1. 04.10.2011
1
Hazırlayan: Dr. Kamil Emre GÜRGÜN
Moderatör: Haldun Akoğlu
Kaynak: Tintinalli’s Emergency Medicine
Erişkinde Akut Ağrı Yönetimi
 Ağrı acil serviste en sık karşılaşılan semptomdur.
 En önemli sorunlardan biri de,spesifik bir ölçü
biriminin olmaması
 Özellikle yaşlılar,çocuklar,bazı etnik
azınlıklar,kognitif fonksiyonları azalmış olanlar ağrı
kontrolünde daha risk altındadır.
Patofizyoloji
Ağrı zararlı uyarana fizyolojik bir cevap olmakla birlikte
kognitif davranışsal ve sosyokültürel durumlarla
etkileşim halindedir.
Kişinin tıbbi geçmişi ,fiziksel ve dugusal olgunluğu,
ağrıyı algılayış biçimi , ailesel ve çevresel birçok faktör
ağrı hissini etkilemektedir.
Periferik sinir sistemi(noziseptörler,C fibrilleri,A- Gama
fibrilleri ve serbest sinir uçları)somatik ağrıyı algılar ve
santral sinir sistemine iletir.
Periferik noziseptörlerin uyarılması arka kök ganglion
ve spinal kordun arka boynuzunda eksitatör
nörotransmitterlerin salınmasına neden olur.
Glutamat ağrı reseptörlerinin uyarılmasıyla ortaya çıkan
hızlı sinaptik cevap oluşturan eksitatör bir
mediatördür.
Bazı primer afferent sinir lifleri substans p nörokinin
A,ve kalsitonin gen ilişkili peptid gibi nöropeptidleri
glutamatla birlikte eksprese eder.
Ağrı spinal kordun arka boynuzundan girer ve
supraspinal merkezler (hipotalamus, talamik nükleus,
limbik sistem ve retiküler aktive edici sistem) de ağrıyı
entegre edip işlenmesini tespit edilmesini ve algısını
sağlar.
Ağrının lokalizasyonu, belirlenmesi, tiplendirilmesi ve
emosyonel ve fizyolojik reaksiyonların tetiklenmesi
yine bu santral merkezlerde gerçekleşir.

2. 04.10.2011
2
Somatik ağrının tersine viseral ağrı yolları daha
kompleks ve yapısal olarak farklı yollara sahip
olduğundan lokalizasyonu daha zordur.
Opioidler spinal kordda ve beyindeki reseptörlere
bağlanıp stimüle ederek çalışır.
3 ana opioid reseptörü vardır:µ1,µ2,k
Opioid µ1 reseptörünün uyarılması supraspinal
analjezi,öfori,miyozis,ve üriner retansiyon oluşturur.
Opioid µ2 reseptörünün uyarılması solunum
depresyonu, GİS motilitesinde azalma, ve
kardiovasküler depresyon yapar.
Opioid K reseptörleri disfori ve spinal seviyede analjezi
oluşturur.
Değerlendirme
Acil servis ağrı yönetimi ağrının süresini, yerini,
ciddiyeti ,şiddetlendiren faktörlerini belirleyip
dindirmeyi kapsar.
Ağrı yönetiminin ve tedavinin esası hizmeti sunanın
izleniminden ziyade hastanın ağrısını ifadesine göre
olmalıdır.
Taşikardi, takipne gibi belirtiler de ağrının ciddiyetini
de belirleme de çok güvenilir değildir ve kişiler
arasında değişkenlik gösterir.
Ağrı skalaları
Ağrı skalaların amacı ağrıyı kantitatif olarak ölçüp
hangi analjeziği seçip dozunun ne olacağı konusunda
belirleyici olmaktır.
İdeal skala uygulaması kolay, güvenilir ve fizyolojik
,kültürel ve eğitim seviyesine bakmazsın uygulanabilir
olandır.
Ağrı yönetiminin amacı yorumlanması ve
değerlendirilmesi farklı da olsa kişinin rahatlaması ve
memnun olmasıdır.
ADJECTİVE RATİNG SCALA:skala üzerinde “ağrı yok”
tan “olabilecek en kötü ağrı” ya kadar olan seviyeler
mevcut. Hasta bunlar birini seçiyor.
 VISUAL ANALOG SCALA: Acilde şu an için en
kullanışlı skaladır. Hasta ağrısı tahminen skala
üzerinde işaretliyor. Hastanın ağrı skoru tahminen
işaretlediği yerin +- 13mm civarındadır.
 Ağrıda oluşan değişikliği anlamlı sayabilmek için ise
skalada 30 mm’lik bir yer değişikliği gerekmektedir.

3. 04.10.2011
3
Numerik skala:hasta 0-10 arasında ağrısına bir değer
veriyor.
Verbal kantitatif skala:hasta 1-10 arasında bir değer biçip
ifade ediyor.
Ağrı skalalarının özel hasta
gruplardaki performansı
Yaşlılar fizyolojik, psikolojik,kültürel olarak gençlerden
farklı olduğundan ağrıyı belirtmesi farklıdır.
Görsel,duysal,motor ve kognitif zayıflık ağrı
yönetiminde engel olabilir.Hasta yakınları bu konuda
yardımcı olabilir.Yine travma ve toksikasyon hastaları
buna örnek olabilir.
Özellikle bayanlar ağrıya daha duyarlı olup bunu dışa
vurmaya meyillidir. Bu da onların ağrısının
değerlendirilmesi ve tedavi edilmesinde sorunlara
neden olmaktadır.
Dil ve kültürel olarak farklı olan hastalarda VAS ağrı
skorlaması bunlardan en az etkilenen olduğundan
kullanımı daha kolaydır.
Tedavi
Acil serviste seçilecek efektif analjezik, ağrının
şiddetine göre seçilir.güvenilir olması etkili ve kolay
kullanılabilmesi gerekmektedir.
Ağrı bazen anksiyete ve kendini kaybetme ile eşlik
edebilir böyle durumlar sadece analjezik yetersiz
olabilir anksiolitik de vermek gerekir.
Eğer ağrı devam ediyorsa ilacı değiştirmek ya da dozunu
arttırmak gerekir.
Hafif ve orta ağrılarda NSAID grubu
Orta-şiddetli ağrılarda opioid grubu seçilmelidir.

4. 04.10.2011
4
Renal ve bilier kolik gibi özel durumlarda parenteral
NSAID ler ciddi ağrının önüne geçebildiği gibi bir
opioidle kombinasyonu daha üstündür.
İlave olarak bölgesel sinir blokajı da yararlıdır.
Opioid analjezikler
Opioidler acil serviste analjezinin temel taşlarından biri
olmakla birlikte hipotansiyon respiratuar depresyon
yan etkileri ve kötüye kullanım gibi nedenlerle
çekinilen ilaçlardır.
En büyük endişe ise opioidlerin yetersiz dozda
kullanılmasıdır.
Opioidlerin doğru kullanımı için aşağıdaki basamaklara
dikkat etmek gerekir:
1.istenen başlangıç zamanı
2.ilk dozu
3.analjezik cevaba göre gereken titre dozu
4.nonopioid ilaçlar ve diğer ek ajanların kullanımı
5.yan etkilerin insidansı ve ciddiyeti
6.yatan ve taburcu olacak hastalardaki devam tedavisi
ve dozları
Yaş ,kilo,kronik madde kulanımı gibi faktörler
nedeniyle hastaların opioidlere verdiği cevaplar da
farklılık göstermektedir.
Opiodler fenantren ,fenilpiperidin,difenilheptan
deriveleri içermelerine göre sınıflandırılırlar.
Opiodlere karşı allerjik reaksiyonlar ve hipersensitivite
oldukça nadirdir.ancak eğer gelişirse farklı bir grup
opioid ilaca geçilmelidir.
Meperidine(Aldolan)kullanımından bazı nedenlerden
ötürü vazgeçilmiştir.
1.sıklıkla düşük doz verilir.
2.birçok ilaçla etkileşip serotonin sendromunu ortaya
çıkarır.
3.daha uzun eliminasyona ve nöroeksitatör özelliğe
sahip olan normeperidine metabolize olması ve
normeperidinin özellikle yaşlılarda renal toksik
olması.

5. 04.10.2011
5
Kodein de bulantı kusma ve disfori özelliğinin fazla
olması, kodein 6 glukorinide ve morfine metabolize
olması gerektiği için kullanımı azalan ilaçlardandır.
ABD nüfusunun %10unda bu metabolizasyon için
gereken enzimler yetersiz bulunmuş.
Ayrıca standart po dozu olan 30-60 mg asetaminofen ve
NSAID lere çok az üstündür.
Adjuvanlar(prometazin,hidroksizin-atarax-
,midazolam-dormicum,ketamin ve NSAID's)
analjezik etkinin arttırılıp opioid dozunun daha az
kullanılması ve özellikle yan etkilerin azalması
açısından yararlıdır.
Bazen anksiyolitikler ve anti emetikler de lüzumu
halinde tedaviye eklenebilir.
Özellikle onkoloji hastalarında kullanılan
transdermal formlar akut ağrılardaki doz kararında
soruna neden olmaktadır.Böyle durumlar en
uygunu transdermal bandı çıkarıp akut ve titre
dozlara geçmek ve kombinasyonlarla da yan etkileri
en aza indirmektir.
Nonopioidler
Asetaminofen hafif ve orta şiddetli ağrılarda etkilidir.
Trombosit agregasyonuna etki etmez ve anti
inflamatuar değildir.
Hafif-orta renal ve hepatik yetersizlikte doz değişikliği
gerektirmez.
Devamlı kullanımında erişkinler için maksimum dozu 4
gr/gün'dür.

6. 04.10.2011
6
 ketrodol
NSAID'ler aspirin,naproksen,indometazin,ibuprofen,
ketorolak,, iyi analjezik ve anti inflamatuarlardır.
Nsaid'ler analjezik olarak spinal kordun arka
boynuzunda indüklenmiş siklooksijenaz 2
reseptörlerine bağlanır.
Anti inflamatuar olarak doku hasarında oluşan
araşidonik asid ilişkili inflamasyon peptidleri ve
prostoniodlerin salınımı azaltır.
Sedasyona,solunum depresyonuna neden olmaz ,
mesane ve bağırsak fonksiyonlarında değişikliğe
neden olmaz.
Ancak bütün nsaid'ler iskemik kalp hastalığı olanlarda
kardiak ölüm riskini arttırır.(en fazla siklooksijenaz 2
spesifikler.)
Özellikle loop diüretikleri kullanan volümü
azalmış,renal ve kardiak problemleri olan yaşlı
hastalarda akut böbrek yetmezliğini indüklerler.
Diğer Ajanlar
Ketamin ve nitröz oksid sedatif etkisi de olan sık
kullanlılan ajanlardandır.
Siklik antidepresanlar ve antikonvulsanlar da nöropatik
ağrıda faydalıdır.
Ketamin
Bir fensiklidin derivesi olan ketamin analjezik etkisinin
yanında disosiyatif anestezi yapar ve minimal
solunum depresyonu yapar.
Ketaminin özelliği amnezi yaptığı için kısa ve minör
girişimlerde(yara onarımı gibi) faydalı olmasıdır.
Opiodler ile düşük doz infüzyonla kombine
edilebilir.(ciddi ağrılar için)
Ancak en önemli dezavantajı intrakranial basıncı
arttırmasıdır. Bu birçok acil durumda kullanımını
kısıtlar.
Özellikle indüksiyon dozunda görülen yan etkileri ise
hipersalivasyon ve uygunsuz rüyalardır.

7. 04.10.2011
7
Siklik antidepresanlar ve
antikonvülsanlar
Nöropatik ağrıda uzun etkili opioidler ile
kombinasyonunda başarı oranını arttırır.
 Laroxyl-karazepin-gabtin-lyrica
Yönetim Algoritması
Sistemik ağrı tedavisi PO,IV,IM,transmukozal
verilebilir.IV opioidler bolus ve infüzyon seçenekleri
olduğu için Im enjeksiyona oranlara daha tercih
edilebilir.IM yol ağrılıdır ve titre etmek zordur ve po
yola üstünlüğü yoktur.Emilimi çeşitli olabilir(özellikle
volüm açığı olanlarda,hipotansiflerde,orak hücre
anemisi olanlarda)
Oral alımı tolare eden hastalarda po yol kullanımı
uygun ve ucuzdur. Ayaktan tedavi alanlarda ana tedavi
yoludur.
Dozaj ve Önlem
Opioidlerin güvenli ve efektif kullanımında amaç artan
dozda titre edip istenmeyen etkilerin minimize
edilmesidir.Aşırı doz verilen hastalarda solunum
depresyonu ve bilinç bulanıklığı oluşur. Hipotansiyon
nadir ve genellikle ilk doz kullanımında oluşan
histamin deşarjına bağlıdır.
Yaşlılarda
Yaşlı hastalar birden fazla ağrı kaynağına sahip
olabilirler.
Özellikle opioidlere daha duyarlıdırlar ve metabolize
etmeleri daha yavaştır dolayısıyla dozu düşük tutmak
gerekir.

8. 04.10.2011
8
Opioidlerde bağımlılık düzenli günlük kullanımla 4-6
haftada oluşmaktadır.
Bu hastalarda ilacın ani bırakılması çekilme
semptomlarına neden olur.
Bağımlılık potansiyeli olanlarda özellikle dikktali
olunmalı.
Doz Ayarlaması
Renal Hepatik Disfonksiyon
Birçok ilaç böbrek ve KC'den elimine olur.
Renal atılım norpropoksifen,normeperidin,morfin 6
glukorinid ve dihidrokodein gibi aktif opioid
metabolitlerinin metabolizmasında ana yoldur.
Orta derecede böbrek yetmezliği metabolitlerin yan
etkilerinin ortaya çıkmasına neden olur.
Ciddi KC yetmezliğinde ise doz düşürülerek yan etkiler
minimize edilebilir.
Solunum yetmezliği
KOAH,kistik fibroz,nöromuskuler hastalıklarda
özellikle opioidler ve nitröz oksit kullanımında rezerv
azlığına bağlı solunum problemleri açığa çıkabilir.
Dikkatli doz titrasyonu ve oksijen ve ventilasyonun
monitorizasyonu gereklidir.
Özel Durumlar
Karın Ağrısı
Akut batın ağrısının kesilmesi için erken IV opioid
uygulaması güvenli ve yan etkisi düşük olmakla
birlikte değerlendirme ve teşhiste sorun
oluşturmamaktadır.
Analjezi olmadan doğru değerlendirme olmayacağı gibi
doğru değerlendirmeden analjezi de olmaz.
Migren
Acil serviste migren atak için tutarlı ve tedavide en iyi
denebilecek bir ajan yoktur.Opioidler klinik
deneylerle önemini yitirmiştir ancak diğer ajanların
başarısızlığında denenebilir.
Prometazin(Artu), klorpromazin(largactil) ve
proklorperazin(compazine) etkili ve %95'e yakın
başarılıdır, fakat ekstrapirmidal yan etkileri %45
dolayındadır(disfori)
Travma
Şoktaki hastalar travma,yanık hastaları,hemodinamik
ve solunumsal instabil olan hastalarda opioid
kullanımı açısından dikkatli olunmalı.Hemodinamiye
olan minimal etkisinden dolayı fentanil ilk önce bolus
daha sonra infüzyon olarak seçilecek en uygun ilaçtır.
Bölgesel anestezi de seçilebilecek uygun bi yöntemdir.

9. 04.10.2011
9
 NSAID’ler major travma hastalarında 2 sebeple
kullanılmamalıdır.
 1.Plt disfonksiyonuna neden olup kanama eğilimi
oluşturması ve gastrik stres ülserini arttırması.
 2.Volüm açığı olan hastalarda akut böbrek yetmezliği
riskini arttırması
 .
Taburculuk ve Takip
 Hastaların çoğu hafif- orta şiddette ağrıya sahip
olduklarından ayaktan tedavi alabilir ve güvenle
taburcu edilebilir. Çok nadir olmasına rağmen kontrol
altına alınamayan ağrılar başlı başına hastaneye yatış
için yeterli olabilir.
 Ayaktan tedavilerde 6 saate kadar etkili(kısa etkili)
ajanlar tercih edilirken, uzun etkili(metadon,uzun
salınımlı morfin preperatları,oksikodon,vs)ajanlardan
genellikle kaçınılır. Ancak kanser hastaları gibi artık
kısa etkili ilaçlara yanıt vermeyen hastalarda
kullanılmalıdır.
 Hastalara ağrının şiddetlenmesi, tekrarlaması,
karakter değiştirmesi durumlarında tekrar
değerlendirilmek üzere acil servise yeniden gelmeleri
yönünde bilgilendirme yapılır.
 Daha önceden opioid almamışların ve yaşlı hastaların
yakınlarına evde yakından gözlem yapmaları herhangi
bir yan etki durumunda acil servise hastalarının
getirilmesi hususunda bilgi verilir.
 Opioid kullananlara önemli kararlar almamaları ilaç
kullanırken araç sürmemeleri,yüksek yerde
çalışmamaları ,tırmanış yapmamaları konusunda
uyarılarda bulunulur.
 Ayrıca konstipe olabilicekleri yönünde bilgi verilir.

 TEŞEKKÜRLER.