Sơn Nguyễn

1. TỔNG QUAN SA TẠNG CHẬU
( Pelvic Organ Prolapse- POP)
GV hướng dẫn: Bs.CKII. Nguyễn Bá Mỹ Nhi
Học viên: Bs.Nguyễn Văn Sơn
9/12/2017 1

2. NỘI DUNG TRÌNH BÀY
1. Tổng quan và định nghĩa sa tạng chậu.
2. Sơ lược giải phẫu sàn chậu và cơ chế sa niệu dục do dãn sàn chậu.
3. Nguyên nhân gây tổn thương sàn chậu.
4. Chẩn đoán sa tạng chậu.
5. Điều trị sa tạng chậu.
6. Dự phòng bệnh lý sa tạng chậu.
9/12/2017 2

3. TỔNG QUAN
• Trong một nghiên cứu lớn tại Mỹ:
• 16,616 phụ nữ còn tử cung có 14,2% sa tử cung,
34,3 % sa bàng quang, 18,6% sa trực tràng
• 10,727 phụ nữ đã cắt tử cung thì 32,9% sa bàng
quang, 18,3% sa trực tràng
• Khuynh hướng sa tạng chậu ngày càng nặng hơn
theo thời gian
• Ước tính đến 11% ở phụ nữ khi sống đến tuổi 80
và một nửa số này sẽ phải mổ lại vì sa tái phát
9/12/2017 3

4. ĐỊNH NGHĨA
• Sa tạng chậu là sự tụt xuống của một hoặc nhiều cơ quan vùng chậu (TC,
BQ, TT, thành trước, thành sau ÂĐ) ra khỏi vị trí giải phẫu bình thường, do
sự tổn thương và suy yếu các cấu trúc cân cơ và dây chằng nâng đỡ sàn
chậu
• Không đe dọa đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt của
người phụ nữ
• Kinh tế xã hội ngày phát triển → cải thiện cuộc sống → bệnh lí sàn chậu
được quan tâm hơn
9/12/2017 4

5. GIẢI PHẪU SÀN CHẬU
• Sàn chậu là tổng thể của 3 hệ thống:
• Hệ thống sinh dục (tử cung, âm đạo).
• Hệ thống niệu dưới (bàng quang, niệu đạo).
• Hệ thống tiêu hóa dưới (trực tràng, hậu môn).
Sàn chậu còn chứa nhiều hệ thống mạch máu và
thần kinh
9/12/2017 5

6. CẤU TRÚC NÂNG ĐỠ SÀN CHẬU
• Xương vệ (xương mu, PS)
• Xương cùng cụt (S)
• Âm đạo (Vagina)
• Cung gân mạc chậu (ATFP)
• Dây chằng mu niệu đạo (PUL)
• Dây chằng tử cung cùng (USL)
9/12/2017 6

7. CẤU TRÚC NÂNG ĐỠ SÀN CHẬU
• Hệ thống xương làm trụ: PS,S
• Hệ thống dây chằng có chức năng: PUL
ATFP ,USL
• Hệ thống cơ chịu áp lực: PCM, LP,
LMA, PRM
• Hệ thống mạc nâng đỡ: PCF,RVF
• Cấu trúc tăng cường cho tầng sinh môn
:PB và EAS
9/12/2017 7

8. NGUYÊN NHÂN TỔN THƯƠNG SÀN CHẬU
• Bất thường về cấu trúc sàn chậu (ảnh hưởng sức co).
• Bất thường về dẫn truyền thần kinh (ảnh hưởng chất lượng sức co).
• Các yếu tố làm tăng áp lực ổ bụng thường xuyên (lao động nặng, ho mãn
tính, mang nịt bụng thường xuyên).
• Sang chấn sản khoa (rặn khi CTC chưa trọn, sanh thủ thuật sang chấn, rách
TSM không phục hồi đúng mức).
• Mãn kinh và tuổi già ( thiếu estrogen làm các sợi cơ teo đi, xơ cứng và mất
tính đàn hồi)
9/12/2017 8

9. SINH BỆNH HỌC RLCNSC
9/12/2017 9

10. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
5 nhóm triệu chứng:
• Đường tiểu dưới
• Sa tạng vùng chậu
• Rối loạn tình dục
• Rối loạn đường hậu môn trực tràng
• Đau: đường tiểu dưới và các đau vùng
chậu khác
9/12/2017 10

11. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Đường tiểu dưới:
• Tiểu không kiểm soát (TKKS)
• Tăng tần suất đi tiểu
• Dòng tiểu yếu hoặc tiểu kéo dài
• Tiểu ngập ngừng
• Cảm giác thoát tiểu không hoàn toàn
• Dùng tay giảm sa tạng để bắt đầu hoặc kết thúc tiểu
9/12/2017 11

12. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Sa tạng vùng chậu
• Cảm giác khối phồng âm đạo
• Cảm giác đè ép vùng chậu /âm đạo
• Cảm giác nặng vùng chậu/ âm đạo
• Nhìn thấy/ sờ thấy một khối phồng âm đạo/ sàn chậu
9/12/2017 12

13. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Rối loạn tình dục
• Giao hợp đau: nông, sâu
• Giao hợp giảm cảm giác, bị cản trở
• Âm đạo rộng
9/12/2017 13

14. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Rối loạn đường hậu môn trực tràng
• Tiêu không kiểm soát
• Tiêu gấp, tiêu gấp không kiểm soát
• Tống phân phải rặn
• Cảm giác tống phân không hết
• Giảm cảm giác trực tràng
• Táo bón
• Sa trực tràng
• Xuất huyết, chảy chất nhày từ trực tràng
9/12/2017 14

15. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Đau: đường tiểu dưới và các đau vùng chậu khác
• Đau bàng quang, niệu đạo
• Đau âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn
• Đau vùng chậu có hay không theo chu kỳ
• Đau thần kinh thẹn
9/12/2017 15

16. KHÁM LÂM SÀNG
• Tư thế: phụ khoa, đầu cao 45o, rặn trong quá trình đánh giá, có thể kéo cổ
tử cung ra bằng pozzi hoặc kẹp hình tim
• Quan sát và khám thần kinh:
• Vùng hội âm
• Khi co cơ sàn chậu
• Khi ho rặn có rỉ nước tiểu không, khi ho rặn có thể thấy trĩ ?
• Đánh giá nút sàn chậu
• Phản xạ S2-S4, phản xạ gối, cuốn da, dấu hiệu đau khớp cùng
chậu/ khớp vệ
9/12/2017 16

17. KHÁM LÂM SÀNG
Khám âm đạo
• Ghi nhận điểm đau hoặc tê ở vị trí nào
• Đánh giá trương lực cơ tầng sinh môn lúc nghỉ?
• Đánh giá sức cơ vùng chậu: có tổn thương rách cân cơ?
• Đánh giá sa tạng chậu theo phân loại POP – Q
Khám trực tràng
• Trương lực cơ lúc nghỉ bình thường hay tăng hay dãn
• Đánh giá lúc rặn
• Tổn thương rách cân trực tràng – âm đạo: ghi nhận vị trí, chiều dài
• Đứt cơ thắt hậu môn: ghi nhận vị trí, chiều dài
9/12/2017 17

18. KHÁM LÂM SÀNG
9/12/2017 18

19. PHÂN LOẠI VÀ PHÂN ĐỘ SA TẠNG CHẬU
9/12/2017 19

20. PHÂN ĐỘ SA TẠNG CHẬU
9/12/2017 20

21. PHÂN LOẠI THEO HỆ THỐNG POP-Q
• Qui ước 9 mốc cần đo.
• Đơn vị cm, BN tư thế SPK, đầu cao 45°, rặn trong
quá trình đánh giá.
• Dụng cụ: van ÂĐ, thước đo, kẹp tim, pozzi.
• Điểm cố định: Aa, Ap cách NĐ, mép màng trinh 3cm
• Điểm thay đổi: Ba, Bp là điểm phồng ra xa nhất của
đoạn AĐ từ Aa, Ap đến túi cùng trước và sau khi BN
rặn ± hỗ trợ kéo CTC ra bằng pozzi hoặc kẹp tim.
• Cùng đồ: C, D (được tính nếu còn TC).
• Gh: Khe niệu dục
• Pb: thể sàn chậu (nút sàn chậu)
• Tvl: chiều dài ÂĐ
• Trên/dưới mép màng trinh đánh dấu -/+ trước số đo
9/12/2017 21

22. PHÂN LOẠI THEO HỆ THỐNG POP-Q
• - Độ 0: không sa tạng chậu
• Aa, Ba, Ap, Bp: 3cm nằm trên màng trinh. Điểm C hay D: tvl -2cm <
C, D < tvl
• - Độ I: B > 1cm trên màng trinh
• - Độ II: B trong khoảng ±1cm trên dưới màng trinh
• - Độ III: B >1cm dưới màng trinh đến < tvl - 2cm
• - Độ IV: sa toàn bộ, B > (tvl-2)cm
9/12/2017 22

23. CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN
Xét Nghiệm Mục Đích
Thường qui
-Phát hiện & điều trị YTNC có thể ảnh hưởng kết quả
PT(viêm AĐ, NTT, ĐTĐ, Thiếu máu…)
-Loại bỏ bệnh phụ khoa( RK, RH, bệnh CTC, TC, PP).
- Siêu âm bụng TQ: khi có chỉ định mổ/nghi thận ứ nước
do chèn ép.
Bilan niệu động học
- Thường qui đối với STC ngăn trước/ có rối loạn chức
năng đường tiểu ở STC ngăn giữa và dưới/ nghi ngờ khối
sa chèn ép BQ.

24. CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN
Xét Nghiệm Mục Đích
MRI động
- Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán và phân loại, phân độ.
- Cần khi có RL chức năng đường tiêu hóa dưới/ STC vùng giữa
& dưới từ độ 3 mà không đánh giá hết trên LS.
Siêu âm 3D ngả TT - Đánh giá cơ thắt trong & cơ thắt ngoài HM
Đo áp lực ống HM, cơ
thắt HM
- Chẩn đoán RL chức năng đường TH dưới.
- Đánh giá hiệu quả vật lý phục hồi sàn chậu.
Đo điện cơ TSM
- Đánh giá cải thiện chức năng nhóm cơ sàn chậu, hiệu quả vật lý
phục hồi sàn chậu.

25. CHẨN ĐOÁN
• Dựa vào lâm sàng theo phân loại và phân độ POP-Q và các xét nghiệm
cận lâm sàng:
a. Sa tạng nào
b. Số lượng tạng bị sa
c. Độ sa của tạng đó
d. Có RL tiết niệu kèm theo không (TKKSKGS, Tiểu tồn lưu, Bí
tiểu, Tiểu không kiểm soát hỗn hợp ....)
e. Có RL đi cầu kèm theo không
f. Vẽ mô tả phân loại và phân độ sa tạng vùng chậu
9/12/2017 25

26. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
• Chỉ định
Trong các trường hợp sa các tạng độ 1-2, chưa có biến chứng hay chưa ảnh
hưởng chất lượng sống BN
• Điều trị
- Thay đổi thói quen, sinh hoạt phù hợp.
- Sử dụng nội tiết estrogen tại chỗ (dạng viên đặt âm đạo hay creme bôi
thoa)
- Tập vật lý trị liệu phục hồi sàn chậu: tự tập, tập với máy tập sàn chậu,
kích thích điện cơ sàn chậu.
- Vòng nâng BQ, TC, TrTr ngả âm đạo và điều trị TKKSKGS
9/12/2017 26

27. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
• Chỉ định PT điều trị sa tạng vùng chậu
- Sa tạng chậu từ độ 2 theo POP-Q, có triệu chứng hay biến chứng
- Ảnh hưởng chất lượng cuộc sống người bệnh
- Thất bại điều trị bảo tồn 3-6 tháng (pessary)
- Người bệnh yêu cầu được PT sau khi đã được đánh giá tư vấn đầy đủ.
• Nguyên tắc
- Phục hồi lại các cấu trúc và chức năng sinh lý cơ quan bị sa, của sàn chậu
- Chỉ đỉnh cắt TC khi có bệnh lý tại CTC, TC
9/12/2017 27

28. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
• Lựa chọn phương pháp PT tùy thuộc
- Cơ quan bị sa, mức độ sa, có thay đổi chức năng sinh lý sàn chậu
- Tuổi
- Tình trạng kinh tế, lối sống
- Tình trạng sức khỏe người bệnh
- Điều kiện trang thiết bị hiện có
- Khả năng và sở trường của PTV
- Nhu cầu của người bệnh sau khi được tư vấn điều trị cặn kẽ
9/12/2017 28

29. ĐẶT MẢNH GHÉP TỔNG HỢP
• Chỉ định
- Sa tạng chậu nặng từ độ 3
- Sa tái phát sau phẫu thuật kinh điển trước đó
- Sa mỏm cắt
- Tình trạng sức khỏe bệnh nhân không cho phép một cuộc mổ
kéo dài hoặc gây mê toàn thân
9/12/2017 29

30. ĐẶT MẢNH GHÉP TỔNG HỢP
• Chống chỉ định tuyệt đối
• Chống chỉ định tương đối:
• cắt TC kèm theo lúc mổ,
• vết thương NĐ, BQ, TT trong lúc mổ,
• niêm mạc AD không đủ che phủ mảnh ghép.
9/12/2017 30
• RLĐM, xơ gan, suy gan. • Teo, khiếm khuyết NMÂĐ
• Bệnh lý huyết khối/thuyên tắc mạch. • Tổn thương tiền ung/ung thư cơ quan
SD, TH, TN.• ĐTĐ điều trị chưa ổn.
• Suy giảm miễn dịch. • Viêm nhiễm sinh dục chưa điều trị
• Nghiện thuốc lá nặng. • Tiền xạ trị vùng bụng chậu

31. CHỌN LỰA PHẪU THUẬT
• Phẫu thuật ngã âm đạo khi
• BN lớn tuổi ( > 70).
• Tình trạng BN không cho phép gây mê kéo dài > 2 giờ.
• BN có tiền sử vết mổ cũ trên bụng nhiều lần (≥ 2 lần), hoặc tiền sử nhiễm
trùng vết mổ.
• BN béo phì (BMI ≥ 30kg/m2).
• Tiền sử thất bại với các PT treo TC ngả bụng.
9/12/2017 31

32. CHỌN LỰA PHẪU THUẬT
• Chỉ định phẫu thuật ngả bụng khi
• BN trẻ ≤ 60 tuổi hoặc BN ≤ 70 tuổi mong muốn PT ngả bụng.
• Sa TC/MC độ 3-4, sa lộn toàn bộ thành trước sau ÂĐ cần PT cố định
TC/MC/sàn chậu vào mỏm nhô.
• Thất bại với PT điều trị sa tạng chậu ngả ÂĐ trước đó.
9/12/2017 32

33. CHỌN LỰA PHẪU THUẬT
• Chỉ định phẫu thuật kết hợp ngả bụng và ngã AĐ khi
• Kỹ năng PTV không thể thực hiện các PT phục hồi sa tạng chậu khó qua ngả
bụng như NS ổ bụng treo TC vào mỏm nhô và đặt mảnh ghép nâng BQ-TrTr,
khi đó cần kết hợp ngả ÂĐ để đặt mảnh ghép nâng BQ-TrTr, tăng hiệu quả
điều trị.
• Sa TC ≥ độ 2 kèm sa các tạng chậu khác nhưng tình trạng BN không cho phép
PT hoặc gây mê kéo dài > 2 tiếng.
9/12/2017 33

34. DỰ PHÒNG BỆNH LÝ SÀN CHẬU
• Về phương diện sản khoa
• Trong quá trình mang thai: Tránh tăng cân, táo bón, không ngồi xổm, tư thế
ngồi toilet, tập sàn chậu
• Trong lúc sanh: tư thế, cách rặn, forceps, mổ lấy thai
• Thời kì hậu sản: Chườm lạnh, tránh phù, nhiễm trùng, nuôi con bằng sữa mẹ,
tập sàn chậu, tránh táo bón
9/12/2017 34

35. DỰ PHÒNG BỆNH LÝ SÀN CHẬU
• Các bài tập
• Bài tâp 1: Hít thở bằng cơ bụng
• Bài tập 2: Tập khung chậu
• Bài tập 3: Tập cơ chéo bụng
• Bài tập 4: Tập cơ ngang bụng và thẳng bụng
• Bài tập 5: Kegel
• Bài tập 6: Knack
9/12/2017 35

36. DỰ PHÒNG BỆNH LÝ SÀN CHẬU
• Kegel
• Tập ở mọi tư thế và ngay khi nhớ ra
• Tập động tác co và giữ: co dần đến tối da và giữ ở mức này từ 3 – 10 giây, hít
thở bình thường trong khi giữ. Nghỉ 4 giây. Lập lại co và giữ ít nhất 5 lần hoặc
cho đến khi cơ không nhíu được. Nghỉ 2 phút để sang bài tập cơ nhanh
• Co nhanh, mạnh tối đa và thả lỏng ngay: mỗi lần co nhanh ít nhất 10 lần hoặc
đến khi cơ không nhíu được.
9/12/2017 36

37. KEGEL
9/12/2017 37

38. L/O/G/O
http://dichvudanhvanban.com
Y o u r B u s i n e s s C o m p a n y s l o g a n i n h e r e