Tecnica plastica mitrale

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Tecnica plastica mitrale

  1. 1. LA NUOVA CHIRURGIALA NUOVA CHIRURGIA CONSERVATIVA DELLA VALVOLACONSERVATIVA DELLA VALVOLA MITRALEMITRALE Prof. Carlo Santi Direttore Scientifico: Dipartimento di Chirurgia Cardio-toraco-vascolare “Policlinico di Monza”
  2. 2. EMBRIOLOGIAEMBRIOLOGIA Valvola mitraleValvola mitrale O R I G I N E L E M B O A N T E R I O R E D a lla f o r m a z i o n e d e i c u s c i n e t t i e n d o c a r d i c i a lla s i n i s t r a d e l s e t t o p r i m a r io d u e a n te r io r i p o c o t e s s u to m u s c o a r e V A L V O L A Q U A D R IC U S P ID E T a r d iv a m e n te s o tt i li e fi b r o s i I n iz i a lm e n te s p e s s i e c a r n o s i D u e p o s t e r i o r i t e s s u t o m u s c o la r e A b b o z z o v a lv o la r e d i v i s o i n q u a t t r o c o m p a r t im e n ti O R IG IN E D E L L E M B O P O S T E R I O R E M u s c o la t u r a v e n tr i c o la r e d i ff e r e n z i a ta s i d a lla p a r e t e v e n t r i c o la r e O R IG IN E T r a b e c o le v e n t r ic o la r i e m b r io n a li e m b r io n e d i 1 0 - 1 2 m m . d i lu n g h e z z a
  3. 3. CRITERI DI SCELTACRITERI DI SCELTA PROCEDURA TERAPEUTICAPROCEDURA TERAPEUTICA 0 20 35 50 70 Anni AutograftAutograft HomograftHomograft MeccanicaMeccanica StentlessStentless BioprotesiBioprotesiConservativa P.T.A.interventistica
  4. 4. VALVULOPLASTICA MITRALICA PERCUTANEAVALVULOPLASTICA MITRALICA PERCUTANEA  CRITERI DI SELEZIONE ORIFIZIO VALVOLARE STRETTO STORIA DI EMBOLIE INSUFFICIENZA MITRALICA LIEVE PRESENZA DI ALTRE PATOLOGIE VALVOLARI NON CHIRURGICHE MALATTIE ASSOCIATE  CONTROINDICAZIONI TROMBO FRESCO IN ATRIO SINISTRO – SETTO INTERATRIALE TROMBO MOBILE INSUFFICIENZA MITRALICA MEDIO – SEVERA  VALUTAZIONE DEI 4 PARAMETRI ECOGRAFICI MOBILITA’ DEI LEMBI VALVOLARI ISPESSIMENTO DELL’APPARATO SOTTOVALVOLARE ISPESSIMENTO DEI LEMBI VALVOLARI CALCIFICAZIONE DEI LEMBI VALVOLARI  OBBIETTIVO SUPERFICIE VALVOLARE > 1,5 cmq INSUFFICIENZA MITRALICA LIEVE – MEDIA  FOLLOW – UP RESTENOSI ELEVATA
  5. 5. FILOSOFIA DELLAFILOSOFIA DELLA CHIRURGIACHIRURGIA CONSERVATIVACONSERVATIVA  Secondo i molteplici lavori pubblicati in letteratura, con le attuali tecniche di plastica della valvola mitrale circa il 70-80% dei pazienti che presentano un quadro di insufficienza o di stenosi mitralica può beneficiare di un intervento ricostruttivo.  Sono state proposte alcune opzioni chirurgiche interessanti, alcune, per correggere l’incontinenza della valvola, come la resezione quadrangolare del lembo posteriore associata a l’interposizione di corde tendinee artificiali, che non concedono però errori sull’esatta determinazione della lunghezza e del punto di impianto, la resezione triangolare dei lembi prolassanti con accorciamento delle corde tendinee ed altre per aumentarne la superficie come in tutte le varianti di commissurotomia. Le lesioni più difficili da trattare sono il prolasso del lembo anteriore, associato o meno a quello posteriore, le insufficienze con concomitante calcificazione anulare, la malattia di Barlow e l’insufficienza secondaria a disfunzione di parete o a lesioni multiple. In presenza di queste lesioni sono state proposte due tecniche, una definita “edge-to-edge”, con risultati estremamente interessanti ma con il rischio che possa generare stenosi residue della valvola a doppio orifizio e un’altra di doppia plastica dei due lembi, che si prefigge di correggere la coaptazione, caratteristica questa che fornisce alla procedura elevata predicibilità del risultato con esclusione del rischio di SAM post-operatorio.
  6. 6. ANALISIANALISI FUNZIONALEFUNZIONALE
  7. 7. DILATAZIONE DELL’ANULUS FisiopatologiaFisiopatologia
  8. 8. PROLASSO DELPROLASSO DEL LEMBO POSTERIORELEMBO POSTERIORE
  9. 9. PROLASSO DELPROLASSO DEL LEMBO ANTERIORELEMBO ANTERIORE
  10. 10. PROLASSOPROLASSO DELLADELLA COMMISSURACOMMISSURA
  11. 11. CALCIFICAZIONECALCIFICAZIONE DELL’ANULUSDELL’ANULUS
  12. 12. STENOSI DEL LEMBOSTENOSI DEL LEMBO
  13. 13. MECCANISMO DELLAMECCANISMO DELLA ISCHEMIA MIOCARDICAISCHEMIA MIOCARDICA
  14. 14. ANULOPLASTICA CONANULOPLASTICA CON ANELLO PROTESICOANELLO PROTESICO
  15. 15. MALATTIAMALATTIA REUMATICAREUMATICA
  16. 16. TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA MISURA DELL’ANELLO Secondo eziologia ANELLO FLESSIBILE 25 27 29 31 33 35 Barlow + ++ +++ ++ + Reumatico + +++ +++ + Endocardite ++ +++ ++ Ischemico ++ +++ ++ ANELLO RIGIDO 28 30 32 34 36 38  
  17. 17. MATERIALI E METODIMATERIALI E METODI 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% diam. V. diam. A. insuff. NYHA DTD>55mm DTS <40mm DTS >40mm diam atrio <42mm diam atrio >42mm Imi ++++ Imi +++ NYHA III NYHA IIII 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Meccanismo determinante l'insufficienza prolasso 2 lembi dil e dist anulus rottura di P2 rottura di P1 rottura di P3
  18. 18. RISULTATIRISULTATI Insufficienza mitralica residua 36 - 60 mesiInsufficienza mitralica residua 36 - 60 mesi 0% 20% 40% 60% 80% 100% DTD<50mm continenza Imi ++
  19. 19. CRITERI DI SCELTA DELLA PROTESICRITERI DI SCELTA DELLA PROTESI versusversus CONSERVATIVACONSERVATIVA 0 20 50 70 Anni AutograftAutograft HomograftHomograft MeccanicaMeccanica StentlessStentless BioprotesiBioprotesi Conservativa
  20. 20. SOSTITUZIONE VALVOLARE :SOSTITUZIONE VALVOLARE : LIMITI , PROSPETTIVELIMITI , PROSPETTIVE Protesi valvolare idealeProtesi valvolare ideale LIMITILIMITI Tessuti biologiciTessuti biologici DurataDurata Rapido deterioramentoRapido deterioramento Rottura dei lembiRottura dei lembi calcificazionecalcificazione Protesi meccanicheProtesi meccaniche Biocampatibilià Rischi dell’anticoagulazione Emolisi, Rigidità Emodinamica inversamente proporzionale alla misura della protesi Rigurgito transprotesico nella frazione statica e dinamica
  21. 21. SOSTITUZIONE VALVOLARE :SOSTITUZIONE VALVOLARE : LIMITI , PROSPETTIVELIMITI , PROSPETTIVE Protesi valvolare idealeProtesi valvolare ideale PROSPETTIVEPROSPETTIVE Tessuti biologiciTessuti biologici Durata (Trattamento , design dello stent)(Trattamento , design dello stent) Emodinamica (stentless)Emodinamica (stentless) Assenza di tromboembolismo senzaAssenza di tromboembolismo senza anticoagulazioneanticoagulazione Conservazione a bassa pressione o a pressioneConservazione a bassa pressione o a pressione libera con gluteraldeidelibera con gluteraldeide Protesi meccanicheProtesi meccaniche BiocompatibilitàBiocompatibilità (Materiali , design)(Materiali , design) Integrità strutturaleIntegrità strutturale Rotazione all’interno dell’anelloRotazione all’interno dell’anello
  22. 22. PROTESI BIOLOGICHEPROTESI BIOLOGICHE
  23. 23. PROTESI BIOLOGICHEPROTESI BIOLOGICHE
  24. 24. HOMOGRAFTHOMOGRAFT
  25. 25. BIOPROTESI ESPIANTATABIOPROTESI ESPIANTATA
  26. 26. BIOPROTESI ESPIANTATABIOPROTESI ESPIANTATA
  27. 27. PROTESI MECCANICA DI STARRPROTESI MECCANICA DI STARR
  28. 28. PROTESI MECCANICA MONO-LEAFLETPROTESI MECCANICA MONO-LEAFLET
  29. 29. PROTESI MECCANICA BI-LEAFLETPROTESI MECCANICA BI-LEAFLET
  30. 30. PROTESI MECCANICA MONO-LEAFLET ESPIANTATAPROTESI MECCANICA MONO-LEAFLET ESPIANTATA

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