Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Chuyên đềSỎI ĐƯỜNG MẬT        Tổ 9 – Y07
Tổng quanI – Sơ lược giải phẫuII – Sơ lược sinh lýIII – Triệu chứng bệnh đường mậtIV – Cận lâm sàng bệnh đường mật   SỎI T...
I – Sơ lược giải phẫu                   Ống TM d = 3cm                         đk = 3mmTúi mật:d = 3-5 x 7-10cmV = 30-60 m...
I – Sơ lược giải phẫu
I – Sơ lược giải phẫu
I – Sơ lược giải phẫu
II – Sơ lược sinh lý
II – Sơ lược sinh lý
III – Triệu chứng bệnh lý đường mật• Bệnh lý đường mật dẫn đến triệu chứng lâm  sàng do: nhiễm trùng, tắc nghẽn hay cả hai...
III – Triệu chứng bệnh lý đường mật• Đau bụng: cơn đau quặn mật ( biliary colic ) _ Vị trí: hạ sườn (P) hay thượng vị lan ...
III – Triệu chứng bệnh lý đường mật• Vàng da: _ Bilirubin toàn phần > 2.5 mg/dL -> vàng kết mạc,> 5 mg/dL vàng da rõ _ Nướ...
III – Triệu chứng bệnh lý đường mật
III – Triệu chứng bệnh lý đường mật• Sốt: _ Biểu hiện tình trạng nhiễm trùng: viêm túi mậtcấp hay nhiễm trùng đường mật do...
IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường                 mật• X-Quang bụng: _ Ít có giá trị chẩn đoán bệnh đường mật _ 15% sỏi túi ...
IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật• Siêu âm: _ Rất có giá trị trong chẩn đoán sỏi túi mật và cácthay đổi bệnh lý trong vi...
Siêu âm bụng
IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường                   mậtBarkun AN, Barkun JS, Fried GM, et al. Useful predictors of bile duct...
IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường               mật
IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường                   mật• Chụp nhấp nháy đường mật (Scintigraphy ) _ Quan sát tòan bộ cây đườ...
HIDA SCAN
IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường                  mật• CT-scan: _ Giá trị chẩn đoán bệnh lý sỏi đường mật tươngđương hay th...
CT-Scan
IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường                  mật• Chụp hình đường mật (Cholangiography ):   MRC, CTc, ERCP, PTC _ Là p...
IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật• Chụp hình đường mật (Cholangiography ): _        ERCP          (endoscopic      retro...
ERCP
ERCP
ERCP
EUS
PTC
IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường                 mật• Các xét nghiệm sinh hóa máu:  Bilirubin toàn phần – trực tiếp – gián ...
IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường                 mật• Vi khuẩn học:
• Kháng sinh dự phòng nên thực hiện trên các bệnh  nhân mổ phiên đường mật, các thủ thuật trên đường  mật ( ERCP, PTC )• T...
1. Yếu tố nguy cơ• Béo phì• Giảm cân nhanh• Có thai• Sanh đẻ nhiều• Nữ• Tiền căn gia đình 1 thế hệ• Thuốc: ceftriaxone, nu...
2. Cơ chế bệnh sinh: sỏi cholesterol                             3 giai đoạn:                             1. Sự bão hòa   ...
2. Cơ chế bệnh sinh: sỏi sắc tố• Sỏi sắc tố đen: sậm màu, cứng, cấu tạo bởi  calcium bilirubinate, calcium phosphate,  cal...
2. Cơ chế bệnh sinh:• Viêm túi mật cấp thể sung huyết hay xuất tiết• Viêm túi mật mưng mủ• Viêm túi mật cấp thể hoại thư _...
3. Lâm sàng• Sỏi túi mật không triệu chứng• Sỏi túi mật có triệu chứng• Sỏi túi mật có biến chứng
Sỏi túi mật không triệu chứng• Phát hiện tình cờ khi làm các xét nghiệm chẩn đoán  hình ảnh thường quy hay trong phẫu thuậ...
Sỏi túi mật không triệu chứng• Ngoại lệ: bn có túi mật sứ nên cắt túi mật  ngừa nguy cơ ác tính, sỏi túi mật có đường  kín...
Sỏi túi mật có triệu chứng• Triệu chứng lâm sàng + hình ảnh học• LS: cơn đau quặn mật, thường không vàng da do sỏi  chèn v...
Sỏi túi mật có triệu chứng• Điều trị: mổ nội soi hay mổ mở cắt túi mật  chương trình• Tránh chế độ ăn nhiều chất béo và bữ...
Sỏi túi mật có triệu chứng: mổ NS                 _ Ưu: giảm triệu chứng và loại bỏ                 nguyên nhân, ít đau, í...
Sỏi túi mật có triệu chứng: mổ NS
Sỏi túi mật có triệu chứng: mổ NS
Sỏi túi mật có triệu chứng: mổ NS• Chụp hình đường mật trong mổ_ Chỉ định:  + Tăng men gan trước mổ ( ALT, AST, ALP, Bilir...
IOC
Sỏi túi mật có triệu chứng: mổ                mở• Chỉ định: _ Bệnh tim – phổi nặng _ Nghi ngờ/đã biết ung thư túi mật _ Xơ...
Sỏi túi mật có biến chứng• Viêm túi mật cấp, emphysematous cholecystitis  Hoại tử túi mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạ...
Sỏi túi mật có biến chứng                  VIÊM TÚI MẬT                  CẤP/SIÊU ÂM
Sỏi túi mật có biến chứng : Xử trí• Nhịn ăn và đặt ống sode mũi dạ dày• Truyền dịch bằng đường truyền tĩnh mạch• Kháng sin...
Sỏi túi mật có biến chứng : Xử trí• Mổ cắt túi mật nội soi: nên thực hiện sớm trong vòng 48  giờ sau xuất hiện triệu chứng...
1. Bệnh sinh• Các yếu tố nguy cơ _ Nữ _ Tuổi 40-60 _ Đời sống kinh tế thấp, ăn uống thiếu đạm _ Vệ sinh kém
1. Bệnh sinh• Phương Tây: sỏi đường mật gặp trong 6-12%  sỏi túi mật và đa số sỏi ống mật chủ có nguồn  gốc từ sỏi túi mật...
2. Diễn tiến• Sỏi OMC thường diễn tiến yên lặng và được phát hiện  tình cờ. Hay sỏi dạng viên nằm kẹt ở đoạn cuối OMC gây ...
3. Diễn tiến• Cận lâm sàng: _ Bilirubin tăng, ALT-AST-ALP tăng _ Công thức máu ( BC ), đông máu _ TPT nước tiểu _ Siêu âm:...
MRC và ERCP
4. Điều trị• Nguyên tắc: lấy hết sỏi, điều trị biến chứng và dẫn   lưu mật tốt _ Mổ phiên khi bệnh nhân ổn định -> tử vong...
4. Điều trị• Hồi sức trước mổ: _ Chống sốc nhiễm trùng: điều chỉnh rối loạnnước, điện giải, thăng bằng kiềm toan, kháng si...
4. Điều trị : mổ nội soi• ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi_ Xác định chẩn đoán + điều trị ( cắt cơ vòng + lấy sỏi ) _ Bn nhiễm trù...
Điều trị khác:+ Nong cơ vòng bằng bóng+ Đặt stent đường mật+ Tán sỏi qua nội soi
4. Điều trị: Phẫu thuật• PT mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu bằng ống Kehr  là phẫu thuật kinh điển được dùng gần như  cho tất cả...
Thăm dò OMC lúc mổ bằng nội soi• Sau chụp hình đường mật trong mổ có sỏi• Có thể thăm dò bằng ngã ống túi mật hay  ống mật...
Thăm dò OMC lúc mổ bằng nội soi• Sỏi không tưới rửa được:  _ Dùng kềm Randall lấy sỏi và kiểm tra sựthông suốt cơ vòng Odd...
4. Điều trị:• Sau lấy sỏi, kiểm tra sót sỏi bằng chụp đường  mật hay dùng ống nội soi đường mật• Làm sạch đường mật: bơm r...
4. Điều trị: lấy sỏi qua da• Lấy sỏi qua đường hầm đặt Kehr: sau 3 tuần  nội soi lấy sỏi• Lấy sỏi xuyên gan qua da: lấy sỏ...
4. Điều trị: sỏi OMC kèm sỏi túi mật• Các phương pháp điều trị: ERCP-ES lấy sỏi sau  đó cắt túi mật nội soi, ERCP-ES trong...
4. Điều trị: sỏi OMC kèm sỏi túi mật
4. Điều trị: Phẫu thuật nối mật ruột            Nối OMC – tá tràng• Chỉ định: + Hẹp cơ vòng Oddi + Hẹp đoạn cuối OMC + Sỏi...
4. Điều trị: Phẫu thuật nối mật ruộtKiểu Sasse            Nối OMC – tá tràng                        Kiểu                  ...
4. Điều trị: Phẫu thuật nối mật ruộtNối OMC hay ống gan – hỗng tràng
4. Điều trị: Cắt cơ vòng- tạo hình cơ                  vòng• Chỉ định: + Sỏi kẹt bóng Valter kèm viêm tụy cấp + Hẹp cơ vòn...
Sỏi gan• Là sỏi từ nơi hội lưu 2 ống gan trở lên• Thường đi kèm sỏi đường mật ngoài gan -> nhập viện  thường do triệu chứn...
Sỏi gan_ Đặc điểm lâm sàng
Sỏi gan: Cận lâm sàng•   Siêu âm bụng•   CT-scan bụng cản quang•   ERCP•   MRC•   PTC
Sỏi gan: Điều trị• Mục tiêu: lấy hết sỏi và tạo lập tốt lưu thông  đường mật• Nhiều phương pháp điều trị: mổ mở, nội soi  ...
Sỏi gan: Cắt gan_ Chỉ định + Sỏi khu trú ở gan và phần gan có sỏi xơ teo + Sỏi gan tái đi tái lại nhiều lần + Các phương p...
Sỏi gan: Lấy sỏi qua đường hầm Kehr•        c     nh    p theo  u thuật y   i ng mật    chu trên BN có   i gan t p.•    ...
Sỏi gan: Lấy sỏi qua đường hầm qua da• Được thực hiện tiếp theo sau chẩn đoán sỏi đường mật  bằng PTC•                    ...
Sỏi gan: Lấy sỏi qua đường hầm gan        hỗng tràng vĩnh viễn•       c:                -                              ng ...
Sỏi gan: Lấy sỏi qua đường hầm gan        hỗng tràng vĩnh viễn
Sỏi gan: Điều trị    Chỉ định chung:•             m thông T.•        trái gan.                                       gan• ...
Sỏi gan: biến chứng điều trị• Theo Uchiyama, cắt gan biến chứng 23,7% ( suy gan, rối  loạn chức năng gan, dò mật, nhiễm tr...
Phẫu thuật                 %     Bệnh   % sót   Bệnh( n=174/205 lần mổ )                 nhân   sỏi     nhânMở OMC lấy sỏi...
Sỏi tái phát•   Bơm rửa đường mật qua Kehr•   Lấy sỏi qua Kehr•   Lấy sỏi qua ERCP•   Lấy sỏi xuyên gan qua da•   Mổ lại
Soi duong mat
Soi duong mat
Soi duong mat
Soi duong mat
Soi duong mat
Soi duong mat
Soi duong mat
Soi duong mat
Soi duong mat
Soi duong mat
Soi duong mat
Soi duong mat
Soi duong mat
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Soi duong mat

  • Login to see the comments

Soi duong mat

  1. 1. Chuyên đềSỎI ĐƯỜNG MẬT Tổ 9 – Y07
  2. 2. Tổng quanI – Sơ lược giải phẫuII – Sơ lược sinh lýIII – Triệu chứng bệnh đường mậtIV – Cận lâm sàng bệnh đường mật SỎI TÚI MẬT SỎI ỐNG MẬT CHỦ SỎI GAN
  3. 3. I – Sơ lược giải phẫu Ống TM d = 3cm đk = 3mmTúi mật:d = 3-5 x 7-10cmV = 30-60 mL Ống mật chủ d = 5-6cm đk = 5-6mm hẹp nhất 3mm
  4. 4. I – Sơ lược giải phẫu
  5. 5. I – Sơ lược giải phẫu
  6. 6. I – Sơ lược giải phẫu
  7. 7. II – Sơ lược sinh lý
  8. 8. II – Sơ lược sinh lý
  9. 9. III – Triệu chứng bệnh lý đường mật• Bệnh lý đường mật dẫn đến triệu chứng lâm sàng do: nhiễm trùng, tắc nghẽn hay cả hai• Tắc nghẽn đường mật có thể do ngoài thành ( extramural : ung thư tụy ), trong thành ( intramural : cholangiocarcinoma ) hay trong lòng ( sỏi đường mật )• Nhiễm trùng do 3 yếu tố : sự nhạy cảm của cơ thể, quá trình viêm nhiễm và sự ứ trệ mật• Triệu chứng lâm sàng thường gặp: sốt, đau bụng, vàng da, buồn nôn – nôn
  10. 10. III – Triệu chứng bệnh lý đường mật• Đau bụng: cơn đau quặn mật ( biliary colic ) _ Vị trí: hạ sườn (P) hay thượng vị lan sau lưng,giữa hai xương bả vai hay vai (P) _ Tính chất: không quặn từng cơn mà đau liêntục, cường độ có thể dữ dội làm bệnh nhânkhông dám thở mạnh _ Thời gian: 30 phút đến vài giờ, vài giờ sau ănhay đau về đêm làm bệnh nhân thức giấc _ Triệu chứng đi kèm: buồn nôn, nôn
  11. 11. III – Triệu chứng bệnh lý đường mật• Vàng da: _ Bilirubin toàn phần > 2.5 mg/dL -> vàng kết mạc,> 5 mg/dL vàng da rõ _ Nước tiểu vàng sậm thường là triệu chứng bệnhnhân phát hiện đầu tiên _ Loại trừ các nguyên nhân gây vàng da khác: tăngsản xuất bilirubin ( thiếu máu tán huyết, nhiễmtrùng, bỏng, phản ứng truyền máu, thuốc ), hay rốiloạn bài tiết bilirubin ( viêm gan do virus, rượu, xơgan, thuốc …)
  12. 12. III – Triệu chứng bệnh lý đường mật
  13. 13. III – Triệu chứng bệnh lý đường mật• Sốt: _ Biểu hiện tình trạng nhiễm trùng: viêm túi mậtcấp hay nhiễm trùng đường mật do tắc nghẽn, sauchụp đường mật xuyên da hay nội soi đường mật _ Charcot’s triad: đau bụng hạ sườn (P) + sốt +vàng da -> viêm đường mật cấp ( acute cholangitis) _ Pentad of Reynolds: triad + thay đổi trạng tháitâm thần + tụt huyết áp -> nhiễm trùng đường mậtnặng
  14. 14. IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật• X-Quang bụng: _ Ít có giá trị chẩn đoán bệnh đường mật _ 15% sỏi túi mật có nồng độ calcium đủ đểthấy rõ trên X-quang bụng _ Loại trừ các nguyên nhân khác trong bướcđầu tiếp cận đau bụng: thủng tạng rỗng, tắcruột, viêm thùy dưới phổi phải ( x-quang ngực )
  15. 15. IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật• Siêu âm: _ Rất có giá trị trong chẩn đoán sỏi túi mật và cácthay đổi bệnh lý trong viêm túi mật cấp ( dày thànhtúi mật, tụ dịch quanh thành, sỏi chèn ép cổ túimật…) _ Độ nhạy > 95%, độ đặc hiệu > 98% nếu đượcthực hiện bởi các bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm _ Tắc nghẽn: đường mật ngoài gan dãn d > 10mmvà đường mật trong gan d > 4mm _ Siêu âm trong mổ: thương tổn trong gan, khảnăng cắt bỏ, mạch máu liên quan…
  16. 16. Siêu âm bụng
  17. 17. IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mậtBarkun AN, Barkun JS, Fried GM, et al. Useful predictors of bile duct stones inpatients undergoing laparoscopic cholecystectomy. McGill Gallstone TreatmentGroup. Ann Surg 1994;220:32–9.
  18. 18. IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật
  19. 19. IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật• Chụp nhấp nháy đường mật (Scintigraphy ) _ Quan sát tòan bộ cây đường mật, đánh giá chức năng ganvà túi mật, phát hiện một số bất thường đường mật như sỏi _ Hữu ích trong chẩn đoán viêm túi mật cấp _ Độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương siêu âm _ Chụp nhấp nháy đường mật với 2.6-dimethyliminodiaceticacid chuyển hóa ở gan ( HIDA ) _ Bình thường: hình ảnh túi mật và các ống mật thấy trongvòng 30 phút sau uống _ Bất thường: không thấy túi mật sau 4 giờ _ Không sử dụng cho bệnh nhân nôn ói, vàng da, suy gan
  20. 20. HIDA SCAN
  21. 21. IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật• CT-scan: _ Giá trị chẩn đoán bệnh lý sỏi đường mật tươngđương hay thấp hơn siêu âm, vì mật độ sỏi và dịchmật gần giống nhau trên CT-scan trừ trường hợpsỏi vôi hóa nhiều _ Phát hiện sỏi đường mật và túi mật với độ nhạy55% - 65% _ Tuy nhiên CT ưu điểm hơn trong việc phát hiện vịtrí và nguyên nhân tắc mật ngoài gan và là một côngcụ rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý đườngmật có liên quan đến u: u gan, u tụy, abscess ganhay bệnh nhu mô gan ( xơ hóa đường mật )
  22. 22. CT-Scan
  23. 23. IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật• Chụp hình đường mật (Cholangiography ): MRC, CTc, ERCP, PTC _ Là phương pháp chính xác nhất và nhạy nhất đểđánh giá giải phẫu đường mật trong và ngoài gan,đánh giá chính xác vị trí và nguyên nhân bệnh lýđường mật _ MRC: không xâm lấn và cung cấp thông tin chínhxác giải phẫu đường mật. Không cần cản quang vìmật độ mật/nước đã là phase-contrasted _ CT cholangiography: không xâm lấn, thuốc cảnquang truyền TM để bài tiết vào đường mật
  24. 24. IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật• Chụp hình đường mật (Cholangiography ): _ ERCP (endoscopic retrogradecholangiopancreatography): có giá trị nhất trongchẩn đoán các bệnh lý ác tính đường mật đường mậtvà sỏi đường mật, quan sát được đoạn xa ống mậtchủ và tắc nghẽn vùng nhú, sinh thiết mô, điều trịtạm bợ bằng stent trên bệnh nhân tắc mật hoàn toànkhông thể phẫu thuật. Tuy nhiên, ERCP không cungcấp thông tin về kích thước u, mức độ xâm lấn, di căn _ PTC (percutaneous transhepatic cholangiography):tắc mật đoạn gần hay trên những bệnh nhân khôngthể thực hiện ERCP, thông qua PTC có thể đặtcatheter đường mật để giải áp hay làm các mốc giảiphẫu trong mổ, nong đường mật không phẫu thuật…
  25. 25. ERCP
  26. 26. ERCP
  27. 27. ERCP
  28. 28. EUS
  29. 29. PTC
  30. 30. IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật• Các xét nghiệm sinh hóa máu: Bilirubin toàn phần – trực tiếp – gián tiếp ALT, AST ALP Marker K : CA 19.9, CEA… CTM: WBC, Neu, – Đông máu: APTT, PT, INR
  31. 31. IV – Cận lâm sàng bệnh lý đường mật• Vi khuẩn học:
  32. 32. • Kháng sinh dự phòng nên thực hiện trên các bệnh nhân mổ phiên đường mật, các thủ thuật trên đường mật ( ERCP, PTC )• Trên bệnh nhân nguy cơ thấp như mổ nội soi cắt túi mật vì cơn đau quặn mật hay viêm túi mật mạn -> không cần dùng kháng sinh dự phòng• Trên bệnh nhân nguy cơ cao: lớn tuổi, viêm túi mật cấp gần, có khả năng chuyển mổ mở -> Cephalosporin thế hệ 1 ( Cephazolin ) liều duy nhất• Bệnh nhân nhiễm trùng đường mật hay viêm túi mật cấp -> kháng sinh điều trị
  33. 33. 1. Yếu tố nguy cơ• Béo phì• Giảm cân nhanh• Có thai• Sanh đẻ nhiều• Nữ• Tiền căn gia đình 1 thế hệ• Thuốc: ceftriaxone, nuôi ăn đường tĩnh mạch toàn phần, estrogen sau mãn kinh• Chủng tộc: Native American (Pima Indian), Scandinavian• Bệnh hồi tràng, mổ cắt hay bypass• Lớn tuổi ( > 40t )Adapted from Bellows CF, Berger DH, Crass RA: Management of gallstones. AmFam Physician 72:637-642, 2005
  34. 34. 2. Cơ chế bệnh sinh: sỏi cholesterol 3 giai đoạn: 1. Sự bão hòa quá mức cholesterol/ mật 2. Thành lập tinh thể nhân 3. Hình thành sỏi Theo Nguyễn Tấn Cường 1997: 40%
  35. 35. 2. Cơ chế bệnh sinh: sỏi sắc tố• Sỏi sắc tố đen: sậm màu, cứng, cấu tạo bởi calcium bilirubinate, calcium phosphate, calcium carbonate, gặp trong rối loạn tán huyết, xơ gan, cắt hồi tràng, ít liên quan nhiễm trùng• Sỏi sắc tố nâu: mềm hơn, liên quan đến tình trạng ứ mật và nhiễm trùng ( đặc biệt là Klebsiella ), cấu tạo bởi thân tế bào vi khuẩn, calcium bilirubinate và calcium palmitate
  36. 36. 2. Cơ chế bệnh sinh:• Viêm túi mật cấp thể sung huyết hay xuất tiết• Viêm túi mật mưng mủ• Viêm túi mật cấp thể hoại thư _ Thấm mật phúc mạc _ Viêm phúc mạc mật _ Đám quánh túi mật
  37. 37. 3. Lâm sàng• Sỏi túi mật không triệu chứng• Sỏi túi mật có triệu chứng• Sỏi túi mật có biến chứng
  38. 38. Sỏi túi mật không triệu chứng• Phát hiện tình cờ khi làm các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh thường quy hay trong phẫu thuật vùng bụng vì các nguyên nhân khác• Không có cơn đau quặn mật• Không có chỉ định cắt túi mật phòng ngừa trong hầu hết các trường hợp vì 10,000 bn sỏi túi mật không triệu chứng theo dõi trong 10 năm chỉ có 200 bn xuất hiện các biến chứng cấp tính và 5 bn tử vong, 100 bn xuất hiện viêm tụy cấp và 10 bn tử vong -> tử vong chung 15 bn. Trong phẫu thuật 10,000 trường hợp, 10-50 trường hợp tử vong do các biến chứng phẫu thuật ( WGO practice guidelines 2010 )
  39. 39. Sỏi túi mật không triệu chứng• Ngoại lệ: bn có túi mật sứ nên cắt túi mật ngừa nguy cơ ác tính, sỏi túi mật có đường kính >= 3cm vì nguy cơ hóa ác cao gấp 10 lần ( JAMA 1983; 250:2323 ), polyp có đường kính >= 1.5 cm có 46-70% khả năng ung thư.• Đái tháo đường, chấn thương tủy sống, thiếu máu hồng cầu hình liềm không có chỉ định cắt túi mật nếu không có triệu chứng
  40. 40. Sỏi túi mật có triệu chứng• Triệu chứng lâm sàng + hình ảnh học• LS: cơn đau quặn mật, thường không vàng da do sỏi chèn vào ống túi mật nếu không có viêm nhiễm, nếu có vàng da nên nghĩ đến nguyên nhân khác• Khám lâm sàng và xét nghiệm chức năng gan bình thường• Siêu âm bụng: khối echo có bóng lưng, ít khi dày thành túi mật hay các dấu hiệu khác của viêm túi mật cấp, kiểm tra dấu hiệu dãn ống mật chủ đế phát hiện sỏi• Trong một số trường hợp, bệnh nhân có cơn đau quặn mật điển hình nhưng siêu âm không có hình ảnh sỏi chỉ có bùn mật ( sludge ) -> nếu bùn mật phát hiện > 2 lần -> có chỉ định cắt túi mật
  41. 41. Sỏi túi mật có triệu chứng• Điều trị: mổ nội soi hay mổ mở cắt túi mật chương trình• Tránh chế độ ăn nhiều chất béo và bữa ăn lớn trong lúc chờ phẫu thuật• Bệnh nhân đái tháo đường nên được mổ sớm hơn• Phụ nữ có thai điều trị bằng chế độ ăn không đáp ứng có thể mổ nội soi ở tam cá nguyệt thứ 2• Mổ nội soi: 90% sau mổ không còn triệu chứng
  42. 42. Sỏi túi mật có triệu chứng: mổ NS _ Ưu: giảm triệu chứng và loại bỏ nguyên nhân, ít đau, ít mất máu, thời gian nằm viện ngắn, thẩm mỹ _ Tỷ lệ biến chứng và tử vong tương đương PT cắt túi mật kinh điển _ Chống chỉ định: rối loạn đông máu, bệnh gan giai đoạn cuối, suy tim sung huyết, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng _ Tỷ lệ chuyển mổ hở 5% ( không có viêm cấp )
  43. 43. Sỏi túi mật có triệu chứng: mổ NS
  44. 44. Sỏi túi mật có triệu chứng: mổ NS
  45. 45. Sỏi túi mật có triệu chứng: mổ NS• Chụp hình đường mật trong mổ_ Chỉ định: + Tăng men gan trước mổ ( ALT, AST, ALP, Bilirubin ) + Cấu trúc giải phẫu không rõ khi nội soi bóc tách + Nghi ngờ tổn thương đường mật lúc mổ + Dãn ống mật chủ/hình ảnh học trước mổ + Vàng da + Ống mật chủ dãn lớn với sỏi nhỏ + ERCP cho sỏi đường mật thất bại trước mổ
  46. 46. IOC
  47. 47. Sỏi túi mật có triệu chứng: mổ mở• Chỉ định: _ Bệnh tim – phổi nặng _ Nghi ngờ/đã biết ung thư túi mật _ Xơ gan và tăng áp tĩnh mạch cửa _ Tam cá nguyệt thứ 3 thai kỳ _ Thực hiện các thủ thuật phối hợp
  48. 48. Sỏi túi mật có biến chứng• Viêm túi mật cấp, emphysematous cholecystitis Hoại tử túi mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật• LS: đau bụng liên tục vùng hạ sườn (P), thời gian kéo dài hơn các cơn đau quặn mật trước đó, sốt, buồn nôn – nôn.• Khám: phản ứng phúc mạc, đề kháng thành bụng vùng dưới sườn (P) -> đau + đề kháng lan tỏa khắp bụng, co cứng thành bụng, có thể sờ thấy túi mật, dấu Murphy (+). Vàng da có thể xuất hiện do sỏi ống mật chủ hay tắc nghẽn ống mật chủ do chèn ép bên ngoài từ sỏi túi mật ở túi Hartmann’s pouch viêm nhiễm ( hội chứng Mirizzi )• Cận lâm sàng: BC tăng, bilirubin có thể tăng nhẹ, amylase – ALT – AST – ALP có thể tăng ít• Siêu âm bụng: phương tiện hiệu quả nhất, độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 95%: dày thành túi mật ( > 4mm ), tụ dịch quanh túi mật, túi mật căng, sỏi kẹt, dấu Murphy siêu âm
  49. 49. Sỏi túi mật có biến chứng VIÊM TÚI MẬT CẤP/SIÊU ÂM
  50. 50. Sỏi túi mật có biến chứng : Xử trí• Nhịn ăn và đặt ống sode mũi dạ dày• Truyền dịch bằng đường truyền tĩnh mạch• Kháng sinh đường tĩnh mạch: Piperacillin/tazobactam 3.375g mỗi 6 giờ, Meropenem 1g mỗi 8 giờ.• Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân: theo dõi CTM mỗi 6 giờ, đo nhiệt độ mỗi 2 giờ, khám bụng mỗi 2-3 giờ• Đa số bệnh nhân sẽ cải thiện. Nếu không cải thiện: đổi kháng sinh, mổ cắt túi mật, dẫn lưu túi mật…• Điều trị chính: mổ cắt túi mật
  51. 51. Sỏi túi mật có biến chứng : Xử trí• Mổ cắt túi mật nội soi: nên thực hiện sớm trong vòng 48 giờ sau xuất hiện triệu chứng và hồi sức ổn định ( túi mật bớt viêm nhiễm ), và khả năng chuyển sang mổ mở cao hơn ( 30% ) nếu mổ trong tình trạng viêm cấp• Nên chuyển sang mổ mở nếu tình trạng viêm làm cản trở sự quan sát các cấu trúc quan trọng• Yếu tố tiên lượng chuyển mổ mở: tuổi lớn, nam, béo phì, ASA III – IV, thành túi mật dày• Một số trường hợp viêm túi mật cấp -> mủ túi mật, khí túi mật, thủng túi mật -> mổ cắt túi mật cấp cứu nếu bệnh nhân có thể chịu đựng gây mê• Bn không thể chịu đựng phẫu thuật -> dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da + kháng sinh -> sau 3-4 tháng mổ cắt túi mật khi bn ổn định và hết tình trạng viêm cấp
  52. 52. 1. Bệnh sinh• Các yếu tố nguy cơ _ Nữ _ Tuổi 40-60 _ Đời sống kinh tế thấp, ăn uống thiếu đạm _ Vệ sinh kém
  53. 53. 1. Bệnh sinh• Phương Tây: sỏi đường mật gặp trong 6-12% sỏi túi mật và đa số sỏi ống mật chủ có nguồn gốc từ sỏi túi mật rơi xuống ( sỏi thứ phát ) và thường là sỏi sắc tố nâu• Ở Châu Á: sỏi nguyên phát thường gặp hơn do nguyên nhân nhiễm trùng đường mật và nhiễm giun đũa cũng như ứ trệ mật do chít hẹp đường mật, hẹp cơ nhú, u.
  54. 54. 2. Diễn tiến• Sỏi OMC thường diễn tiến yên lặng và được phát hiện tình cờ. Hay sỏi dạng viên nằm kẹt ở đoạn cuối OMC gây tắc nghẽn cấp tính đường mật hay sỏi có thể di chuyển lên xuống gây tắc nghẽn mạn tính đường mật từng đợt• Lâm sàng nghi ngờ tắc nghẽn đường mật do sỏi: đau quặn mật, vàng da, tiểu sậm màu, tiêu phân bạc màu. Sốt lạnh run có thể xuất hiện kèm theo nếu bn có viêm đường mật• Khám: đau vùng hạ sườn (P), đôi khi có đề kháng, túi mật có thể căng to hay không• Biến chứng: viêm đường mật ( tam chứng Charcot ), viêm mủ đường mật, viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc, abscess đường mật, nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng, rối loạn đông máu, chảy máu đường mật, suy thận cấp – hội chứng gan thận, viêm tụy
  55. 55. 3. Diễn tiến• Cận lâm sàng: _ Bilirubin tăng, ALT-AST-ALP tăng _ Công thức máu ( BC ), đông máu _ TPT nước tiểu _ Siêu âm: xét nghiệm đầu tay, phát hiện sỏi OMCvà đường kính OMC ( dãn d > 8-10mm ) _ MRC: cung cấp thông tin giải phẫu đường mậtchính xác, vị trí hẹp, trước và sau chỗ hẹp _ ERCP và PTC _ Chụp X-quang đường mật trong mổ
  56. 56. MRC và ERCP
  57. 57. 4. Điều trị• Nguyên tắc: lấy hết sỏi, điều trị biến chứng và dẫn lưu mật tốt _ Mổ phiên khi bệnh nhân ổn định -> tử vong thấp _ Mổ cấp cứu -> khi có biến chứng, tử vong cao hơn• Chỉ định mổ cấp cứu: + VTM cấp nặng + Viêm phúc mạc mật và thấm mật phúc mạc + Viêm tụy hoại tử xuất huyết + Sốc nhiễm trùng đường mật + Chảy máu đường mật
  58. 58. 4. Điều trị• Hồi sức trước mổ: _ Chống sốc nhiễm trùng: điều chỉnh rối loạnnước, điện giải, thăng bằng kiềm toan, kháng sinh _ Vitamin K _ Giải áp mật trước mổ: ERBD, PTBD• PP phẫu thuật + Mổ mổ + Mổ nội soi
  59. 59. 4. Điều trị : mổ nội soi• ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi_ Xác định chẩn đoán + điều trị ( cắt cơ vòng + lấy sỏi ) _ Bn nhiễm trùng đường mật nặng, sỏi chèn nhú, viêmtụy mật, xơ gan, nhiều bệnh lý đi kèm -> nên nội soitrước mổ _ Nếu không lấy sỏi được vì nhiều sỏi, sỏi trong gan, sỏichèn ép, không đưa dụng cụ vào được, túi thừa tá tràng,chít hẹp đường mật -> cung cấp thông tin cho phẫuthuật _ Nội soi cắt cơ vòng lấy sỏi tỷ lệ tai biến 5-8%, tỷ lệ lấyhết sỏi OMC trong thủ thuật lần đầu: 71-75%
  60. 60. Điều trị khác:+ Nong cơ vòng bằng bóng+ Đặt stent đường mật+ Tán sỏi qua nội soi
  61. 61. 4. Điều trị: Phẫu thuật• PT mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu bằng ống Kehr là phẫu thuật kinh điển được dùng gần như cho tất cả bn sỏi OMC, sỏi gan. Hiện nay được thực hiện qua nội soi ổ bụng• Cắt túi mật đi kèm: sỏi OMC đến trong tình trạng cấp cứu, túi mật bị hoại tử hay túi mật có sỏi• Thăm dò OMC trong mổ
  62. 62. Thăm dò OMC lúc mổ bằng nội soi• Sau chụp hình đường mật trong mổ có sỏi• Có thể thăm dò bằng ngã ống túi mật hay ống mật chủ• Nếu sỏi nhỏ: dùng nước muối tưới rửa qua catheter chụp đường mật để đẩy sỏi xuống tá tràng
  63. 63. Thăm dò OMC lúc mổ bằng nội soi• Sỏi không tưới rửa được: _ Dùng kềm Randall lấy sỏi và kiểm tra sựthông suốt cơ vòng Oddi xuống tá tràng và lên 2ống gan _ Dùng ống soi đường mật: lấy sỏi bằng rọDormia hay ống Fogarty có bóng ở đầu
  64. 64. 4. Điều trị:• Sau lấy sỏi, kiểm tra sót sỏi bằng chụp đường mật hay dùng ống nội soi đường mật• Làm sạch đường mật: bơm rửa đường mật với nước muối đẳng trương khi dung dịch mật dơ, có nhiều sỏi vụn và bùn mật• Dẫn lưu đường mật: dùng ống Kehr 18F ( ống T )để giảm áp, dẫn lưu dịch bẩn, theo dõi, bơm rửa và chụp đường mật kiểm tra sau mổ ( 1 tuần ) Rút ống Kehr: kiểm tra không còn sót sỏi, khôngnhiễm trùng đường mật, dịch mật trong
  65. 65. 4. Điều trị: lấy sỏi qua da• Lấy sỏi qua đường hầm đặt Kehr: sau 3 tuần nội soi lấy sỏi• Lấy sỏi xuyên gan qua da: lấy sỏi gan hay sỏi OMC khi ống Kehr không có. Chụp X-quang đường mật xuyên gan qua da -> đặt ống thông nòng và nong nhiều đợt tạo đường hầm -> nội soi lấy sỏi với Fogarty hay Dormia• Tán sỏi ngoài cơ thể: bn không thể phẫu thuật, biến chứng hematoma, đau, tiểu máu
  66. 66. 4. Điều trị: sỏi OMC kèm sỏi túi mật• Các phương pháp điều trị: ERCP-ES lấy sỏi sau đó cắt túi mật nội soi, ERCP-ES trong mổ cắt túi mật nội soi, ERCP-ES sau mổ cắt túi mật nội soi, PT nội soi cắt túi mật và mở OMC lấy sỏi, PT nội soi cắt túi mật và nội soi OMC lấy sỏi
  67. 67. 4. Điều trị: sỏi OMC kèm sỏi túi mật
  68. 68. 4. Điều trị: Phẫu thuật nối mật ruột Nối OMC – tá tràng• Chỉ định: + Hẹp cơ vòng Oddi + Hẹp đoạn cuối OMC + Sỏi quá nhiều đầy nghẹt các ống mật + Sỏi trong gan không lấy được hết + Sỏi mật tái phát nhiều lần + Nang OMC• Chống chỉ định: + OMC không dãn ( d < 14mm ) + Viêm teo đường mật + Viêm tụy cấp do sỏi kẹt Valter + Tá tràng khó di động. Phù nề hay trầy xước thanh mạcnhiều
  69. 69. 4. Điều trị: Phẫu thuật nối mật ruộtKiểu Sasse Nối OMC – tá tràng Kiểu Floercken
  70. 70. 4. Điều trị: Phẫu thuật nối mật ruộtNối OMC hay ống gan – hỗng tràng
  71. 71. 4. Điều trị: Cắt cơ vòng- tạo hình cơ vòng• Chỉ định: + Sỏi kẹt bóng Valter kèm viêm tụy cấp + Hẹp cơ vòng Oddi + đk OMC < 1.5cm + Nhiều sỏi nhỏ, sỏi bùn OMC hay ống gankhông lấy được + Hội chứng túi cùng sau nối OMC-TT
  72. 72. Sỏi gan• Là sỏi từ nơi hội lưu 2 ống gan trở lên• Thường đi kèm sỏi đường mật ngoài gan -> nhập viện thường do triệu chứng hay biến chứng sỏi đường mật ngoài gan• Chẩn đoán ban đầu thường là viêm đường mật hay abscess gan, chủ yếu dựa vào siêu âm• Sỏi nằm trong gan, tái phát nhiều lần, hậu quả của các phương pháp điều trị -> tổn thương đường mật và nhu mô gan, viêm dày, teo hẹp, tắc mật và nhiễm trùng -> nguyên nhân tạo sỏi, tái phát sỏi, nhiễm trùng đường mật mạn tính, phá hủy dần nhu mô gan và suy gan
  73. 73. Sỏi gan_ Đặc điểm lâm sàng
  74. 74. Sỏi gan: Cận lâm sàng• Siêu âm bụng• CT-scan bụng cản quang• ERCP• MRC• PTC
  75. 75. Sỏi gan: Điều trị• Mục tiêu: lấy hết sỏi và tạo lập tốt lưu thông đường mật• Nhiều phương pháp điều trị: mổ mở, nội soi can thiệp, tán sỏi trực tiếp hay gián tiếp, dùng hóa chất làm tan sỏi
  76. 76. Sỏi gan: Cắt gan_ Chỉ định + Sỏi khu trú ở gan và phần gan có sỏi xơ teo + Sỏi gan tái đi tái lại nhiều lần + Các phương pháp khác lấy sỏi gan thất bại_ Tùy theo vị trí sỏi: + Cắt thùy gan trái + Cắt gan trái + Cắt một phân thùy gan phải
  77. 77. Sỏi gan: Lấy sỏi qua đường hầm Kehr• c nh p theo u thuật y i ng mật chu trên BN có i gan t p.• - c).• Lưu thông 3-4 tuần sau mổ, i gan.• n.
  78. 78. Sỏi gan: Lấy sỏi qua đường hầm qua da• Được thực hiện tiếp theo sau chẩn đoán sỏi đường mật bằng PTC• - n.• t qua: t trong 75-85% các ng p. n ng y ra i lệ 10%. Các n ng bao m: y máu, dò mật/ viêm phúc c mật, n thương ng mật, viêm ng mật lệ tư vong 1%.• n đông máu.
  79. 79. Sỏi gan: Lấy sỏi qua đường hầm gan hỗng tràng vĩnh viễn• c: - ng m• n.
  80. 80. Sỏi gan: Lấy sỏi qua đường hầm gan hỗng tràng vĩnh viễn
  81. 81. Sỏi gan: Điều trị Chỉ định chung:• m thông T.• trái gan. gan• i khu trú ơ một phân thuy gan i, đưòng mật phiá trên dãn: y i qua ng m qua da• i rãi rác u phân thuy gan: y i qua ng m - ng tràng nh n• m.
  82. 82. Sỏi gan: biến chứng điều trị• Theo Uchiyama, cắt gan biến chứng 23,7% ( suy gan, rối loạn chức năng gan, dò mật, nhiễm trùng vết mổ, apxe trong ổ bụng), nối mật-ruột biến chứng là 24,3% (viêm đường mật, rối loạn chức năng gan, dò mật, nhiễm trùng vết mổ, apxe trong ổ bụng), dẫn lưu Kehr, biến chứng là 41,7% (rối loạn chức năng gan, dò mật, nhiễm trùng vết mổ ).• Sỏi tồn lưu: cắt gan: 0, nối mật ruột: 49%, dẫn lưu Kehr: 25%, PTCSL: 23%. Sỏi tái phát (theo dõi 1-10 năm): cắt gan:13,9%, nối mật-ruột: 28,5%, dẫn lưu Kehr: 25%, PTCSL: 50%.• Tán sỏi qua Kehr được thực hiện ngày càng nhiều -> giảm mổ mở và góp phần làm lấy sạch sỏi sau mổ triệt để hơn
  83. 83. Phẫu thuật % Bệnh % sót Bệnh( n=174/205 lần mổ ) nhân sỏi nhânMở OMC lấy sỏi ( 3 có soi 42 85 15 13OMC, 2 có tán sỏi )Cắt gan, hầu hết gan trái ( 14 8 11 3có lấy sỏi/mặt cắt )Tán sỏi qua Kehr ( + 5 rọ 30 63 22 14lấy sỏi )ERCP ( 6 có tán sỏi ) 8.7 18 22 4Xẻ gan lấy sỏi + Mở OMC 0.97 2 50 1Nối OMC – túi mật 1.46 3 75 2Nối đường mật-hỗng 2.4 5 100 5
  84. 84. Sỏi tái phát• Bơm rửa đường mật qua Kehr• Lấy sỏi qua Kehr• Lấy sỏi qua ERCP• Lấy sỏi xuyên gan qua da• Mổ lại

×