trankhimagphoi

1. TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
VÀ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
GIẢNG VIÊN:
BS. TRẦN KHÔI MINH

2. MỤC ĐÍCH
2
1. Khái niệm tràn dịch, tràn khí màng phổi
2. Bệnh sử, tiền sử và triệu chứng
3. Chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch, tràn khí

3. I. TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
Tràn dịch màng phổi là tình trạng xuất hiện dịch nhiều một cách bất
thường trong khoang màng phổi. Suy tim xung huyết là nguyên nhân chủ
yếu của trên dịch màng phổi dịch thấm và viêm phổi (gồm cả lao) là nguyên
nhân chính của tràn dịch màng phổi dịch tiết .
3
1. Đại cương

4. Đa số các trường hợp, chủ yếu là các trường hợp tràn dịch màng phổi
nghi ngờ dịch tiết, đều cần chọc dò màng phổi để xét nghiệm dịch và dẫn
lưu dịch màng phổi. Một số trường hợp cần sinh thiết màng phổi nếu nghi
ngờ: lao màng phổi hay tràn dịch màng phối ác tính.
Các trường hợp tràn dịch màng phổi tại lập nhanh, các tràn dịch màng
phổi dịch chất đặc (máu, dưỡng chấp, mủ) cần mở màng phổi dẫn lưu và có
thể cần gây dính màng phổi bằng bột Talc (hay dung dịch Iodine).
4

5.  Tràn dịch màng phổi dịch tiết (phổ biến)
 Tràn dịch màng phổi dịch thấm
5
2. Nguyên nhân

6. 6
Dịch thấm Giải thích
Suy tim
Tràn dịch màng phổi hai bên chiếm tỷ lệ 81%; bên phải 12%; bên trái 7%
Với suy thất trái, có sự tăng thêm dịch khoảng kẽ, dịch này đi qua màng phổi lá
tạng và đi vào khoang màng phổi
Xơ gan cổ
trướng (tràn
dịch màng
phổi do gan)
Bên phải 70%; bên trái 15%; hai bên trong 15%
Dịch cổ chướng thấm vào khoang màng phổi thông qua lỗ cơ hoành
Tràn dịch xuất hiện ở khoảng 5% bệnh nhân có cổ trướng rõ rệt trên lâm sàng
Giảm
albumin
máu
Không phổ biến
Tràn dịch màng phổi hai bên ở > 90%
Áp suất thể tích nội mạch giảm, dẫn đến tràn dịch màng phổi
Liên quan đến phù hoặc phù toàn thân ở nơi khác
Hội chứng
thận hư
Thường là tràn dịch hai bên; dưới phổi
Giảm áp lực thể tích trong lòng mạch cộng với tăng thể tích tuần hoàn gây ra tràn
dịch vào khoang màng phổi

7. 7
Ứ nước thận
Trào ngược nước tiểu qua tách khoang sau phúc mạc và khoang
màng phổi gây ra tràn nước tiểu khoang màng phổi
Viêm màng
ngoài tim co
thắt
Tăng áp suất thủy tĩnh đường truyền tĩnh mạch bên phải và bên
trái
Ở một số bệnh nhân, kèm theo phù toàn thân và cổ trướng do cơ
chế tương tự như đối với tràn dịch màng phổi do gan
Xẹp phổi Tăng áp lực âm khoang màng phổi
Lọc màng
bụng
Cơ chế tương tự như đối với tràn dịch màng phổi do ở gan
Dịch màng phổi có đặc điểm tương tự như dịch lọc
Hội chứng
thận hư
Thường là tràn dịch hai bên; dưới phổi
Giảm áp lực thể tích trong lòng mạch cộng với tăng thể tích tuần
hoàn gây ra tràn dịch vào khoang màng phổi

8. 8
Dịch tiết Giải thích
Lao màng phổi
Tràn dịch thường là một bên và cùng bên với thâm nhiễm nhu mô nếu có
Tràn dịch do phản ứng quá mẫn với protein lao
Nuôi cấy TB dịch màng phổi dương tính ở < 20%, Tb lympho DMP ≥ 60%
Viêm phổi (tràn
dịch màng phổi
do viêm kế cận)
Có thể không biến chứng hoặc vách hóa và/hoặc có mủ (tràn mủ màng phổi)
Chọc dò dịch màng phổi là cần thiết để phân biệt
Ung thư
Hầu hết ung thư phổi, ung thư vú, hoặc u lympho nhưng có thể với bất kỳ
khối u di căn đến màng phổi
đặc trưng là gõ đục và đau ngực
Thuyên tắc phổi
Khoảng 30% trường hợp có tràn dịch màng phổi:
Hầu như luôn là dịch tiết; 50% trường hợp dịch MP có máu
Thuyên tắc phổi được nghi ngờ khi khó thở không tương xứng với mức độ
tràn dịch

9. 9
Phẫu thuật bắc
cầu đông mạch
vành
Tràn dịch bên trái hoặc bên trái nhiều hơn~ 73%; hai bên~ 20%; bên phải hoặc
bên phải nhiều hơn~ 7%
> 25% tràn dịch một bên, lấp đầy dịch 30 ngày sau phẫu thuật ở 10% số bệnh
nhân
Tràn máu màng phổi liên quan đến chảy máu sau phẫu thuật có khả năng giải
quyết
Tràn dịch màng phổi không phải dịch máu có thể tái phát; nguyên nhân chưa
biết nhưng hầu như chắc chắn liên quan đến nền tảng miễn dịch
Bệnh Sarcoid
Tràn dịch trong 1-2%
Sarcoidose nhu mô rộng và sarcoid ngoài lồng ngực
U hạt màng phổi ở nhiều bệnh nhân không có tràn dịch
Dịch màng phổi chủ yếu là lympho bào
Nhiễm HIV Do nhiều yếu tố bệnh nguyên có thể: chủ yếu nhiễm trùng cơ hội
Viêm khớp
dạng thấp
Tràn dịch điển hình ở nam giới lớn tuổi với các khối u thấp khớp và viêm khớp
biến dạng
Phải phân biệt với tràn dịch màng phổi cận viêm phổi (cả hai đều có đặc điểm
là glucose thấp, pH thấp và LDH cao)

10. Thông thường, có từ 10 đến 20 mL dịch màng phổi, thành phần tương tự
như trong huyết tương nhưng lượng protein thấp hơn (< 1,5 g/dL [< 15g/L])
trải thành một lớp mỏng trên màng tạng và màng phổi thành, tạo điều kiện
thuận lợi cho quá trình di động giữa phổi và thành ngực.
10
2. Cơ chế tràn dịch màng phổi

11. Dịch đi vào khoang màng phổi từ các hệ thống mao mạch ở màng phổi lá
thành và được dẫn lưu qua lỗ ở màng phổi lá thành và các mạch bạch huyết. Dịch
cuối cùng chảy vào tâm nhĩ phải, do đó sự thanh thải một phần phụ thuộc vào áp
lực bên phải. Dịch màng phổi tụ lại khi quá nhiều dịch vào hoặc quá ít dịch thoát
ra khỏi khoang màng phổi.
11

12. https://www.youtube.com/watch?v=CqQo8go4-Is (1)
https://www.youtube.com/watch?v=gASiQ2I_4KY&t=111s
12

13.  Triệu chứng cơ năng (dịch tiết)
- Ho khan: triệu chứng ho do kích thích màng phổi, tăng khi thay đổi tư thế, ho
từng cơn ngắn.
- Lói ngực: đau lói ngực bên bị bệnh, đau cả khi nghỉ ngơi, tăng khi làm việc và
khi ho. Đau có thể lan lên vai hay sau lưng.
- Khó thở: tùy theo lượng dịch chiếm chỗ trong khoang màng phổi chèn ép nhu
mô, tùy thuốc tình trạng phổi còn lại hay nguyên nhân, do BN sợ đau,…
13
3. Triệu chứng cơ năng và thực thể

14. - Mệt mỏi, gầy, sút cân, giảm năng suất vận động, lao động,…
- Sốt: đột ngột trong những trường hợp cấp tính, thường gặp sốt nhẹ, từ
từ, kéo dài.
- Những triệu chứng khác: tùy theo nguyên nhân gây tar2n dịch hay tình
trạng hiện tại của bệnh nhân.
14

15.  Triệu chứng thực thể
- Tổng trạng: xanh xao, mệt mỏi, sụt cân,…
- Tím hoặc co kéo cơ hô hấp phụ nếu bệnh nặng.
- Bên tràn dịch ít di động, nếu dịch nhiều có thể nhô cao hơn, đẩy các cơ quan
qua bên lành (tràn dịch 1 bên)
- Hội chứng 3 giảm: rung thanh giảm/mất, rì rào phế nang giảm/mất, gõ đục.
(bên tổn thương)
15

16. * Hội chứng ba giảm
• Tổn thương tại màng phổi: Tràn dịch màng phổi, dày dính màng phổi,
u màng phổi lành tính hay ác tính → cơ chế là do giảm dẫn truyền rung
động và âm thanh, có thể kết hợp với giảm thể tích phổi hữu hiệu nên giảm
hình thành rung động và âm thanh.
• Tổn thương tại nhu mô phổi: K phế quản lớn ngoại biên, viêm phổi
thùy có kèm tắc lòng phế quản, áp xe phổi lớn ngoại biên chưa vỡ mủ, xẹp
phổi diện rộng do tắc nghẽn phế quản do K, do dị vật → cơ chế là do giảm
hình thành rung động.
16

17. 17
Tràn dịch màng phổi
Chưa xác định nguyên nhân Đã xác định nguyên nhân
Không đáp ứng điều trị
Chọc DMP xét nghiệm sinh hóa
Chưa xác định nguyên nhân
Sinh thiết màng phổi mù
Nội soi MP và sinh thiết
Theo dõi diễn biến, sinh
thiết ngoại khoa
Chưa xác định NN

18. 18

19. 19

20. 20

21.  Xác định nguyên nhân gây tràn dịch
• Dịch thấm hay dịch tiết: chỉ số Rivalta và tiêu chuẩn Light.
• Xác định các chỉ số: màu sắc, mùi, số lương tế bào, công thức tế bào, tế bào
lạ, LDH, protein,…
• Chọc dịch giải áp nếu lượng nhiều hay có suy hô hấp.
21
4. Chọc dò dịch màng phổi

22. Tiêu chuẩn Light: Theo tiêu chuẩn của Light, được đề xuất năm 1972,
dịch màng phổi là dịch tiết khi thoả mãn một trong ba tiêu chuẩn sau
đây:
+ Tỉ lệ protein dịch màng phổi/ protein huyết tương > 0,5.
+ Tỉ lệ LDH dịch màng phổi/ LDH huyết tương > 0,6 (LDH: lactate
dehydrogenase).
+ LDH dịch màng phổi lớn hơn 2/3 giá trị trên của LDH huyết tương
bình thường.
Nếu không có cả ba tiêu chuẩn trên, dịch màng phổi là dịch thấm.
22

23. II. TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
23

24. Tràn khí màng phổi (TKMP) là tình trạng xuất hiện khí trong khoang
màng phổi. Khí trong khoang màng phổi làm tăng áp lực khoang màng phổi
và đè ép nhu mô phổi dẫn đến hạn chế thông khí phổi, rối loạn tuần hoàn
phổi. Hậu quả cuối cùng là làm suy hô hấp.
24
1. Đại cương

25. Các tràn khí màng phổi lượng ít, đường kính
chỗ rộng nhất khoảng 10-15mm, thường không
cần chọc hút khí, khí sẽ tự hấp thu. Có thể dùng
toán đồ Rhea bằng cách đo ta đường kính trên
phim thường quy ở đỉnh, giữa, dưới và chia tổng
cho ba để có trị số trung bình và tính trên toán đồ.
Nếu <15% là tràn khí lượng ít. Để tăng khả năng
tự hấp thu khí, có thể cho bệnh nhân thế oxy 2-4
L/phút liên tục 1-2 ngày.
25

26. TKMP không tự nhiên
• Do chấn thương: vết thương thấu ngực hay chấn thương ngực kín, không khí
sẽ đi trực tiếp vào khoang màng phổi thông qua thành ngực, qua màng phổi tạng,
hoặc vỡ phế nang do tăng áp lực đột ngột trong phế nang.
• Do tai biến thủ thuật: sinh thiết phổi hút bằng kim xuyên thành ngực; đặt
catheter tĩnh mạch dưới đòn; chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi; soi lồng
ngực; bóp bóng giúp thở, thở máy.
26
2. Phân loại

27. TKMP tự nhiên nguyên phát
• Tần suất và cơ địa: 7,4-18 nam và 1,2-6 nữ/100.000 dân/năm. Thường
trên cơ địa nam, cao, gầy, tuổi từ 10-30 và hiếm khi xảy ra ở bệnh nhân trên
40 tuổi; có tiền sử hút thuốc lá (hút thuốc lá làm tăng 20 lần nguy cơ TKMP
tự nhiên nguyên phát ở nam và tùy thuộc vào liều lượng).
27

28. TKMP tự nhiên thứ phát
• Tiên lượng: trái với diễn tiến lành tính của TKMP tự nhiên nguyên phát, TKMP
tự nhiên thứ phát có nguy cơ gây tử vong vì bệnh nhân đã có sẵn bệnh phổi kết
hợp và dự trữ tim mạch - hô hấp thấp.
• Nguyên nhân: xảy ra sau các bệnh khác tại phổi:
COPD: nguy cơ TKMP tăng dần khi bệnh tiến triển, nguy cơ cao nhất khi COPD
mức độ nặng; bệnh xơ nang; hen ác tính
Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci: bệnh nhân nhiễm HIV có viêm phổi do P.
jiroveci; viêm phổi hoại tử do vi khuẩn gram âm, kỵ khí hoặc tụ cầu có nguy cơ
tử vong cao
Bệnh phổi mô kẽ sau các bệnh mô liên kết; ung thư: sarcoma; K phế quản.
28

29. Áp suất khoang màng phổi thường là âm (thấp hơn áp suất khí quyển) do phổi
hướng vào trong và thành ngực hướng ra ngoài. Trong tràn khí màng phổi, không
khí xâm nhập vào khoang màng phổi từ bên ngoài ngực hoặc từ chính phổi thông
qua các lớp mô trung thất hoặc thủng màng phổi trực tiếp. Tăng áp lực khoang
màng phổi và thể tích phổi giảm.
29
3. Cơ chế

30. Tràn khí màng phổi áp lực là tràn khí màng phổi khiến cho áp lực khoang
màng phổi gia tăng tạo nên áp lực dương trong suốt chu kỳ hô hấp và xẹp phổi,
làm đè đẩy trung thất và ảnh hưởng máu tĩnh mạch quay trở về tim. Không khí
tiếp tục đi vào khoang màng phổi nhưng không thể thoát ra.
30

31. Nếu không được điều trị thích hợp, suy giảm máu tĩnh mạch trở về có thể gây
hạ huyết áp, suy hô hấp và ngừng tim (không có hoạt động điện) trong vòng vài
phút.
Tràn khí màng phổi áp lực phổ biến nhất xảy ra ở bệnh nhân thở máy có áp
lực dương (thở máy hoặc đặc biệt trong hồi sức).
Hiếm gặp, đó là một biến chứng của tràn khí màng phổi do chấn thương, khi
một vết thương ở ngực đóng vai trò như một van một chiều làm tăng lượng không
khí trong khoang màng phổi trong suốt thì hít vào.
31

32. https://www.youtube.com/watch?v=Bt0axpDlTd8 (2)
32

33.  Triệu chứng cơ năng
- TKMP tự nhiên nguyên phát: Đa số trường hợp xảy ra khi nghỉ, đau ngực kiểu
màng phổi (100%) được mô tả cảm giác như “dao đâm” vào lúc khởi phát và “ê
ẩm” sau đó; khó thở cấp, các triệu chứng sẽ triệt thoái dần trong vòng 24 giờ cho
dù không điều trị và TKMP vẫn còn.
- TKMP thứ phát: khó thở luôn hiện diện, và nhiều dù TKMP lượng ít; đau
ngực cùng bên tổn thương; các triệu chứng không tự thoái triển như trong TKMP
nguyên phát.
33
4. Triệu chứng cơ năng và thực thể

34.  Triệu chứng thực thể
- Tam chứng Galliard (hội chứng tràn khí ): rung thanh mất, rì rào phế nang
mất, gõ vang.
- TKMP nguyên phát:
TKMP ít (<15% nửa lồng ngực), có thể không có triệu chứng thực thể, hoặc
chỉ có triệu chứng tim nhanh;
TKMP lượng nhiều: giảm cử động lồng ngực, gõ rất vang, rung thanh và rì
rào phế nang mất; TKMP áp lực: tim nhanh > 135 lần/phút, tụt huyết áp, xanh
tím.
34

35. - TKMP thứ phát:
Giảm Oxy máu nặng, tụt huyết áp có thể xảy ra de doạ tính mạng. Triệu
chứng thực thể thường bị che mờ bởi các triệu chứng thực thể của bệnh
phổi cơ bản, đặc biệt là COPD. Như vậy phải luôn nghi ngờ TKMP trên
bệnh nhân COPD xuất hiện đau ngực không giải thích được, đặc biệt là đau
ngực một bên.
35

36.  Cận lâm sàng
- X quang ngực: Viền khí không cản quang và không có vân phổi giữa
phổi hoặc thùy phổi với màng phổi thành là dấu hiệu của tràn khí màng
phổi. Sự di lệch khí quản và chèn ép hay đẩy trung thất xảy ra ở tràn khí
màng phổi lượng nhiều.
- Ct scan ngực: phát hiện bóng khí dưới màng phổi ở đỉnh phổi
36
5. Cận lâm sàng và điều trị tràn khí màng phổi

37. 37

38. 38

39.  Điều trị:
- Chọc hút khí bằng kim và dẫn lưu màng phổi
- Mở màng phổi tối thểu đặt ống dẫn lưu
- Gây dính màng phổi bằng bột Talc hay dung dịch Iodine.
- Theo dõi X quang để đánh giá kết quả điều trị.
39

40. 40

41. 41

42. GIẢI ĐÁP THẮC MẮC