.pedoman arv dewasa.

1. Pedoman Terapi Antiretroviral

2. AIDS
CD4 < 200
CD4 < 350
Non CD4 :
- Ibu hamil,
- Bayi/anak,
- TB,
- IMS,
- Hepatitis,
- Populasi Kunci
- Serodiscordant
- Epidemiologi meluas
Semua pasien
HIV
mendapatkan
terapi
(treat all)
CD4 < 350
PNPK Tata Laksana
infeksi HIV, 2019
Pedoman Indonesia memulai terapi ARV
2004 2006 2011 2014 2019

4. Rekomendasi Indikasi ARV
Terapi ARV harus diberikan kepada semua ODHA tanpa melihat stadium klinis dan
nilai CD4 (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang)
Terapi ARV harus dimulai pada semua ODHA yang hamil dan menyusui, tanpa
memandang stadium klinis WHO dan nilai CD4 dan dilanjutkan seumur hidup
(sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang)
PNPK HIV 2019
 Tidak dikenal lagi ARV profilaksis untuk ibu hamil

5. Persiapan Pemberian ARV
Setelah
diagnosis HIV
• CD4
• Skrining TB
• HBsAg
• Skrining sifilis
(pada MSM)
• PPK
Terapi IO jika
ada
• Obat
tuberkulosis
• Obat
toxoplasma
• dll
Inisiasi ART
• Kreatinin/
eGFR, dipstik
urin
• Hb
• SGPT
PNPK HIV 2019

6. Kapan Mulai Memberikan Terapi ARV?
Pengobatan dan
pencegahan infeksi
oportunistik
Pemberian terapi ARV
TB: 2-8 minggu setelah OAT
CD4 < 50: sebelum 2 minggu setelah OAT
Sindrom pulih
imun
1. ODHA dengan infeksi oportunistik
Efek samping
obat infeksi
Infeksi/kondisi yg terapinya adalah ARV  lebih cepat
- CMV (cytomegalovirus)
- Diare karena Cryptosporodiasis
- Limfadenopati HIV/HIVAN/kardiomiopati HIV, etc
Meningitis kriptokokus  lebih lama, sesudah 4-6 minggu
PNPK HIV 2019

7. Kapan Mulai Terapi ARV pada
Pasien dengan IO?
Infeksi oportunistik Rekomendasi
Pneumocystis pneumonia ARV dimulai dalam 2 minggu setelah
diagnosis PCP
Ensefalitis Toxoplasma ARV dimulai dalam 2-3 minggu
Kriptosporidiosis Mulai ARV sebagai bagian dari terapi
IO
Meningitis kriptokokus Tunda ARV hingga induksi antijamur
 4-6 minggu
PNPK HIV 2019

8. 2. ODHA tanpa infeksi oportunistik
Segera diberikan jika memenuhi indikasi setelah pasien SIAP
• Hari yang sama dengan diagnosis sampai 1 minggu
• Hasil pemeriksaan laboratorium lengkap tidak menjadi pra-syarat untuk
memulai terapi ARV
Ibu hamil: dapat diberikan pada hari yang sama (same day ARV)
PNPK HIV 2019
Kapan Mulai Memberikan Terapi ARV?

9. Rekomendasi
Paduan ARV Lini Pertama
Paduan pilihan TDF + 3TC (atau FTC) + EFV dalam bentuk KDT
Paduan
alternatif
• AZT + 3TC + NVP
• AZT + 3TC + EFV
• TDF + 3TC (atau FTC) + NVP
• AZT + 3TC + EFV400 *
• TDF + 3TC (atau FTC) + EFV400 *
* Belum dapat direkomendasikan pada ibu hamil dan
ODHA yang menggunakan rifampisin PNPK HIV 2019
PNPK HIV 2019

10. Regimen ARV Lini Kedua
PNPK HIV 2019

11. Pemantauan Toksisitas dan pilihan
substitusi
ARV Tipe toksisitas Pilihan substitusi
TDF Disfungsi tubulus renalis
Sindrom Fanconi
AZT
Menurunnya densitas mineral tulang
Asidosis laktat atau hepatomegali dengan
steatosis
Eksaserbasi hepatitis B (hepatic flares) Gunakan alternatif obat
hepatitis lainnya seperti
entecavir
AZT Anemia atau neutropenia berat,
miopati, lipoatrofi atau Lipodistrofi
TDF
Intoleransi saluran cerna berat
Asidosis laktat atau hepatomegali dengan
steatosis
PNPK HIV 2019
PNPK HIV 2019

12. ARV Tipe toksisitas Pilihan substitusi
EFV Toksisitas SSP persisten
(seperti mimpi buruk,
depresi, kebingungan,
halusinasi, psikosis)
NVP
Pertimbangkan penggunaan EFV dosis rendah
(400 mg/hari) atau
subsitusi dengan NVP.
Jika pasien tidak dapat mentoleransi NVP dan
EFV, gunakan RPV. Jika tidak dapat juga, gunakan
LPV/r
Hepatotoksisitas
Kejang
Hipersensitivitas obat,
Ginekomastia pada pria
NVP Hepatotoksisitas EFV
Pertimbangkan penggunaan EFV dosis rendah
(400 mg/hari)
Jika pasien tidak dapat mentoleransi NVP dan
EFV, gunakan RPV. Jika tidak dapat juga, gunakan
LPV/r
Hipersensitivitas obat
PNPK HIV 2019
PNPK HIV 2019

13. Perubahan selanjutnya

15. Transisi TLD
Dolutegravir
(DTG)
FDC/KDT TLD
Tenofovir Lamivudin Dolutegravir
FDC/KDT TLE
Tenofovir Lamivudin Efavirenz

16. Figure 2
The Lancet 2014 384258-271DOI: (10.1016/S0140-6736(14)60164-1)
CARA KERJA OBAT ARV
Maartens, G. Lancet 2014
Dolutegravir (DTG)
Obat golongan
Integrase Inhibitor
(INSTI/INI)

17. Ambang Resistensi
dan Potensi ARV
• Ambang resistensi menunjukkan
jumlah mutasi pada virus untuk
menjadi resisten obat
• Hanya dibutuhkan satu mutasi
pada virus untuk menjadi resisten
terhadap NVP, EFV demikian juga
3TC dan FTC.
• Bila obat ARV memiliki ambang
resistensi tinggi seperti kelas PI
dan INSTI, berarti obat akan lebih
sulit resisten.
Clutter, D. 2016

18. Pasien remaja dan dewasa yang belum
pernah menggunakan ARV sebelumnya
Kondisi Regimen Pilihan Regimen Alternatif
Koinfeksi TB TDF+3TC+EFV
TDF+3TC+DTG dengan penambahan 1
tablet DTG 50 mg dengan jarak 12 jam
Perempuan yang
merencanakan kehamilan
dan ibu hamil trimester
ke-1
TDF+3TC+EFV
TDF+3TC+DTG dengan memahami
kewaspadaan pemakaian DTG pada
trimester 1*
Ibu hamil trimester ke-2
dan 3
TDF+3TC+DTG ** TDF+3TC+EFV
selain tiga kondisi di atas TDF+3TC+DTG TDF+3TC+EFV ***
rekomendasi panli 2 Juli 2020
* karena belum cukup bukti klinik untuk penggunaan DTG pada trimester 1, ** untuk menurunkan viral load lebih cepat,
*** untuk penggunaan EFV400 disesuaikan dengan ketersediaan

19. Secara singkat
1. Ada kecurigaan infeksi oportunistik, spt TB?
2. Sudah dalam pengobatan TB?
3. Ibu hamil trimester 1 atau merencanakan
kehamilan?
Jika tidak ada kondisi di atas
dan
Ibu hamil trimester 2 dan 3

20. Pasien remaja dan dewasa yang dalam
terapi ARV lini pertama
Kondisi Rekomendasi
Tidak dapat mentoleransi obat
EFV atau NVP, serta tidak dapat
menggunakan RPV
substitusi dengan DTG
Pasien dalam terapi lini 1
minimal 6 bulan dengan klinis
baik  periksakan viral load
(VL)
VL >1000 kopi/mL switch (ganti regimen) ke lini 2
VL 200-1000 kopi/mL
Teruskan regimen sebelumnya
dan ulang viral load dalam 3
bulan
VL tak terdeteksi sd
<200 mL
Teruskan regimen sebelumnya
rekomendasi panli 2 Juli 2020

21. Rekomendasi lini ke-2
(remaja dan dewasa)
rekomendasi panli 2 Juli 2020
Jika lini 1 menggunakan HBV Pilihan lini 2
AZT+3TC/FTC+EFV/NVP +/-
TDF+3TC+DTG*
TDF+3TC+LPV/r**
TDF+3TC/FTC+EFV/NVP
-
AZT+3TC+DTG*
AZT+3TC+LPV/r**
+
TDF+AZT+3TC+DTG*
TDF+AZT+3TC+LPV/r**
TDF+3TC+DTG
- AZT+3TC+LPV/r**
+ TDF+AZT+3TC+LPV/r**
*penambahan 1 tablet DTG 50 mg dengan jarak 12 jam jika digunakan bersama rifampisin
**dosis ganda LPV/r jika digunakan bersama rifampisin

22. Rekomendasi lini ke-3
(remaja dan dewasa)
rekomendasi panli 2 Juli 2020
Jika lini 2 menggunakan HBV Pilihan lini 3
AZT/TDF+3TC/FTC+LPV/r - DTG+DRV/r
TDF+AZT+3TC+LPV/r + DTG+DRV/r+TDF+3TC/FTC

23. Rekomendasi pencegahan pasca paparan
HIV okupasional dan kekerasan seksual
rekomendasi panli 2 Juli 2020
Regimen
Pilihan TDF+3TC+DTG
Alternatif
TDF+FTC/3TC+LPV/r
TDF+3TC+EFV
AZT+3TC+DTG
AZT+3TC+LPV/r
AZT+3TC+EFV

24. Draft REVISI PMK no 21 tahun 2013 dalam pembahasan

25. Keep Update!
Masih dibutuhkan data ”real-life setting” untuk mencari
pedoman terbaik sesuai dengan kondisi Indonesia
Sesuaikan dengan kondisi pasien dan tempat layanan masing-
masing

26. Kontak narasumber
No telp email
Dr Yusuf Aulia Rahman, SpPD 081317417230 y.auliarahman@gmail.com
DR dr Wresti Indriatmi, SpKK (K) 0811154839 wresmi@gmail.com
DR dr Evy Yunihastuti, SpPD, KAI 0811996058 Evy.yunihastuti@gmail.com
Dr Adria Rusli, SpP 08129268683 adrianus67@yahoo.co.id
Dr Dina Muktiarti, SpA (K) 08129232976 dinamuktiarti@gmail.com
Dr Trijoko Judopuspito 081252090479