Sigara birakma yöntemleri

1. SİGARA BIRAKMA
YÖNTEMLERİ
Dr. Banu Salepçi

2. Richard Doll – Richard Peto
34439 doktor
50 yıl
1951-2001
Sigara içenlerin yarısı sigaraya bağlı bir sebepten
ölmüş (35-69 yaş arası)
Sigaraya bağlı 11 major ölüm sebebi
Sigara 30 yaşında iken yaşamı 10 yıl kısaltıyor
30 yaşında bırakanlarda risk 0 , 50 yaşında
bırakanlarda ½ azalıyor
•Richard Doll, Richard Peto. Mortality in relation to smoking: 50 years observations
on male British doctors. British Medical Journal 2004

3. KOAH hastalarının sigara içmeye devam etmesi,
%80-90 oranında hastalığın progrese olmasına
yol açar
“American Thoracic Society. Standarts for the diagnosis and care of patients
with COPD. Am J Respir Crit Care Med 1995”
Sigara içilmesi, akciğer kanser vakalarının %80-
85’inin major sebebidir. Pasif içicilik te akciğer
kanserine sebep olmaktadır
“Leonard CT. Environmental tobacco smoke and lung cancer incidence Curr
Opin Pulm Med 1999”

4. Sigaranın bırakılması, KOAH prognozunu
iyileştirir, semptomlar aylar hatta haftalar
içinde düzelmeye başlar
“American Thoracic Society. Standarts for the diagnosis and
care of patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 1995”
Sigaranın bırakılması 10-20 yıl içinde
akciğer kanseri gelişme riskini %92-96
azaltır
“A report of the Surgeon General. Departmant of health and
human services 1990 Washington US”

5. Sigara içenlerin %15-20’sinde KOAH gelişmektedir
3 aydan fazla sigaraya maruziyet havayollarında
amfizematöz değişikliklere yol açmaktadır
Sigarayı bırakanlarda yıllık FEV1 kaybı yarı yarıya
azalmaktadır
KOAH hastalığının progresyonunu önleyen tek
tedavi yöntemi sigarayı bırakmadır

6. Sigarayı bırakmak için asla geç
değildir !

8. Sigara içenlerin %70’i sigarayı bırakmak ister
Sigara içenlerin %46’sı bırakmayı dener
Kendi başına bırakmayı deneyenlerin %3-5’i
başarır

9. s
Sigara içiyor mu ?
Sağlık kuruluşuna başvuran tüm hastalar
Evet Hayır
Bırakmaya istekli mi ? Önceden içmiş mi ?
HayırEvet Evet Hayır
Tedavi yaklaşımı
Bırakması için
motive et
Nüksün önlenmesi İçmemenin sürdürülmesi
için teşvik

10. Sigara içen hastalar üç gruba
ayrılır;
Sigara içen ve bırakmaya istekli hastalar
Sigara içen ve bırakmak istemeyenler
Daha önce içip bırakmış olan hastalar

11. Sigarayı Bırakmak İsteyen Hastalar İçin
Beş “A” yöntemi uygula !
Ask ( Sor )
Advice ( Bırakmasını öner )
Assess ( Değerlendir )
Assist ( Bırakmada yardımcı ol )
Arrange ( Nüksü önlemek için takip et )

12. SOR
Her hastaya sigara alışkanlığı sorulmalı
Sigara alışkanlığını sorgulayan bir dosya
sistemi hazırlanmalı ve kayıt edilmeli

13. ÖNER
Sigara içen tüm hastalara acilen
bırakması önerilmelidir
Sigara içenlere doktor tarafından 5
dakikalık kısa bir görüşmede bir kez bile
sigarayı bırakması önerildiğinde
hastaların % 3’ü sigarayı bırakmaktadır
“West R, Mc Neill A. Smoking cessation guidelines for health
professionals. Thorax 2000”

14. Öneriler ;
Açık olmalı “ Şu anda sizin için sigarayı
bırakmak çok önemli, ben bu konuda size
yardımcı olabilirim ”
Güçlü olmalı “ Doktorunuz olarak şu anda ve
gelecekte sağlığınızı korumak açısından en
önemli şey olduğunu bilmenizi isterim ”
Kişiselleştirilmeli ( Hastanın sigaraya hazır
olma durumu, motivasyon seviyesi, çocuklar ve
evde yaşayan diğer kişilerle ilişkileri.....vb)

15. DEĞERLENDİR
Hastanın bırakma isteği değerlendirilir
Bağımlılık durumu değerlendirilir
Eğer hasta bu görüşmede bırakmaya kararlıysa
neler yapması gerektiği anlatılır
Yoğun bir tedavi istiyorsa tedavi önerilir
Bu görüşmede isteksizse bırakma kararı için
motive edilir
Hastanın özel bir durumu varsa ( Hamilelik,
adolesan...vb) ek bilgi verilir

16. Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi
Soru 1; İlk sigaranızı sabah kalktıktan ne kadar
süre sonra içersiniz ?
Uyandıktan sonra ilk 5 dk içinde……… 3 puan
Uyandıktan sonra 6-30 dk içinde…….. 2 puan
Uyandıktan sonra 31-60 dk içinde….. 1 puan
Uyandıktan sonraki 1 saati takiben……. 0 puan

17. Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi
Soru 2; Sigara içmenin yasak olduğu yerlerde bu
yasağa uymak sizi sıkıntıya sokar mı ?
Evet……………… 1 Puan
Hayır…………… 0 Puan

18. Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi
Soru 3; İçmekten vazgeçemiyeceğiniz sigara
hangisidir ?
Sabah içtiğim ilk sigara…………………… 1 Puan
Günün başka bir saatinde içtiğim…… 0 puan

19. Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi
Soru 4; Günde kaç adet sigara içiyorsunuz ?
10 veya daha az adet …………… 0 puan
11 – 20 adet ……………………………… 1 puan
21 – 30 adet………………………………… 2 Puan
31 veya daha fazla adet……......... 3 Puan

20. Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi
Soru 5 ; Sabah saatlerinde günün diğer
saatlerine göre daha mı çok sigara içersiniz ?
Evet …………………………………………………… 1 puan
Hayır …………………………………………............ 0 puan

21. Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi
Soru 6 ; Günün büyük bölümünü yatakta
geçirmenize sebep olacak bir hastalığınız olsa
dahi içmeye devam eder misiniz ?
Evet ……………………………………………………… 1 puan
Hayır ……………………………………………………… 0 puan

22. Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi
Toplam Skor ;
0-2 ; Çok az bağımlılık
3-4 ; Az bağımlılık
5 ; Orta derecede bağımlılık
6-7 ; Yüksek bağımlılık
8-10 ; Çok yüksek bağımlılık

23. Emash Nikotin Bağımlılık Testi
Soru 1 ; İlk sigarayı sabah uyandıktan ne kadar
süre sonra içersiniz ?
İlk 30 dakika içinde
Soru 2 ; Günde kaç adet sigara içiyorsunuz ?
En az 15 adet

24. YARDIM
Bırakma planı yapılır
Bırakma günü tespit edilir ( En geç 2 hafta
içinde )
Bırakma gününü ailesi ve arkadaşlarına
söylemesi önerilerek etrafının desteğini alması
sağlanır
Nikotin eksiklik sendromu hakkında bilgi
verilir
Sigarayı hatırlatacak etkenlerden uzak
kalması önerilir

25. Nikotin Eksiklik Sendromu
Depresif duygu durumu
İnsomni, anksiyete
İrritabilite, sinirlenme veya öfkelenme
Düşüncelerin yoğunlaştırılamaması
Huzursuzluk
Kalp hızında azalma
İştah artışı ve kilo alma
* İlk 24-48 saatte en yoğun, sonra azalır, 15. günden
sonra kaybolur.

26. YARDIM
Pratik öğütler verilir
Sigarayı bıraktıktan sonra bir nefes dahi
içmemesi önerilir
Daha önceki denemede başarısızlığa götüren
nedenler gözden geçirilir
Alkol alıyorsa sınırlandırması veya bırakması
önerilir
Evdeki diğer içicilerin durumu gözden geçirilir

27. YARDIM
Bırakma konusunda cesaretlendirilir ve her
zaman için yardıma hazır olunduğu vurgulanır
Hastanın eşine, arkadaşlarına yardımcı olmaları
konusunda öneride bulunulur
Onay görmüş farmakoterapilerin kullanımı
önerilir
Eğitici materyaller kullanılması hastanın
motivasyonunu kolaylaştırır

31. Görüşmeler sırasında eğitici kitap,
broşür...gibi materyallerin dağıtılması
farmakolojik tedavisiz başarı oranlarını
%8’lerden %15’lere kadar çıkarmaktadır
“Jackson G. Smoking cessation. Evalation of stargeted minimal
smoking cessation intervention in general practice. Int J Clin
Pract 2001”

32. Nüksü önlemek için takip
Bırakma günü, bırakmanın birinci haftası, takiben birer
aylık aralarla en az 6 görüşme yapılmalıdır
Mümkünse her görüşmede ekspiryum havasında CO ölçümü
yapılmalıdır
Eğer kaçamak olduysa buna sebep olan durumlar gözden
geçirilmelidir
Tedavi ile ilgili sorunlar değerlendirilip çözmeye yönelik
girişimlerde bulunulmalıdır
Telefon görüşmeleri yapılmalıdır
Başarı mutlaka ödüllendirilmelidir

35. Takiplerde karşılaşılan problemler
Bırakma konusunda destek eksikliği
Depresyon veya negatif mod
Kuvvetli veya uzamış yoksunluk belirtileri
Kilo alma
Motivasyonda dalgalanmalar
Kendini yoksun hissetme

36. Sigarayı bırakmak istemeyen
hastalar için
Beş “R” yöntemini uygula
Revalence ( Motivasyon sağla )
Risks ( Sigara içmenin risklerini anlat )
Rewards ( Bırakmanın yararlarını anlat )
Roadblocks ( Bırakmaya engel durumları
ele al )
Repetition ( Motivasyonu tekrar et )

37. Bırakma konusunda motive et
Hastanın mevcut hastalığı vurgulanmalıdır
Evde çocuk varsa ön plana çıkarılmalıdır
Hastanın sağlık kaygıları ön plana
çıkarılmalıdır
Kişisel özellikleri vurgulanmalıdır
( Yaş, cins)

38. Riskleri anlat
Sigaranın zararları, hastayla ilgili en olumsuzu
vurgulanarak anlatılır
Astım krizi, gebeliğe etkileri gibi akut riskleri
anlatılır
Kalp krizi, KOAH, akciğer ve diğer organ
kanserleri gibi uzun süreli riskleri anlatılır
Çocuklar üzerindeki olumsuz etkileri özellikle
vurgulanarak çevresel riskleri anlatılır

39. Bırakmanın yararlarını anlat
Sağlık durumunda düzelme
Tat ve koku alma duyusunda artış
Kötü kokunun ortadan kalkması
Ekonomik kazanç
Çocuklara iyi örnek oluşturma
Bırakma kaygısından kurtularak kendini iyi hissetme
ve kendine güven kazanma
Çevresel zararlarına bağlı endişelerden kurtulma
Fiziksel iyileşme, yaşlanmanın yavaşlaması
Fiziksel aktiviteleri daha iyi yapabilme

40. Bırakmaya engel durumları
değerlendir
Yoksunluk belirtileri
Başarısız olma korkusu
Kilo alma kaygısı
Destekten yoksun kalma korkusu
Depresyon
Sigaradan aşırı keyif alma

41. Motive etmeye devam
Hastaya her vizitte bırakması tekrar
edilir, daha önceki denemelerde
başarısız olanlara birkaç denemeden
sonra bırakabilecekleri söylenir

42. Farmakolojik Tedavi
Birinci seçenek ilaçlar
Bupropion
Vareniklin
Nikotin replasman tedavisi
– Nikotin bantları
– Nikotin sakızları
– Nikotin nazal sprey
– Nikotin inhaler

43. Farmakolojik Tedavi
İkinci seçenek ilaçlar
Klonidin
Nortriptilin
Yeni ilaçlar
Kannabinoid reseptör antagonistleri
(Rimonobant)
Çalışma aşamasındaki ilaçlar*
CYP2 A6 gen inhibitörleri
Nikotin aşısı
*ATS kongresi 2005

44. Farmakolojik Tedavi
Etkinliği kanıtlanmamış ilaçlar
Buspirone
Carbidopa
Fluoxetin
Mecamylamine
Naltrexone

45. Farmakolojik Tedavi
Kimlere uygulanmalı ?
Günde 15’in üstünde sigara içen tüm olgular
Günde 10-15 arasında sigara içenlere daha
düşük dozda
Günde 10’un altında içenlerde fiziksel
bağımlılığı değerlendirilerek
Daha önce bırakmayı deneyip nüks görülen
olgular

46. BUPROPİON (Zyban)
Nontrisiklik, aminoketon bir antidepresandır
MSS’de dopamin ve adrenalinin sinapslarda geri
emilimini inhibe eder
İlk 3 gün 1 x 150 mg , 4. günden sonra 2 x 150 mg
Tedavinin 7.-10. günlerinde sigara bırakma
Etkisi doza bağımlıdır
Sigara bırakmaya etkisi antidepresan etkisinden
bağımsızdır
Tedavi süresi ortalama 8 hafta olup 6 aya
uzatılabilir

47. BUPROPİON
12 çalışmayı içeren bir metaanalizde;
Placeboya karşı
1 yıllık OR: 1.56
3 aylık OR: 2.13
*Wu P. Effectiveness of smoking cessation therapie: A systematic review
and meta-analysis. BMC Public Health 2006

48. BUPROPİON
Hurt ve arkadaşlarının çalışmasında;
7 hafta tedavi sonunda bırakma oranları
placebo ile %19, bupropion ile %44
6. ayın sonunda sırasıyla %16 ve %27
* Hurt RD. A comparison of sustained release bupropion and placebo for
smoking cessation. N Eng J Med 1997

49. BUPROPİON
Jorenby ve arkadaşlarının yaptığı çift
kör placebo kontrollü çalışmada sigara
bırakmada nikotin bantı tedavisine
üstünlüğü bildirilmiş
Jorenby DE, Leischow SJ. A controlled trial of sustained release
bupropion , a nicotine patch, or both for smoking cessation.
N Eng J Med 1999

50. BUPROPİON
Kontrendikasyonlar;
Önceden geçirilmiş epilepsi, kafa travması,
beyin operasyonu gibi epilepsi riskini arttıran
durumlar
Anoreksiya nervosa ve blumia
Mevcut alkolizm
Epilepsi eşiğini düşüren teofilin, nöroleptik,
antidepresan ilaç kullanımı
MAO inhibitörlerinin kullanımı

51. BUPROPİON
Dikkatli kullanılması gereken durumlar;
İleri yaş (Tek doz kullanılmalı)
Karaciğer ve böbrek bozukluğu
Levodopa kullanımı (Parkinsonizm)
Gebelik ve adolesanlarda kullanımı
önerilmemekte

52. BUPROPİON
Yan etkiler ;
Ağız kuruluğu
Baş ağrısı
Uykusuzluk

53. Vareniclin
Nikotin reseptörlerinin parsiyel agonistidir
Dopamin salınımını arttırır
Nikotinin dopamin salınımını arttırıcı etkisini
de antagonize eder
Agonist ve antagonist etkisi yoksunluk
belirtilerini ortadan kaldırır

54. Vareniclin
İlk 3 gün 1 x 0.5 mg
4. - 7. günler 2 x 0.5 mg
8. günden sonra 2 x 1 mg
Toplam 12 hafta

55. Vareniclin
Ciddi Yan Etkileri;
En sık yan etkisi bulantı
Ciltte kaşıntı, kızarıklık, döküntü,akne
Terleme artışı
Gebelerde ve 18 yaşından önce kullanımı
önerilmez

56. Hafif yan etkiler;
Başağrısı
Anormal rüyalar, uyku güçlüğü
İştah artışı, iştah azalması, ağız kuruluğu
GİS’e ait şikayetler ( Kabızlık, ishal....)
Uyku hali, yorgunluk
Panik hissi

57. Vareniclin
4 çalışmayı içeren bir metaanalizde;
1 yıllık sigara bırakmada
Placeboya göre OR: 2.96
Bupropion’a göre OR: 1.58
*Wu P. Effectiveness of smoking cessation therapies: A systematic
review and meta-analysis. BMC Public Health 2006

58. NİKOTİN BANTLARI
16 saat etkili 15 mg lık veya 24 saat etkili 21,
14, 7 mg lık formları mevcuttur ( Ülkemizde
24 saat etkili 30, 20 ve 10 TTS’lik Nicotinell
isimli 3 formu mevcut)
Günde 15’ten fazla sigara içenlere 8 hafta
(İlk 4 hafta 21 mg, iki hafta 14 mg ve son iki
hafta 7 mg), 15’in altında sigara içenlere daha
düşük dozlarda kullanım önerilmekte

59. NİKOTİN BANTLARI
17 çalışmayı içeren bir metaanalizde
nikotin bantları ile 6 aylık tedavi başarı
oranı placebo ile %6 iken nikotin bantları
ile %22 olarak bulunmuş
Fiore MC, Smith SS. The effectiveness of the nicotine patch for
smoking cessation . A meta-analysis. Jama 1994

60. NİKOTİN BANTLARI
70 çalışma içeren bir metaanalizde;
Placeboyla karşılaştırmalı 1 yıllık tedavi
sonuçlarına göre OR: 1.7
* Wu P. Effectiveness of smoking cessation therapies: A systematic
review and meta-analysis. BMC Public Health 2006

61. NİKOTİN BANTLARI
Sık görülen yan etkiler;
Uykusuzluk
Ciltte irritasyon
Bulantı
Kas ağrısı

62. NİKOTİN BANTLARI
Nadir görülen yan etkiler;
Karın ağrısı
Dispepsi
Anormal rüya görme
Anksiyete
Kabızlık veya ishal
Eklem ve sırt ağrıları, artrit
Emosyonel değişiklikler

63. NİKOTİN SAKIZLARI
2 ve 4 mg lık formları mevcut
Ani ve şiddetli sigara içme isteği
olanlarda özellikle etkili
Bağımlılığı fazla olan hastalarda nikotin
bantları ile kombine kullanım
önerilmekte

64. NİKOTİN SAKIZLARI
Günde 25’in altında sigara içenlere 2 mg,
25’in üstünde içenlere 4 mg, 24 saatte
en fazla 24 adet önerilmekte
Temporomandibuler eklem sendromunu
agreve edebilir, gastrik irritasyon
yapabilir

65. NİKOTİN NAZAL SPREY
Spreylerle alınan nikotin, bant ve sakıza göre
beyne daha hızlı ulaşır (5-10 dk)
Bir dozu, her iki burun deliğine bir
püskürtmedir
Bir püskürtme 0.5 mg nikotin içerir
Saatte 1-2 azami 5 doz önerilir, max doz 40
mg’dır
3-6 aylık tedavi önerilir

66. NİKOTİN NAZAL SPREY
Yan etkiler;
Burun, boğaz irritasyonu
Öksürük, aksırık
Devamlı göz ve burun akıntısı
Sinüzit
Çarpıntı
Bulantı

67. NİKOTİN İNHALER
Her inhalasyon kartuşu 10 mg nikotin içerir
Bir kartuş ortalama 80 inhalasyon sağlar
Günde 6-16 inhalasyon, 3-6 aylık tedavi
önerilir
20 dk da en yüksek kan düzeyine ulaşır
Ağız, boğaz irritasyonu ve öksürük yapabilir

68. Nikotin replasman tedavisi
kontrendikasyonları
Gebelik
Emzirme dönemi
18 yaş altı
Son 6 hafta içinde geçirilmiş MI
Unstabil Angina Pectoris
Ciddi aritmiler
Serebrovasküler hastalıklar
Psöriasis ve egzema gibi inatçı cilt hastalıkları

69. Kombinasyon tedavileri
En sık nikotin bantları ve sakızlarının
birlikte kullanımı önerilmekte
Yüksek derecede bağımlı olanlarda
bupropion’a 21 mg lık nikotin bantı
ilavesinin başarı oranını arttırdığı
gösterilmiş*
* Jorenby DE, Leischow SJ. A controlled trial of sustained release
bupropion , a nicotine patch, or both for smoking cessation.
N Eng J Med 1999

70. Kombinasyon tedavileri
Uzlaşı raporlarında farmakolojik tedavi,
yoğun destek ve yüzyüze görüşülen
tedavi kombinasyonlarının başarı
oranlarını arttırdığı belirtilmiş
*Bennet H. About these guidelines. Thorax 1998
* A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence.
A US Public Health Service. Report Jama 2000

71. Kimlere uzun süreli, yoğun ve
kombinasyon tedavileri uygulanmalı ?
Nikotin bağımlılığı yüksek düzeyde olanlar
Daha önce bir veya daha fazla bırakma
girişiminde bulunmuş olanlar
Günde 20’den fazla sigara içen ağır içiciler
Özellikle kadın hastalar
Daha önceki deneyimlerinde nikotin yoksunluk
sendromu yaşamış olanlar
17 yaş altında sigaraya başlamış olanlar
Evlerinde başka içiciler bulunan hastalar
Depresyon, alkol veya ilaç bağımlılığı olanlar

72. Başarı Oranları
Bir metaanalizde 6 aylık başarı oranları %2 ile
19 arasında
West R. Smoking cessation guidelines for health professionals an update. Thorax
2000
American Lung Health derneği %25
Bennet H. About these guidelines. Thorax 1998
Uzaslan ve ark. %40
Uzaslan EK. The physician’s intervention in smoking cessation. Results of the five
years of smoking cessation clinic. Annals of med sciences 2000
Solak ve ark. %45.5
Solak ZA. Sigarayı bırakma tedavisinin sonuçları. Toraks dergisi 2003

73. Başarı Oranları
Demirci ve ark. %35
Demirci T, Tutluoğlu B. Sigara bırakma polikliniğimizin 1 yıllık izlem
sonuçları. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004
Salepçi ve ark. %41.2
Salepçi B. Sigara bırakma polikliniğimizde başarı oranları ve başarıda
etkili faktörler. Toraks Dergisi 2005

74. Kimler sigara bırakma polikliniği yapmalı ?
Tüm hekimler,hastalarına sigarayı
bırakmasını önermelidir !
Pratisyen hekimler
Aile hekimleri
Halk sağlığı uzmanları
Göğüs hastalıkları uzmanları
Psikiatri uzmanları
Psikologlar
Eğitimli hemşire veya yardımcı sağlık personeli

75. Ülkemizdeki sigara bırakma poliklinikleri
bulunan üniversite hastaneleri
Uludağ Ü. Tıp Fak. (1992)
İstanbul Çapa Tıp Fak.
Ankara Tıp Fak.
Marmara Tıp Fak. (1998)
İstanbul Cerrahpaşa Tıp Fak. (1999)
Karadeniz T. Ü. Tıp Fak. (2000)
Hacettepe Tıp Fak. (2001)
Ege Tıp Fak. (2001)
Gazi Ü. Tıp Fak. (2001)
GATA (2001)
Trakya Ü. Tıp Fak. (2001)
Çukurova Tıp Fak. (2002)
Akdeniz Ü. Tıp Fak. (2002)
Celal Bayar Ü. Tıp Fak. (2002)
S. D. Ü. Tıp Fak. (2002)
Abant İ. B. Ü. Tıp Fak. (2002)
Cumhuriyet Ü. Tıp Fak.
Mersin Ü. TıpFak. (2004)

76. Ülkemizdeki Sağlık Bakanlığına bağlı
kurumlarda sigara bırakma poliklinikleri
Ankara Atatürk Senatoryumu (1999)
Sağlık Bakanlığı İl Sağlık Müd. Sigarayı
Bırakma Merkezi (2000)
Yedikule Göğüs Hastalıkları Hastanesi
(2001)
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Egitim ve Araştırma
Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği (2002)
Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs
Cerrahi Hastanesi (2008)

77. Hasta–Doktor işbirliği ile sigara
bırakılabilir !

78. Sabrınız için teşekkürler !