1. TRÌNH BỆNH ÁN
CHỦ ĐỀ: ĐIỀU TRỊ THAY THẾ
THẬN LIÊN TỤC (CRRT)
BS Trần Thị Minh Tâm
KHOA HSTC-CĐ BVĐK NINH THUẬN
2. Nội dung trình bày
Bệnh án ca bệnh:
Bệnh nhân Phan T. C. Tuổi: 57
Địa chỉ: Tấn Tài, tp. Phan Rang – Tháp Chàm, Ninh Thuận
Lý do vào viện: đau bụng, sốt, nôn ói
3. 1.Bệnh sử - tiền sử
• Bệnh sử: Cách nhập viện # 1 ngày, bệnh nhân đau quặn bụng
từng cơn, đau ở vị trí thượng vị, quanh rốn, kèm theo sốt
#39oC , nôn ói lượng ít, 1 – 2 lần, tự điều trị tại nhà. Cùng ngày
nhập viện, bệnh nhân đau bụng nhiều hơn, đau lan khắp bụng,
sốt, bí tiểu nên nhập viện tại BVĐK tỉnh Ninh Thuận.
• Tiền sử: Hen phế quản #40 năm, điều trị liên tục
4. 2.Diễn tiến LS
1. Tại khoa Cấp cứu: 22h37, 19/07/2022
• Bệnh tỉnh, da niêm hồng
• Mạch quay nhẹ
• Không phù ngoại vi, không xuất huyết dưới da
• Bụng chướng, phản ứng thành bụng (+)
• DHST: HA 70/40mmHg Mạch 140l/p Nhiệt độ 39oC
Nhịp thở: 22l/p
• Xử trí: Paracetamol 10mg/ml 1 lọ TTM C g/p
5. 2.Diễn tiến LS
2. Tại khoa HSTCCĐ: 22h50, 19/07/2022
• Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
• Thể trạng béo phì
• Da niêm hồng
• Thở nhanh, SpO2 97%
• Tim nhịp nhanh, đều
• Phổi không ran
• Bụng mềm, chướng nhẹ, ấn đau hạ vị, quanh rốn
• Cầu bàng quang (+), bí tiểu
13. 5. Diễn tiến điều trị
Xử trí:
Noradrenaline 1mg/1ml, 4 ống pha với NaCl 0,9% đủ 50ml BTĐ,
10ml/h
Ciprofloxacin 400mg/200ml, 1 lọ x 2 TTM XX g/p mỗi 12h
Cepemid 1,5g, pha với NaCl 0,9% 100ml TTM XX g/p mỗi 6h
Ringer acetat 500ml, 1 chai TTM XXX g/p
14. 5. Diễn tiến điều trị
21/07/2022
• Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
• Thể trạng béo phì
• Da niêm hồng
• Thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ TS 25 l/p, SpO2 97%
• Tim nhịp nhanh, đều, ts 160 l/p
• Phổi không ran
• Bụng mềm, chướng nhẹ, ấn đau hạ vị
• Táo bón
• Tiểu khá
• Nôn ói nhiều ra nước, ít thức ăn
15. 5. Diễn tiến điều trị
22/07/2022
Bệnh nhân ngưng tim 3 lần, cấp cứu ngưng tuần hoàn hô hấp,
đặt ống NKQ, thở máy.
19. 5. Diễn tiến điều trị
Chẩn đoán:
Sốc nhiễm trùng tiêu điểm từ đường tiêu hóa có tổn thương đa
cơ quan
20. 5. Diễn tiến điều trị
8h, 22/07/2022
Bệnh nhân được đặt HA động mạch xâm lấn, HA xâm lấn 64/45mmHg
11h, 22/07/2022
Bệnh nhân được đặt catheter TM đùi (P) lọc máu cấp cứu.
• Tiến hành lọc máu liên tục mode CVVHDF:
• Màng lọc M100: 01 cái
• Blood 140 ml/h
• Dialysat 1000 ml/h
• PBP 0 ml/h
• Replacement 1000 ml/h
• Pt fluid removal 0 ml/h
• Heparin BTĐ Bolus 10ml, duy trì 300 UI/h
• Kali clorid 10% 1,5A pha vào mỗi túi dịch lọc
• Dịch lọc Prismasol 5000ml x 8 túi
Adrenalin 8 ống BTĐ 30ml/h
Noradrenalin 16 ống BTĐ 35ml/h
21. 5. Diễn tiến điều trị
8h, 27/07/2022
• Bệnh mê
• Thở máy/NKQ
• Tổng trạng thừa cân
• Mạch nhỏ nhẹ khó bắt, huyết áp khó đo
• Phổi ran ẩm
• ĐHMM: 217 mg%
• Không ghi nhận nước tiểu
=> Ngưng lọc máu. Tổng cộng lọc máu 141h. Noradrenaline 8 ống
50ml/h.
Giải thích bệnh nặng, người nhà xin về.
25. 6. Vấn đề thảo luận
1. Thời điểm lọc máu đã phù hợp chưa?
2. Tại sao CLS của BN trước khi xuất viện tiến triển tốt nhưng
LS lại xấu đi?
26. 7.Y học chứng cứ hiện tại
Nhắc lại về gói xử trí nhiễm khuẩn huyết (sepsis bundle) theo
SEPSIS-3:
Gói giờ-1 (Hour-1 bundle): Thực hiện ở “Thời điểm zero”/ “Thời điểm
bắt đầu”
• Định lượng lactate máu. Định lượng lại nếu lactate ban đầu > 2
mmol/L.
• Lấy máu cấy trước khi sử dụng kháng sinh.
• Sử dụng kháng sinh phổ rộng.
• Bắt đầu truyền dịch nhanh 30ml/kg dịch tinh thể nếu bệnh nhân hạ
huyết áp hoặc laclate máu ≥ 4mmol/L.
• Sử dụng thuốc vận mạch nếu bệnh nhân hạ huyết áp trong lúc hoặc
sau khi hồi sức bù dịch để duy trì huyết áp ≥ 65mmHg.
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
38. 7.Y học chứng cứ hiện tại
Thời điểm bắt đầu và kết thúc CRRT – Ths.BS.Phạm Minh Huy
39. 7.Y học chứng cứ hiện tại
Các chỉ định CRRT –
Ths.BS.Nguyễn Ngọc Tú,
TS.BS.Phan Thị Xuân
40. 7.Y học chứng cứ hiện tại
Các chỉ định CRRT –
Ths.BS.Nguyễn Ngọc Tú,
TS.BS.Phan Thị Xuân
41. 7.Y học chứng cứ hiện tại
Các chỉ định CRRT –
Ths.BS.Nguyễn Ngọc Tú,
TS.BS.Phan Thị Xuân
42. 7.Y học chứng cứ hiện tại
Thời điểm bắt đầu và kết thúc CRRT
– Ths.BS.Phạm Minh Huy
43. 7.Y học chứng cứ hiện tại
TIMING
“Among patients with septic shock who had severe acute kidney injury,
there was no significant difference in overall mortality at 90 days
between patients who were assigned to an early strategy for the
initiation of renal-replacement therapy and those who were assigned
to a delayed strategy.”
Timing of Renal-Replacement Therapy in Patients with Acute Kidney Injury and Sepsis – NEJM
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8508758/)
44. 7.Y học chứng cứ hiện tại
Cá thể hóa
Diễn tiến LS + CLS
45. 7.Y học chứng cứ hiện tại
Các phương thức lọc máu liên tục
– BS.Huỳnh Quang Đại, BS CKII
Phan Thị Xuân
46. 7.Y học chứng cứ hiện tại
Các phương thức lọc máu liên tục
– BS.Huỳnh Quang Đại, BS CKII
Phan Thị Xuân
47. 7.Y học chứng cứ hiện tại
DOSE:
“According to the KDIGO guidelines for the management of AKI,
indications for the initiation of RRT in patients with AKI include severe
and refractory electrolyte imbalance (e.g., marked hyperkalemia),
acid–base disturbances (e.g., severe metabolic acidosis), or fluid
dysbalance (e.g., high volume overload and/or low urine output),
irrespective of the presence of sepsis”
Dose of Continuous Renal Replacement Therapy in Critically Ill Patients: A Bona Fide Quality Indicator
(https://www.karger.com/Article/Pdf/512846)
54. CHƯA CÓ THÔNG SỐ CHÍNH XÁC VÀ
ĐỒNG THUẬN VỀ VIỆC KHI NÀO NÊN
NGƯNG CRRT!
55. 7.Y học chứng cứ hiện tại
Thời điểm bắt đầu và kết thúc
CRRT – Ths.BS.Phạm Minh Huy
56. 7.Y học chứng cứ hiện tại
Thời điểm bắt đầu và kết thúc
CRRT – Ths.BS.Phạm Minh Huy
57. 7.Y học chứng cứ hiện tại
Thời điểm bắt đầu và kết thúc
CRRT – Ths.BS.Phạm Minh Huy
58. 7.Y học chứng cứ hiện tại
Thời điểm bắt đầu và kết thúc
CRRT – Ths.BS.Phạm Minh Huy
59. 7.Y học chứng cứ hiện tại
Thời điểm bắt đầu và kết thúc
CRRT – Ths.BS.Phạm Minh Huy
60. 7.Y học chứng cứ hiện tại
Thời điểm bắt đầu và kết thúc
CRRT – Ths.BS.Phạm Minh Huy
61. 7.Y học chứng cứ hiện tại
Thời điểm bắt đầu và kết
thúc CRRT –
Ths.BS.Phạm Minh Huy
62. 7.Y học chứng cứ hiện tại
Thời điểm bắt đầu
và kết thúc CRRT –
Ths.BS.Phạm Minh
Huy
63. 7.Y học chứng cứ hiện tại
Thời điểm bắt đầu
và kết thúc CRRT –
Ths.BS.Phạm Minh
Huy
64. 7.Y học chứng cứ hiện tại
Thời điểm bắt đầu
và kết thúc CRRT –
Ths.BS.Phạm Minh
Huy
65. 7.Y học chứng cứ hiện tại
Thời điểm bắt đầu và
kết thúc CRRT –
Ths.BS.Phạm Minh Huy
66. 7.Y học chứng cứ hiện tại
Thời điểm bắt đầu và
kết thúc CRRT –
Ths.BS.Phạm Minh Huy
67. 7.Y học chứng cứ hiện tại
Thời điểm bắt đầu và
kết thúc CRRT –
Ths.BS.Phạm Minh Huy
68. 8. Đề xuất và kết luận
1. Chỉ định RRT:
- Renal, non-renal
- Không nên quá vội vã trong việc thực hiện RRT cho bệnh nhân,
cần cá thể hóa điều trị và đánh giá toàn diện từ LS đến CLS.
2. Cài đặt thông số máy tùy vào mode của phương pháp RRT.
Liều lọc mục tiêu 20-25ml/kg/h, liều lọc chỉ định 25-30ml/kg/h.
3. Chưa có thông số chính xác cũng như đồng thuận về thời
điểm nên ngưng CRRT.
In 2016, the Sepsis-3 committee8 issued the following new definitions:
Sepsis—A life-threatening condition caused by a dysregulated host response to infection, resulting in organ dysfunction
Septic shock—Circulatory, cellular, and metabolic abnormalities in septic patients, presenting as fluid-refractory hypotension requiring vasopressor therapy with associated tissue hypoperfusion (lactate > 2 mmol/L).
The classification of severe sepsis was eliminated.
Thời điểm zero” hay “thời điểm bắt đầu” được định nghĩa là thời điểm phân loại xác định bệnh ở Khoa Cấp Cứu. Nếu bệnh nhân được chuyển đến từ các đơn vị khác thì thời điểm zero được tính từ lúc phiếu theo dõi/bệnh án lần đầu tiên ghi nhận đầy đủ tất cả các thành tố của NKH (trước đây gọi là NKH nặng) hoặc sốc NKH.
