1. 05.01.2011
1
Uzm.Dr.Haldun Akoğlu Uzm.Dr.Haldun Akoğlu

 Erişkin Kardiyak Arrest hastalarının çoğunda bütünlüğü
bozulmuş bir plağa bağlı AKS vardır
 İlk uzun iskemik atağın ölüm oranı %34’dür
 Ani Kardiyak Ölüm
 >%50’sinde önceden belirti bulunmaz
 %17’sinde ölüm ilk, tek ve son bulgudur
Neden?

 Ateroskleroz: arter duvarında lipid ve oksidatif yan ürünlerin
oluşması ve birikmesidir
 Koronerlerde gerçekleşirse Koroner ateroskleroz denir.
 Bu durum ilerleyici olup yıllarca belirti vermez
 Tüm bölgesel AKS’ler aterosklerotik bir plağın yırtılmasıyla
gelişir
 Çoğu subklinik olsa da belirtiler olştuğunda 3 sendrom şeklinde
görülür: NSTEMI, STEMI, USAP
Tanım
(1) normal arter (2) lezyonun başlaması ve ektraselüler lipidin intimada birikmesi
(3) fibrofatty plak evresine geçiş (4) prokoagülan salgılanması ve fibröz başlığın
zayıflaması (5) hassas ya da yüksek-riskli plağın fibröz başlığı yırtılırsa AKS
oluşur (6) plağın yırtılması trombogenez için bir uyarıdır. Trombüsün rezorbe
olmasının ardından kolajen birikimi ve düz kas hücrelerinin oluşuş görülür
Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes. Circulation 2001;104[3]:365–372
İskemik rahatsızlık hissi
Akut Koroner Sendrom
NSTEMI STEMI
USAP NQMI QwMI
Miyokard Enfarktüsü
Başvuru
Tanısal inceleme
EKG
Markerlar
Tanı
Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes. Circulation 2001;104[3]:365–372;
Hamm CW, Bertrand M, Braunwald E. Acute coronary syndrome without ST elevation: implementation of new guidelines. Lancet 2001;358: 1533–1538; and
Davies MJ. The pathophysiology of acute coronary syndromes. Heart 2000;83:361–366.

2. 05.01.2011
2
Plaklar
Nonoklüzif Oklüzif
AKS oluşturma
ihtimali daha fazla
Yırtılmadan önce
stres testi ve
anjiyografide
bulgu vermez
Erken belirti verir
Plaklar
Stabil Hassas
Lipid çekirdek kalın fibröz
başlıkla ayrılmıştır
Zamanla lümen çok daralır
Efor anjinası oluşur
Tam oklüzyon gelişebilir
ancak genellikle STEMI
oluşturmaz (kolllateraller)
Aktif enflamasyon sebebiyle
fibröz başlık incedir
Yırtılmaya eğilimlidir
Klinik anjina oluşturacak
daralma oluşmaz, stres
testleri (-) dir.

AKS/MI’ın Tetikleyicileri
 Çoğu AKS istirahat halinde ya da hafif günlük aktivite
sırasında meydana gelir
 Ağır egzersiz ya da ruhsal stres ancak %10-15’de görülür
 En sık 06:00 ile 12:00 arasında, uyandıktan sonraki 2-3 saat
içerisinde

 Ekstrakardiyak stres sebebiyle plağın yüzeysel erozyonu:
 Koroner plağın yırtılması
Plak Rüptürü
Mikroemboli
Klinik bulgu olmaz
Troponin ↑
Trombüs parsiyel oklüzyon
USAP/NSTEMI
Trombüs tam oklüzyon
STEMI

 12-lead EKG
 Göğüste rahatsızlık hissiyle gelen TÜM hastalara EKG
çekilmeli ve 10 dk içerisinde tecrübeli bir Acil Tıp hekimi
tarafından değerlendirilmelidir
 Hastaları alt gruplara ayırmaya yarar:
1. ST segment elevasyonu
2. ST segment depresyonu ve/veya dinamik T negatifliği
3. Nonspesifik ya da Normal EKG
Muhtemel AKS Hastasının Triyajı
ST-Elevasyon
veya Depresyonu
Sadece ST-
Elevasyonu
Sadece ST-
Depresyonu
IzoleT-Wave
Negatifliği
Hastalar
%15 %28 %35 %22
AMI
(16 saat içinde) %89 %81 %48 %32
Ölüm
(30 gün içinde) %6,6 %5,1 %5,1 %1,7
Reinfarkt
(30 gün içinde)
%71 %5 %7 %4,2
EKG bulgularına göre Sonlanımlar
Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, et al. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes.
JAMA1999;281(8):707–713.

3. 05.01.2011
3

 Acil reperfüzyon adayıdırlar. Hız çok önemli.
 Fibrinolitik tedavi
 Perkütan koroner girişim (PCI)
STEMI

 Tipik göğüs ağrısı KAH ihtimalini arttırsa da atipik bulgular
AKS’yi ekarte ettirmez
 MCPS çalışmasına göre:
 Plöretik göğüs ağrısı olan hastaların %15’i
 Batma tarzında ağrısı olanların %22’si
USAP / NSTEMI
AMI

 İskemik sıkıntısı olan hastalarda 2 soru cevaplanmaya
çalışılır:
 Belirtilerin obstrüktif KAH’a bağlı olma ihtimali nedir?
 Eğer orta-yüksek riskle KAH’a bağlıysa advers majör kardiyak
olay riski nedir?
KAH Risk değerlendirmesi

Belirti ve bulguların obstrüktif KAH’a
sekonder olma durumu
Özellik
Yüksek İhtimal
Herhangi biri mevcutsa:
Orta düzey İhtimal
Yüksek ihtimal özellikler
yok ve aşağıdakilerden
herhangibiri var:
Düşük İhtimal
Yüksek ve orta düzey ihtimal
özellikleri yok ancak aşağıdakiler
olabilir:
Hikaye Daha önceden bilinen
anjinası olan hastada ana
belirti göğüs ya da sol kol
ağrısı ya da rahatsızlığı
Ana belirti olarak göğüs ya da
sol kol ağrısı ya da
rahatsızlığı
Orta düzey belirtileri olamaksızın
olası iskemik belirtiler
Yaş >70
Erkek
KAH hikayesi, MI dahil Diabetes mellitus Yakın zamanda kokain kullanımı
FM Geçici MR üfürümü,
hipotansiyon, diyaforez,
pulmoner ödem, ya da raller
Ekstrakardiyak vasküler
hastalık
Palpasyonla artan göğüs
rahatsızlığı
EKG Yeni ya da muhtemelen
yeni
birden fazla prekordiyal
lead’de ST-segment
deviasyonu (≥1 mm) ya da
T-inversiyonu
Sabit Q dalgaları
ST-segment depresyonu 0.5–
1 mm ya da
T-inversiyonu ≥1 mm
Dominant R dalgası olan
derivasyonlarda T-düzleşmesi ya
da inversiyonu <1 mm
Normal EKG
Kardiyak
belirteçler
TnI, TnT, ya da CK-MB artış Normal Normal

USAP/NSTEMI hastalarında kısa dönem
ölüm veya ölümcül olmayan MI riski
Özellik
Yüksek risk
En az 1’i olmalı:
Orta Risk
Yüsek risk özelliği yok,
aşağıdakilerden en az 1’i var:
Düşük Risk
Yüsek ve orta risk özellikleri yok,
aşağıdakiler olabilir:
Hikaye Son 48 saatte iskemik belirtilerin
hızlanması
Geçirilmiş MI, periferal ya da
serebrovasküler hastalık, veya CABG;
aspirin kullanıyor olmak
Ağrı karakteri Uzamış devam eden istirahat ağrısı
(>20 dk)
Orta/yüksek düzeyde KAH riski olan
hastada uzamış istirahat anjinası (>20
dk), şu anda yok
Anjina sıklığı, ağırlığı ya da süresinde
artma
İstirahat anjinası (>20 dk) veya
İstirahatle veya SL NTG ile geçen
anjina
Noktürnal anjina
Daha düşük eşikte tetiklenen anjina
Orta/yüksek düzeyde KAH riski olan
hastada uzamış istirahat anjinası
olmaksızın son 2 haftada yeni başlayan
ya da ilerleyen CCS III/IV anjina
Başlangıcı 2 ayı bulan ama 2 haftadan
daha önce olan yeni başlangıçlı anjina
Klinik bulgular Pulmoner ödem
Yeni ya da kötüleşen MR üfürümü
S3 ya da yeni/kötüleşen raller
Hipotansyion, bradikardi, taşikardi
Yaş >75
Yaş >70 years
EKG Geçici >0.5 mm ST değişiklikleriyle
giden istirahat anjinası
Dal bloğu, yeni ya da muhtemelen yeni
Sustained VT
T-dalga değişiklikleri
Ant, inf ve lateralde patolojik Q dalgaları
ya da istirahatte <1 mm ST depresyonu
Normal ya da değişmeyen EKG
Kardiyak
belirteçler
TnT, TnI, ya da CK-MB artış
(örn., TnT ya da TnI >0.1 ng/mL)
Hafif yüksek TnT, TnI, ya da CK-MB
(örn., TnT >0.01 ama <0.1 ng/mL)
Normal

TIMI Risk Skoru
Toplam skor tüm sebeplerden kaynaklı mortalite, ölümcül olmayan MI ve acil PTCAriskini belirtir
age ≥65 years, at least three traditional cardiac risk factors, prior coronary stenosis ≥50%, ST-segment deviation on ECG at
presentation, at least two anginal events in the preceding 24 hours, use of aspirin in the prior 7 days, and elevated serum cardiac
markers.

4. 05.01.2011
4

AKS Algoritması

AKS Algoritması
İskemi düşündüren göğüste
rahatsızlık hissi
1. Monitörize et, ABCyi tamamla. KPR ve defibrilasyon vermeye hazır ol.
2. ________, _________, _________ ve gerekirse ________ ver
3. Varsa, 12-derivasyonlu EKG çek, eğer ST elevasyonu varsa:
Hastaneye haber ver ve uygun yere nakli gerçekleştir
Fibrinolitik checkliste başla

AKS Algoritması
Acil Servis Genel Tedavisi
1. ________ başla, ______/dk.
2. ________, ___ ila ____ mg
3. ________
4. ________, eğer (3) ağrı için yeterli
gelmediyse

AKS Algoritması