiếng bình thường, nghe những tiếng thêm vào,…
• Nên nghe toàn bộ lồng ngực, đối xứng 2 bên, trong những tư thế và tình
huống khác nhau để so sánh.

81. III. HỘI CHỨNG HÔ HẤP
81
1. Đai cương
 Là tập họp các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể khi khám
lâm sàng hô hấp, có thể kèm theo các triệu chứng thực thể khác không
thuộc các hội chứng lâm sàng, rất quan trọng trong việc chẩn đoán nguyên
nhân của các hội chứng lâm sàng.
 Một hội chứng lâm sàng có thể do nhiếu nguyên nhân khác nhau gây
nên (HC 3 giảm do tràn dịch, mủ hay áp xe phổi, HC tràn khí do tràn khí
nguyên phát hay tự phát,…)

82. 82
1. Các hội chứng hô hấp thường gặp
1.1. Hội chứng 3 giảm:
 Triệu chứng chính: rung thanh giảm (1) + Gõ đục (2) + Rì rào phế nang
giảm hoặc mất (3)
 Triệu chứng kèm theo:
Lồng ngực bên tổn thương căng phồng, ít di động, khí quản, mỏm tim
lệch về bên đối diện trong trường hợp TDMP lượng nhiều.
Nghe: tiếng thổi màng phổi, tiếng dê kêu, tiếng ngực thầm.

83. 83
1.2. Hội chứng đông đặc:
 Triệu chứng chính: rung thanh tăng (1) + Gõ đục (2) + Rì rào phế nang
giảm hoặc mất (3)
 Triệu chứng kèm theo:
Lồng ngực bên tổn thương xẹp, ít di động, khí quản, mỏm tim lệch về
bên tổn thương trong trường hợp đông đặc hay xẹp phổi.
Nghe: tiếng thổi ống, tiếng ran nổ, ẩm ở nơi tổn thương.
Còn gọi là HC đông đặc co rút (có co kéo).

84. 84
1.3. Hội chứng hang:
 Triệu chứng chính: rung thanh tăng (1) + Gõ đục (2) + Rì rào phế nang
giảm hoặc mất (3)
 Triệu chứng kèm theo:
Nghe: tiếng thổi hang, tiếng ran ẩm hang (tiếng òng ọc khi BN ho).

85. 85
1.4. Hội chứng tràn khí màng phổi: (tam chứng Galliard)
 Triệu chứng chính: rung thanh mất (1) + Gõ vang (2) + Rì rào phế nang mất
(3)
 Triệu chứng kèm theo:
Tiếng thổi vò, tiếng thổi bình kim khí, tiếng nói và tiếng ho khi nghe phổi có
âm sắc như khi nghe tiếng nói, ho vào một bình kim loại (do tổn thương phế quản
phổi hình thành lỗ dò phế quản màng phổi).
Dấu lép bép dưới da khi tràn khí màng phổi kết hợp tràn khí dưới da. Tiếng gõ
màng phổi khi tràn khí màng phổi kết hợp tràn khí trung thất.

86. 86
1.4. Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới
 Triệu chứng chính:
Tắc nghẽn đường dẫn khí lớn ngoài lồng ngực: thanh – khí quản: tiếng rít
thanh quản (stridor) ở thì hít vào nghe rõ ở vùng cổ và khí quản.
Tắc nghẽn đường dẫn khí lớn trong lồng ngực: khí – phế quản lớn: tiếng khò
khè (wheezing) liên tục cả hai thì hô hấp nghe rõ ở vùng cổ, trước ngực và
khoảng liên bả vai cột sống.
Tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ: phế quản có đường kính nhỏ hơn 2 mm: nghe
tiếng ran rít, ran ngáy chủ yếu ở thì thờ ra lan tỏa cả hai phế trường.

87. 87
1.5. Hội chứng trung thất
 Tập họp nhiều triệu chứng trong và ngoài lồng ngực, báo hiệu tổn thương
trung thất, đa dạng và thay đổi tùy nguyên nhân:
 Triệu chứng tại lồng ngực: ho khó thở, khò khè, nuốt khó, HC Claude-
Bernard-Horner (co đồng tử, hẹp mi, thụt nhãn cầu,…), liệt cơ hoành, HC tĩnh
mạch chủ trên (phù áo khóac),…
 Triệu chứng ngoài lồng ngực: TC toàn thân (sốt, sụt cân, ngứa,…), HC Pierre-
Marie (Ngón tay dùi trống, phì đại xương khớp),…

88. 88
1.6. Một số hội chứng khác
 Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, ho đàm mủ, đục, môi khô, lưỡi dơ,…
 Hội chứng suy hô hấp: khó thở, thở co kéo cơ hô hấp phụ, đo SpO2< 94%, tím
tái,…
 Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân:
• Nhiệt độ > 38°C hoặc < 36°C
• Nhịp tim > 90 lần/phút
• Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mm Hg
• Số lượng bạch cầu > 12.000/mm3 (12 × 109/L), < 4.000/mm3 (4 × 109/L)
hoặc > 10% dạng chưa trưởng thành

89. KẾT LUẬN
89
 Cần nắm vững các quy tắc hỏi bệnh sử, tiền sử, triệu chứng cơ năng.
 Nắm vững quy tắc thăm khám các triệu chứng lâm sàng, khám đầy đủ
theo thứ tự: nhìn, sờ, gõ, nghe.
 Tổng hợp nên các hội chứng lâm sàng từ các triệu chứng để làm cơ sở
cho việc chẩn đoán bệnh phù hợp với tình trạng bệnh nhân.

90. GIẢI ĐÁP THẮC MẮC