1. GÖĞÜS AĞRILI HASTAYA
YAKLAġIM
DOÇ. DR. ERCAN VAROL
SÜLEYMAN DEMĠREL
ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ
KARDĠYOLOJĠ A.D.

2. Göğüs ağrısı, iskemik kalp hastalıklarının
en sık ve en önemli bir semptomudur

3. Göğüs ağrısıyla gelen hastaların % 20 sinde MĠ ve UAP
Küçük bir grupta da Aort diseksiyonu ve Pulmoner emboli
gibi mortalitesi yüksek hastalıklar saptanmıĢ
Büyük çoğunluğunu musküloskletal sendromlar, abdominal
organlara ait bozuklular ve fizyolojik bozuklular gibi
non kardiyak sebepler oluĢturmuĢtur

4. Ġskemik karakterde olan ağrının özellikleri
SıkıĢtırıcı, ağırlık, yanma tarzında veya nefes almada
güçlük Ģeklinde
Sol omuz, boyun ya da kola yayılma gösterir
Birkaç dakikalık bir sürede Ģiddeti ortaya çıkar
Egzersiz ya da psikolojik stres ile baĢlayabilir
Ġstirahat ve dilaltı nitrat ile hafifler veya geçer

5. Ġskemik karakterde olmayan atipik göğüs
ağrısının özellikleri
Plöretik ağrı (keskin bıçak saplanır tarzda, öksürük ve
solunum hareketleriyle ortaya çıkan)
Primer ve tek lokalizasyonun orta ya da alt abdomen
olduğu
Özellikle sol ventriküler apekse yerleĢimli tek parmak
ucu kadar bir alana sınırlı
Göğüs duvarı ya da kolların hareketi veya palpasyonla
artan ağrılar
Saatlerce süren sabit ağrı
Birkaç saniye ya da daha az süren çok kısa ağrı
epizodları
Alt extemitelere yayılan ağrı

6. AKUT GÖĞÜS AĞRISININ SIK SEBEPLERĠ-1
Kardiyak: Angina
Unstable angina
Akut miyokard infarktüsü
Perikardit
Vasküler: Aort diseksiyonu
Pulmoner emboli
Pulmoner hipertansiyon
Pulmoner: Plörit ve/veya pnömoni
TrakeobronĢit
Spontan pnömotoraks

7. AKUT GÖĞÜS AĞRISININ SIK SEBEPLERĠ-2
Gastrointestinal hastalıklar: Özefajial
Peptik Ülser
Safra kesesi hastalıkları
Muskuloskletal: Kostokondrit
Servikal disk hastalığı
Ġnfeksiyoz: Herpes zoster
Psikolojik: Panik bozukluk

8. ANGĠNA
Retrosternal baskı, yanma, ağırlık, bazen boyun,
çene, epigastriyum, omuzlar ya da sol kola
yayılan ağrı.
Egzersiz, soğuk hava ya da emosyonel stres ile
presipite olur.
Süresi < 2-10 dk.

9. UNSTABLE ANGĠNA
Ağrı anginaya benzer, ancak daha ciddi olabilir.
Egzersize azalmıĢ tolerans.
Süresi < 20 dk.

10. AKUT MĠYOKARD ĠNFARKTÜSÜ
Ağrı anginaya benzer, daha ciddi olabilir.
Ani baĢlangıçlı, sıklıkla nefes darlığı, yorgunluk,
bulantı, kusma ile iliĢkili.
Süresi < 30 dk.

11. PERĠKARDĠT
Keskin, pozisyondaki değiĢikliklerle agrave olan
plevral ağrı.
Oldukça değiĢken süreli.
Perikardiyal sürtünme sesi.

12. AORT DĠSEKSĠYONU
Çok Ģiddetli, yırtılır tarzda, ani baĢlangıçlı, sıklıkla
boyuna yayılan ağrı.
Oldukça Ģiddetli geçmeyen ağrı, genellikle hipertansiyon,
Marfan sendromu gibi altta yatan bağ dokusu hastalığı
varlığında oluĢur.

13. PULMONER EMBOLĠ
Ani baĢlangıçlı ağrı ve dispne, pulmoner infarktüsle
birlikte olduğunda sıklıkla plöretik.
Dispne, taĢipne, taĢikardi ve sağ kalp yetersizliği
bulguları.

14. PULMONER HĠPERTANSĠYON
Egzersizle artan substernal bası
Dispne ve pulmoner hipertansiyon ile iliĢkili

15. PLÖRĠT VE/VEYA PNÖMONĠ
Plöretik ağrı, sıklıkla kısa, tutulan alan üzerinde
Plöretik ve orta hattın lateralinde dispne ile iliĢkili plöretik
ağrı

16. TRAKEOBRONġĠT
Orta hatta yanma
Orta hatta yerleĢimli ve öksürük ile iliĢkili

17. SPONTAN PNÖMOTORAKS
Ani baĢlangıçlı tek taraflı ağrı, dispne
Ani baĢlangıçlı dispne ve ağrı

18. ÖZEFAJĠAL
Substernal yanma, epigastrik rahatsızlık, süre 10-60 dk.
Ağır yemekler ve postprandiyal yatar pozisyonda
Ģiddetlenen, antiasitle hafifleyen ağrı.

19. PEPTĠK ÜLSER
UzamıĢ epigastrik ve substernal ağrı
Antiasit ya da yemekle rahatlar.

20. SAFRA KESESĠ HASTALIKLARI
Uzun epigastrik sağ üst kadran ağrısı
Provake edilmeden ya da yemeği takiben

21. PANKREATĠT
Uzun, yoğun epigastrik ve substernal ağrı ağrı.
Alkol, hipertrigliseridemi ve ilaçlar gibi risk faktörleri

22. KOSTOKONDRĠT
Ani baĢlangıçlı, Ģiddetli geçici ağrı.
Etkilenen eklem üzerine basmakla ortaya çıkarılabilen,
bazı hastalarda ĢiĢlik ya da kostokondral bileĢkede
inflamasyonun eĢlik ettiği ağrı.

23. SERVĠKAL DĠSK HASTALIĞI
Ani baĢlangıçlı geçici ağrı.
Boyun hareketleri ile ortaya çıkabilen.

24. HERPES ZOSTER
Dermatomal yayılımlı uzun süreli ağrı.
Veziküler rash dermatomal yayılımlı.

25. PANĠK BOZUKLUK
Göğüs sıkıĢıklığı veya ağrısı, sıklıkla dispne ile iliĢkili, 30
dk dan uzun süren, hareket ve egzersizle iliĢkisiz.
Hasta emosyonel bozukluk belirtileri gösterebilir.

26. TANI
Ġlk değerlendirme (ÖzgeçmiĢ-Hikaye)
Fizik Muayene
EKG
Serum Kalp Markerleri

27. FĠZĠK MUAYENE
FM çoğunlukla normaldir.
FM ile göğüs ağrısına neden olabilecek diğer kardiyak
(perikardit) ve kalp dıĢı patolojiler (pnömotoraks)
saptanabilir.
Potansiyel presipitan ekstrakardiyak nedenler
saptanabilir.
Potansiyel hemodinamik instabilite ve sol ventrikül
disfonksiyonu belirtileri araĢtırılabilir.

28. EKG-1
EKG en önemli tanı kaynağıdır.
EKG ilk 10 dakika içinde alınmalıdır.
Yeni 1 mm ya da daha fazla ST elevasyonu olan
hastalarda akut MI prevalansı % 80 dir.
Yeni 1 mm ya da daha fazla ST depresyonu ve T
negatifliği olan hastalarda akut MI prevalansı % 20 dir.

29. EKG-2
Erken prosedürel iĢlemler için EKG her zaman yardımcı
olamamaktadır.
BaĢlangıç EKG ler birçok hastada nondiagnostiktir ayırıcı
tanı yapılamaz (özellikle LV hipertrofisi ve eski MĠ
olanlarda).
Akut koroner sendromlu hastaların % 50 sinde EKG
normaldir.
Normal EKG’si olanların % 50’sinde ağrı esnasında
anormal EKG saptanabilir.

30. EKG-3
Göğüs ağrısı ile gelip EKG si normal olan kiĢilerde daha
önce saptanmıĢ eski bir KAH varsa, klinik tablonun MĠ
olma oranı % 4.
Göğüs ağrısı ile gelip EKG si normal olan kiĢilerde daha
önce saptanmıĢ eski bir KAH yoksa, klinik tablonun MĠ
olma oranı % 2 olarak bildirilmiĢtir.
EKG nin çekilmesinde ihmal, akut göğüs ağrılı
hastalarda malpraktisin en önemli nedenlerinden biridir.
EKG nin yanlıĢ yorumlanması ikinci sırada yer
almaktadır.

31. KARDĠYAK ENZĠMLER-1
En sık kullanılan kardiyak enzimler CK-MB, cTnI ve cTnT
dir.
Ġlk 6 saat içinde CK-MB subformlarının sensitivitesi CK-
MB kütlesinden ve troponinlerden daha yüksektir, buna
rağmen tek parametrenin MĠ tanısında sensitivesi
sınırlıdır (özellikle 12 saat önce ağrısı baĢlayanlarda),
akut MĠ tanısında tek parametreden ziyade birkaç
parametre kullanılmalıdır.

32. KARDĠYAK ENZĠMLER-2
AKS da erken dönem cTnT pozitif olanlarda 30 günlük
mortalite oranı %10.
Geç dönem (8-16 saat) cTnT pozitif olanlarda 30 günlük
mortalite oranı % 5.
cTnT normal olanlarda 30 günlük mortalite oranı % 0 dır.

34. ACĠL SERVĠSTE DEĞERLENDĠRĠLEN HASTA
ĠÇĠN EGZERSĠZ TESTĠ ĠNDĠKASYONLARI
4 saat ara ile bakılan en az iki kardiyak enzim seti
sonucunun negatif çıkması.
Prezantasyon zamanındaki EKG ve preegzersiz 12
derivasyonlu EKG belirgin değiĢiklik göstermemeli.
Egzersiz EKG’sinin yorumlanmasını güçleĢtirecek
istirahat EKG değiĢiklikleri olmamalı.
BaĢvurudan ikinci kardiyak enzim sonuçları çıkana kadar
hasta asemptomatik olmalı, göğüs ağrısı semptomları
hafiflemiĢ olmalı veya persistant atipik semptomlar
olması.
Egzersiz testi sırasında iskemik göğüs ağrısı olmamalı.

35. ACĠL SERVĠSTE DEĞERLENDĠRĠLEN HASTA
ĠÇĠN EGZERSĠZ TESTĠ
KONTRAENDĠKASYONLARI
Ġstirahat EKG’ sinde yeni geliĢen veya ilerleyen anormal
EKG değiĢiklikleri olması.
Kardiyak enzim değerlerinde anormallik olması.
Egzersiz testininin yapılmasının mümkün olmaması.
BaĢvurudan egzersiz testine kadar kötüleĢen ya da
inatçı iskemik semptomlar.
Acil koroner anjiyografinin gerekli olacağını düĢündüren
klinik risk profili.

36. EGZERSĠZ TESTĠ ĠÇĠN PRATĠK
ÖNERĠLER
Pratik olarak, göğüs ağrısı, EKG ve enzim
değiĢiklikleri yoksa egzersiz testi yapılabilir.
Hastalar düĢük riskli gruptaysa 6-12 saat içinde
veya hemen egzersiz testi yapılabilir.

37. EKOKARDĠYOGRAFĠ
Ekokardiyografi de fiziksel stres varlığında ya da
olmaksızın miyokardiyal iskemi ile iliĢkili duvar hareket
bozukluklarını tesbit etmede kullanılabilir.
Duvar hareket bozukluğu eski infarkt ta da olabilir.Küçük
infarktlar duvar hareket bozukluğuna yol açmayabilir.
Ġndüklenebilir ya da temelde bulunan duvar hareket
bozuklukları kötü prognozla iliĢkilidir.
Ġki boyutlu ekokardiyografi ile aort diseksiyonu, perikardit
ve masif pulmoner emboliler ekarte edilebilir.

38. GÖRÜNTÜLEME TEKNĠKLERĠ
Stres ekokardiyografi veya radyonüklid taramalar fiziksel
yetersizlik ya da yorumu güç EKG’ ler nedeniyle egzersiz
testi yapamayacak hastalarda tercih edilirler.
Görüntüleme teknikleri egzersiz EKG’ den daha az
ulaĢılabilir ve daha pahalıdır, ancak koroner arter
hastalığı için daha yüksek duyarlılığa sahiptir ve tehlike
altındaki miyokardı niceliksel olarak saptama yetisi
vardır.

39. KORONER ANJĠYOGRAFĠ
Muhtemel miyokard iskemisine bağlı göğüs ağrısı olan
hastaların doğrudan KAG’ye gönderilmesi, hastalık,
sakatlık yada fiziksel özellikler nedeniyle noninvaziv
testlerin kontrendike olduğu yada yetersiz kalabileceği
durumlarda uygundur.
Obezite, KOAH, bronkospazm ve kalp yetmezliği olan
pek çok hastada görüntüleme tetkiklerinin yetersiz
kalacağı durumda, tanısal KAG minimal riskle doğru
tanısal bilgiyi sağlayacaktır.