1. RASPRO Early Antibiotic Exposure Flowchart
RASPRO Continuing Antibiotic Exposure Flowchart
Ronald Irwanto
Infectious Disease (ID) Specialist
RASPRO Indonesia
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia
2. ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP
PROGRAM
PRE-AUTHORIZATION Post Antibiotic Review
RESTRICTION
- Person
- AB Classification
(A,B,C)
- Hard to do
vs
vs
vs
vs
NON RESTRICTION
System
AB Guidelines
Easy to do
Ronald Irwanto, 2017
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia
7. Antibiogram Report
Layer 1 : 3 T
1. Timing
2. Technique
3. Transport
Layer 2 : 3 C
1. CLSI
2. Completing plate
3. Completing MIC-90
Layer 3 : 3 P
1. Proper Setting
2. Proper Size
3. Proper Percentage
Community Vs Hospital
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia
8. KNOWLEDGE
Socio-behavioral System
1. Credential
2. Re-Credential
3. Restriction
PURPLE BOX : Implementation
Ronald Irwanto, 2017
Good
Implementation
1. Guidelines breakdown
2. IT
3. Guidance
1. Workshop
2. Socialization
3. Discussion
9. RASPRO Application Rule
• Antibiotik boleh digunakan apabila terdapat fokus infeksi bakterial
yang teridentifikasi atau terdapat gejala yang jelas merupakan infeksi bakterial
Bila terdapat > 1 fokus infeksi maka klinisi harus dapat mengambil keputusan pemberian
spektrum antibiotik yang terbaik yang bisa mencakup fokus-fokus infeksi yang ada sesuai
panduan
• Setiap dokter yang akan memberikan antibiotik di awal pasien masuk
harus mengisi formulir alur RASAL (lampiran.2)
•Setiap dokter yang akan mengubah antibiotik bagi pasien harus mengisi formulir alur
RASLAN (lampiran. 4). Form RASLAN tidak perlu diisi jika AB di stop dan tidak diubah ke
Ab lain
•Formulir alur RASAL dan RASLAN digunakan untuk pemberian antibiotik
secara empirik (tidak berdasar hasil kultur). Jika pemberian antibiotik sudah
didasari hasil kultur, maka tidak perlu mengisi formulir RASAL atau RASLAN
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia
10. •Apabila antibiotik akan diberikan sesuai kultur, maka
peresep harus mengisi formulir pemberian antibiotik
sesuai kultur.
•Automatic stop order antibiotik akan diberlakukan
apabila terdapat peresepan antibiotik > 7 hari, kecuali
pada penggunaan antibiotik dengan penggunaan jangka
waktu sesuai aturan tertentu seperti yang
tertulis pada bab XVI.
Untuk setiap antibiotik yang dikeluarkan, farmasi
harus memiliki data antibiotik tersebut sudah berapa
hari diresepkan
RASPRO Application Rule
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia
11. •Untuk meneruskan antibiotik yang mengalami automatic stop order, atau
untuk penggunaan antibiotik di luar panduan maka dokter peresep antibiotik
harus mengisi formulir RASPRAJA dan
harus diinfornasikan oleh KFT kepada PPRA.
•Apabila terdapat kasus-kasus infeksi bakterial yang sulit, sehingga
membutuhkan / digunakan antibiotik di luar panduan atau lama waktu
penggunaan > 7 hari, maka sebaiknya
dilakukan diskusi dengan PPRA rumah sakit
Bila terdapat kasus-kasus di luar sistem, maka klinis wajib berkkordinasi
dengan PPRA
RASPRO Application Rule
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia
12. Immunocompromized
Neonatus Berat Badan Lahir Rendah
(BBLR)
Neonatus dengan kelahiran prematur
Neonatus dengan multipatologi (banyak
komorbid)
Pasien-pasien geriatri dengan multipatologi
(>1banyak komorbid, termasuk infeksi yang
diderita)
Pasien-pasien dengan HIV / AIDS
Pasien-pasien dengan malignancy
(keganasan)
Pasien-pasien dengan febrile netropenia
Pasien-pasien dengan penyakit kronis
/infeksi kronis / sirosis hati dan gagal ginjal
kronis
Pasien-pasien dengan autoimmune dan/atau
penggunaan immunosupresan lama
Bila terdapat SALAH SATU atau LEBIH di bawah ini
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia
13. Stratifikasi Tipe III (Modifikasi Carmeli-RASPRO)
Bila FOKUS INFEKSI TERIDENTIFIKASI dengan
Sepsis / Septik Syok
ATAU
Perforasi Gastro-Intestinal
ATAU
Encephalopathy
ATAU
Immunocompromized dengan SALAH SATU berikut ini :
a.Mengkonsumsi antibiotik < 30 hari yang lalu
b.Perawatan > 48 jam di rumah sakit < 30 hari yang lalu
c.Penggunaan instrument medis atau riwayat penggunaan instrument medis < 30 hari yang
lalu
ATAU
Diabetes melitus tidak terkontrol dengan SALAH SATU berikut ini :
a.Mengkonsumsi antibiotik < 30 hari yang lalu
b.Perawatan > 48 jam di rumah sakit < 30 hari yang lalu
c.Penggunaan instrument medis atau riwayat penggunaan instrument medis < 30 hari yang
lalu
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia
BROAD SPECTRUM
ANTIBIOTIC
14. Pasien-pasien non sepsis dengan :
Immunocompromized dengan SALAH SATU berikut ini :
a. Mengkonsumsi antibiotik < 90 hari yang lalu
b. Perawatan > 48 jam di rumah sakit < 90 hari yang lalu
c. Penggunaan instrument medis atau riwayat penggunaan instrument
medis < 90 hari yang lalu
ATAU
Diabetes melitus tidak terkontrol dengan SALAH SATU berikut ini :
a. Mengkonsumsi antibiotik < 90 hari yang lalu
b. Perawatan > 48 jam di rumah sakit < 90 hari yang lalu
c. Penggunaan instrument medis atau riwayat penggunaan instrument
medis < 90 hari yang lalu
Stratifikasi Tipe II (Modifikasi Carmeli-RASPRO)
ANTI ESBLs
ANTIBIOTIC
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia
15. SEMUA PASIEN DI LUAR KRITERIA
STRATIFIKASI TIPE III & II
Stratifikasi Tipe I (Modifikasi Carmeli-RASPRO)
NARROW SPECTRUM
ANTIBIOTIC
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia
16. 4 Elements should be known for
fulfilling the Flowchart
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia
• Hanya 4 Unsur :
1. Imun status / DM
2. Minum AB terakhir
3. Dirawat di RS
4. Penggunan instrumen medis
17. Mulai
Fokus infeksi dengan
gejala klinis
Tidak perlu antibiotik
tidak
Klinis progresifsepsis
/ septic shock / febril
netropenia
ya
Antibiotik stratifikasi tipe III
ya
Perforasiorgan
tidak
ya
Ensefalopati ec.
infeksi bakterial
tidak
ya
IC dan / atau DM tidak
terkontrol riwayat AB < 30
hr
IC dan / atau DM tidak
terkontrol riwayat perawatan >
48 jam <30 hari yang lalu
tidak
ya
ya
tidak
IC dan / atau DM tidak terkontrol
penggunaan instrument medis /
riwayat penggunaan instrument
medis < 30 hari yang lalu
ya
tidak
IC dan / atau DM tidak
terkontrol riwayat AB < 90
hr
tidak
Antibiotik stratifikasi tipe II
ya
IC dan / atau DM tidak
terkontrol riwayat perawatan >
48 jam <90 hari yang lalu
tidak
ya
IC dan / atau DM tidak terkontrol
penggunaan instrument medis /
riwayat penggunaan instrument
medis < 90 hari yang lalu
tidak
ya
Antibiotik stratifikasi tipe I
tidak
Indonesia
RASPRO
RASPRO Antibiotic
Early Exposure Flowchart
Copyright : Ronald Irwanto
RASAL flowchart
18. Mulai
Gejala infeksi masih
ada
De-eskalasi sesuai kultur / step-down
antibiotik ke stratifikasi yang lebih rendah
/ switch IV ke oral / stop
tidak
Klinis progresif sepsis/
septic shock / febril
netropenia
ya
Eskalasi antibiotik ke stratifikasi tipe III
ya
Komplikasi perforasi
organ
tidak
ya
Komplikasi Ensefalopati
ec. infeksi bakterial
tidak
ya
Gejala infeksi perbaikan paska 3-7
hari pemberian antibiotik
tidak
Eskalasi antibiotik ke stratifikasi yang lebih
tinggi / tambahkan AB sesuai panduan
tidak
ya
RASPRO Antibiotic
Advance Exposure Flowchart
Indonesia
RASPRO
Copyright : Ronald Irwanto
RASLAN flowchart
21. • Seorang wanita 25 tahun dengan keluhan demam sejak 5 hari
yang lalu. Nyeri BAK dan sakit pinggang. Makan minum bisa,
keadaan umum baik
• Tanda klinis sepsis (-)
• Riwayat DM + (-)
• Riwayat minum antibiotik terakhir 2 bulan yang lalu saat
pasien mengalami sakit tenggorokan
• Riwayat perawatan di RS sebelumnya disangkal
• Leukosit 11.800
RASPRO
Indonesia
Stratifikasi Tipe I
Pilihan :
Ciprofloxacin IV / Oral / Cefixime / Fosfomycin IV /
Oral
Anak-anak :
Cefixime
Alternatif :
Ceftriaxone / Cefotaxime / Ampicillin IV/Oral /
Amoxycillin IV / Oral / Trimetoprim-Sulfametoxazole
23. • Seorang wanita 55 tahun dibawa keluarganya
dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Nyeri
BAK dan sakit pinggang. Makan minum bisa, keadaan
umum baik
• Tanda klinis sepsis (-)
• Riwayat DM + tidak terkontrol
• Riwayat minum antibiotik terakhir 2 bulan yang lalu
saat pasien mengalami sakit tenggorokan
• Riwayat perawatan di RS sebelumnya disangkal
• Leukosit 11.800
Indonesia
RASPRO
24. Infeksi Saluran Kemih
Stratifikasi Tipe I
Pilihan : Ciprofloxacin / Cefixime / Fosfomycin
Anak-anak :
Cefixime
Alternatif :
Ceftriaxone / Cefotaxime / Ampicillin / Amoxycillin / Trimetoprim-Sulfametoxazole
Stratifikasi Tipe II :
Pilihan :
Ampicillin Sulbactam / Amoxycillin Clavulanat
Alternatif :
High Dose Ciprofloxacin IV (2x400mg) / High Dose Ceftriaxone IV (2x2gram)
Stratifikasi Tipe III
Pilihan :
Meropenem / Imipenem +/- Amikacin
Alternatif :
Cefepime / Cefpirome / High Dose Ciprofloxacin IV (2x400mg)
+
Amikacin
Indonesia
RASPRO
25. Infeksi Saluran Kemih
Stratifikasi Tipe I
Pilihan : Ciprofloxacin / Cefixime / Fosfomycin
Anak-anak :
Cefixime
Alternatif :
Ceftriaxone / Cefotaxime / Ampicillin / Amoxycillin / Trimetoprim-Sulfametoxazole
Stratifikasi Tipe II :
Pilihan :
Ampicillin Sulbactam / Amoxycillin Clavulanat
Alternatif :
High Dose Ciprofloxacin IV (2x400mg) / High Dose Ceftriaxone IV (2x2gram)
Stratifikasi Tipe III
Pilihan :
Meropenem / Imipenem +/- Amikacin
Alternatif :
Cefepime / Cefpirome / High Dose Ciprofloxacin IV (2x400mg)
+
Amikacin
Indonesia
RASPRO
27. • 3 hari dengan pengobatan Ampicillin Sulbactam,
klinis belum membaik, panas makin tinggi, nadi
sangat cepat
• Tanda klinis sepsis (+)
• Riwayat DM + tidak terkontrol
• Pasien dalam antibiotik 3 hari terakhir
• Pasien dalam perawatan di RS 3 hari terakhir
• Leukosit 17.000
Indonesia
RASPRO
29. • Seorang Pria 65 tahun pindahan dari rumah sakit di
luar RS .X dibawa dengan CVD dan Pneumonia ,
demam, sputum purulen, ronkhi +/+, PA Thoraks
infiltrat +/+
Tanda klinis sepsis (-)
• Riwayat DM + terkontrol
• Dirawat di Rumah Sakit Luar RSUD Tjitrowardojo
selama 5 hari, selama perawatan di RS luar tersebut
diberikan AB Meropenem + Levofloxacin
• Penggunaan Urine cath +, NGT +
Indonesia
RASPRO
31. Pneumonia
Stratifikasi Tipe III
Pilihan :
Meropenem / Imipenem
+/-
Levofloxacin IV (750mg) / Amikacin / Ciprofloxacin IV
Alternatif :
Piperacillin Tazobactam / Cefpirome / Cefepime / Ceftazidime
+
Levofloxacin IV (750mg) / Amikacin / Moxifloxacin / Ciprofloxacin IV
Jika pasien alergi Penicilin :
Levofloxacin IV (750mg) + Amikacin
Indonesia
RASPRO
33. 5 hari perawatan di RS, gejala klinis pneumonia
perbaikan,demam turun, ronkhi minimal, pada ulangan foto
thoraks, infiltrat Berkurang
Hasil kultur keluar :
Dijumpai kuman K.pneumoniae sensitif Levofloxacin
dan Amikasin
Klinisi memutuskan Stop Pip-Tazo dan meneruskan
Amikacin sesuai kultur
Indonesia
RASPRO
FORMULIR ANTIBIOTIK SESUAI KULTUR
FORMULIR RASPRAJA
Jika Amikacin digunakan
> 7 hari
34. 3 hari setelah pemberian AB sesuai kultur gejala klinis muncul kembali pneumonia
muncul kembali,demam muncul kembali, ronkhi bertambah, Klinis Sepsis (-) Timbul
Ulcus Decubitus (2 Fokus Infeksi)
Indonesia
RASPRO
Pneumonia
Stratifikasi Tipe III
Pilihan :
Meropenem / Imipenem
Levofloxacin IV (750mg) / Amikacin / Ciprofloxacin IV
Alternatif :
Piperacillin Tazobactam / Cefpirome / Cefepime / Ceftazidime
Levofloxacin IV (750mg) / Amikacin / Moxifloxacin /
Ciprofloxacin IV
Jika pasien alergi Penicilin :
Levofloxacin IV (750mg) Amikacin
Ulcus
Stratifikasi Tipe III
Pilihan :
Meropenem / Imipenem
Levofloxacin
Metronidazole IV
Alternatif :
Ceftzidime / Cefepime / Cefpirome / High Dose
Levofloxacin IV (750mg)
Amikacin
Metronidazole IV
35. RASPRO
Indonesia
RASPRO Alur Antibiotik Lanjutan (RASLAN Copyright : Ronald Irwanto
Amikacin Meropenem
+ Levo
Cakupan AB untuk 2 fokus
infeksi menurut panduan
