Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Skleroderma

5,227 views

Published on

Sistemik skleroz (SS), cilt ve iç organların fibrozu ve mikrosirkulasyon bozuklukları ile karakterize, bağ dokusunun sebebi bilinmeyen sistemik bir hastalığıdır.

Published in: Healthcare
  • Login to see the comments

Skleroderma

  1. 1. SKLERODERMA
  2. 2. • Sistemik skleroz (SS), cilt ve iç organların fibrozu ve mikrosirkulasyon bozuklukları ile karakterize, bağ dokusunun sebebi bilinmeyen sistemik bir hastalığıdır. • SKLERODERMA = SERT CİLT • Heterojendir.
  3. 3. EPİDEMİYOLOJİ • İnsidans : 9-19 / 1 milyon • Prevalans: 50-300 / 1 milyon Türkiye verisi: 220/1 milyon • K / E : 5 /1 (Erkek cinsiyetinin sistemik sklerozda kötü prognostik bir faktör olduğu gösterilmiştir.) • Başlangıç yaşı genellikle 30-50 • 25 yaş altı başlangıç nadir
  4. 4. • Nadir görülen bir hastalıktır. Fakat GÖR, Raynaud fenomeni, halsizlik ve muskuloskeletal ağrı gibi genel popülasyonda sık karşılaşılan semptomlarla karakterizedir. Dolayısıyla hekim farkındalığı erken tanıda önemlidir. Erken tanı mortalite ve morbiditeyi azaltır.
  5. 5. Skleroderma Tipleri Lokalize Skleroderma • Morphea • Lineer skleroderma Jeneralize Skleroderma • Sınırlı Kütanöz Sistemik Sklerozis • Diffüz Kütanöz Sistemik Sklerozis Pre-skleroderma Skleroderma sine sklerozis Çakışma Sendromları
  6. 6. Sınıflandırma I. Lokalize skleroderma 1. Linear skleroderma: sıklıkta çocuklukta görülür. Ve genellikle dermatomal bir dağlım içinde deri ve subkutan dokunun sklerozuna neden olur.
  7. 7. Lineer skleroderma • En coup de sabre - Bu tip lineer skleroderma , lezyonların bir kılıç darbesine benzediğin için bu terim kullanılır.
  8. 8. I. Lokalize skleroderma 2. Morfea: Lokalize ve yaygın morfea olmak üzere 2’ye ayrılır. Daha önce normal olan gövde veya ekstremitede gelişen sklerotik deri yamaları ile karakterizedir.
  9. 9. Copyrights apply
  10. 10. Sklerodermasız skleroderma • <%5 • Organ tutulumu ön planda • %50 ilerde deri sertliği • Raynaud+ kapilleroskopik bulgular + otoantikorlar
  11. 11. Pre-skleroderma • Pre-skleroderma; Raynaud fenomeni bulunan bir olguda • anti topoizomeraz I(Scl-70 ), antisentromer antikor gibi sklerodermaya özgü oto antikorlardan birinin bulunması ve/veya • tırnak yatağı kapilleroskopik incelemelerde kapillerlerde anormalliğin saptanması • Olguda sklerodermanın gelişebileceğine işaret eder ve bu tablo pre skleroderma olarak isimlendirilir.
  12. 12. Örtüşme sendromları • Sistemik lupus eritematozus (SLE), inflamatuar artrit ve enflamatuar kas hastalıkları olan bazı hastalarda tipik skleroderma cilt değişiklikleri meydana gelebilir. Bazı durumlarda,miks bağ dokusu hastalığının teşhisi konulur, ancak bu geçici bir durumu yansıtabilir. Karma bağ dokusu hastalığı tanısı alan birçok hasta zamanla SSc, SLE veya dermatomiyozit şeklinde gelişerek zamanla farklılaşır, bazıları ise çoklu hastalığın özelliklerini korur.
  13. 13. TANININ ESASLARI • En sık görülen semptomlar sırasıyla Raynaud fenomeni, dismotilite ile birlikte GÖR, cilt değişiklikleri, parmaklarda şişlik ve artralidir. • Raynaud fenomeni ve primer Raynaud fenomeni için atipik özellikler gösteren hastalar, skleroderma ve diğer konnektif doku hastalıkları açısından değerlendirilmelidir. • ANA nın negatif olması (indirekt immunofloresan testi ile ) skleroderma olasılığını oldukça azaltır. • Bazı hastalar polimiyozit/dermatomiyozit, sjogren, SLE ve RA gibi diğer sistemik otoimmün hastalıkları ile örtüşen klinik bulgular gösterebilir.
  14. 14. Organ tutulumu
  15. 15. Raynaud fenomeni
  16. 16. Raynaud fenomeni • Raynaud fenomeni soğuk ısıya ve ya emosyonel streslere bağlı olan geçici parmak iskemisidir. • RF iki katogoride sınıflanırılır: primer ve sekonder • Primer RF de 1. Altta yatan hastalık yoktur. 2. Genellikle 15-30 yaşlarında sağlıklı kadınlarda oluşur. 3. Vakaların %30 unda birinci derece akrabalarında da görülen aile öyküsü mevcuttur. 4. Ataklar genellikle simetriktir ve bilateral ellerde olur. 5. Altta yatan doku nekrozu ve gangren belirtisi yoktur ve vaskularizasyon normaldir.
  17. 17. • Sekonder RF de ise altta yatan bir patoloji vardır. • Sekonder RF den şüphelenilen vakalarda çoğunlukla sistemik skleroz(SSc), sistemik lupus eritromatozis (SLE), sjorgen sendromu, dermatomiyozit neden olabilir. • Ağrılı ve şiddetli RF vardır. Parmak uçlarında ülserasyon ve doku kaybıyla giden parmak iskemisinin bir sonucudur.
  18. 18. • Eğer bir hasta primer RF kriterlerine uyuyorsa ve takip eden 2 yıl böyunca yeni semptom gelişmezse sekonder hastalık gelişimi olası değildir. • Tırnak yatağı kapiller mikroskobisinde anormal bulgular ve ya spesifik otoantikor varlığı, altta yatan romotolojik hastalığa bağlı güçlü bir beliteçtir.
  19. 19. Cilt Tutulumu • Cilt tutulumu: Sistemik skleroz için en önemli diagnostik bulguyu cildin sklerozu (skleroderma) oluşturur. • Ödematöz Safha • Sklerotik Safha • Atrofik Safha • Parmaklar, eller ve yüz ilk tutulan bölgeler
  20. 20. Cilt fibrozu • Cilt fibrozunun yaygınlığı 0 (normal) ila 3 (şiddetli) skalasına sahip 17 vücut yüzeyindeki cilt kalınlığını değerlendiren ve maksimum 51 puana sahip modifiye Rodnan cilt skoru (mRSS) kullanılarak ölçülür. • Cilt sertleşmesi, diffüz kütanöz SS’lu hastalarda hastalığın ilk 4 yılı içinde progresyon göstermeye meyillidir, bunu bir plato dönemi izler.
  21. 21. İnterstisyel akciğer hastalığı • İnterstisyel akciğer hastalığı, hastaların yaklaşık% 40'ında klinik olarak belirgindir ve PAH ile birlikte tüm sistemik skleroz ölümlerinin yaklaşık% 50'sini oluşturur. • Tanıda altın standart HRCT dir. Erken dönemde bal peteği geç dönemde buzlu cam görünümü tabloya hakimdir.
  22. 22. PAH • Sistemik sklerozun yaşamı tehdit edici bir komplikasyonu olan PAH, hastaların yaklaşık% 15'inde, özellikle lcSSc, uzun süredir devam eden Raynaud fenomeni ve belirgin vasküler tutulumu olanlarda görülür. Risk faktörleri arasında daha uzun hastalık süresi, anti sentromer antikorların varlığı ve yüksek telanjiektazi yükü bulunur. • PAH'dan şüphelenildiğinde progresif dispne, orantısız derecede düşük DLCO, EKO da yüksek pulmoner arter basıncı, yüksek pro-BNP varlığında hastalar sağ kalp kateterizasyonu için yönlendirilmelidir.
  23. 23. Böbrek tutulumu: • Sistemik sklerozda, “ilerleyici olmayan orta derecede glomerüler filtrasyon hızı azalması (%20-30) ve skleroderma renal krizi” olmak üzere iki tip böbrek tutulumu görülebilir. • Diffüz kütanöz SS’lu hastalarda prognozu etkileyen en önemli nedenlerden biri “skleroderma renal krizi” ismi verilen böbrek tutulumudur. • Bütün SS’lu hastaların yalnızca % 5’ inden azında gelişebilir.
  24. 24. SKLERODERMA RENAL KRİZİ • Renal kriz hastaların yaklaşık% 5'inde, en sık olarak dcSSc ve erken evrede (<4 yıl) görülür. • Steroid kullanımı, RNA polimeraz III'e özgü antikorların risk faktörüdür . • Renal kriz genellikle ani hipertansiyon gelişimi, ilerleyici böbrek yetmezliği, proteinüri ve mikroanjiyopati bulguları ile ortaya çıkar. • ACE inhibitörleri son dönem böbrek yetmezliğine ilerlemeyi azaltır. (%50 ) • ACE inhibitörlerinin böbrek krizini önleme amaçlı kullanımı, daha kötü renal sonuçlarla ve artan mortalite ile paradoksal olarak ilişkilidir.
  25. 25. Kardiyak tutulum: • Semptomatik kardiyak tutulumum mortalite hızı 5 yılda %75 dir • Genellikle sistemik tutuluma ve PAH a sekonder görülür. • Primer kardiyak tutulum olanlarda perikardit, • Miyokardiyal fibrozis • Sistolik - diyastolik disfonksiyon • Miyokardit • Değişik derecelerde kalp bloklarına, atriyal veya ventriküler aritmilere rastlanabilir • Miyokardın histopatolojik incelemesinde, • Band nekrozu • Patchy fibrozis
  26. 26. Gastrointestinal sistem tutulumu: • Sistemik sklerozlu hastaların %90 ‘ ında tutulum var, ancak hastaların yarısı semptomatik • En erken belirtisi sirküler düz kas tabakasının tutulumundan kaynaklanan özofagus hipomobilitesi ve alt özofagus sfinkter yetmezliği • Kronik GÖRH Kronik özofajit Striktür formasyonu Barret özofagusu • Hastalarda sekonder Sjögren sendromu gelişebilir ve ağız kuruluğu yakınmaları ilave olabilir.
  27. 27. • Özofagial tutulum : Manometrik inceleme!! • Disfaji ( %90 ) • Alt özofagus sfinkterinin disfonksiyonu • Reflü • Peptik özofajit • Özofagusun 2/3 alt kısmındaki peristaltik aktivite azalmıştır. • Distal özofagus mukozasının metaplazik değişikliği (Barret metaplasia) adenokarsinom gelişimi açısından predispozisyon oluşturur.
  28. 28. Diğer GİS Tutulumları • Watermelon Mide (midede vasküler ektazi) sıktır; kronik GIS kanama ve anemiye neden olabilir. • Barsak hipomobilitesi intestinal mikroorganizmaların aşırı çoğalmasına,malabsorpsiyona ve kaşeksiye neden olabilir. Kolon tutulumu konstipasyonla, divertikülitle, obstrüksiyon ve ileusla gelebilir.
  29. 29. Kas - Eklem - Tendon tutulumu; • Diffüz Scc nin en erken belirtisi genellikle ellerde ödem ve şişlik , artralji ve myaljidir. • İnflamatuvar miyozit, sistemik skleroz ile birlikte olabilir. Olguda miyokardit bulunması, inflamatuvar miyozitin varlığına işaret edebilir. • Poliartralji ve çok nadiren poliartrit, özellikle diffüz kütanöz SS’lu olgularda hastalığın erken dönemlerinde görülebilir. • Tenosinoviyal tutulum, karpal tünel sendromu, fleksör ve ekstansör tendonlar üzerinde friksiyona ve fleksiyon kontraktürlerine yol açabilir.
  30. 30. 2013 ACR EULAR TANI KRİTERLERİ • (ACR) ve (EULAR) ortak bir komitesi tarafından, SSC'li hastaları klinik çalışmalara dahil edilmek üzere tanımlamak ve daha duyarlı ve spesifik olmak üzere geliştirilmiştir. Bu sistem, daha geniş bir SSc hastası spektrumunu yakalayarak daha önce kullanılan sınıflandırma sistemlerinin bazı eksikliklerine değinmiştir ve ayrıca çeşitli spesifik ilerlemeler, özellikle spesifik otoantikorlar ve tırnak kıvrımlı kapillaroskopisi içermektedir. • 2013 kriterleri, üç SSc işaretinin hastalık belirtilerini içerir: • cildin ve / veya iç organların fibrozu, • spesifik otoantikorların üretimi ve • vaskülopati kanıtı.
  31. 31. Bu kriterler, sistemik skleroz çalışmasına dahil olduğu düşünülen herhangi bir hasta için geçerlidir. Kriterler, cilt kalınlaşmasına sahip parmakları korunan hastalar veya tezahürlerini daha iyi açıklayan skleroderma benzeri bozukluk (yani, nefrojenik) sklerozan fibroz, jeneralize morfea, eozinofilik fasiit, sklerödem diabeticorum, skleromiksema, eritromelalji, porfiri, liken skleroz, greft versus-host hastalığı ve diyabetik cheiroartropati). ‡ Kriterleri yerine getirmek için ≥9 özet puan yeterlidir. § Yeterli kriter. || İkiden çoksa sayılır.
  32. 32. DEĞERLENDİRME • Deri kalınlaşması, şişmiş parmaklar, el sertliği ve ağrılı distal parmak ülseri olan hastalarda sistemik skleroz (SSc) olduğundan şüphelenilmelidir. Raynaud fenomeni (RP) ve gastroözofageal reflü belirtileri sıklıkla mevcuttur. • Fizik muayenede: gode bırakmayan parmak ödemi, ciltte kalınlaşma, ağız açıklığında azalma, dijital ülserler, kalsinozis kutis, mukokütanöz telenjektazileri, tendon krepitasyon sesi, anormal tırnak yatağı kapilleroskopisi görülebilir.
  33. 33. Copyrights apply
  34. 34. Copyrights apply
  35. 35. Copyrights apply
  36. 36. LAB Bazıları özel organ tutulumu hakkında bilgi sağlayabilecek aşağıdaki rutin laboratuvar testlerini alıyoruz: • Tam kan : malabsorpsiyon, demir eksikliği veya gastrointestinal kan kaybına bağlı anemiyi ortaya çıkarabilir • Serum kreatinin düzeyi: böbrek fonksiyon bozukluğunu gösterebilir • Kreatin kinaz (CK) Miyopati veya miyozit hastalarında yükselebilir • idrar tahlili
  37. 37. Copyrights apply
  38. 38. LAB SSc'nin ayırıcı tanısında yardımcı olmak için, uygun olduğunda aşağıdakileri de sipariş edebiliriz: ● Romatoid faktör ● Sitrüline peptidlere karşı antikorlar (anti-CCP) ● Lupus ile ilişkili antikorlar (örneğin, anti-çift sarmallı DNA ve / veya anti-Smith) ●Overlap konnektif doku hastalıkları ile ilişkili antikorlar (örneğin, RNP antikorları)
  39. 39. Ek çalışmalar • Dikkatli bir anamneze, fiziksel muayeneye ve laboratuar testlerine ek olarak, spesifik organ tutulumunu hedef alan çalışmalar tanıyı teyit etmek ve ekstraktanöz tutulumun varlığını ve derecesini belirlemek için yararlıdır. • SSc şüphesi olan tüm hastalar, SSc hastalarında en sık görülen akciğer tutulum tipleri olan interstisyel akciğer hastalığı (ILD) ve pulmoner hipertansiyon açısından değerlendirilmelidir.
  40. 40. • HRCT hassas olması nedeniyle akciğer grafisine tercih edilir. • Solunum fonksiyon testi SFT – Ventilasyon bozukluğu ya da DLCO da azalma olup olmadığını anlamak için yapılır. • Doppler ekokardiyografi:PAH için başlangıç ​​değerlendirmesi olarak kullanılabilir.
  41. 41. • SSc'li hastaların hemen hepsinde değişen derecelerde bulunan gastrointestinal tutulumun değerlendirilmesi semptom varlığında yapılmalıdır. • Biyopsi - SSc'li bazı hastalarda visseral organ tutulumu, başvuru sırasındaki baskın klinik bulgu olabilir. Örnek olarak, bir hasta karakteristik cilt değişiklikleri geliştirmeden önce skleroderma böbrek krizi veya pulmoner fibrozis ile ortaya çıkabilir.
  42. 42. Ayırıcı tanı
  43. 43. Endokrinopatiler
  44. 44. Monoklonogamopatiler • Polinöropati • Organomegali • Endokrinopatidir • Monoklonal gamopati • Cilt değişiklikleri
  45. 45. Kronik graft-versus-host hastalığı
  46. 46. Sklerödem
  47. 47. SKLEROMİKSÖDEM
  48. 48. Nefrojenik Sistemik Fibrozis
  49. 49. Eozinofilik Fasiit
  50. 50. Amiloidoz
  51. 51. Çevresel maruziyet • Slika tozları • - Titreşimli aletlerin kullanımı RP‘ye, akroosteoliz ve sklerodaktiliteye neden olabilir.
  52. 52. İlaca bağlı skleroderma • Generalize • kemoterapötik ilaçlar: özellikle bleomisin ve docetaksel • Lokalize skleroderma • IM K vitamini, B12 vitamini ve pentazosin(opioid)
  53. 53. TEDAVİDE EULAR ÖNERİLERİ
  54. 54. SSC'li hastalarda Raynaud fenomeni 1. Dihidropiridin tipi kalsiyum antagonistleri, genellikle oral nifedipin, SSc-RP için birinci basamak tedavi olarak düşünülmelidir. PDE-5 inhibitörleri şiddetli RP'li SSc'li hastalarda ve / veya kalsiyum kanal blokerlerine tatmin edici bir şekilde yanıt vermeyenlerde , SSc- RP'nin tedavisinde düşünülmelidir (önerinin gücü: A). • SSC'de kalsiyum antagonistlerinin sık görülen yan etkileri :Hipotansiyon, baş dönmesi, flushing, ödem ve baş ağrısı • PDE-5 inhibitörlerinin kullanımıyla ilişkili yan etkiler; vazomotor reaksiyonlar, miyalji, alerjik reaksiyon, göğüs ağrısı, dispepsi, burun tıkanıklığı ve görsel anormallikler
  55. 55. SSC'li hastalarda Raynaud fenomeni 2. Prostanoidler üzerinde yapılan RCT'lerin meta-analizi, intravenöz iloprostun SSc-RP ataklarının sıklığını ve şiddetini azalttığını göstermektedir. İntravenöz iloprost, şiddetli SSc-RP için düşünülmelidir (öneri gücü: A). (Art arda 3-5 gün boyunca 0,5–3 ng / kg / dak) • İntravenöz prostanoidlerin, oral tedaviler (kalsiyum kanal blokerleri ve PDE-5 inhibitörleri dahil) başarısız kullanılması önerilmiştir. • Prostanoidler diğer vazodilatörler ile birlikte kullanımına özel dikkat gösterilmelidir.
  56. 56. SSC'li hastalarda Raynaud fenomeni 3.Küçük bir çalışma, fluoksetinin SSc-RP ataklarını iyileştirebileceğini göstermektedir. Fluoksetin, SSc-RP ataklarının tedavisinde vazodilatatör tedavi tolere edilemediğinde düşünülebilir (önerinin gücü: C).
  57. 57. SSc'li hastalarda dijital ülserler 4.SSc'li hastalarda DÜ'lerin tedavisinde intravenöz iloprost ilk basamakta düşünülmelidir (önerinin gücü: A). • (ardışık 3–5 gün boyunca 0,5–2 ng / kg / dak) 5.PDE-5 inhibitörlerinin SSc'li hastalarda DU'ların iyileşmesini iyileştirdiğini ve yeni DU'ların gelişimini önleyebileceğini gösterilmiştir. (öneri gücü: A). • (sildenafil 50 mg 2x1 , tadalafil 20 mg/gün 6 hafta)
  58. 58. SSc'li hastalarda dijital ülserler 6.Bosentan, özellikle kalsiyum kanal blokerleri, PDE-5 inhibitörleri veya iloprost tedavisi kullanılmasına rağmen, özellikle DU'lu hastalarda SSc'deki yeni DU'ların sayısının azaltılması için düşünülmelidir (önerinin gücü: A). • Oral olarak 4 hafta boyunca günde iki kez 62.5 mg dozunda ve ardından RAPIDS-1'de 12 hafta boyunca günde iki kez 125 mg, RAPIDS-2'de 20 hafta boyunca her iki denemede de yeni DU'lerin sayısını önemli ölçüde azaltmıştır. • Bosentan ve diğer ERA kullanımına ilişkin iki ana kaygı vardır: potansiyel karaciğer hasarı ve teratojenite. Bosentan ile birlikte uygulandığında hormonal kontraseptifler güvenilir olmayabilir, çünkü bosentan, sitokrom P450 sistemine müdahale ederek etkinliklerini azaltabilir.
  59. 59. Ssc ilişkili PAH 7.ERA, PDE-5 inhibitörleri veya riociguat, SSc ile ilişkili PAH'ı tedavsinde düşünülmelidir (önerinin gücü: B). ERA endotelin reseptör antagonistleri : ambrisentan, bosentan ve macitentan PDE 5 inh: sildenafil, tadalafil
  60. 60. Cilt ve akciğer hastalığı 8.Metotreksat, erken yaygın SSc'de cilt skorunu iyileştirdiğini gösterilmiştir. Diğer organ tutulumları üzerinde olumlu etkiler tespit edilmemiştir. Erken difüz SSc'nin cilt belirtilerinin tedavisi için metotreksat düşünülebilir (öneri gücü: A). 9.Yüksek kaliteli iki RKÇ'den elde edilen sonuçlar ve bilinen toksisitesine rağmen, SSC ile ilişkili interstisyel akciğer hastalığının tedavisi için, özellikle ileri evrede siklofosfamid düşünülmelidir. (Öneri gücü: A).
  61. 61. 10.Hematopoetik kök hücre nakli (HSCT), SSc'li hastalarda deri tutulumunu ve akciğer fonksiyonlarını stabilize eder sağkalımı arttırır. 11.HSCT, organ yetmezliği riski altındaki hızlı ilerleyen SSc'li hastaların tedavisinde dikkate alınmalıdır. Tedaviye bağlı yan etkilerin ve erken tedavi ile ilişkili mortalite riskinin yüksek olması nedeniyle hasta seçimi dikkatli yapılmalıdır (öneri gücü: A).
  62. 62. Renal kriz • (12) Birkaç kohort çalışması, SRC'li hastalarda ACE inhibitörlerinin kullanımıyla sağkalımda yarar sağladığını göstermiştir. ACE inhibitörlerinin SRC tedavisinde hemen kullanılmasını önerilir. (öneri gücü: C). • (13) Glukokortikoidler daha yüksek SRC riski ile ilişkilidir. Glukokortikoidler ile tedavi edilen SSc hastalarında kan basıncı ve böbrek fonksiyonları dikkatle izlenmelidir (tavsiye gücü: C).
  63. 63. SSc ile ilişkili GI hastalığı 14.SSc ile ilişkili GI reflü tedavisinde ve özofageal ülser ve darlıkların önlenmesinde proton pompa inhibitörlerinin (PPI'ler) kullanılmasını önerilmektedir (önerinin gücü: B). 15. SSc ile ilişkili semptomatik motilite bozukluklarında prokinetik ajanların kullanımı önerilmektedir.(disfaji, GÖRH, erken doygunluk, şişkinlik, yalancı obstrüksiyon, vb.) ( öneri gücü: C). 16.SSc'li hastalarda semptomatik ince barsakta bakteriyel aşırı büyümeyi tedavisi aralıklı veya düzenli antibiyotiklerin kullanılmasını önermektedir (öneri gücü: D).

×