1. Çocuklarda İşemeÇocuklarda İşeme
Bozuklukları ve HemşireninBozuklukları ve Hemşirenin
RolüRolü
Yrd.Doç. Dr. Türkan TURAN
PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ
DENİZLİ SAĞLIK YÜKSEKOKULU
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği AD- DENİZLİ

2. GirişGiriş
• İşeme bozuklukları idrarın depolanma ya da işeme
(boşaltma) fazında olan bir anormalliktir ve acil
işeme, idrara çıkma sıklığı, idrarı tutamama ve idrar
yolları enfeksiyonları ile ilişkilidir.
• Anatomik ya da nörolojik bir bozukluk olmadan
üriner sistem obstrüksiyonu ve patolojisine yol
açabilen fonksiyonel idrar yapma bozukluklarıdır.

3. İşeme bozukluğu çocuklukİşeme bozukluğu çocukluk
çağında sık olarak karşılaşılançağında sık olarak karşılaşılan
bir sorun olup, pediatri ya dabir sorun olup, pediatri ya da
çocuk ürolojisi polikliniklerineçocuk ürolojisi polikliniklerine
başvuran vakaların %20’yebaşvuran vakaların %20’ye
yakınını oluşturmaktadır.yakınını oluşturmaktadır.

4. • Tuvalet eğitimi döneminde nörolojik olarak normal
olan çocukların bazılarında yanlış edinilmiş işeme
alışkanlıkları sonucunda ortaya çıkar.

5. • International Children’s Continence Society’e göre
inkontinans idrarın depolanma fazı bozukluğudur ve
aşırı aktif mesane olarak isimlendirilir. İdrar tutama-
ma boşaltma aşaması bozukluğunun sonucu oldu-
ğunda, “disfonksiyonel işeme” adı verilir (Ellsworth and
Caldamone 2008).

6. • Term yenidoğan günde ortalama 20 kez işer (saatte
bir kez)
• İki yaşındaki çocuk günde ortalama 11 kez işer
• Beş yaşından büyükler günde ortalama 4-7 kez işer.
• İşeme sonrası mesanede kalan idrar hacmi iki
yaşından itibaren yaklaşık 5 ml olarak kabul edilebilir.
• Yenidoğanda mesane kapasitesi yaklaşık 10-15 ml
dir.işeme sonrası mesanede kalan idrar hacmi
bunun 1/3 den fazla olmamalıdır.

7. İşeme Bozukluğunun Tipleri-Iİşeme Bozukluğunun Tipleri-I
Disfonksiyonel işeme bozukluğunu enüresizden
ayırmak önemlidir. Enürezisde sosyal olarak kabul
edilemeyen bir zaman veya yerde idrarın normal
olarak tamamen boşaltılması söz konusudur.
Genel olarak enüretik çocukların %60’ı erkek, %40’ı
ise kızdır.

8. • Enüresiz idrarını tutabilme yaşına ulaşan çocuğun
haftada en az iki kez tekrarlayan idrar kaçırma ya
da yatağını ıslatma durumudur.
• Hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde sık
görülen özellikle psikososyal sorunların neden olduğu
çocuğu ve ailesini olumsuz etkileyen bir problemdir.
• Tüm dünyada 50 milyonun üzerinde çocuğun
enüretik olduğu tahmin edilmektedir.

9. • 5 yaş üzerinde herhangi organik bir patoloji
olmaksızın gece ya da gündüz uyku sırasında idrar
kaçırma nokturnal,
• Sadece uyku değil uyanıkken de idrar kaçırma
diurnal enüresiz olarak adlandırılır.
• Noktürnal enüresizte uyku sırasında altı ay boyunca
en az ayda bir ve daha fazla sayıda idrar kaçırma
söz konusudur.

10. Enürezisin nedenini ve tedavi girişimlerini belirlemeye
yönelik kavramsal bir tanılama olan Üç Sistem Modeline
Butler ve Holland, 2000)göre;
• Gece vasopresin düzeyinin düşük olması
• Fonksiyonel mesane kapasitesinin düşük olması (aşırı
aktif mesane)
• Uyanmada yetersizlik

11. Okul Öncesi Çocuklarında İdrar KaçırmanınOkul Öncesi Çocuklarında İdrar Kaçırmanın
DeğerlendirilmesiDeğerlendirilmesi
Özçetin ve ark. Çocuk Dergisi 10(2):75-81, 2010Özçetin ve ark. Çocuk Dergisi 10(2):75-81, 2010
• Mayıs 2010 ve Ağustos 2010 tarihleri arasında yaşları 5 ile 6
arasında olan toplam 271çocuk değerlendirildi.
• Üriner inkontinans 107 (39.5%) çocukta tespit edildi.
• Hem gece hem de gündüz idrar kaçırması olanların %
48.9’u (n=22) erkek ve % 51.1’i de (n=23) kız idi.

12. İşeme Bozukluğunun Tipleri-2İşeme Bozukluğunun Tipleri-2
Dolum fazı bozuklukları
Aşırı aktif mesane (Urge Syndrome, Overactive
Bladder): Sıkışma, sık idrara gitme ve sıkışma tarzında
idrar kaçırma şikayetlerinin varlığı aşırı aktif mesane
tanısına işaret eder. Mesane kapasitesi normal veya
düşüktür. Rezidüel idrar miktarında artış beklenmez.
En sık görülen işeme bozukluklarından olup artmiş
detrüsör aktivitesi, aşırı aktif mesane, ve/veya yaşa
göre düşük mesane kapasitesi ile karekrerize bir
durumdur.

13. • İstemsiz kontraksiyonlara çocuğun refleks olarak
sfinkterini kasma cevabı vermesi ile uygunsuz
işemenin eklenmesi VUR ve renal hasara neden
olabileceğinden erken tanı ve tedavisi önemlidir.
• Tedavide mesane eğitimi ve olumlu geribildirim çok
önemlidir.
• İYE eşlik edenlere proflaksi yapılmalıdır. Detrüsör
aktivitesini azaltmak için antikolinerjik tedavi
verilebilir.

14. İşeme Bozukluğunun Tipleri-3İşeme Bozukluğunun Tipleri-3
Sık idrar yapma, ani sıkışma, sıkışma inkontinansı
görülür. Ürodinamik bulgu olarak dolum aşamasında
anstabil detrüsör kontraksiyonu görülür.
Dıştan idrarı tutmak için harici bir şekilde üretrayı
sıkıştırma çabasıyla, çocuk bir ayağı üzerine oturur,
bacaklarını birleştirip sıkarak işemeyi önlemeye
çalışır. “Vincent’s Curtsy, Vincent referansı).

15. +Konstipasyon
Urge (sıkışma) sendromuUrge (sıkışma) sendromu

17. İşeme fazı bozuklukları
Kesik kesik işeme (Staccato voiding): Pelvik taban
aktivitesindeki periyodik şiddetlenmeler ile karakte-
rizedir. Bu şiddetlenmelerde detrusor basıncı artar ve
idrar akım hızı azalır. İdrar yapma süresi uzar. Boşal-
ma tam olmaz.
Kesik kesik işeme , işeme sırasında pelvik taban
kaslarının periyodik kasılmaları olduğunda meydana
gelir. Üriner enfeksiyon riski artar.
İşeme Bozukluğunun Tipleri-4İşeme Bozukluğunun Tipleri-4

18. Fraksiyone işeme (Fractionated voiding): Tam ve sık
olamayan bir şekilde ufak fraksiyonlar halinde
işemedir. Mesane kapasitesi artmıştır. İdrar yapma
hissi kolaylıkla inhibe edilebilir. İdrar akım zamanını
kısaltabilmek için valsalva manevrasına gereksinim
duyulabilir.

19. İşeme Bozukluğunun Tipleri-5İşeme Bozukluğunun Tipleri-5
Tembel mesane sendromu (Lazy bladder
syndrome): Bu sendromda çocuklar sık idrara
çıkmazlar ve detrusor kontraksiyonları olmadığı için
idrarı ıkınarak boşaltabilirler. Aşırı derecede
genişlemiş ve dolmaya karşı duyarsızlaşmış bir
mesane tipidir. Sabah işeme isteğinin olmaması tipik
bulgulardandır. Çocuk valsalva manevrasıyla işer.
Daima rezidü kalır ve infeksiyona yol açar.

20. • Bu sendromda çocuklar sık idrara çıkamazlar ve
detrüsör kontraksiyonları olmadığı için ıkanarak
boşaltabilirler.
• Klinik özellik olarak sıkışma hissinin azalması sonucu
işeme sıklığının azalması, oyun esnasında işemeyi
reddetmek, taşma inkontinansı, İYE görülür.
• Ürodinamik bulgularda mesane boşalması zayıf,
detrüsör kontraktilitesi zayıf, artmış mesane hacmi,
abdominal gerginlik vardır.

21. İşeme Bozukluğunun Tipleri-6İşeme Bozukluğunun Tipleri-6
Non-nörojen nörojen mesane (Hinman syndrome):
Ağır mesane instabilitesi, disfonksiyonel işeme ile
birlikte ağır böbrek hasarı ile karakterizedir. Hinman
sendromu işeme disfonksiyonu spektrumunun en
şiddetli tipidir. Erkek çocukları daha sık etkileyen
edinsel iseme disfonksiyonu tablosudur. Klinik
bulgularda, İYE, Mesane boşalması zayıf, inkontinans
vardır. Nörolojik bulgu olmamasına karsın nörojenik
mesane bulguları vardır. Barsak disfonksiyonu
olabilir. Ürodinamik bulgularda, sfinkterde aşırı
aktivite, azalmış mesane kapasitesi, artmış pelvik
taban aktivitesi görülür.

22. İşeme Bozukluğunun Tipleri-7İşeme Bozukluğunun Tipleri-7
Disfonksiyonel eliminasyon sendromu (Dysfunctional
elimination syndrome): İşeme disfonksiyonuna eşlik
eden barsak problemleri (konstipasyon/enkoprezis)
olarak tanımlanmıştır.
5 yaş sonrası kız çocuklarda daha sıktır. Tekrarlayan
idrar yolu enfeksiyonları, gece veya gündüz idrar
kaçırma, sıkışma atakları, konstipasyon ve kaka
kaçırma görülür.

23. Disfonksiyonel Eliminasyon SenromuDisfonksiyonel Eliminasyon Senromu

24. İşeme Bozukluğunun Tipleri-8İşeme Bozukluğunun Tipleri-8
• İşemenin ertelenmesi (Voiding postponement):
İşeme isteğinin acil olana kadar ertelenmesidir. Bu
gruptaki çocuklar çiş tutma eğilimi ile karakterizedir.
Gündüz inkontinansı olan çocuklar bunun sıklaşması
halinde işemeyi ertelek için tutma manevraları
yaparlar
Bu hastalara tanı koyarken iyi bir gözlemin yanında
psikolojik ve davranışsal bozuklukların da eşlik
edebileceği göz önünde tutulmalıdır.

25. • Kıkırdama kaçırması (Giggle incontinence):
Gülmenin provakatif bir rol üstlendiği giggle
inkontinans adölasanlarda sık görülür.
• Genelde kızlarda görülür. Gülme veya kıkırdama ile
ilişkilidir.
• Mesanenin tama yakın boşalması söz konusudur.
• Ürodinamik bulgular normal olabilir, kıkırdama ile
idrar sızıntısı olabilir.

26. • Vajinal işeme (Vaginal reflux voiding):
İşeme sonrası az bir miktar idrarın atılmasıdır. Acil
işeme ihtiyacı yoktur. Ancak kız çocukları kilotlarında
hissettikleri ıslaklık nedeniyle tekrar tuvalete gitme
ihtiyacı hissederler.
Vajina alt kısmında idrar birikmesi nedeni ile yetersiz
mesane boşalmasıyla birlikte ayağa kalkınca
kaçırma meydana gelmekte ve çocuk tekrar işeme
ihtiyacı duymaktadır.
Genellikle şişman kız çocuklarında görülmektedir. Bu
çocuklara bacaklarını açarak işeme önerilmesi
faydalı olmaktadır.

27. İşeme bozukluğu olanİşeme bozukluğu olan
çocuklarda sık görülençocuklarda sık görülen
semptomlarsemptomlar
• Gündüz ve gece işemesi
• Sık işeme
• Seyrek işeme
• Acil işeme isteği
• Konstipasyon
• Tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonu
• Vezikoüreteral reflü
• Bazen de böbrek hasarına ve yetmezliğine ilişkin
semptomlar görülebilir.

28. EtiyolojiEtiyoloji
• TUVALET EĞİTİMİ
• İDRAR KONTROLÜNÜN
MATURASYONUNDA
BOZUKLUK
• DAVRANIŞSAL
FAKTÖRLER

29. Later toilet training is associated with urge incontinence inLater toilet training is associated with urge incontinence in
childrenchildren
Barone JG, Jasutkar N, Schneider D. J Pediatr Urol. 2009Barone JG, Jasutkar N, Schneider D. J Pediatr Urol. 2009
Dec;5(6):458-61Dec;5(6):458-61
215 çocuk retrospektif değerlendirme
58 çocuk disfonksiyonel işeme (Tuvalet eğitimi 31 ay)
147 çocuk normal işeme fonksiyonu(Tuvalet eğitim
28 ay)
RESULTS: Initiation of toilet training after 32 months of
age was associated with urge incontinence
(P=0.02).
CONCLUSION: For children who display signs of
toilet-training readiness, training should be initiated
prior to 32 months of age to reduce the risk for urge
incontinence

30. Tanılama-1Tanılama-1
• Öykü alınması
• Fizik Muayene
• Laboratuvar
Non-invaziv
İnvaziv

31. ÖyküÖykü
• Çocuğun ve ailenin sorunu nasıl algıladığı,
• Sorunun yaşam kalitesi üzerine etkisi
• Çocuğun mental durumu
• Fonksiyonel yetenekleri
• Sorunun ne zaman başladığı
• Ne sıklıkta sorun yaşadığı
o Gündüz kaçırma
o Gece kaçırma
o Üriner yol enfeksiyon varlığı,

32. • İşeme hikayesi
-İşeme sıklığı
-Sıkışma, acilen işeme gereksinimi
-Tutma manevralarını kullanma
-İşeme sırasında ağrı
-İdrar akımının niteliği
-İeşmenin derecesi (nemli, çok ıslak)
-İşeme nerede oluyor (evde/okulda/oynarken)

33. • Motivasyon
-Çocuğun direktiflere uyumu
-Çocuğun işemekten rahatsız olma durumu
-Çocuğun altını ıslattığı zaman üzerini değiştirmeye
karşı tutumu
• Barsak alışkanlığı
-Konstipasyon durumu
-Karın ağrısı
-Dışkılama sırasında ağrı

34. Fizik muayeneFizik muayene
• Genel muayene
–Büyüme-Gelişme
–Vital bulgular (Kan basıncı)
• Genital bakı
Kız: Erkek:
Vulvit,vajinit Meatal stenoz
Ektopik üreter Epispadias
Kitle Hipospadias
Anormal genital yapı
• Sakral bölge
–Gamze, kıllanma, renk değişikliği
• Nörolojik bakı
–Kas gücü, tonus, duyu, refleksler, yürüyüş
–Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
• Abdominal bakı
Fekalom (Dışkı tıkacı)
• İşemenin gözlenmesi

35. Tanılama-2Tanılama-2
İşeme günlüğü, üroflowmetri, sorgulama formları ve
skorlama sistemleri, görüntüle yöntemleri gibi invaziv
olmayan tanısal yöntemler, laboratuar testleri ve
ürodinami gibi invaziv yöntemler değerlendirmede
kullanılır.

36. Tanılama AşamasındaTanılama Aşamasında
Hemşirenin RolüHemşirenin Rolü
• Tanıya yardımcı testleri uygulama/uygulamaya
yardım etme
• Bilgi verme, destek olma,
• Uygun terminoloji kullanarak açık, anlaşılır ifadelerle
sorunu açıklamak,
• Yazılı materyal verme
• Çocuğun anksiyete düzeyini azaltma
• Sorunun okul, aile dinamikleri, sosyal aktiviteye
etkisini belirleme
• Aile üyelerinin bakım veren kişilerin gereksinimlerini
belirleme
• İdrar/işeme günlüğünü açıklamak

37. İdrar/işeme Günlüğüİdrar/işeme Günlüğü
• İşemenin ve mesane ilişkili semptomların çocukluk
çağında ev ortamında kayda geçmesi kullanılacak
en iyi yöntemdir.
• Birbirinden farklı protokollerde mesane günlüğünün
içeriği konusunda farklı görüşler mevcuttur.
• Çocuğun aldığı sıvı kayıtları ile birlikte işeme zamanı,
sıvı alma alışkanlığı, fonksiyonel mesane kapasitesi
ve işeme durumu hakkında bilgi verir.
• 3 günlükten 14 günlüğe kadar değişen değişik tipleri
kullanılır.
• Hastaya verilirken nasıl doldurulacağını detaylı
açıklamak oldukça önemlidir.

39. TedaviTedavi
• Tedavi öncelikle iyi bir tuvalet eğitiminin verilmesiyle
başlar.
• Antikolinerjik ajanların kullanıldığı medikal tedavi
uygulanmaktadır.
• Çocuklar genellikle tuvalete gitmek için mesaneden
gelecek sinyale güvenirler. Çoğu zaman zamanında
yetişemeden altına kaçırırlar.
• Çocuğun uyanık olduğu zaman boşaltma yapma
ihtiyacı olmsa da her 2 saatte bir boşaltma
yapmanın önemini anlaması gerekir.

40. • Non farmakolojik yöntemler; Davranıs değistirme,
iseme günlüğü, iseme önerileri, diyet, pelvik taban
egzersizleri (Kegel), biofeedback ve temiz aralıklı
kateterizasyondur.

41. Tedavi Aşamasında HemşireninTedavi Aşamasında Hemşirenin
Rolü-1Rolü-1
• İşeme fonksiyon bozukluğu olan çocuklara öncelikle
iyi bir tuvalet eğitiminin verilmesi,
• Çocuğa nerede, ne zaman ve nasıl işemesi
gerektiğinin anlatılması,
• Sıvı alımının düzenlenmesi,
• Aileye çocuğu motive edici girişimlerde bulunulması
önerilmelidir.

42. Tedavi Aşamasında HemşireninTedavi Aşamasında Hemşirenin
Rolü-2Rolü-2
Davranışsal Tedavi Yöntemlerini Uygulama
• Uygun Duruş
-Çocuğa işerken pelvik tabanını rahatlatıcı en uygun pozisyon öğretilir.
• İşerken gevşeme
-Çocuğa işerken kendini rahat bıranması gereği anlatılır.
• İşeme bittiğinde gevşemeye devam etme
-Kalan rezidünün boşaltılması açısından önem taşır.
• İkili işeme
• Perine temizliği

43. Motivasyon /ödül-ceza yöntemiMotivasyon /ödül-ceza yöntemi
• Motivasyon tedavisinde kuru kalkılan geceler için
çocuğun ödüllendirilmesi ve kendi kontrolünü
sağlamada sorumluluk verilmesi temel yaklaşımdır.
• Çocuğa her sabah kalktığında ıslak mı yoksa kuru
mu kalktığını kaydetmesi için sorumluluk verilir.
• Hazırlanan takvim ya da şema üzerinde kayıt
tutması, ıslak kalktığı günler yağmur, kuru kalktığı
günler güneş çizmesi ya da çıkartma yapıştırması
gibi ilgi çekici yöntemler tercih edilebilir.
• Bu yöntem tek başına tedavi etmede yeterli
olmamakla birlikte diğer tedavi yöntemlerinin başarı
oranını arttırmada etkilidir.

44. Mesane eğitimi yöntemiMesane eğitimi yöntemi
• Mesane eğitimi istemli idrara çıkma sıklığının gün
boyu azaltılarak, mesanenin gerilip gevşemesini ve
kapasitesinin arttırılmasını kapsamaktadır.
• Çocuk günde 6-7 bardak su içmesi, gün boyu
belirlenen saatlerde idrara çıkması, sıkışma hissini
kontrol edebilme hassasiyetini kazanması, sadece
dayanamayacak hissine kapıldığında tuvalete
gitmesi konusunda cesaretlendirilir.
• İdrar akımının istemli durdurulması egzersizleri de bu
yönteme ek olarak kullanılmaktadır.

45. Tuvalete kaldırma ve uyku öncesi sıvıTuvalete kaldırma ve uyku öncesi sıvı
kısıtlaması yöntemikısıtlaması yöntemi
• Uyku sırasında idrar kaçırma genellikle uykunun ilk
saatlerinde sık görülmektedir.
• Anne-babalara yatmadan önce çocuklarını
tuvalete kaldırmaları önerilir.
Alarm yöntemi
• Alarm yöntemi çocuğun alarm sistemiyle uyarılarak
idrarını yapma anında uyanması ve tuvalete
yetişmesi esasına dayanmaktadır.

46. BiofeedbackBiofeedback
• Amaç işeme kontrolün de önemli bir yer tutan pelvik
taban kaslarının doğru ve etkin kullanıl masını
sağlamaktır.
• Biyofeedback tedavisi başlamadan önce çocuklar
pelvik taban kaslarını ayırt edebilmeli fonksiyonunun
farkına varabilmelidirler.
• Çocuklar 5 yaşın üzerinde olmalıdır.
• EMG elektrotları ile pelvik taban kaslarının aktivitesi
kaydedilerek ekrana yansıtılır.
• Eğitim aktif egzersiz halinde yaptırılarak çocuğun
normal işeme fizyolojisinde olduğu gibi işeme
sırasında pelvik taban kaslarını gevşetmesi öğretilir.

47. • Kastığı zaman bilgisayara konan oyundaki balık
yükselir gevşettiği zaman balık yere iner.
• Her biofeedback eğitiminin sonunda çocuğun
üroflovmetri-EMG ’si alınarak işeme eğrisi incelenir.
• Disfonksiyonel işemenin tedavisinde pelvik taban
kaslarına yönelik biofeedback tedavisi oldukça
başarılı ve etkindir.

48. To evaluate the effect of biofeedback therapy on theTo evaluate the effect of biofeedback therapy on the
residual urine volume in children with dysfunctionalresidual urine volume in children with dysfunctional
voiding.voiding.
Kibar Y ve ark. Urology, 75(6):1472-5, 2010 Jun.Kibar Y ve ark. Urology, 75(6):1472-5, 2010 Jun.
Çocuklar 2 gruba ayrıldı. 1. gruba standart üroterapi
ve biofeedback uygulandı. 2. gruba sadece standart
üroterapi uygulandı.
Sonucta; her iki grupta çocuklarda işeme paterninin
değiştiği , üriner enfeksiyon görülme oranının azaldığı
ve işeme sonrası rezidüel idrar miktarının azaldığının
belirlenmesine rağmen 1. gruptaki sonuçlar daha
iyiydi.

49. Temiz Aralıklı Kateterizasyon
• Temiz aralıklı kateterizasyon programının amacı,
• Uygun el yıkama ve akteteri temizleme,
• Perianal ve genital temizlik
• Kateter bakımı ve saklanması,
• Kateter komplikasyonları,
• Kateterizasyon uygulama sıklığı hakkında bilgi verilir.
Medikal tedavi uygulandığında yan etki ve komplikas-
yonlar açısından gözlem yapmakta hemşirenin önemli
sorumlulukları arasındadır.

50. SonuçSonuç
• İşeme bozukluğu olan çocukların idaresi zaman ve
sabır gerektirir.
• Başarı hastanın uyumuna bağlıdır ki bu da çocuk ve
ailenin vücudun nasıl çalıştığını, sorunun doğasını iyi
anlamalarına ve belli görevleri günlük olarak
yapmalarına bağlıdır.
• Hemşirelerin işeme bozukluğu olanlara bu eğitimleri
vermek, biyofeedback ve davranış değiştirme
tekniklerinde danışmanlık yapmak ve ilerlemeyi takip
etmek gibi sorumlulukları vardır.

51. Teşekkür ederim