Update National Early Warning Score System versi 2 updated tahun 2017 update 26 Agustus 2018

1. National Early Warning Score System 2
(NEWS2)
updated 2017
Eri Yanuar Akhmad B.S., S.Kep., Ns., M.N.Sc.(I.C)

2. Eri Yanuar Akhmad B.S., S.Kep., Ns., M.N.Sc.(I.C)
• Recent Position:
Basic and Emergency Nursing Staff, School of Nursing,
Universitas Gadjah Mada
• Education History:
School of Nursing, Faculty of Medicine, Universitas Gadjah
Mada
Master of Nursing Science (Intensive Care) The University
of Adelaide Australia
• Email:
✉eri_yanuar2004@yahoo.com

3. The National
Early Warning
Score 2
• National Early Warning Score adalah sistem
penilaian kumulatif yang menstandarkan penilaian
tingkat keparahan penyakit akut
• Alat sederhana
• Track & Triggering Warning Sistem
• Digunakan di semua rumah sakit di Irlandia
• Menunjukkan tanda-tanda awal pemburukan
• Skor dihitung dengan menggunakan tanda vital
pasien
• Parameter penilaian didasarkan pada parameter
ViEWS yang divalidasi untuk pasien medis dan
bedah
• Berdasarkan pengembangan NEWS pertama tahun
2012

4. PERBEDAAN NEWS versi 1 dan versi 2

5. Secara umum konsepnya masih sama
hanya beberapa saja yang berubah yaitu:

6. Urutan
monitoring

7. Sistem Skoring yang baru dan warna untuk skor 1
adalah kuning

8. Tambahan level penanganan

9. Detail pada tiap parameter dengan range yang
jelas

10. Adanya saturasi oksigen skala 2 untuk pasien
dengan kondisi khusus

11. Penambahan keadaan gelisah pada level kesadaran

12. NEWS Validation for Medical & Surgical Patients
using ViEWS Parameters
1. Bleyer A.J. et al. (2011). Longitudinal analysis of one million vital signs in patients in
academic medical centre. Resuscitation doi:10.1016/j. Resuscitation, 2011.06.033
2. Kellett J & Kim A. (2011). Validation of an abbreviated VitalpacTM Early Warning Score
(ViEWS) in 75,419 consecutive admissions to a Canadian Regional Hospital Resuscitation.
doi:10.1016/j.resuscitation.2011.08.022
3. Prytherch D, Smith G, Schmidt P, Featherstone P. (2010). ViEWS – Towards a national early
warning score for detecting adult inpatient deterioration. Resuscitation. 81(8), 932-7.
4. Mitchell I., McKay H., Van Leuvan C., Berry R., McCutcheon C., Avard B., Slater N., Neeman T.
and Lamberth P. (2010). A prospective controlled trial of the effect of a
multi-faceted intervention on early recognition and intervention in deteriorating hospital patients.
Resuscitation. 81, 658–666.
5. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), (2010). Acutely ill patients in
hospital. Available at: http://www.nice.org.uk/guidance/index

13. HAL YANG PENTING
Early Warning Score tidak
menggantikan penilaian
klinis yang kompeten
Ketika staf khawatir
tentang perawatan pasien
harus ditingkatkan dapat
ditingkatkan terlepas dari
skor
EWS dilanjutkan skrining
untuk Sepsis saat ada
EWS dari ≥ 5
Dalam persentase kecil
pasien, EWS tidak
mengidentifikasi
kemerosotan dalam
kondisi pasien

14. Overall COMPASS© / NEWS Education Programme incorporates:
• Categorisation of patients’
SEVERITY of illness for EARLY
detection of clinical deterioration
• A TRACKING system using the
NEWS based on the patient’s vital
signs
• A definitive plan to ESCALATE
care
• TRIGGERING a swift response i.e.
activation of an early response
appropriate to the level of the score
• The use of a structured
COMMUNICATION tool (ISBAR),
(more information on this later)

15. Jika terjadi arrest jantung atau pernafasan,
aktifkan sistem code blue
Beberapa pasien
mungkin memerlukan
pemeriksaan medis
segera namun tidak akan
memicu skor tinggi.
Protokol ini diaktifkan
dengan skor 3 dalam satu
parameter atau total skor
3.

16. Mengapa kita memerlukan Early Warning Score?

18. Cardiac Arrest Calls in a
General Hospital
Gallagher, J. Groarke, J.D. & Courtney, G. (2006)
IMJ. 99(6),114-116.
• Retrospective study of cardiac arrest over 24
month period (2002-2004)
• Subgroup of 20 patients progress in
preceding 24 hours-
• Decline in patients condition evident in
45- 75%
• Respiratory rate infrequently recorded

19. STANDAR NASIONAL
AKREDITASI RUMAH SAKIT

22. RASIONAL DARI INDIKATOR NEWS

23. Airway and Breathing

24. Rantai Delivery Oxygen (DO2)
• Persamaan ini menghitung jumlah oksigen yang dikirim ke jaringan
per menit

25. Jalan napas yang memadai dan kemampuan
untuk melindungi jalan nafas
DO2 tergantung pada:

26. DO2 tergantung pada:
Pegerakan paru yang efektif – neurologis dan
muskular

27. DO2 tergantung pada:
Berfungsinya jaringan paru-paru

28. Pasokan darah pulmonal yang cukup
DO2 tergantung pada:

29. Chain of Oxygen Delivery
DO2 = (SVxHR) x (Hb) x SaO2 x 1.39)+PaO2 x 0.003
Haemoglobin-
Normal Adult range / Concentration
(anaemia: causes)

30. Chain of Oxygen Delivery
DO2 = (SVxHR) x (HB) x SaO2 x 1.39)+PaO2 x 0.003
(SVxHR) = Cardiac output (CO)
Tergantung pada:
– Kontraktilitas otot jantung
– Pre-load (venous return ke
jantung)
– After-load (resistansi dari ejeksi
ventrikel)
– Heart rate

31. Airway & Breathing
Decreased oxygen delivery at the tissue level
Anaerobic metabolism
Lactate production
Acidosis
Stimulates respiratory drive
Increases the respiratory rate

32. Airway & Breathing
• Poin Penting
• Beberapa pasien dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah "CO2 retainer",
yaitu mereka tidak menanggapi peningkatan CO2 tetapi menanggapi O2 rendah - konsentrasi
O2 yang tinggi dapat menekan dorongan hipoksia mereka. Ini adalah alasan adanya skala
saturasi 2 pada NEWS 2
• NB - pasien-pasien ini juga akan menderita kerusakan organ akhir atau henti jantung jika
kadar O2 darah mereka turun terlalu rendah.
• Pada PPOK jika PCO2 ≥ 8kPa tetapi hipoksia (PO2 ≤ 8kPa) - JANGAN MENURUNKAN O2
• Jangan mengandalkan mesin!
• Tetap bersama pasien - bertujuan untuk mencapai PaO2 8kPa, atau SaO2 dari 90%.

33. Airway & Breathing
• Peningkatan laju pernafasan dapat terjadi dengan SaO2 normal
• Pasien meninggal karena hipoksia lebih cepat dari pada CO2 tinggi
• Jika pasien memburuk jangan menghentikan oksigen tambahan saat
mengambil AGD

34. Circulation

35. Circulation
• Penurunan TD (Hipotensi) didefinisikan sebagai
penurunan lebih dari 20% dari tekanan darah
biasa atau tekanan darah sistolik kurang dari 100
mmHg.
• Hipotensi dapat mencerminkan penurunan curah
jantung yang dapat menyebabkan penurunan
jumlah oksigen yang sampai ke jaringan

36. Circulation
•Penurunan TD bisa jadi akibat dari:
•Penurunan volume darah intravaskular
•Penurunan resistansi pembuluh darah perifer
•Berkurangnya kontraktilitas jantung

37. Circulation
•Penurunan volume darah intravaskular
• Curah jantung turun karena stroke volume rendah
• Volume stroke jatuh menyebabkan takikardia
• Untuk mempertahankan TD  resistensi perifer
meningkat
•Hipotensi, tangan dingin & tidak ada gagal
jantung - cairan infus

38. Circulation
•Penurunan resistensi vaskular perifer
•Vasodilatasi menyebabkan TD rendah
•Vasodilatasi menyebabkan venous return rendah
•Venous return rendah menyebabkan stroke volume
rendah
•Hipotensi, tangan hangat: cairan IV

39. Circulation
•Berkurangnya kontraktilitas jantung
•Curah jantung turun dari volume stroke rendah
•Volume stroke jatuh menyebabkan takikardia
•Untuk mempertahankan BP, resistensi perifer meningkat
•Hipotensi, tangan dingin & tanda gagal jantung
•Hentikan cairan
•Konsultasi ICU / CCU

40. The Hypotensive Patient
•Reduksi di preload (volume loss)
• (e.g. haemorrhage, sepsis, vomiting)
•Reduksi di cardiac contractility (pump failure)
• (e.g. MI, heart failure)
•Reduksi di afterload (vasodilation)
• (e.g. sepsis, overdose)

41. Hypotension & Organ Perfusion
Cerebral hypoxia
 agitation,
confusion
Renal impairment
 reduced urine
output
Myocardial
ischaemia 
angina, MI
Gut ischaemia 
abdominal pain,
nausea
Peripheral
ischaemia akral
dingin

42. The Hypotensive Patient
 Heart rate and rhythm
 Peripheral pulses
 Capillary refill
 Limb temperature
 Central pulses
 TD
 Urine output
 Oxygen saturations
 Colour
 Chest Auscultation
 JVP
Bagaimana Anda menilai efek bolus cairan?
- Perhatian untuk pasien dengan disangka / terdiagnosis
penyakit jantung --> HATI-HATI

43. Pasien dengan Gangguan Tingkat Kesadaran
Airway, Breathing, Circulation
Don’t forget the Glucose
• AVPU
• Pupils
• Blood Glucose

44. Pasien dengan Gangguan Tingkat Kesadaran
Glasgow Coma Scale
Patients best response to stimuli out of 15
3 components
• Eye opening
• Best motor response
• Best verbal response
Range 1-4
Range 1-6
Range 1-5

45. Pasien dengan Gangguan Tingkat Kesadaran
Glasgow Coma Scale
 Kaji setelah resusitasi selesai
 Pantau GCS secara teratur
 Jika GCS turun> 2 poin, hubungi staf medis
 Jika GCS berada di bawah 9, hubungi ICU atau
staf anestesi karena intubasi mungkin diperlukan

46. Hypothermia (Temperature 350C)
Kemungkinan Penyebab
• Sepsis
• Hypoadrenalism, hypopituatism,
hypothyroidism
• Aggressive fluid resuscitation
• Exposure to low temperatures (Intra-
operatively)
• Neurological (stroke, trauma,
tumour)
• Skin disease (burns,
dermatitis)
• Drug induced (sedatives)
• Neuromuscular in-sufficiency
Signs and Symptoms
• HR, RR & metabolic rate decreases
• Confusion
• Arrhythmias
• Cardiac Arrest

47. Urine Output
•Keluaran urin harus lebih besar dari 0.5ml / kg / jam
•Pencegahan gagal ginjal akut penting
•Jangan berikan Forusemide untuk keluaran urin rendah
kecuali penyebab lain sudah ditemukan dikesampingkan
& pasien kelebihan cairan secara klinis

48. Menghitung Early Warning Score dengan menggunakan
Diagram Observasi
(untuk pasien dewasa yang tidak hamil)
The National Patient Observation Chart uses the Airway, Breathing,
Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) assessment approach

50. APA YANG HARUS
KITA LAKUKAN??

52. Protokol
Eskalasi

57. VERSI YANG ADA DI INDONESIA

62. Respiratory section

63. Blood Pressure section

64. Heart Rate section

65. Level of Consciousness section
Ini ada standar gelisah di NEWS2

66. Temperature section

67. LATIHAN DENGAN FORMULIR NEWS2 VERSI ORIGINAL
EDIT BAHASA INDONESIA

68. Selasa, 28 Agustus 2018
0800
3
NRM NRM
1200
1600
1700 18001830
NKNK NKNK
3 3 6 8 10

72. TUGAS!!!
Rencanakan tindakan
lengkap untuk skenario yang
diberikan
1
Diskusikan alasan untuk
melakukan monitoring dan
meningkatkan/menurunkan
frekuensi monitoring
2
Dokumentasi dan
perhitungan skor yang
benar menggunakan grafik
EWS
3
Menunjukkan prosedur
eskalasi yang sesuai
4

73. Latihan dengan NEWS & Observation Chart
T – 370C, Nadi - 65, RR - 22,
SaO2 –
96%,
BP
130/60,
patient is
alert.

74. TUGAS!!!
Rencanakan tindakan
lengkap untuk skenario yang
diberikan
1
Diskusikan alasan untuk
melakukan monitoring dan
meningkatkan/menurunkan
frekuensi monitoring
2
Dokumentasi dan
perhitungan skor yang
benar menggunakan grafik
EWS
3
Menunjukkan prosedur
eskalasi yang sesuai
4

75. Latihan dengan NEWS & Observation Chart
T – 370C, Nadi - 65, RR - 22,
SaO2 –
96%,
BP
130/60,
patient is
alert.

76. TUGAS!!!
Rencanakan tindakan
lengkap untuk skenario yang
diberikan
1
Diskusikan alasan untuk
melakukan monitoring dan
meningkatkan/menurunkan
frekuensi monitoring
2
Dokumentasi dan
perhitungan skor yang
benar menggunakan grafik
EWS
3
Menunjukkan prosedur
eskalasi yang sesuai
4

77. Latihan
dengan NEWS
&
Observation
Chart
T – 380C,
Nadi - 86,
RR - 30,
SaO2 - 92%
Nasal Kanul
BP 110/60,
patient is verbal

78. TUGAS!!!
Rencanakan tindakan
lengkap untuk skenario yang
diberikan
1
Diskusikan alasan untuk
melakukan monitoring dan
meningkatkan/menurunkan
frekuensi monitoring
2
Dokumentasi dan
perhitungan skor yang
benar menggunakan grafik
EWS
3
Menunjukkan prosedur
eskalasi yang sesuai
4

79. Latihan
dengan NEWS
&
Observation
Chart
T – 380C,
Nadi - 112,
RR – 32,
SaO2 – 90%
BP 90/50,
patient is coma

80. TUGAS!!!
Rencanakan tindakan
lengkap untuk skenario yang
diberikan
1
Diskusikan alasan untuk
melakukan monitoring dan
meningkatkan/menurunkan
frekuensi monitoring
2
Dokumentasi dan
perhitungan skor yang
benar menggunakan grafik
EWS
3
Menunjukkan prosedur
eskalasi yang sesuai
4

81. Responsibilities
Beritahu Clinical Nurse
Manager/Nurse in Charge
dan/atau tenaga medis yang
sesuai.
Tingkatkan frekuensi
observasi sebagaimana
diidentifikasi dalam protokol
eskalasi.
Protokol Eskalasi dapat
diturunkan jika sesuai dan
didokumentasikan dalam
rencana pengelolaan.
Jika Anda khawatir,
perawatan pasien dapat
ditingkatkan tanpa
memperhatikanEarly
Warning Score.
Jika respon tidak sesuai
dengan protokol eskalasi,
Perawat yang Sedang
bertugas harus
menghubungi
Konsultan/Dokter.

82. Responsibilities
• Pertimbangkan kebutuhan untuk keluar dari
bangsal
• Pertimbangkan keahlian personil & peralatan
yang dibutuhkan untuk transportasi yang aman

84. BAGAIMANA DENGAN DI ICU?

87. TERIMAKASIH
Ada Pertanyaan?

89. REFERENSI
• De Meester, K., Verspuy, M., Monsieurs, K. G., & Van Bogaert, P. (2013). SBAR improves
nurse–physician communication and reduces unexpected death: a pre and post
intervention study. Resuscitation, 84(9), 1192-1196.
• Doyle, M. (2006). Promoting standardized nursing language using an electronic medical
record system. AORN journal, 83(6), 1335-1342.
• Novak, K., & Fairchild, R. (2012). Bedside reporting and SBAR: Improving patient
communication and satisfaction. Journal of pediatric nursing, 27(6), 760-762.
• Ramasubbu, B., Stewart, E., & Spiritoso, R. (2016). Introduction of the identification,
situation, background, assessment, recommendations tool to improve the quality of
information transfer during medical handover in intensive care. Journal of the Intensive
Care Society, 1751143716660982.
• Raymond, M., & Harrison, M. C. (2014). The structured communication tool SBAR
(Situation, Background, Assessment and Recommendation) improves communication in
neonatology. SAMJ: South African Medical Journal, 104(12), 850-852.
• Woodhall, L. J., Vertacnik, L., & McLaughlin, M. (2008). Implementation of the SBAR
communication technique in a tertiary center. Journal of Emergency Nursing, 34(4), 314-
317.

90. REFERENSI
• Beyea, S. C. (1999). Standardized language—Making nursing practice count. AORN journal, 70(5), 831-838.
• Jenerette, C., & Brewer, C. (2011). Situation, background, assessment, and recommendation (SBAR) may
benefit individuals who frequent emergency departments: Adults with sickle cell disease. Journal of
Emergency Nursing, 37(6), 559-561.
• Lisbeth Blom MSc, R., Pia Petersson PhD, R. N., Peter Hagell PhD, R. N., & Albert Westergren PhD, R. N.
(2015). The Situation, Background, Assessment and Recommendation (SBAR) Model for Communication
between Health Care Professionals: A Clinical Intervention Pilot Study. International Journal of Caring
Sciences, 8(3), 530.
• McCormick, K. A., Lang, N., Zielstorff, R., Milholland, D. K., Saba, V., & Jacox, A. (1994). Toward standard
classification schemes for nursing language: recommendations of the American Nurses Association
Steering Committee on Databases to Support Clinical Nursing Practice. Journal of the American Medical
Informatics Association, 1(6), 421-427.
• Martin, H. A., & Ciurzynski, S. M. (2015). Situation, Background, Assessment, and Recommendation–
Guided Huddles Improve Communication and Teamwork in the Emergency Department. Journal of
Emergency Nursing, 41(6), 484-488.
• Rutherford, M. (2008). Standardized nursing language: What does it mean for nursing practice. OJIN: The
Online Journal of Issues in Nursing, 13(1), 243-50.
• Tews, M. C., Liu, J. M., & Treat, R. (2012). Situation-background-assessment-recommendation (SBAR) and
emergency medicine residents' learning of case presentation skills. Journal of graduate medical education,
4(3), 370-373.