SẢN PHỤ KHOA

1. GVHD: TS.BS PHAN TRUNG HÒA
HỌC VIÊN: BS NGUYỄN PHƯƠNG THẢO

2. 1. Nêu được định nghĩa & dấu hiệu lâm sàng BHSS
2. Kể được các nguyên nhân BHSS
3. Nắm được nguyên tắc xử trí BHSS
4. Các thuốc co hồi tử cung
5. Các phương pháp can thiệp ngoại khoa

3.  BHSS : chảy máu từ nơi nhau bám ≥ 500ml, trong
vòng 24 giờ sau sổ thai. Nay định nghĩa được mở
rộng: chảy máu từ bất cứ nơi nào ở đường sinh dục.
(WHO 1900)
 Chảy máu âm đạo ≥ 500ml sau đẻ
(Hướng dẫn QG SKSS 2009)

4.  Mất ≥ 500ml máu sau sanh đường âm đạo hay mất ≥
1000ml máu sau MLT hay ảnh hưởng tổng trạng hay
Hct giảm >10% so với trước sanh.
 Nguyên phát (<24 giờ đầu) và thứ phát (sau 24 giờ-12
tuần)
(phác đồ BVTD 2012)

5. Máu mất ml % Triệu chứng
500-1.000 10-15 Mạch hơi nhanh, hồi hộp,
chóng mặt
1.000-1.500 15-25 Mạch nhanh, da lạnh, vã mồ
hôi, khó chịu
1.500-2.000 25-35 HA 60-80, bứt rứt, da niêm
nhợt, thiểu niệu,
2.000-3.000 35-45 Choáng nặng, M=0,
HA 40-60, vô niệu
American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG educational bulletin.
Hemorrhagic shock. Number 235. Int J Gynaecol Obstet 1997;57:219-26.

6. BHSS
Nguyên tắc 30
1. Mất máu >30% choáng vừa
2. Mạch tăng > 30 nhịp/ph
3. Nhịp thở > 30 lần/ph
4. HA thu tâm giảm > 30mmHg
5. Nước tiểu < 30 ml/ph
6. Hct < 30%

7. Shock index
 Shock index = Nhịp tim/HA tâm thu
 Bình thường = 0,5-0,7
 Shock index > 0,9 cần Hồi sức Khẩn cấp

8. Chảy máu từ vị trí nhau bám
 Đờ tử cung
 Chất lượng cơ tử cung kém
 Tử cung quá căng
 Chuyển dạ kéo dài hay
chuyển dạ quá nhanh
 Giục sanh lâu với Oxytocin
 Nhiễm trùng ối
 Gây mê
 Giảm tưới máu tới tử cung:
hạ huyết áp
 Xuất huyết nhiều
 Dẫn đầu vô cảm
 Bất thường của bánh nhau
 Sót nhau
 Nhau cài răng lược, nhau tiền
đạo
 Can thiệp không đúng cách
trong thời kì sổ nhau
Tổn thương đường sinh dục
 Cắt TSM rộng
 Rách TSM, âm đạo, CTC
 Vỡ tử cung
Rối loạn đông máu
 Nhau bong non, thai lưu,
thuyên tắc ối, nhiễm trùng ối

9. 4T TONE : Đờ TC
 TRAUMA : Tổn thương đường sinh dục
 TISSUE : Sót nhau
 THROMBOSIS : Rối loạn đông máu

10.  Tiến hành điều trị đờ tử cung trong khi tìm nguyên nhân
HỒI SỨC TÍCH CỰC + CO HỒI TỬ CUNG + TÌM NN

12.  Gọi giúp đỡ
 Đánh giá hồi sức ( hô hấp, tuần hoàn..)
 Cho thở oxy
 Lập đường truyền TM
 Truyền dd điện giải đẳng trương
 Theo dõi M, HA, nhịp thở
 Thông tiểu và đánh giá lượng nước tiểu
 Truyền máu

13.  Khi BN chảy máu nhiều
 Xoa bóp tử cung
 Truyền oxytocin TM
 Chèn TC bằng 2 tay
 Chèn ĐM chủ bụng
 Chèn buồng TC bằng bóng

14.  Huyết đồ
 Đông máu
 Nhóm máu và phản ứng chéo

15. Triệu chứng chính Nguyên nhân Điều trị trực tiếp Nếu chảy máu vẫn tiếp tục Nếu chảy máu
vẫn tiếp tục
Nếu chảy máu vẫn
tiếp tục
Tử cung mềm nhão,
không gò
Đờ tử cung Xoa đáy TC
Thuốc co hồi TC:
- Oxytocin
- Ergometrine
- PG
Misoprostol
PGF2α
Chèn TC
- Bằng 2 tay
- Bóng
Tranexamic acid
- Mở bụng thắt
các ĐM (ĐM
TC, ĐM hạ vị)
- May ép buồng
TC (B-Lynch)
- Thuyên tắc
ĐM TC (nếu có
điều kiện)
Cắt TC
Nếu vẫn còn chảy máy
trong ổ bụng sau cắt
TC, cân nhắc chèn gạc
trong ổ bụng
Sót nhau hoặc sót 1
phần bánh nhau
Sót nhau
Toàn bộ bánh nhau trong TC:
- Oxytocin
- Kéo dây rốn có kiểm soát
- Tiêm TM rốn (nếu không chảy máu)
Nếu nhau vẫn không bong:
Bóc nhau bằng tay + KS dự
phòng
Một phần bánh nhau:
- Oxytocin
- Kiểm tra lòng TC bằng tay
- Nạo hay hút lòng TC
Điều trị đờ tử cung
Chảy máu nhiều
hay choáng ngay
sau sanh, TC gò tốt
Tổn thương
đường sinh dục
dưới
May các tổn thương ở CTC, âm đạo, TSM
Xẻ khối máu tụ và may cầm máu
Tranexamic acid
Vỡ tử cung
Mở bụng
May phục hồi (chỗ vỡ)
Cắt TC
Tranexamic acid
Không sờ thất đáy
TC (trên bụng) hay
nhìn thấy đáy TC
thò ra đường âm
đạo
Lộn tử cung
-Phục hồi TC bằng tay ngay (nếu dễ dàng)
-Phục hồi TC tại phòng mổ bằng gây mê
NKQ
Mở bụng:
- Phục hồi TC bằng PT
- Cắt TC
Chảy máy khi
không có những
triệu chứng trên hay
xuất hiện trong quá
trình chảy máu
Rối loạn đông
máu
Điều trị bằng các chế phẩm máu phù hợp

16.  20-40 UI trong 1000ml dịch, 60 giọt/phút
 10 UI TB
 Tiếp tục oxytocin truyền TM (20 UI trong 1000ml, 40
giọt/phút) đến khi ngừng chảy máu

17. sử dụng khi oxytocin không có hay máu vẫn chảy tiếp tục
 0,2 mg TB/TTM chậm
 Sau 15 phút, lặp lại 0,2 mg TB
 Nếu cần thiết có thể TB/TTM chậm 0,2 mg mỗi 4 giờ
 Không dùng quá 1 mg (5 liều 0,2 mg)

18. sử dụng khi oxytocin hay ergometrine không có hay chảy máu
vẫn tiếp tục
 Misoprostol: 200-800 mcg ngậm dưới lưỡi, không quá 800
mcg
 PGF2α:
 0,25 mg TB, nếu cần thiết lặp lại 0,25 mg TB mỗi 15 phút
 Không quá 2 mg (8 liều 0,25 mg)

19. 1. Chèn ép TC bằng 2 tay – Ép ĐM chủ
2. Kéo CTC gập góc ĐMTC/ngả AĐ
3. Chèn buồng TC
4. Thắt ĐMTC, ĐM hạ vị
5. Thuyên tắc ĐM TC
6. May ép TC: B – Lynch & Cho
7. Cắt TC
8. Chèn gạc vùng chậu

20. Chèn ép Tử Cung bằng 2 Tay
Williams Obstetrics, 23th edit 2010, Chapter 35. Obstetrical Hemorrhage.

21. Ép Động Mạch Chủ Bụng
Managing Complications in Pregnengcy and Childbirth. A Guide for Midwives and Doctors.
WHO: Geneva 2003.

22. Kéo CTC gập góc ĐMTC/ngả AĐ

23. Chèn gạc buồng TC
Maier. RC. Control of postpartum haemorrhage with uterine packing. Am.J.
Obste.Gynecol 1993;169:317-21.

24. Chèn bóng buồng TC
Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a
review. BJOG 2009;116:748-757

25. Các Vị Trí Thắt Động Mạch TC

26. Thắt
ĐMTC
Thắt Động Mạch TC
Williams Obstetrics, 23th edit 2010, Chapter 35. Obstetrical Hemorrhage.

27. Thắt
ĐMTC qua
ÂĐ

28. Thắt ĐM Hạ Vị

29. Tai biến
Rách tĩnh mạch hạ vị.
Tổn thương niệu quản
Cột nhầm ĐM chậu ngoài hay chậu chung
Thắt ĐM Hạ Vị

30. Mũi may B – Lynch
B-Lynch CB, et al: The B-Lynch surgical technique for control of massive postpartum hemorrhage: An
alterative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 104:372, 1997

31. Mũi may B - Lynch
B-Lynch CB, et al: The B-Lynch surgical technique for control of massive postpartum hemorrhage: An
alterative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 104:372, 1997

32. Mũi may Hayman & Cho
Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ: Uterine compression sutures: Surgical management of
postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 99:502, 2002 [PMID: 11864681]
Cho JH, Jun HS, Lee CN: Haemostatic suturing technique or uterine bleeding during cesarean
delivery. Obstet Gynaecol 96:129, 2000 [PMID: 10928901]

33. May ép TC
Biến chứng:
1.Hoại tử TC
2.TC ứ mủ
3.VPM

34. Thuyên tắc động mạch TC
Brown et al Obstet. Gynecol 1979

35. Cắt TC
Khi BHSS có 1 hay nhiều yếu tố:
Tụt HA > 20-30 phút
Mất máu liên tục (> 3 l ) dù đã áp
dụng các biện pháp NK khác.
Không đủ máu truyền.
ECG thay đổi.
Nhau tiền đạo hay nhau cài RL.
Có Rối loạn đông máu.

36. Dildy III, G.A. The pelvic pressure pack in A TextBook of postpartum
Hemorrhage, B-Lynch Christopher et al, 2006.
Chèn gạc vùng chậu sau cắt TC

37. Xử trí BHSS
HAEMOSTASIS (Cầm máu)
H Help Kêu gọi giúp.
A Assess Đánh giá dấu hiệu sinh tồn, máu mất, hồi sức
E Etablish Tìm nguyên nhân + bảo đảm đủ máu
M Massage Xoa bóp TC
O Oxytocin truyền TM / prostaglandin, …
S Shock Chuyển bn đến phòng mổ, Chèn TC bằng 2 tay
T Tamponade Chèn bóng / chèn gạc
A Apply compression sutures: B-Lynch hay tương tự
S Systematic pelvic devascularisation Thắt các ĐM
I Interventional radiologist Thuyên tắc mạch nếu có
S Subtotal/Total abd.Hysterectomy Cắt TC
Chandraharan E, Arulkumaran S. Management algorithm for atonic postpartum
haemorrhage. J Paediatr Obstet Gynaecol 2005;31:106-12