1. 05.01.2011
1
Uzm.Dr.Haldun Akoğlu
Olası AKS
Triyaj, Hikaye, FM, EKG
STEMI Diğer
AKS
Nonkardiyak
USAP NSTEMI
Enzimler
Acil reperfüzyon
AKS Hasta Profili
STEMI NSTEMI USAP
Risk sınıflaması ve uygun tedavi
Triyaj
Ampirik tedavi
Risk sınıflaması
STEMI hastasının ayırt edilmesi
En önemli ve kritik evre
Acil Koroner Bakım’ın 3T’si
Triyaj
Tedavi
Tam zamanında konsültasyon
Hasta Haklıdır!!!
Acile başvuran her hasta kendi belirtilerine göre
kendi triajını yapmış ve bir şekilde acile
başvurmaya karar vermiş hastadır
Mutlaka EKG + FM + Hikaye ile değerlendirilmelidir
Aksi kabul edilemez!!!
Hastaneler kalabalık
Triyaj bekleme süreleri uzun
Hastaya triyaj hemşiresinin ayırabileceği süre az
AKS hastalarının diğer hastalardan ayırt edilebilmesi için AS
hemşire ve triaj memurlarınca kullanılacak kılavuzlar
geliştirilmiş:
Triyaj Kayıt memurları
Aşağıdaki şikayeti olanları hemen triyaj hemşiresine yönlendir:
Göğüs ağrısı, baskısı, gerginliği, ya da ağırlığı; boyun, çene, omuzlar, sırt ya da kollara yayılan
ağrı
Hazımsızlık ya da «mide aynması»; göğüste sıkıntı ile beraber bulantı/kusma
Sürekli nefes darlığı
Hazlsizlik, başdönmesi, göz kararması, bilinç kaybı
Triyaj Hemşiresi
Aşağıdaki belirti veya bulguları olanlar için AKS protokolüne başlanmalıdır:
Göğüs ağrısı ya da ağır epigastrik ağrı, nontravmatik olmalı ve miyokard iskemisi ya da MI için
tipik aşağıdaki bulgular da mevcut olmalı:
Santral/substernal basıya da büzücü göğüs ağrısı
Basınç, gerilme, ağırlık, kramp, yanma, ağrı duyumsaması
Açıklanamayan hazımsızlık, geğirme, epigastrik ağrı
Boyna, çeneye, omuzlara, sırta ve kollara yayılım
Eşlik eden nefes darlığı
Eşlik eden bulantı ve/veya kusma
Eşlik eden soğuk terleme
Eğer bu belirtiler mevcut ise EKG ÇEK
2. 05.01.2011
2
Hikaye
Triyaj hemşiresi kısa, hedefe yönelik bir hikaye almalıdır. Şunları sormalıdır:
Şu anda ya da geçmişte Koroner by-pass, anjiyo, balon, stent yapıldı mı, koroner arter hastalığı
(kalp), eforla gelen anjina, kalp krizi hikayesi var mı
Göğüs sıkıntısı için dil altı verilmiş edilmiş mi (NTG)
Sigara, HL, HT, DM, ailede KAH hikayesi, kokain veya Met kullanımı var mı
Düzenli olarak veya yakın zamanda ilaç kullanmış mı
Bu hikaye AKS protoküle girişi geciktirmemelidir
Özel durumlar
Kadınlar erkeklerden daha sık atipik göğüs ağrısı ve şikayetleriyle başvururlar
Diyabetik hastalar otonom disfonksiyon nedeniyle atipik prezente olabilirler
Yaşlılar genel halsizlik, inme, bayılma ya da bilinç durum değişikliği gibi aitipi
semptomlarla başvurabilirler
STEMI
AHA/ACC kılavuzuna göre
Kapı-iğne zamanı: 30dk
Kapı-balon zamanı: 90 dk
Bu süreler hedef değil zamanında reperfüzyon için gereken en uç
zamanlardır
USAP/NSTEMI
Geleneksel risk faktörleri, geliş semptomları ve FM ile risk sınıflaması
yapılması YETERSİZ
Acil servis başvurusunun ilk 10 dakikası içerisinde EKG çekilmeli ve
AKS tanı ve triyajı konularında tecrübeli bir hekim tarafından
yorumlanmalı
Ardışık 2 ve daha fazla lead’de 1 mm’den fazla ST elevasyonu
reperfüzyon protokolünün başlatılmasını tetiklemelidir
Triyaj
TIMI SKORU
Hikaye Puan
Yaş ≥65 1
3’den fazla tipik KAH risk faktörleri (+) 1
Bilinen KAH (stenoz >%50) 1
Son 7 gün içinde Aspirin kullanmış olmak 1
Başvuruda Puan
Son 24 saat içinde 2 ya da daha fazla ağır
anjina atağı
1
ST segment elevasyon ya da depresyonu
>1 mm
1
Enzimlerde yükselme 1
0-2 düşük 3-4 orta 5-6-7 yüksek
Tek eksikliği:
Hastanın sadece troponin’i (+) diğerlerinin hiçbiri yoksa 1 puan
alabilmesi
Skorlar kullanılırken içgörüyü de elden bırakma
TIMI SKORU
TIMI Risk Skoru
Toplam skor tüm sebeplerden kaynaklı mortalite, ölümcül olmayan MI ve acil PTCAriskini belirtir
age ≥65 years, at least three traditional cardiac risk factors, prior coronary stenosis ≥50%, ST-segment deviation on ECG at
presentation, at least two anginal events in the preceding 24 hours, use of aspirin in the prior 7 days, and elevated serum cardiac
markers.
3. 05.01.2011
3
Yüksek risk skoruna sahip hastalar invazif yaklaşımdan daha
fazla fayda görürler
Hikaye, FM, EKG, Enzim beraber kullanılarak tüm tanılar
konur
Ancak EKG ve enzimi her hastadan istemek yanlış (+) birçok
hasta yaratacaktır
Sırayla, bir algoritmaya göre, belli bir test öncesi olasılığı
olan hastaya test yaparak bu yanlış pozitif sayısı azaltılabilir
İlk değerlendirme
Olası AKS
Triyaj, Hikaye, FM, EKG
STEMI Diğer
AKS
Nonkardiyak
USAP NSTEMI
Enzimler
Hikaye
Tipik stabil anjina
Substernal göğüste rahatsızlık, karakteristik sürede
Egzersizle ya da emosyonel stresle gelen
İstirahatle ya da NTG ile geçen
Atipik anjina
Üsttekilerden 2’si
Kardiyak olmayan göğüs ağrısı
Üsttekilerden 1’i ya da hiçbiri
Hikaye
Pratikte hasta prezentasyonu tipik olarak atipiktir!!!
Atipik belirtiler (plöretik ağrı, bıçak saplanır gibi keskin
ağrı) AKS’yi ekarte ettirmez.
AKS tanısı konulan hastaların %33’ünde göğüs ağrısı
olmaz!!!
Sadece göğüs ağrısı ifadelerine göre hastalar asla risk
sınıflamasına tabii tutulmamalıdır!!!
Genellikle normaldir
Raller, JVD, S3, hipotansiyon kötü prognoz
Palpasyonda hassasiyet ile ağrı olması AKS ihtimalini
düşürse de AKS yok denecek kadar düşüremez, mutlaka
başka testlerle de ihtimal düşürülmelidir.
FM
4. 05.01.2011
4
Eğer J noktası elevasyonu varsa
STEMI düşünülmeli
ST deviasyonu J noktasından 1 küçük
kutu sonrasında ölçülür
Bu kurallarla ölçüldüğünde EKG
duyarlıdır
EKG
ST elevasyonu
Erken repolarizayon:
N 35/dk J elevasyonu + yüksek simetrik dar T (vagotonik T)
AMI: ST-segment elevasyonu J elevasyonu, ST aşağı
konkav
Anatomik olarak ardışık 2 lead’de >1 mm ST elevasyonu
Acil reperfüzyon düşün
LBBB
Sgarbossa kriterleri (GUSTO-1) ≥3 %90 AMI
QRS kompleksi ile aynı yönde ≥1 mm ST-segment elevasyonu (5)
V1, V2, ya da V3’de ≥1 mm ST-segment depresyonu (3)
QRS kompleksi ile farklı yönde ≥5 mm ST-segment elevasyonu
(2) (AMI ihtimalini arttırır ancak spesifitesi düşüktür)
3 puan çok spesifik ancak sensitivitesi düşük
EKG
Sgarbossa Kriterleri
LBBB / Pace ritmi
5. 05.01.2011
5
RBBB + AMI
RBBB + erken repol
Ritim: NSR
Aks: Normal QRS I-aVF ikisi de (+)
QRS: geniş
Qrs geniş ise V1’e bak – RBBB mi LBBB mi?
V1’de terminal R dalgası (+) = RBBB
DI’de terminal S dalgası (+) = RBBB
T dalgası: II, III, avR, avF, V2-6 QRS ile aynı yönde
VI, avL QRS ile farklı yönlerde
T dalgası QRS kompleksinin terminal defleksiyonunun
tersi yönde olmalıdır!!!
T dalga Diskordansı
RBBB’de Normaldir
QRS kompleksinin ana defleksiyon yönü değil terminal kısmının defleksiyonu önemlidir.
LBBB, RBBB ya da fasiküler bloklarda EKG’de AMI ararken terminal defleksiyona bak!!!
LBBB + AMI
Sgarbossa kriterlerinde olmasa da «uygun T dalga diskordansının»
bozulması LBBB’da AMI tanısı koymaya yardım eder
1) konkordant ST ve T (LBBB’de anormal)
2) >5mm diskordant ST elevasyonu ve
diskordant T – diskordant ST elev
LBBB için anormal, diskordant T normal
3) konkordant ST depresyonu –
LBBB için anormal, diskordant T, LBBB için normal
AKS semptomları + LBBB + Konkordan ST elevasyonu = STEMI
AKS semptomları + LBBB + Konkordan ST depresyonu (V1-3) = STEMI
AKS semptomları + LBBB + diskordan ST elevasyonu > ¼S = STEMI
6. 05.01.2011
6
AKS ile uyumlu olabilecek göğüste rahatsızlık hissi olan her
hastada kardiyak markerlar bakılmalıdır.
Troponin I tercih edilmesi gereken enzimdir.
Ağrı başlangıcından sonraki 6 saat içerisinde belirteçleri (-)
gelmiş olan hastalarda 8-12.saatler civarında 1 kez daha
enzim bakılmalıdır.
Enzim
Hem kalp hem iskelet kasında bulunur
Kalbe spesifisitesi düşüktür
Diğerlerinden daha hızlı yükselir
Nekroz başlangıcından 2 saat sonra normalin 2 katına çıkar
4 saatte tepe noktaya erişir, maksimum tanısal değeri 5.saattedir
Başvuru anındaki duyarlılığı %49 ile diğerlerinden fazladır
Ancak spesifitesi daha düşüktür (%87)
Belirti başlangıcından birkaç ssat sonra (-) ise AKS ekarte ettirir
1. saat sonra tekrar ölçüm ile:
Hem absolü değerlere hem de 40 ng/ml artış olmasına bakarak AMI
açısından %91 duyarlılık ve %99 NPV’a ulaşılabilir
(Acile başvurunun belirtilerin 2.saatinde olduğu kabul edilirse)
Travma ve renal yetmezlikte değeri düşer
Miyoglobin
4-6 saatte normal üst limitin 2 katına çıkar
12-24 saatte tavan yapar, 2-3 günde N’e döner
Troponin (-) olmamış AKS geçirmiş hastada yeni MI tanısı
Seri enzim takipleri (belirtiler başladıktan sonra 6.saate kadar)
%90 duyarlıdır
Ancak daha erken değerlendirmede duyarlılık %30’a düşer
Tek CK-MB ölçümüyle yatış/taburculuk kararı verilemez
Kabul edilemez derecede çok AMI vakası atlanmış olur
Göğüs ağrısı takibi yapılan bir birimde 6-9 saatlik enzim takibi
ile gözlem yapılır, CK-MB negatif ise yeterli kabul edilir ve AMI
güvenle ekarte edilir
CK-MB
Acil servise başvurunun 2.saatindeki CK-MB değişimine
bakılır (∆CK-MB)
2.saate CK-MB değeri 1.6 ng/ml’den fazla yükseliyorsa
AMI açısından %94 duyarlıdır
İskelet kası hastalıkları, egzersiz, KBY, kokain CK-MB ↑
Rölatif index: CKMB/CK >%5
Oldukça değerli şekilde ekarte edilebilir
Her kit kendi endeksini kendi bildirir
CK-MB
Troponin I kardiyak hasar açısından en spesifik belirteçtir.
Yükselme hızı ve paterni CK-MB ile aynıdır
Ancak 7-10 gün yüksek kalması ile ayrılır
İskelet kası hastalıkları, Geçirilmiş cerrahi, egzersiz, KBY, kokain
kullanımı olan hastalarda CK-MB’ye üstündür
Bu hastalar dışında duyarlılık ve özgüllük CK-MB’ye benzerdir
USAP ve NSTEMI’da yükselmez. Takipte yükselmemesi AKS
olmadığını değil STEMI olmadığını gösterir.
Troponinler
7. 05.01.2011
7
Uyumsuz Markerlar
CK Mygb CK-MB cTnI
N ↑ AKS
↑ ↑ AKS
↑ N
Muhtemelen yanlış (+)
CK-MB, ancak AKS
ihtimali x2,2
N ↑
Muhtemelen geç
başvuru, AKS ihtimali
x4,8
↑ N N Erken başvuru
ASA
Oksijen
Monitörizasyon
NTG 0,4 mg SL/sprey x 3 doz (5 dk arayla)
5-10 microg/dk - ↑ 10 microg/3-5 dk
KB normal olanlarda SB<110 inmemeli
HT olanlarda >%25’den fazla düşürmemeli
Kesin kontraendikasyonları
Hipotansiyon, belirgin dehidratasyon
RV iskemisi/enfarktı, Viagra alıyor olmak
Tedavi
Morfin NTG ile ağrısı geçmiyorsa
1-5 mg IV
anksiyolitik, analjezik, venodilatatör
NTG ile ağrı geçmiyorsa
Alternatif tanıları gözden geçir,
B-blokör vermediysen ver
Kardiyolojiyi ayarla
Morfin ver (IIa)
Tedavi
B-Blokörler katekolaminlerin miyokard üzerindeki
etkilerini inhibe ederler
kardiyak iş ve oksijen tüketimini azaltır
KB düşürür
diyastolü uzatır, koroner akımı arttırır
Kontraendikasyon yoksa tüm AKS tiplerinde erkenden
oral B-Blokörler verilmelidir (24 saat).
B-Blokörler NSTEMI’da da faydalıdır
KKY hastalarında taşikardi kompensatuar olabilir, dikkat.
Tedavi
B-Blokörler Kesin Kontaendikasyonları
KKY belirtileri olması
Düşük EF bulguları
Yüksek kardiyojenik şok ihtimali
Rölatif
PR>0,24 sn, II-III derece AV blok
Astım, reaktif havayolu
Metoprolol 5 mg IV, 5 dk arayla x 3, toplam 15 mg
COMMIT/CCS-2 çalışmasına göre oral ver
Tedavi
8. 05.01.2011
8
ACEI Reperfüzyon sonrası
Hasta stabil olduktan sonra
Acilde yeri yok
KKB Nitrat ve b-blokörlerle kontrol edilemeyen HT
AKS’de başka yeri yok
Tedavi
ASA 300 mg çiğneme tb
GIS kanama Hx (+) – PPI ile beraber
Kumadinize ise – yine de ASA ver
Klopidogrel 300 mg yükleme, 75 mg/gün
ASA alamayanlara, PTCA düşünülmeyenlere
UFH LMWH’den sonra yeri pek kalmadı
uygulama zor, takip problem
LMWH Enoxaparine 1 mg/kg SC BID
GFR <%30 ise günde 1 kez
Antiplatelet
Endikasyonları
STEMI
ST depresyonu ile gelen posterior MI
Tüm fibrinolitikler plazminojen aktivatörleri
Hedef STEMI için acile başvuru anından en geç 30 dk sonra
infüzyona başlamış olmaktır
Fibrinolitik Tx
Absolü Kontraendikasyonlar
1. İKK/SAK hikayesi
2. SSS vasküler/neoplastik lezyon varlığı
3. 3 ay içinde iskemik SVO geçirmiş olmak
4. 3 ay içinde kapalı belirgin kafa/yüz travması geçirmiş olmak
5. Aort diseksiyonu şüphesi
6. Aktif kanama ya da kanama diyetezi (mens hariç)
Fibrinolitik Kontraendikasyonları
Rölatif kontraendikasyonlar
1. Başvuru esnasında DKB >110 ya da SKB >180 mm
2. Ağır, kronik, kötü kontrol edilmiş HT hikayesi
3. 3 aydan daha da önce iskemik SVO geçirmiş olmak
4. Demans ya da başka bir intrakranyal patoloji
5. Gebelik
6. Kanam ihtimalini arttıran herşey: uzun süreli KPR yapılmış
olması, yakın zamanda opere olmuş, GIS kanama geçirmiş,
aktif peptik ülseri var, kumadinize
Fibrinolitik Kontraendikasyonları
Reperfüzyon Strateji Tercihi
Basamak 1: Zaman ve Riski değerlendir
Belirti başlangıcından beri ne kadar zaman geçti
STEMI riski: anterior vs non-anterior
Fibrinoliz riski
PTCA’ya transfer edene kadar geçecek zaman
Basamak 2: Fibrinoliz mi İnvazif mi Tercih Edilmeli Karar Ver
Eğer şikayet başlangıcının üzerinden 3 saatten az geçtiyse ve invazif girişim
gecikmeden yapılabilecekse, her 2 strateji de seçilebilir
Fibrinoliz lehine İnvazif lehine
• Erken Başvuru (<3 saat)
• İnvazif bir seçenek değilse
Kateter dolu/yok/sevk edilemiyor
Femoralden girilemiyor
• İnvazif gecikecekse
Transfer uzun sürecek
(Kapı-balon)-(kapı-iğne)>1 saat
Kapı-balon>90 dk
• Cerrahi back-up ve kateter mevcut
(Kapı-balon)-(kapı-iğne)<1 saat
Kapı-balon<90 dk
• Yüksek riskli STEMI
Kardiyojenik şok
• Fibrinoliz kontraendike
• Geç başvuru (>3 saat)
• Tanı şüpheli
