Chảy máu âm đạo 3 tháng cuối thai kì (Late Pregnancy Bleeding)

1. 1 | P a g e
Chảy máu âm đạo 3 tháng cuối thai kì
(Late Pregnancy Bleeding)
Nhữ Thu Hà _YG (13-19)_DHY.
Huế, 15/04/2017.
Tình huống lâm sàng : 1 sản phụ mang thai lần 2 (TPAL :1001) 31 tuần /VMC vào
viện vì ra máu đỏ tươi đột ngột từ âm đạo.Trong trường hợp này em cần phân biệt
với các nguyên nhân chảy máu khác nào,và phân biệt như thế nào?
TPAL terminology= A system used to describe obstetrical history. T=term births.
P=preterm births (prior to 37 weeks gestation). A=abortions. L=living children.
Định nghĩa : Vaginal bleeding occurring after 20 weeks’ gestation. Prevalence is
<5%, but when it does occur, prematurity and perinatal mortality quadruple.
Nguyên nhân :
 Cổ tử cung: viêm,polyp,K CTC
 Âm đạo: giãn tm,vết rách.
 Bánh nhau: nhau bong non,nhau tiền đạo,mạch máu nhau tiền đạo.
Có 7 nguyên nhân gây xuất huyết trong 3 tháng cuối của thai kì:
1) Nhau bong non.
2) NTĐ.
3) Nhau cài răng lược.
4) Mạch máu tiền đạo.
5) Vỡ tử cung.
6) Chuyển dạ sinh non.
7) Tổn thương ở cổ tử cung : polyp, viêm ,K CTC…

2. 2 | P a g e
1. Nhau bong non ( abruptio placenta):
A 32-year-old multigravida at 31 weeks’ gestation is admitted to the
birthing unit after a motor-vehicle accident. She complains of sudden onset
of moderatevaginal bleeding for the past hour. She has intense, constant
uterine pain and frequent contractions. Fetal heart tones are regular at
145 beats/min. On inspection her perineum is grossly bloody.
Tóm tắt : 1 sản phụ 32 tuổi đã mang thai nhiều lần, hiện tại thai 31 tuần ,
vào viện sau 1 tai nạn mô tô.
Lâm sàng :
+ đột ngột chảy máu âm đạo lượng vừa.
+tử cung đau nhói ,liên tục có co thắt thường xuyên.
+Nhịp tim thai đều 145l/phút.
+Kiểm tra đáy chậu thì thấy máu đỏ sẫm.
A normally implanted placenta (not in the lower uterine segment) separates
from the uterine wall before delivery of the fetus. Separation can be partial or
complete.
Đối với 1 sản phụ với tình trạng rau bong non sẽ có những dấu hiệu sau:
 Yếu tố nguy cơ : nhau bong non trước đó, THA, sang chấn.
 Triệu chứng cơ năng: triệu chứng toàn thân (phản ảnh được mức độ
máu mất); đau bụng ( đau nhiều,đau từ tử cung-> khắp bụng) ; ra máu
âm đạo với đặc điểm ra máu sẫm ,không đông ( máu đỏ sẫm vì máu
đã chảy ra lâu,còn máu không đông vì trong nhau bong non có hiện
tượng tăng trương lực cơ bản của tử cung-> làm đánh tán sợi fibrin
trước khi ra khỏi âm đạo).
 Triệu chứng thực thể: 60-70% sản phụ có rau bong non có kèm tiển
sản giật (dấu hiệu lâm sàng TGS : THA, protein niệu….)

3. 3 | P a g e
Tử cung co cứng liên tục, trong trường hợp chảy máu ẩn, khối huyết
tụ sau nhau còn lại trong tử cung-> chiều cao của đáy tử cung sẽ tăng
theo thời gian.(tình trạng co cứng tử cung cũng nặng theo tình trạng
nhau bong non thể nặng)
Biến động nhịp tim thai phụ thuộc vào tình trạng bóc tách.
Bấm ối nước ối có màu hồng.
 Cận lâm sàng: đo CTC thấy trương lực cơ bản của tử cung tăng, nhịp
tim thai có thể rối loạn,fibrinogen giảm.
Siêu âm có độ nhạy rất thấp trong xác định, đánh giá tình trạng rau
bong non (vì khối máu tụ có hồi âm dễ nhầm lẫn với bánh nhau) #
trong nhau tiền đạo,sâ lại đóng vai trò chính
Chú ý trong rau bong non: tình trạng ra máu âm đạo không phản ảnh tình
trạng máu mất thật sự và mức độ bóc tách của nhau.
Hình bên trái:có sự hình thành khối máu tụ sau nhau,gây bóc tách nhau diện lớn
ở sau nhau,,không có hiện tượng xuất huyết âm đạo,nhưng thai nhi sẽ bị chết.
Hình bên phải : có sự bóc tách ít bánh nhau ở bờ,có máu chảy ra từ âm đạo,nhưng
thai nhi đí vẫn sống.

4. 4 | P a g e
2. Nhau tiền đạo (placenta previa)
A 34-year-old multigravida at 31 weeks’ gestation comes to the birthing
unit stating she woke up in the middle of the night in a pool of blood. She
denies pain or uterine contractions. Examination of the uterus shows the
fetus to be intransverse lie. Fetal heart tones are regular at 145 beats/min. On
inspection her perineum is grossly bloody.
Tình huống đặt ra : nếu bệnh nhân vào viện vì ra máu âm đạo thai ở
tuần 31, chẩn đoán td rau tiền đạo,sau khi điều trị vài ngày không thấy
ra máu âm đạo nữa thì có cho bệnh nhân về không ?????
Giải thích cơ chế bệnh sinh trong nhau tiền đạo:
Theo medcapse
Pathophysiology
Placental implantation is initiated by the embryo (embryonic plate)
adhering in the lower (caudad) uterus. With placental attachment and
growth, the developing placenta may cover the cervical os. However, it is
thought that a defective decidual vascularization occurs over the cervix,
possibly secondary to inflammatory or atrophic changes. As such, sections
of the placenta having undergone atrophic changes could persist as a vasa
previa.
+sự gắn của nhau được bắt đầu bằng sự làm tổ của phôi tại phần thấp của tử
cung, nhau gắn và phát triển có thể bao phủ lỗ trong tử cung.
+ sự thiếu hụt tăng sinh mạch ở cùng cổ ,có thể thứ phát sau sự viêm hoặc
teo do vậy sự phân bố của nhau dưới sự thay đổi đó vẫn duy trì như 1 mạch
máu nhau tiền đạo.
Theo sách sản YDS : do tuần hoàn dinh dưỡng vùng đáy tử cung bị giảm
sút, vì những vết sẹo cũ-> nhau sẽ trải rộng diện tích bám bù trừ cho sự thiếu

5. 5 | P a g e
hụt này-> lan rộng đến đoạn dưới tử cung ( do vậy thường gặp NTĐ những
sản phụ lớn tuổi,sinh nhiều lần,tiền căn nạo, viêm nhiễm TC)
Bên cạnh đó những yếu tố này có thể làm giảm tốc độ tăng trưởng của đoạn
dưới tử cung-> bánh nhau ít di chuyển lên trên trong quá trình mang thai.
=> 2 cơ chế chính giải thích NTĐ trong sản phụ có tiền căn sẹo tử cung.
Nếu sản phụ không có sẹo tử cung thì có lẽ do sự làm tổ của phôi ở phần
thấp,gần đoạn eo-> nhau sẽ phát triển vùng dưới.
3 cơ chế chính gây xuất huyết trong NTĐ :
 Trong 3 tháng cuối của thai kì đoạn dưới tử cung được thành lập,
kéo dài 10cm. Trong khi đó bánh nhau phát triên không kịp,sẽ bị
bong ra 1 phần làm hở các hồ máu gây xuất huyết.
 Cơn go làm màng ối căng,lôi kéo bánh nhau làm bong 1 phần gây
chảy máu-> vỡ xoang bờ.
 Trong nhau tiền đạo trung tâm thì khi CTC mở sẽ làm bong tróc
nhau.
 Yếu tố nguy cơ gì trên sản phụ khiến ta nghĩ đến NTĐ ?
Placenta previa is seen more commonly with previous placenta previa
and multiple gestation. Other risk factors are multiparity and
advanced maternal age.
Tuy nhiên dựa theo cơ chế bệnh sinh của nhau tiền đạo mình sẽ chia ra
thành 2 nhóm chính:

6. 6 | P a g e
+Nhóm làm cho sự tuần hoàn dinh dưỡng của niêm mạc tử cung ở vùng
đáy tử cung bị giảm sút (tiền căn mổ lấy thai, tiền căn nạo sảy thai nhiều
lần, hút thuốc,tuổi mẹ cao, từng viêm nhiễm niêm mạc tử cung)
+ Nhóm tăng nhu cầu so với bình thường, nên bề mặt nhau phải trải rộng
hơn như đa thai.
 Triệu chứng cơ năng: xuất huyết âm đạo.
Đặc điểm: đột ngột, không kèm đau bụng, máu đỏ tươi ra ngoài đông
thành máu cục.
Chảy máu lần đầu hoặc nhiều lần trước đó,lần 2 có xu hướng chảy
nhiều hơn lần 1.
Giải thích : chảy máu trong NTD chủ yếu là những tổn thường cơ học,
gây bóc tách nhau mức độ nhỏ, sau khi bong xong dưới tác dụng của
cơ chế đông máu-> có thể tự cầm,tuy nhiên lần thứ 2 nếu như có 1 tác
động khác thì sẽ làm tổn thương 1 vị trí khác cộng thêm những tổn
thương cũ trước đó vẫn chưa lành hoàn toàn do đó mức độ chảy máu
sẽ nhiều hơn lần 1.
NTĐ có đau bụng khi nào? Khi NTĐ có kèm theo hiện tượng bóc tách
nhau hoặc NTĐ trong cơn chuyển dạ.
 Triệu chứng thực thể: ngôi cao bất thường, ngôi bất thường. Tim thai
vẫn rõ trừ trường hợp mất nhiều máu ảnh hưởng đến tuần hoàn tử
cung nhau.
TV: trong NTĐ việc khám TV phải thận trọng vì việc thăm khám này
có thể gây chảy máu nhiều hơn.
Như vậy chỉ định TV trong NTĐ là gì ?
 Cận lâm sàng: có 3 phương pháp trong khảo sát NTĐ và các yếu tố
liên quan.

7. 7 | P a g e
+SÂ: có thể TAS hoặc TVS ,trong NTĐ thì siêu âm là biện pháp hữu
hiệu và chính xác nhất trong việc đánh giá vị trí bánh nhau ,hoàn toàn
vô hại cho mẹ và thai.
+ MRI: có giá trị trong việc chẩn đoán rau cài răng lược/ nhau tiền
đạo,đặc biệt nhau bám mặt sau.
+soi bàng quang: nghi ngờ nhau cài răng lược xâm lấn bàng quang.
(còn nữa)