2. ĐẠI CƯƠNG
• COPD là bệnh phổ biến có thể ngăn ngừa và chữa trị, đặc trưng bởi tình trạng hạn
chế đường dẫn khí kéo dài, tình trạng này thường tiến triển nặng dần và liên quan
đến hiện tượng tăng phản ứng viêm tại phế quản – phổi đối với những tác nhân gây
độc.
• Tình trạng hạn chế đường dẫn khí mãn tính gây ra do nhu mô phổi bị phá hủy (khí
phế thủng) và các đường dẫn khí nhỏ bị viêm (viêm phế quản tắc nghẽn).
3.
4. CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY
GENES:
- Thiếu men Anpha-1-antitrypsine.
- MMP12.
- Anpha-nicotinic acetylcholine
receptor.
- Hedge-hog reaction protein.
TUỔI-GIỚI:
- Tuổi không rõ.
- Nam=Nữ.
QUÁ TRÌNH TRƯỞNG
THÀNH PHỔI:
- Sinh nhẹ cân.
- Viêm phổi trẻ nhỏ.
- Hút thuốc lá sớm.
PHƠI NHIỄM:
- Thuốc lá.
- Môi trường làm việc.
- Môi trường sống.
- Nghèo
VIÊM NHIỄM HEN+MẪN CẢM
ĐƯỜNG DẪN KHÍ:
5. BỆNH SINH
• Thay đổi bệnh học của COPD bao gồm viêm mãn tính, tăng số lượng tế bào viêm trong cấu
trúc nhu mô phổi.
• Có thể có sự giảm các chất chống oxy hóa ở bn COPD do giảm các tác chân Nrf2.
• Mất cân bằng protease-antiprotease gây phá hủy các thành phân trong mô liên kết trong nhu
mô phổi.
• Tăng các tế bào viêm đặc biệt là CD8+ Tc1 lymphocytes.
• Viêm, xơ hóa, tăng tiết dịch trong các đường dẫn khí nhỏ có tương quan tuyến tính với tình
trạng giảm FEV1 và tỷ số FEV1/FVC.
• Bất thường thông khí – tưới máu làm giảm oxy máu và tăng CO2.
• Tăng tiết đàm gây ra tình trạng ho khạc đàm mãn tính, do tăng số lượng goblet cells và phì đại
tuyến tiết nhầy và hoạt hóa receoptor tăng sản biểu bì.
• Tăng áp động mạch phổi. Do loạn sản nội mạch và phì đại cơ trơn thành mạch, mất giường
mao mạch phổi.
6. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
• Khó thở:
Dai dẳng.
Nặng dần, đặc biệt sau vận động nặng.
• Ho mãn tính: có khi không xuất hiện ho.
• Khạc đàm mãn tính.
• Khò khè, nặng ngực sau gắng sức.
• Triệu chứng gợi ý giai đoạn nặng: chán ăn, giảm cân, yếu mệt, ngất do ho,
7. TIỀN CĂN CẦN CHÚ Ý:
• Phơi nhiễm chất có hại.
• Bệnh tai – mũi - họng, hô hấp: viêm xoang, polyps, viêm phổi trẻ nhỏ.
• Diễn tiến của các triệu chứng, ảnh hưởng sinh hoạt.
• Số lần nhập viện vì đợt cấp.
• Bệnh đồng mắc.
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
• Thường có ở giai đoạn nặng
10. KHẢO SÁT MỨC ĐỘ CỦA TRIỆU CHỨNG
• Khảo sát mức độ khó thở (mMRC).
• COPD Accessment Test (CAT).
• COPD Control Questionaire (CCQ).
• SGRQ
11.
12. KHẢO SÁT PHẾ DUNG KÝ
tương quan nghịch mức độ yếu
giữa FEV1 và chất lượng cuộc
sống. Cần thêm khảo sát toàn diện
hơn.
13. KHẢO SÁT NGUY CƠ VÀO ĐỢT CẤP
• Yếu tố tốt nhất để tiên lượng nguy cơ vào đợt cấp là thường xuyên bị đợt cấp (>/= 2 đợt /
năm).
• Mức độ giới hạn đường dẫn khí có liên quan đến tăng tỷ lệ đợt cấp và nguy cơ tử vong.
• Tiền căn nhập viện vì đợt cấp là tiên lượng xấu do tăng nguy cơ tử vong.
• Vì mỗi đợt cấp làm xấu đi chức năng phổi và tình trạng sức khỏe và tăng nguy cơ tử vong,
nên việc khảo sát nguy cơ vào đợt cấp giúp khảo sát những nguy cơ của các biến chứng
không mong muốn.
17. CÁC KHẢO SÁT KHÁC
• Hình ảnh học: không dùng để chẩn đoán. Các biến đổi XQ có thể có là tang ứ khí (vòm
hoành dẹt, tăng sang sau xương ức), xơ phổi, bóng tim to, bệnh màng phổi, dãn phế quản,
biến dạng cơ xương (mất độ cong sinh lý của cột sống).
• Thể tích phổi và khả năng khuyếch tán
• Khí máu và SpO2.
• Anpha 1 Antitrypsine.
• Test gắng sức là yếu tố giúp tiên lượng, đánh giá mức độ suy giảm sức khỏe.
19. ĐIỀU TRỊ
1. Bỏ hút thuốc lá.
2. Thuốc cho COPD ổn định
3. Điều trị không dùng thuốc
20. CAI THUỐC LÁ
• Sản phẩm thay thế Nicotine.
CCĐ: Cơn đau thắt ngực KÔĐ, Loét DD-TT chưa điều trị.
• Dược phẩm (Varenicline, Bupropion, Nortryptiline)
Dùng với mục đích hổ trợ cai thuốc, không dùng đơn trị liệu.
• Tư vấn hỗ trợ của nhân viên y tế giúp tăng tỷ lệ cai thuốc (Bằng chứng A)
21.
22.
23.
24. NHÓM BỆNH NHÂN LỰA CHỌN 1 LỰA CHỌN THAY THẾ ĐIỀU TRỊ KHÁC
A SAMA khi cần hoặc
SABA khi cần
LAMA or
LABA or
LAMA + LABA
Theophylline
B LAMA or
LABA
LAMA + LABA SABA +/- SAMA
Theophylline
C ICS + LABA/LAMA LAMA+LABA or
LAMA + UC PD4 or
LABA + UC PD4
SABA +/- SAMA
Theophylline
D ICS + LABA +/- LAMA ICS + LABA + LAMA or
ICS + LABA + UCPD4 or
LAMA + LABA or
LAMA + UCPD4
Carbocystein
SABA +/- SAMA
Theophylline
25. THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD GĐ ỔN ĐỊNH
NHÓM GIÃN PHẾ QUẢN
• Là vũ khí chính.
• Có thể sử dụng khi cần hoặc dùng thường xuyên để ngừa và giảm triệu chứng.
• Kết hợp với các nhóm thuốc khác giúp tăng hiệu quả và giảm tác dụng phụ.
BETA- AGONISTS
• làm Giãn đường dẫn khí do kích thích thụ thể Beta2.
• Dùng SABA(TG tác dụng 4-6h) định kỳ va khi có cơn khó thở giúp cải thiện triệu chứng
và FEV1 (CC B).
• Dùng liều cao SABA để cắt cơn ở BN có dùng LABA không được khuyến cáo.
• LABA (>=12h), Formoterol và Salmeterol giúp cải thiện triệu chứng khó thở, FEV1, dung
tích phổi, giảm đợt cấp và tỷ lệ nhập viện, tăng chất lượng cuộc sống (CCA) nhưng không
có hiệu quả trên tỷ lệ tử vong và mức độ giảm chức năng phổi.
• Indacaterol (24h) có hiệu quả giãn PQ nhiều hơn Formoterol và Salmeterol, nhưng tương
đương Tiotropium (CCA). Giảm khó thở, cải thiện chất lượng csống và tỷ lệ đợt cấp
(CCB).
26. THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD GĐ ỔN ĐỊNH
NHÓM GIÃN PHẾ QUẢN
BETA - AGONISTS.
TÁC DỤNG PHỤ:
• Nhanh xoang lúc nghỉ.
• Run cơ (Somatic tremor).
• Hạ Kali, chú ý khi dùng chung Thiazides.
• Giảm nhẹ PaO2.
27. THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD GĐ ỔN ĐỊNH
NHÓM GIÃN PHẾ QUẢN
ANTICHOLINERGICS.
• Ức chế tác dụng của Acetylcholine trên thụ thể Muscarinic qua việc khóa thụ thể M2 và
M3. AntiC td ngắn có thời gian tác động 8 giờ, dài hơn SABA. Acclidinium (12h),
tiotropium và Glycopyrronium (24h).
• Tiotropium giảm đợt cấp và tỷ lệ nhập viện, cải thiện triệu chứng và tình trạng sức khỏe
(CCA), giúp tăng hiệu quả của trị liệu phục hồi hô hấp (CCB). Không có hiệu quả ngăn
ngừa giảm chức năng phổi, không có bằng chứng về nguy cơ tim mạch, có ưu việt hơn
Salmeterol trong giảm đợt cấp.
• TÁC DỤNG PHỤ:
Khô miệng.
Đắng miệng, có vị kim loại.
Tăng biến cố tim mạch khi điều trị với ipratropium.
Glaucoma cấp.
Mặc dù đã ghi nhận có những tác dụng phụ trên tiền liệt tuyến nhưng không có dữ liệu
chứng minh mối quan hệ nhân quả.
28. THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD GĐ ỔN ĐỊNH
NHÓM GIÃN PHẾ QUẢN
METHYLXANTHINES
• Ức chế không chọn lọc Phosphodiesterase, non-bronchodilators actions.
• Có báo cáo Theophylline làm biến đổi chức năng của cơ hỗ trợ hít vào, chưa rõ thuốc có
cải thiện của hô hấp ký và hiệu quả chính của thuốc trên nhóm cơ hỗ trợ hít vào.
• Ít hiệu quả và kém dung nạp hơn so với nhóm dãn PQ tác dụng dài.
• Có bằng chứng dãn phế quản trên bn COPD OĐ (CCA). Theophylline + Salmeterol giúp
cải thiện FEV1 nhiều hơn chỉ một Salmeterol (CCB). Liểu thấp giúp giảm đợt cấp nhưng
không giúp cải thiện chức năng phổi (CCB).
TÁC DỤNG PHỤ:
• Độc tính liên quan liều, ngưỡng liều trị liệu hẹp.
• Loạn nhịp nhĩ, loạn nhịp thất.
• Động kinh co cứng-co giật.
• Đau đầu, mất ngủ, nôn ói, ợ nóng.
29. THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD GĐ ỔN ĐỊNH
NHÓM GIÃN PHẾ QUẢN
PHỐI HỢP THUỐC
• SABA+SAMA: cải thiện FEV1 và triệu chứng (CCB).
• LABA+LAMA: cải thiện chức năng phổi, lưu ý các tác dụng phụ.
• Ít có bằng chứng cho thấy phối hợp nhiều thuốc giãn PQ td dài hiệu quả hơn LAMA trong
ngừa đợt cấp.
30. THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD GĐ ỔN ĐỊNH
CORTICOIDS
DẠNG HÍT:
• Quan hệ liều – đáp ứng, hiệu quả bảo vệ kéo dài chưa rõ.
• Chỉ dung liều trung bình đến cao trong nghiên cứu.
• Trong bệnh Hen, hiệu quả và tác dụng phụ tùy thuộc vào liều và loại corticoid, chưa rõ
trong COPD.
• Tác dụng trên viêm nhiễm phổi và hệ thống vẫn còn đang bàn cãi, chỉ có vai trò trong một
số chỉ định đặc biệt.
• Thường được chỉ định để cải thiện triệu chứng, chức năng phổi, chất lượng cuộc sống và
giảm tỷ lệ nhập viện ở nhựng bệnh nhân COPD có FEV1 <60%pre (CCA).
• Không cải thiện tiến trình giảm dần của FEV1 cũng như tỷ lệ tử vong của bn COPD
(CCA).
• Ngưng đột ngột có thể đưa vào đợt cấp, giảm dần trong vòng 3 tháng sẽ giảm nguy cơ vào
đợt cấp.
31. THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD GĐ ỔN ĐỊNH
CORTICOIDS
• ICS + LABA giúp cải thiện nhiều hơn chức năng phổi, tình trạng sức khỏe và tỷ lệ vào
đợt cấp ở BN COPD trung bình (CCB) và nặng (CCA) nhưng không cải thiện tỷ lệ tử
vong.
• ICS+LABA+LAMA giúp cải thiện nhiều hơn chức năng phổi, tình trạng sức khỏe và tỷ lệ
vào đợt cấp (CCB) nhưng vẫn cần thêm nhiều nghiên cứu.
TÁC DỤNG PHỤ (DẠNG HÍT)
• Nấm miệng, khàn giọng, bầm xa.
• Tăng nguy cơ viêm phổi.
• Triamcinolon acetonide dung lâu dài làm tăng nguy cơ giảm mật độ xương, chưa có kết
luận tương tự đốt với các dạng corticoid khác.
• 01 nghiên cứu báo cáo Budesonide không gây ảnh hưởng lên mật độ xương cũng như tỷ
lệ gãy xương, Fluticasone propionate (500 mcg bid/3 năm) +/- salmeterol không giảm
mật độ xương.
32. THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD GĐ ỔN ĐỊNH
ỨC CHẾ PHOSPHODIESTER-4
• Kháng viêm qua cơ chế ức chế ATM vòng.
• Nên được dùng kết hợp với ít nhất một thuốc dãn PQ tác dụng dài.
• Roflumilast làm suy giảm đợt cấp mức độ trung bình – nặng đã được điều trị ICS ở nhóm
BN COPD nhóm C-D (CCA).
• Roflumilast + dãn PQ tác dụng dài có thể hiệu quả tốt trên chức năng phổi (CCA).
TÁC DỤNG PHỤ:
• Giảm cảm giác them ăn, nôn, đau bụng, tiêu chảy, đau đầu, mất ngủ.
• Thường xuất hiện sớm, có thể giảm hoặc hết khi tiếp tục trị liệu.
• Điều trị với Roflumilast cần theo dõi cân nặng ở những người suy kiệt vì có nguy cơ giảm
cân.
• Thận trọng ở người trầm cảm.
• Roflumilast không được dùng chung với Theophylline.
33. ĐIỀU TRỊ COPD GĐ ỔN ĐỊNH
VACCINES.
• Tiêm ngừa Cúm có thể giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện ỡ BN COPD (CCA).
• Ngừa phế cầu được khuyến cáo sử dụng ở:
BN COPD >/= 65 tuổi.
BN trẻ có nhiều bệnh lý nghiêm trọng .
BN COPD < 65 tuối + FEV1 < 40% pre (giúp giảm tỷ lệ viêm phổi cộng cồng –
CCB).
34. ĐIỀU TRỊ COPD GĐ ỔN ĐỊNH
KHÁNG SINH
• Điều trị kháng sinh liên tục (đặc biệt trong các tháng lạnh) vì mục đích ngừa đợt cấp
không có lợi.
• Có 01 nghiên cứu sử dụng azithromycin mỗi ngày cho thấy có hiệu quả giảm đợt cấp
nhưng chỉ có ít bằng chứng, trị liệu này vẫn chưa được khuyến cáo vì kháng sinh chỉ để
điều trị nếu có nhiễm trùng xảy ra.
35. ĐIỀU TRỊ COPD GĐ ỔN ĐỊNH
• Dùng thường quy thuốc loãng đàm ở bn COPD vẫn bàn cãi.
• Vacomuc có hiệu quả chống oxy hóa nên có thể dùng trong đợt cấp COPD tái phát (CCB).
• Chỉ những BN nhóm GOLD 2 khi được cho liều cao Vacomuc giúp giảm đáng kể tỷ lệ
đợt cấp.
• COPD không được trị liệu với ICS, sử dụng Vacomuc có thể giảm đợt cấp (CCB).
• Vài nghiên cứu cho thấy thuốc điều hòa miễn dịch (immunoregulators) có thể giảm mức
độ nặng và tần suất của đợt cấp. Cần thêm NC. Chưa được khuyến cáo.
• Thuốc giảm ho không được khuyến cáo dung thường quy (CCD).
• Nitrats chống chỉ định, các nhóm điều chỉnh nội mạch cũng không được khuyến cáo ngay
cả trên BN COPD có tang áp ĐMP.
• Narcotic (Morphine) hiệu quả điều trị có thở ở BN COPD kèm bệnh rất nặng, dung có
kiểm soát.
• Montelukast chưa được nghiên cứu trên COPd nên chưa được khuyến cáo.
• Kháng thể kháng TNF-anpha có hại nhiều hơn lợi ích.
• Thảo được không có hiệu quả đáng kể.
• Châm cứu và homeopathy chưa được nghiên cứu.
• Bổ sung Vit D không có lợi ích trên đợt cấp.
37. ĐIỀU TRỊ COPD GĐ ỔN ĐỊNH
CHƯƠNG TRÌNH PHCN PHỔI
• Tối thiểu kéo dài 6 tháng.
TẬP LUYỆN THỂ LỰC:
• Đánh giá sức chịu đựng thông qua theo dõi lượng oxy tối đa tiêu thụ, nhịp tim tối đa và
sức chịu đựng tối đa có thể thực đi bộ trên thảm hoặc đạp xe, tự bước, đi bộ canh giờ.
• Rèn luyện thể lực duy trì hang ngày, thời gian tập từ 10-45 phút mỗi lần, và mức độ gắng
sức dao động đánh giá bằng lượng oxy tiêu thụ tối đa từ 50%- mức dung nạp tối đa.
• Có những bệnh nhân COPD được khuyến khích đi bộ với tốc độ nhanh dần đến khi bắt
đầu gây ra triệu chứng, sau đó ngồi nghỉ và tiếp tục đi bộ đến khi đủ 20 phút.
• PHCN có lợi cho những BN tàn tật, không thể đi lại được, lưu ý những BN này tuân thủ
kém với PHCN (CCB).
• BN thuộc nhóm 4 mMRC, PHCN không mang lại lợi ích (CCB).
• Những BN tiếp tục hút thuốc thường kém tuân thủ PHCN (CCB).
GIÁO DỤC: các chủ đề thích hợp: Cai thuốc, thông tin về bệnh, kỹ năng tự quản lý bệnh, kế
hoạch hạn chế khó thở, khi nào đến csytế.
38. ĐIỀU TRỊ COPD GĐ ỔN ĐỊNH
OXY TRỊ LIỆU
• Điều trị oxy kéo dài (>15giờ/ngày) làm tang tỷ lệ sống, được chỉ định trong các trường
hợp sau:
PaO2 </= 55mmHg hoặc SaO2 </= 88%, có kèm hoặc không kèm tang PaCO2. Đo 2
lần cách nhau 3 tuần (CCB).
PaO2= 55 - 60mmHg hoặc SaO2 = 88% VÀ có tang áp phổi, phù ngoại biên gợi ý suy
tim sung huyết hoặc tang hồng cầu (Hct >55%).
• Trong chuyến bay, những bn đang sử dụng oxy kéo dài nên được cung cấp oxy canula
3l/ph để dùy trì PaO2 tối thiểu 50 mmHg.
• Những bn COPD có PaO2 từ 70mmHg trở lên có thể bay an toàn mà không cần thở oxy,
cần lưu ý rằng vẫn còn nguy cơ giảm oxy máu ở những đối tượng này khi bay (CCC).
THỞ MÁY: NIV + oxy kéo dài chỉ được hỗ trợ cho đối tượng bệnh nhân tăng CO2 rõ vào
ban ngày, làm tăng tỷ lệ sống nhưng không làm tang chất lượng cuộc sống. Nhóm BN COPD
+ ngưng thở lúc ngủ thì phương pháp này giúp tăng tỷ lệ sống và giảm tỷ lệ nhập viện.
39. ĐIỀU TRỊ COPD GĐ ỔN ĐỊNH
NGOẠI KHOA
• Phẫu thuật cắt bỏ một phần phổi giúp cải thiện tỷ lệ sống ở nhóm bn có khí phế thủng
mức độ nặng (emphasema ở thùy trên và không cải thiện khả năng thể lực sau chương
trình rèn luyện thể lực) (CCA).
• Giảm thể thích phổi qua nội soi PQ: cần thêm nghiên cứu.
• Ghép phổi: được chỉ định ở bn có chỉ số BODE 7-10 VÀ kèm ít nhất một trong các tiêu
chuẩn sau:
Có tiền sử nhập viện vì đợt cấp có tăng thán khí.
Tăng áp phổi.
FEV1 <20% pre và (DLCO <20% pre OR khí phế thủng đồng nhất một bên).
• Cắt bỏ bóng khí.
40. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP
• Hiện nay chẩn đoán đợt cấp chủ yếu dựa vào những thay đổi so với thông thường của các
triệu chứng ho, khó thở, khạc đàm.
41. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP
• Khởi động điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nếu BN có đàm mủ. H. Influenza, S.
Pneumonia, M. Cataralis là những tác nhân thường gặp trong đợt cấp. Cần thận trọng
Pseudonas Aeruginosa trên bn Gold 3-4.
• Không đo hô hấp kí trong đợt cấp chưa ổn.
• Đánh giá tiêu chuẩn nhập viện => tiêu chuẩn nhập ICU
44. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP
• Các yếu tố liên quan tiện lượng xấu: già, suy dinh dưỡng, bệnh đồng mắc (ung thư, tim
mạch), nhập viện vì đợt cấp, đợt cấp nặng, cần điều trị oxy dài ngày khi xuất viện.
DÃN PQ TÁC DỤNG NGẮN:
• Không có sự khác biệt giữa MDI và PKD.
• Methylxanthines tiêm mạch được chị định hạn chế ở một số bệnh nhân không đáp ứng với
dãn PQ tác dụng ngắn (CCB).
CORTICOIDS:
• Sử dụng corticoid đường toàn thân trong thời gian ngắn giúp cải thiện chức năng phổi
(FEV1) và PaO2, giúp rút ngắn thời gian hồi phục (CCA), giảm nguy cơ tái phát, điều trị
thất bại và rút ngắn thời gian nằm viện.
• Prednisolone 40mg/ngày trong 5 ngày được khuyến cáo (CCB). PKD budesonide là lựa
chọn thay thế.
• PKD Magnesium hỗ trợ trong đợt cấp không có tác dụng giúp cải thiện FEV1.
45. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP
KHÁNG SINH
• Có bằng chứng hỗ trợ cho việc dung KS ở những BN có khạc đàm mủ.
• Procalcitonin III là một dấu ấn đặc hiệu cho nhiễm khuẩn.
• Không dung kháng sinh ở nhóm bệnh nhân thở máy làm tang tỷ lệ tử vong và tỷ lệ nhiễm
trùng bệnh viện.
• Chỉ định:
Có 3 triệu chứng: tang khó thở, tang ho, đàm mủ (CCB).
Nếu chỉ có 2 triệu chứng trên thì bắt buộc phải có đàm mủ (CCC).
BN thở máy (CCB).
Thời gian thường 5-10 ngày (CCD).
• Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm thường khởi đầu với một aminopenicillin (+/-
clavunalate), macrolide, tetracylline.
• BN thường xuất hiện đợt cấp, tắc nghẽn mãn tính mức độ nặng kèm hoặc không thở máy,
ta cần cấy đàm, xem xét dung các kháng sinh kháng pseudo và các tác nhân kháng thuốc
khác.
46. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP
ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ
• Cân bằng dịch, xem xét sử dụng lợi tiểu.
• Kháng đông.
• Điều trị các bệnh đồng mắc.
• Hỗ trợ dinh dưỡng.
OXY TRỊ LIỆU
• Giữ SpO2 88-92%.
• Một khi đã dung oxy, 30-60 phút sau lấy khí máu để kiểm tra việc đủ oxy mà không tang
CO2 hoặc toan hóa máu.
• Ngày nay NIV sử dụng ngày càng nhiều, NIV giúp cải thiện tình trạng toan máu, giảm
mức độ khó thở tuy nhiên lại tang nguy cơ nhiễm trùng do thở máy và khó cai (CCA).
Quan trọng hơn NIV làm giảm tỷ lệ tử vong là tỷ lệ đặt NKQ (CCA).
51. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP
• BN hạ oxy máu suốt đợt cấp, trước khi xuất viện cần đo lại khí máu động mạch, và trong
3 tháng theo dõi tiếp theo, nếu Oxy máu vẫn giảm, xem xét sử dụng oxy liệu pháp kéo
dài.
• BN có toa máu tiến triển hoặc bệnh đồng mắc nặng có nguy cơ tử vong cao trong đợt cấp.
• Cai thuốc lá, tiêm ngừa cúm và phế cầu, giáo dục cách sử dụng MDI, sử dụng giãn PQ tác
dụng dài có hoặc không kết hợp với ICS +/- UCP4: giúp giảm số đơt cấp và tỷ lệ nhập
viện.
• Sau xuất viện cần tập phục hồi chức năng sớm.
52. COPD VÀ BỆNH TIM MẠCH
• Các BN bệnh mạch vành + COPD có chỉ định dung B(-), B(-) chọn lọc B1 được xem là
an toàn, hiệu quả của B1(-) lớn hơn nguy cơ, ngay cả ở những BN COPD nhóm D.
(acebutolol, atenolol, bisoprolol, esmolol, metoprolol).
• Mặc dù chưa có nghiên cứu ảnh hưởng của thuốc COPD trên cơn đau thắt ngực không ổn
đình, tránh sử dụng B(+), đăc biệt là liều cao, là hợp lý.
• Sử dụng B1(-) được cho là an toàn ở Bn COPD + HF.
• Vài nghiên cứu cho thấy sử dụng Bisoprolol ở BN COPD + HF làm giảm FEV1 nhưng
không ảnh hưởng xấu đến triệu chứng và chất lượng cuộc sống.
• Trong một nghiên cứu cho thấy BN tắc nghẽn đường thở mức độ trung bình – nặng +
NYHA II, sử dụng bisoprolol/carvedilol mang lại hiệu quả có lợi đối với chức năng phổi
(bisoprolol > carvedilol).
• Một nghiên cứu quan sát cho thấy dường như có mối liên hệ giữa việc tang tỷ lệ nhập viện
và điều trị LABA, cần them nghiên cứu phân tích.
• Trong AF, nếu có chỉ định dung B(-), thì dung B1(-). Cần thận trọng khi dung liều cao
B(+) vì khó kiểm soát nhịp ở BN COPD + AF.
53. COPD VÀ LOÃNG XƯƠNG – RỐI LOẠN LO ÂU – TRẦM CẢM
• Hít Triamcinolol có liên quan việc tăng mất xương, hít budesonide và fluticasone thì
không liên quan.
• Corticoid toàn thân làm tang nguy cơ gãy xương vì vậy trong đợt cấp hạn chế điều trị
corticoids toàn thân nếu có thể.
• Cần tang cường phục hồi chức năng hô hấp vì vài nghiên cứu cho thấy có lợi trên nhóm
đối tượng Trầm cảm.
54. COPD CÁC BỆNH ĐỒNG MẮC KHÁC
• Lưu ý Macrolide làm tăng nồng độ của Theophylline.
• Trong điều trị HC chuyển hóa, những bn COPD không nên giảm BMI xuống dưới 21.
• Điều trị ngừa đợt cấp với uống/hít kháng sinh trong thời gian kéo dài vẫn chưa có nghiên
cứu rõ ràng.
55. HỘI CHỨNG ACOS
• HC ACOS đặc trưng bởi sự giới hạn đường dẫn khí dai dẳng, với biểu hiện của cả Hen và
COPD.
CÁC BƯỚC TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
B1: BN có bệnh lý mãn tính của đường dẫn khí không (CAD)?
- Xác định những BN có nguy cơ hoặc có khả năng bệnh lý mãn tính đường dẫn khí, và loại
trừ những nguyên nhân khác có biểu hiện trên đường hô hấp.
- Các hình ảnh lâm sàng gợi ý CAD:
Có tiền căn ho, khạc đàm, khó thở, khò khè, hoặc bệnh lý viêm hô hấp dưới lặp lại
nhiều lần.
Có chẩn đoán COPD or Hen trước đó.
Có điều trị các chế phẩm hít.
Hút thuốc hoặc có tiền căn tiếp xúc với các hóa chất gây hại khác.
- Khám: Có thể bình thường, có thể nghe ran phế quản hoặc ran nổ.
- Khảo sát hình ảnh học:
Giai đoạn sớm có thể bình thường.
Các bất thường có thể thấy: dày thành phế quản, ứ khí, tăng sáng,
Giúp chẩn đoán các bệnh khác: dãn PQ, lao, suy tim, viêm phổi, …
56. HỘI CHỨNG ACOS
BƯỚC 2: CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG CỦA HEN, COPD VÀ ACOS:
• Sử dụng bảng khảo sát giúp gợi ý phân biệt các biểu hiện của hen hay của COPD hoặc
ACOS. Lưu ý rằng bảng khảo sát không liệt kê toàn bộ các triệu chứng của hen và copd,
chỉ liệt kê các triệu chứng giúp dễ phân biệt nhất giửa COPD và Hen.
• Từ bảng khảo sát, bệnh nào có nhiều triệu chứng (từ 3 trở lên) được liệt kê phù hợp với
tình trạng bệnh nhân thì gợi ý nhiều chẩn đoán bệnh đó.
BƯỚC 3: KHẢO SÁT PHẾ DUNG KÝ.
BƯỚC 4: BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ.
• Nếu thiên về chẩn đoán Hen: theo GINE, điều trị nền với ICS +/- LABA +/- LAMA.
• Nếu thiên chẩn đoán COPD: theo GOLD, LAMA, LABA, không đơn trị liệu ICS.
• Nếu ACOS: khởi đầu điều trị như hen cho đến khi có những khảo sát sâu hơn, nhấn mạnh
vai trò của ICS nhằm ngăn ngừa tỷ lệ biến chứng và tử vong do cơn hen không được kiểm
soát. ICS được cho liều thấp đến trung bình tùy vào độ nặng của triệu chứng. Thường bổ
sung LABA +/- LAMA. Tuy nhiên nếu có triệu chứng gợi ý hen thì không đơn trị liệu với
LABA.
• Điềi trị khác: bỏ thuốc, phục hồi chức năng, …
BƯỚC 5: CHUYỂN CHUYÊN KHOA.
57.
58. CÁC DẤU HIỆU THÔNG THƯỜNG CÁC DẤU HIỆU GỢI Ý
DẤU HIỆU HEN COPD ACOS PHÙ HỢP HEN PHÙ HỢP COPD
Tuổi khởi phát Thường là trẻ,
nhưng có thể bất kì
lứa tuổi nào
Thương >40 tuổi Thường >/=40 tuổi
nhưng có thể có
triệu chứng lúc trẻ
<20 tuổi >40 tuổi
Triệu chứng hô hấp
Chức năng phổi FEV1 có thể cải
thiện sau điều trị
nhưng sau BD
FEV1/FVC<0,7
Chức năng phổi
giữa các đợt cấp
Có thể bình thường Hẹp đường thở dai
dẳng
Hẹp đường thở dai
dẳng
Bình thường Bất thường
Tiền sử Có tiền sử hen/dị
ứng.
Tiền sử gia đình có
người bị hen
Tiền sử có phơi
nhiễm hơi khí độc
Có tiền sử hen/dị
ứng.
Tiền sử gia đình có
người bị hen
Tiền sử có phơi
nhiễm hơi khí độc
Đã có chẩn đoán
hen
Tiền sử gia đình
có người bị dị
ứng hoặc hen
Đã có chẩn đoán
hen, khí phế
thủng, viêm pq
mạn.
Phơi nhiễm với
các chất độc hại
Thời gian mỗi đợt
bệnh
Thường cải thiện tự
nhiên hoặc qua điều
trị, nhưng có thể
gây ra giới hạn
Diễn tiến nặng dần
theo thời gian
Có những đợt diễn
tiến nặng nhưng cải
thiện nhanh với
điều trị, nhưng diến
59. GIÁ TRỊ PDK HEN COPD ACOS
FEV1/FVC Bình thường trước
và sau thuốc DPQ
tương thích với cđ Không tương thích Không tương thích trừ khi có
bằng chứng giới hạn đường
dẫn khí mãn tính.
Sau BD FEV1/FVC <0.7: Có
hội chứng tắc nghẽn
có thể cải thiện tự nhiên hoặc
qua điều trị
Bắt buộc phải có để chẩn đoán
(GOLD)
Thường hiện diện
FEV1>/= 80% pred Tương thích với chẩn đoán
(Hen được kiểm soát tốt hoặc
ngoài cơn)
Tương thích với phân loại tắc
nghẽn đường thở mưc độ nhẹ
nếu sau BD FEV1/FVC <0.7
Tương thích với chẩn đoán
mức độ nhẹ của ACOS
FEV1<80% pred Tương thích với chẩn đoán.
Yếu tố nguy cơ của cơn hen
cấp.
Tắc nghẽn mức độ nặng, có
nguy cơ các biến chứng trong
tương lai (tử vong, đợt cấp)
Tắc nghẽn mức độ nặng, có
nguy cơ các biến chứng trong
tương lai (tử vong, đợt cấp)
Sau BD, FEV1 tăng >/=12%
và 200ml so với baseline (giới
hạn đường dẫn khí có thể cải
thiện)
Thông thường nằm trong bệnh
cảnh hen, but may not be
present when well-controlled
or on controller
Phổ biến và có khả năng khi
FEV1 thấp
Phổ biến và có khả năng khi
FEV1 thấp
Sau BD, FEV1 tăng >12% và
400ml so với baseline (giới
hạn đường dẫn khí cải thiện
đáng kể)
Khả năng cao là hen Không thông thường là COPD,
xem xét ACOS
Tương thích với chẩn đoán
ACOS
