Downloaded 11 times
EWS MEWS.pptx
- 1.
- 2. Sejarah Pelatihan BantuanHidup • AHA membentuk kurikulum standar untuk penolong professional dan non-profesional. • Pelatihan bantuan hidup menjadi sebuah hal penting. • Jutaan orang dilatih untuk melakukan resusitasi dasar dan lanjut. • Ilmuan dari seluruh dunia bertemu secara rutin • Lalu…
- 4. Sejarah Pelatihan BantuanHidup • Guidelines menjadi lebih spesifik. • Peralatan dikembangkan sebagai panduan RJP. • Rapid response team (tim reaksi cepat) dibentuk. • Tetapi bantuan hidup tradisional tidak mampu beradaptasi • Fokusnya menjadi lebih sempit • Teknologi tidak diikutsertakan • Dan hasilnya tetap sama…
- 5.
- 7. Sejarah Pelatihan BantuanHidup • Providers hilang kepercayaan dalam kelas. • Pusat pelatihan mulai mengurangi porsinya. • AHA diasumsikan sebagai pemaksa. • Rumah sakit termotivasi berdasarkan hasil.
- 8. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 1990-94 2004-08 20102011 Survival (%) Out-of-Hospital In-Hospital
- 9. “…the true numberof premature deaths associated with preventable harm to patients was estimated at more than 400,000 per year.”
- 10. VF/VT Vagal/block Hemorrhage/ Hypovolemia Tamponade/ Tension PTX Sepsis PECHF Lung Disease Tracheostomy ARDS Obstruction RSI Other TBI CVA CARDIAC ARREST Circulatory Dysrhythmic Respiratory Neurologic Cancer Immobilization Coagulopathy Obesity Procedure Cancer Anticoagulation GI bleed ICU Infection Immunocompromised Lines/catheters/tubes Elderly/neonate Shock Trauma Ventilator COPD Known CHF Renal failure Post-event Lupus Acute Coronary Syndrome Coronary Artery Disease Known dysrhythmia Movement (ICU) Stimulation (ICU) Toilet Related Deaths Hypervagal Tracheostomy Secretions Bleeding Known sleep apnea Narcotics/sedatives Post-procedure STOP BANG “Snorking” Asthma/COPD Known pulmonary disease Pulmonary edema Pneumonia Old/young Undergoing RSI Known ARDS (ICU) Known TBI Post-craniotomy Known CVA Vasculopathy Anti-coagulation Post-craniotomy Brain tumor Elevated ICP AVM The Theory of Everything
- 11.
- 14. Tujuan Setelah mengikuti sesiini, peserta dapat.. 1. Memahami pentingnya penerapan EWS 2. Memahami definisi EWS 3. Memahami berbagai instrument EWS 4. Mengetahui aplikasi EWS di berbagai setting pelayanan 5. Melakukan deteksi perburukan kondisi pasien di RS
- 16. AHA 2015 Kejadian henti jantungdibedakan: 1. in-hospital (IHCA) 2. out-of-hospital (OHCA). NEW
- 17. Kenapa IHCA bisaterjadi ? • Pasien-pasien yang memerlukan perawatan ICU terbukti SEBELUMNYA mengalami ketidakstabilan salah satu fungsi organ yang CUKUP LAMA tanpa dikenali sebelum masuk ICU • Kegagalan mengenali keadaan ini pada umumnya akibat (misinterpretation limited experience) yang terjadi di hampir semua level sistem pelayanan kesehatan di rumah sakit, mulai dari dokter GP di UGD sampai ruang rawat.
- 18. RECOGNISING THE CRITICALLYILL PATIENT AND PREVENTION OF CARDIAC ARREST EARLY WARNING SIGN SYSTEM CODE BLUE THE DURATION DEPENDS ON; AGE, SEVERITY OF ILLNESS, PREEXISTING DISEASE ONSET OF ILLNESS SHOCK INFECTION BLEEDING EARLY SYMPTOMS TACHYCARDIA, TACHYPNEA, HYPOTENSIVE, HYPERTHERMIA IHCA In-Hospital Cardiac Arrest COMPENSATION PHASE: THE “LOOK GOOD PHENOMENON” – CONSCIOUS & NORMOTENSIVE DECOMPENSATION PHASE: APNEA GASPING George, 2015
- 19. Can we preventIHCA? • Pasien rawat inap yang mengalami henti nafas dan jantung sering menunjukkan tanda vital yang abnormal beberapa saat sebelum tindakan atau event tertentu (Goldhill & McGinley, 2005) • Pengawasan terhadap tanda-tanda klinis tertentu dapat membantu mengurangi kemungkinan henti jantung (Leary & Ridley, 2003)
- 20. Apa yang sudahbiasa kita lakukan setiap hari? “SURVEILANCE” memeriksa tanda-tanda vital. TIDAK SELALU/ TIDAK SAMA SEKALI.. Apakah selalu kita interpretasikan hasilnya?
- 21. Tujuan dilakukan pemeriksaanTTV.. • Memeriksa perubahan kondisi pasien • Mendeteksi perburukan kondisi pasien secara dini • Melakukan pencegahan terhadap cedera dan kesalahan/ kelalaian (Roger et al, 2008)
- 22. Pemeriksaan TTV • Beberapapenelitian menunjukkan bahwa TTV tidak secara konsisten dikaji, dicatat dan diinterpretasikan • Penyebab hal ini adalah: a. Tingginya beban kerja b. Persepsi terhadap pemeriksaan TTV: Rutinitas, basic, tidak penting, time consuming c. Belum adanya standarisasi interpretasi hasil pemeriksaan TTV d. Tidak jelasnya kewenangan dalam pengambilan keputusan (Rose, 2010) Deteksi dini dan pelaporan perubahan TTV adalah tindakan yang PENTING, karena penundaan dalam memulai tindakan yang tepat dapat berdampak buruk terhadap outcome perawatan pasien. (Chalfin et al, 2007)
- 23. Bagaimana caranya kitamenginterpretasikan hasil pemeriksaan tanda vital? Kita dapat menggunakan “TOOLS” / “SISTEM SKORING” yaitu EWS (Early Warning System)
- 24. EWS adalah.. • Suatumetode untuk mendeteksi perburukan kondisi pasien, SEBELUM mengalami kegawatan • EWS mendeteksi perburukan kondisi pasien dengan memberikan skor pada pemeriksaan tanda-tanda vital • EWS membantu perawat & dokter melakukan intervensi yang lebih dini • Tanda penurunan/ perburukan kondisi muncul 6-8 JAM SEBELUM pasien mengalami kegawatan (henti jantung). (Duncan & McMullan, 2012)
- 25. •EWS digunakan oleh •Perawat • Dokter •EWS digunakan ketika • Asesmen Awal • Pemantauan setiap shift • Sebelum transfer • Sebelum pulang •EWS digunakan di • Rawat inap non ICU • Rawat Jalan • Ruang persiapan tindakan/ operasi • Pemulihan pasca tindakan/ operasi EWS TIDAK BISA untuk pasien PPOK
- 26. Alur yang kitalakukan.. 1. Cek dan catat tanda-tanda vital 2. Lakukan skoring dengan NEWSS 3. Jumlah semua skor 4. Catat kategori NEWSS 5. Lakukan tatalaksana sesuai algoritma sesuai skoring
- 27. Instrumen EWS.. • EWS(Early Warning System) • NEWS (National Early Warning Score) • MEWS (Modified Early Warning System) • PEWS (Pediatric Early Warning Sign) • OEWS (Obstetric Early Warning Score) • MEOWS
- 28. National Early WarningScore (NEWS) Parameter Fisiologis 3 2 1 0 1 2 3 Pernapasan ≤ 8 9-11 12-20 21-24 ≥25 Saturasi ≤91 92-93 94-95 ≥96 Pemberian suplementasi oksigen Ya Tidak Temperature ≤35,0 35,1-35,9 36,0-38,0 38,1-39,0 ≥39,1 Tekanan darah Sistolik ≤85 86-95 96-99 100-179 180-200 201-219 ≥220 Denyut nadi ≤40 41-50 51-90 91-110 111-130 ≥131 Kesadaran A (Alert) P,V,U (Pain, Verbal,Unre sponsive) SKOR EWS
- 29. Pediatrik Early WarningSystem (PEWS) Parameter 3 2 1 0 1 2 3 Pernafasan <10 11-15 16-29 30-39 40-49 >50 Retraksi dinding dada Normal ringan Pakai otot asesoris sedang Retraksi terlihat berat Nafas mendengkur O2 Tambahan No <2 L >2 L Spo2 <85 86-89 90-93 >94 Denyut jantung <50 50-69 70-109 110-129 130-149 >150 Capillary refill 1-2 dtk 3 dtk 4 dtk >5 dtk Warna kulit Abu-abu Sangat pucat Pucat Merah muda Tekanan sistolik <80 80-89 90-119 120-129 130-139 >140 Suhu <35 36-37,9 ≥38 Tingkah Laku sesuai Tidak sesuai/ Diam Gelisah Lesu/binggung/re spon nyeri menurun Total
- 31. Prinsip dasar EWS •Identifikasi perubahan dan respon pasien terhadap perburukan kondisi fisiologis selama dalam perawatan • EWS TIDAK mengantikan parameter pemanggilan code blue/ kegawatan (single parameter) tetapi melengkapi • Terdapat sistem aktivasi tim responder yang kompeten dan responsif • Kuning : Perawat penanggung jawab shift (≤ 45 menit) • Orange : Dokter jaga dan DPJP (≤ 30 menit) • Merah : tim code blue (< 5 menit)
- 32. CODE BLUE VSEWS CODE BLUE EWS TRIGER Single Parameter: • Henti jantung • Henti nafas • Desaturasi • Ancaman jalan nafas • Penurunan Kesadaran Multi Parameter: Tingkat kesadaran + Tekanan darah + frekuensi nadi + frekuensi nafas + suhu tubuh + (saturasi) + (urine output) WAKTU ASESMEN Saat kejadian Sepanjang periode perawatan sebelum pasien mengalami kegawatan RESPONDER Tim reaksi cepat Perawat, dokter, Tim Reaksi Cepat (tergantung skor) KONDISI PASIEN Umumnya kritis dan “tiba-tiba” memburuk Stabil – Penurunan Kondisi – Perburukan – Kegawat daruratan. Proses perubahan kondisi pasien “disaksikan” dan “terprediksi”
- 33. Nilai 1-4 Nilai5-6 Nilai 7-… Perawat PJ yang bertugas memberikan penilaian klinis dan kapan utk intervensi (terutama dg NIlai 4) Setelah 4 jam melakukan interfensi dan nilai tetap 4 bahkan menjadi naik… Nilai 5-6 atau satu parameter bernilai 3, dokter jaga dan Perawat PJ yang bertugas memberikan laporan ke RRT yang bertugas Setelah 1 jam melakukan interfensi dan nilai tetap 5-6 bahkan menjadi naik… Jika nilai 7 atau lebih pasien dipersiapkan untuk masuk HCU atau ICU dan dokter konsultan di infokan, termasuk KIE ke keluarga pasien Gelisah Keseimbangan cairan Tanda2 infeksi Nyeri Keluhan objektif dan subjektif, perlunya pemeriksaan penunjang Escalation process
- 35. Nilai 0 evaluasiseperti biasa oleh perawat 3x per hari Nilai 1-4 perawat PJ yang bertugas memperikan penilaian klinis dan intervensi dan juga kapan utk dinilai ulang Nilai 5-6 atau satu parameter bernilai 3, DJ ruangan dan Perawat PJ yang bertugas memberikan laporan ke DJ ICU yang bertugas, dan memberikan penilai klinis juga intervensi Jika nilai 7 atau lebih pasien dipersiapkan untuk masuk HCU atau ICU dan dokter konsultan di infokan, Juga KIE keluarga dalam mengambil keputusan dan prognosis pasien
- 37. The Early WarningScore (EWS) is a simple physiological scoring system suitable for bedside application. The ability of a modified Early Warning Score (MEWS) to identify medical patients at risk of catastrophic deterioration in a busy clinical area was investigated.
- 39. Modified Early WarningSystem • Pengukuran parameter fisiologis sederhana, mudah dilakukan, membantu untuk mengidentifikasi risiko perburukan pasien
- 40. RS JANTUNG JAKARTA ModifiedEarly Warning System • Semakin tinggi skor MEWS, semakin tinggi kebutuhan monitoring 8 jam 4 jam 2 jam 1 jam < 1 jam
- 41. MODIFIED EARLY WARNINGSYSTEM INSIDEN CARDIAC ARREST/ CODE BLUE DI RUANGAN • MEWS tidak menggantikan pertimbangan klinis dokter/ perawat • Namun, semakin tinggi nilai MEWS lebih besar kemungkinan pasien mengalami perburukan Fullerton. Is MEWS superior to clinical jugdement….Resuscitation 83 (2012) 557–562
- 42. MODIFIED EARLY WaRNINGSYSTEM AFTER THE ALARM….. 1.IDENTIFIKASI perburukan 2.EVALUASI kondisi oleh dokter 3.INTERVENSI terapi 4.KEBUTUHAN alat/ tempat perawatan Modified from Nishijima et al. Journal of Intensive Care (2016) 4:12 3 Chart / IDENTIFI KASI INTERVENSI TERAPI & EVALUASI
- 43. EARLY INTERVENTION WHAT THEPATIENT NEED / POTENTIAL CAUSE OF DETERIORATION Suction Inhalasi β agonis Antibiotik & Oksigenasi Oksigenasi adekuat Ventilasi manual / Ventilator
- 44. EARLY INTERVENTION WHAT THEPATIENT NEED / POTENTIAL CAUSE OF DETERIORATION INDIKASI 1. Henti Napas 2. Kegagalan Terapi Oksigenasi 3. Hemodinamik Tidak Stabil 4. Penurunan Kesadaran 5. Sesak Napas Berat disertai Penggunaan Otot Bantu Napas 6. Laju Napas > 35 kali/ menit 7. Hipoksemia berat (PaO2 < 40 mmHg atau PaO2/FiO2 < 200 mmHg) 8. Asidosis Berat (pH < 7.25) dengan/ atau Hyperkapnia (PaCO2 > 60 mmHg)
- 45. EARLY INTERVENTION WHAT THEPATIENT NEED / POTENTIAL CAUSE OF DETERIORATION Tekanan darah Cardiac Output Heart Rate Stroke Volume Preload Contractility Afterload Systemic Vascular Resistance Bolus cairan Inotropik Vasopressor atau Vasodilator Vasodilator / IABP Anti- Aritmia
- 46.
- 47. Contoh kasus 1 •Pada jam serah terima perawat sore ke perawat malam, wanita 30 tahun dengan batu ureter rencana akan operasi besok • N 130, P 20, • Suhu 38,5 Td 115/70 • “Room Air” Kesadaran CM • Sat 94% • Berapa nilai “EWS” pada pasien ini?
- 49. Implementasi • 0 • 1 •0 • 1 • 0 • 2 • 0 4 Nilai 1-4 perawat PJ yang bertugas memperikan penilaian klinis dan intervensi dan juga kapan utk dinilai ulang Gelisah Keseimbangan cairan Tanda2 infeksi Nyeri
- 50. keterangan • Terjadinya penurunankeadaan umum pasien di ruangan sering kali tidak termonitor dengan baik di ruangan dan dengan adanya “score” ini maka diharapkan dapat mencegah keterlambatan dalam mengambil keputusan untuk perbaikan keadaan umum • Dan juga dapat mengedukasi para perawat untuk belajar memahai pentingnya keadaan kritis (early recognition)
- 51. Contoh kasus 2 •Pasien ruangan 70 th dg sirosis hepatis post tindakan pungsi asites. • H 135 P 28 • S 37,4 Td 130/60 • F.mask 6lt/mnt kes CM • Sat 98% • Berapa nilai “EWS” pada pasien ini?
- 53. Implementasi • 3 • 0 •2 • 0 • 0 • 3 • 0 8 Jika nilai 7 atau lebih pasien dipersiapkan untuk masuk HCU atau ICU dan dokter konsultan di infokan, Juga KIE keluarga dalam mengambil keputusan dan prognosis pasien Jika nilai 7 atau lebih prognosis dan kesiapan keluarga pasien (mental dan materi)
- 54. keterangan • Tetap menjagakesinambungan pemantauan keadaan pasien. • Mencegah keterlambatan penentuan keadaan umum pasien (unplanned admissions ICU patiens) • Memberikan kesempatan keluarga pasien berdiskusi dalam menggambil keputusan
- 55. Contoh kasus 3 •Pasien IGD 40 th dg batuk dan sesak, Riw Asma (post terapi) • N 102 P 30 • S 37,4 Td 130/60 • NK 4 Ltr/mnt kes CM • Sat 98% • Berapa nilai “EWS” pada pasien ini?
- 57. Implementasi • 3 • 0 •0 • 0 • 1 • 1 • 0 5 Nilai 5-6 atau satu parameter bernilai 3, DJ ruangan dan Perawat PJ yang bertugas memberikan laporan ke DJ ICU yang bertugas, dan memberikan penilai klinis juga intervensi
- 58. keterangan • Pada penilaiandi IGD dapat menjadi acuan ke keluarga pasien utk di rawat di HCU • Mengajak keluarga pasien sebagai team dalam memahami penanganan medis. • Menjadi acuan stabilisasi di Ruang Resusitasi sebelum memindahkan pasien dan juga dalam eksplorasi kasus medis pasien
- 59. Contoh kasus 4 •Pasien ruangan “asupan kurang”, 78 th • N 88 P 14 • S 37,4 Td 120/60 • “Room air” kes pain • Sat 98% • Berapa nilai “EWS” pada pasien ini?
- 61. Implementasi • 0 • 0 •0 • 0 • 0 • 0 • 3 3 Nilai 5-6 atau satu parameter bernilai 3, DJ ruangan dan Perawat PJ yang bertugas memberikan laporan ke DJ ICU yang bertugas, dan memberikan penilai klinis juga intervensi
- 62. SIMULASI • Pasien laki-laki60 tahun perawatan hari ke 2, dengan diagnosa Gagal Jantung. Pasien mendapatkan terapi furosemide 2 x 40 mg po. Saat ini mengeluhkan sesak napas. • Tek. Darah 90/60. Nadi 110-120 x/ menit, tidak teratur. Napas 24 x/menit. Suhu 36.7. Saturasi 95% Nasal Kanul 4L/menit • Berapa Skor MEWS saat ini? Apa langkah selanjutnya? Skor 5
- 63. SIMULASI • Dokter Jaga/DPJP dilaporkan. Intruksi untuk memberikan Digoxin iv 0.25 mg dan ekstra furosemide 20 mg iv., dan memberikan Simple Mask 6 L/ menit • Berapa lama evaluasi monitoring dilakukan berdasarkan MEWS ? 8 jam 4 jam 2 jam 1 jam < 1 jam
- 64. SIMULASI • Evaluasi setelah1 jam sebagai berikut. • Pasien tampak gelisah. Saturasi 90%. Simple Mask 6 L/menit. Tekanan Darah 90/40 mmHg, Nadi 120x/menit, Napas 26 x/menit. Retraksi otot iga (+) • Hasil AGD : pH 7.3, PCO2 30, PO2 60, Sat 88%. • Berapa Skor MEWS saat ini. Tindakan apa yang harus dilakukan? Skor 6
- 65. SIMULASI • Apa kebutuhanperawatan pasien? Evaluasi dan pengawasan kontinu Alat bantu napas Terapi inotropik, vasopressor, atau anti-aritmia? • Di mana tempat yang terbaik untuk memenuhi kebutuhan perawatan pasien? Intermediate Care Intensive Care Unit
- 66. keterangan • Level kesadaranmerupakan kompensasi utama dalam “score”, • akan tetapi pasien tetap sadar (looks good) bukan berarti baik, sedangkan pasien penurunan kesadaran (something wrong) ada sesuatu yg “penting” • Dapat menyebabkan masalah jalan nafas yg serius • Dibutuhkan penilaian yg baik dalam menilai kesadaan • Apakah intubasi di perlukan?
- 67. Tim code bluedengan cepat menanggapi perubahan kondisi pasien di luar ICU sebelum kondisi mereka memburuk,dan membantu memastikan hasil yang optimal Tim Code Blue (Tim Reaksi Cepat)
- 68. Terima Kasih Atas Perhatiannya.. “SETIAPDOKTER DAN PERAWAT HARUS DAPAT MENGENAL KEADAAN KETIDAKSTABILAN PASIEN YANG TERJADI AKUT DAN MEMULAI BANTUAN PRIMER DARI FUNGSI-FUNGSI ORGAN VITAL”
- 69.