Gebelikte Obezite Yönetimi

2. Doğuştan şişman olan kimseler zayıflara nazaran ani
ölüm olayları ile daha fazla karşılaşırlar
Hippocrates

3. TANIM VKİ (kg/m2) SINIF
ZAYIF <18.5
NORMAL 18.5-24.9
KİLOLU 25.0-29.9
OBEZ 30.0-34.9 I
35.0-39.9 II
AŞIRI OBEZ >40 III

4. KİLOLU OBEZ TOPLAM (%)
Filipinler 18.9 4.4 23.3
Venezuela 23 6.8 29.8
İtalya 25.8 8.7 34.5
TÜRKİYE 28.6 29.4 58
ABD 28.6 33.2 61.8
Meksika 36.2 29 65.2
İran 45 30 75
S.Arabistan 31.8 44 75.8
International Obesity Task Force 2009

5.  Takipte güçlük
 İntrapartum komplikasyonlar
 Postpartum komplikasyonlar
 Fetal etkiler

6.  Spontan abortus
 İntrauterin ölüm
 Preterm-surterm doğum
 İndüksiyon başarısızlığı
 Uzamış travay
 Makrozomik bebek
 Konjenital malformasyon
 Yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı

7. Obezite - kontrol Sınıf III Obezite -
kontrol
Odds ratio p Odds ratio p
Gestasyonel Diyabet 2.6 <.0001 4.0 <.01
Gestasyonel Hipertansiyon 2.5 <.0001 3.2 <.01
Preeklampsi 1.6 .007 3.3 <.01
Doğum ağırlığı >4500 g 2.0 .0006 2.4 <.01
Preterm doğum 1.1 .4 1.5 .01
Operatif doğum 1.0 .9 1.7 <.01
Sezaryen doğum 1.7 <.01 3.0 <.01
Gunatilake RP, Perlow JH.Obesity and pregnancy: Clinical management of the obese
gravida. Am Obstet Gynecol Feb 2011

8.  Artmış myokardiyal oksijen ihtiyacı
 Anestezi ilişkili zorluklar
 Hasta transferinde zorluklar
 Uzamış sezaryen süresi
 Postpartum kanama
 Tromboemboli
 İnfeksiyon
 Omuz distosisi

9.  Obezite mekanik, metabolik, inflamatuvar süreçtir
 Metabolik-immunolojik disfonksiyon
 Normoglisemik VKİ tek başına risk faktörü
 Erken geb: artmış insülin duyarlılığı
 İlerleyen geb: artmış açlık kan şekeri
artmış postprandial kan şekeri
 3.trimester insülin duyarlılığında %50-70 düşme

10.  Artmış lipid turnover, yağ asidi oksidasyonu
insülin R
hiperinsülinemi
Obezite hiperglisemi
Gestasyonel diabet
hiperlipidemi (VLDL, TG)

11. Endotel disfonksiyonu: Vasküler komplikasyonlar
Artmış proinflamatuvar sitokinler
Preterm doğum, VTE, RDS
Vit D yetmezliği
PE, GDM, ins R

12.  1 199 328 tekil gebelik
 VKİ > 25 kg/m2
 Mortalite riski
Kilolu: %20
Obez: %40
İleri obez: %110 artıyor
 VKİ 1 ünite arttıkça neonatal mortalite %5 artıyor
Nohr EA et al. Mortality in infants of obese mothers: is risk modified by
mode of delivery? Acta Obstet Gynecol Scand 2012; 91:363–371.

13. Kilolu Obez
Odds ratio p Odds ratio p
Nöral tüp defektleri 1.2 .01 1.87 <.001
Kardiovasküler anomaliler 1.17 .02 1.3 .03
Yarık damak dudak 1.0 .99 1.2 .02
Anorektal atrezi 1.19 .2 1.48 .006
Hidrosefali 1.28 .13 1.68 .003
Ekstremite redüksiyonu 1.22 .09 1.34 .03
Stothard KJ, Tennant PW, Bell R, Rankin J.Maternal overweight and obesity and the
risk of congenital anomalies: a systematic review and meta-analysis. JAMA
2009;301:636-50.

14. İnsülin
Trigliserit Teratojen ??
Ürik asit
Östrojen
Kronik hipoksi
Kronik hiperkapni
Eşlik eden diyabet

15.  Anomalilerin %12 – 20’si atlanabilmekte
 Anomali taraması 20-22 hf’da tekrarlanabilir
 Aileye usg’nin kısıtlı olduğu bilgisi
 Aydınlatılmış onam formuna obezite ile ilgili bilgi
 Hasta dosyasına VKİ bilgisi

16.  12-14.haftada erken anatomik değerlendirme?
 Kalp için color doppler
 Periumbilikal, suprapubik, iliak fossa yaklaşımı
 Transvaginal yaklaşım (kafa içi yapılar)
 Düşük USG frekans emisyonu
 Harmonik görüntüleme
 Birleşik görüntüleme
 Filtreler

17. Paladini D. Sonography in obese and overweight pregnant women: clinical,
medicolegal and technical issuesUltrasound Obstet Gynecol 2009; 33:

19.  VKİ 23 25 kg/m2
Gestasyonel diyabet riski 2 kat artış
Gestasyonel diyabetin tüm komplikasyonları

20.  20 haftadan önce OGTT, normal ise
28. haftada tekrar
 Masraflı, uyum az, fetal sonuç?
 O’Dwyer V et al. Timing of screening for gestational diabetes mellitus in women
with moderate and severe obesity. Acta Obstet Gynecol Scand
 2012; 91:447–451.

21.  Kan basıncı, hemokonsantrasyon, kardiyak
fonksiyonlarda değişiklik
 Kronik hipertansiyonda 10 kat artış
 VKİ>30: Preeklampsi riskinde 3 kat artış

22.  Almanya’da 8379 gebe
 Ortalama travay süresi 9,5 saat
 VKİ arttıkça sekonder C/S oranı artıyor
 VKİ arttıkça fetal ağırlık artıyor
 Doğum yaralanmasında fark yok
 Beye r DA et al. Obesity decreases the chance to deliver spontaneously Arch
Gynecol Obstet (2011) 283:981–988

23.  Postpartum hemoraji
 Genital yol, üriner, yara yeri infeksiyonu
 Uzamış 1. ve 2. evre
 Operatif doğum
 3.derece perine yaralanması
 Uzun hastanede kalış süresi
 Tsoi E et al. Obesity in pregnancy: a major healthcare issuePostgrad Med J
2010;86:617e623

24.  Obez gebelerde sürmatürasyon % 30
 Doğum indüksiyonu gerekli
 Başarısız doğum indüksiyonu fazla
 1. evre 4 saat
2. evre 1 saat
Kabul edilebilir sürelerdir
 Multiparda indüksiyona yanıt daha iyi
Arrowsmith S et al. Maternal obesity and labour complications following induction of
labour in prolonged pregnancy. BJOG 2011;118:578–588.

25.  Artan kolesterol uterin kontraktiliteyi azaltır
 Obezite arttıkça indüksiyon başarısızlığı artar
İndüksiyon süresi
Oksitosin miktarı
Sezaryen olasılığı
Pevzner L, Powers BL, Rayburn WF, Rumney P, Wing DA. Effects of maternal obesity
on duration and outcomes of prostaglandin cervical ripening and labor
induction. Obstet Gynecol. 2009 Dec;114(6):1315-21.

26.  Doğum indüksiyonu C/S riski
 Spontan doğumu bekle IUMF riski
 VBAC: ???????????
 Elektif Sezaryen???

27.  Sezaryen olasılığı
Kilolu: 1.53 obez: 2.26 aşırı obez: 3.38
 Uzun ameliyat süresi
 Uzun hastanede kalış
 Artmış kanama
 Artmış infeksiyon
Tsoi E et al. Obesity in pregnancy: a major healthcare issuePostgrad Med J 2010;86:617e623
Leth RA et al. Obesity, diabetes, and the risk of infections diagnosed in hospital and post-
discharge infections after cesareansection: a prospective cohort studyActa Obstetricia et
Gynecologica Scandinavica C 2011 Nordic Federation of Societies of Obstetrics and
Gynecology 90 (2011) 501–509

28. www.ajog.org

29. www.ajog.org

30.  Normal populasyon: % 14.4
 Sınıf I Obezite : % 18.8
 Sınıf II Obezite : % 32.4
 Sınıf III Obezite : % 40
Gebelik öncesi obezite postpartum depresyon
için bağımsız risk faktörüdür
EPDS
LaCoursiere D, et al. The association between prepregnancy obesity and screening
positive for postpartum depression. BJOG 2010;117:1011–1018.

31.  VKİ arttıkça emzirmeyi başlatma niyeti ve
emzirmeyi sürdürme azalıyor
 Gecikmiş laktogenez
 Postpartum depresyon
 Obezlerin sağlığa bakış açısında farklılık
(ABD, Avusturya, Danimarka, Fransa, Kanada, Rusya, Yunanistan)
Wojcicki JM. Maternal Prepregnancy Body Mass Indexand Initiation and Duration of
Breastfeeding:A Review of the Literature Journal of women’s health Volume 20, Number 3,
2011
Amir LH, Donath S. A systematic review of maternal obesity and breastfeeding intention,
initiation and durationBMC Pregnancy and Childbirth 2007, 7:9

32.  Hipertansiyon
 Bozuk glukoz toleransı
 Obezite, metabolik sendrom, kardiovasküler hst
 Emosyonel bozukluklar
 Nöral gelişim bozuklukları
 Şizofreni
 Khandaker GM, Dibben CR, Jones PB.Does maternal body mass index during
pregnancy influence risk of schizophrenia in the adult offspring ? Obes Rev. 2011
Dec 22.

33.  9 1 1 2 tekil gebelik : normal, kilolu, obez
Gestasyonel diyabet
Makrozomi
Preeklampsi
Sezaryen
Preterm doğum, plasenta previa, IUMF, SGA
Aydin C, Baloglu A, Yavuzcan A, İnci A. The effect of body mass index value
during labor on pregnancy outcomes in Turkish population (obesity and
pregnancy outcomes. Arch Gynecol Obstet 2010 Jan;281(1):49-54

34.  Kardiyoloji konsültasyonu
 Miada yakın anestezi konsültasyonu
 Antibiyotik profilaksisi
 Kompresyon çorapları
 Bol hidrasyon
ACOG Committee Opinion number 315, September 2005. Obesity in pregnancy.
American College of Obstetricians and GynecologistsObstet Gynecol. 2005
Sep;106(3):671-5.

35.  Gebelik öncesi kilo verilmesi
 Bariatrik cerrahi (vitamin replasmanı)
 35 kg/m2 < folik asit 5 mg/gün
 Erken mobilizasyon
 Kan hazırlığı
 Subkutan tabakanın sütüre edilmesi
ACOG Committee Opinion number 315, September 2005. Obesity in pregnancy.
American College of Obstetricians and GynecologistsObstet Gynecol. 2005
Sep;106(3):671-5.

36.  Tüm gebelerde VKİ ölçülmesi
 VKİ>35 kg/m2 YÜT uygulanmamalı
 Diyet, egzersiz programları ve psikolojik destek
sağlanmalı
 12.hf.dan sonra 75 mg/gün aspirin
 5 mg/gün folik asit
 CMACE/RCOG Joint Guideline. Management of women with obesity in
pregnancy 2010.

37.  Ayrıntılı anomali taraması
 Aşırı obezlerin antenatal hospitalizasyonu
 Vajinal doğum sonrası 3 – 5 gün LMWH (>35 yaş,
VKİ>30kg/m2 geb öncesi veya >90 kg)
 Sezaryen sonrası 3 – 5 gün LMWH (VKİ>30kg/m2
geb öncesi veya >80 kg)
 Emzirmenin özendirilmesi
 CMACE/RCOG Joint Guideline. Management of women with obesity in
pregnancy 2010.

38.  Ülkemiz obezite açısından risk altında
 Obez gebeler tersiyer merkezlere refere edilmeli
 Diyabet ve preeklampsi açısından yakın takip
 İndüksiyon başarısızlığı ve C/S komplikasyonları
 Anestezi uzmanı eşliğinde doğum
 Postpartum depresyona dikkat
 Ayrıntılı bilgilendirme
 Ayrıntılı onam formları

39. TEŞEKKÜRLER