Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to 1 copd burden_vn
Similar to 1 copd burden_vn (20)
More from Bác sĩ nhà quê
More from Bác sĩ nhà quê (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
1 copd burden_vn
- 1. FOR INTERNAL USE ONLY Chronic obstructive pulmonary disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
- 2. FOR INTERNAL USE ONLY • Ôn tập các điểm cơ bản về COPD: – Định nghĩa – Tần suất lưu hành – Gánh nặng – Triệu chứng và biến chứng – Đợt kịch phát và biến chứng Mục tiêu
- 3. FOR INTERNAL USE ONLY Hướng dẫn GOLD COPD là một bệnh lý có thể phòng ngừa và có thể điều trị được, đặc trưng bởi sự tắc nghẽn khí đạo không hồi phục hoàn toàn. Tắc nghẽn khí đạo thường là tiến triển và kết hợp với một tình trạng đáp ứng viêm bất thường của phổi với các hạt và khí độc hại. Định nghĩa của COPD
- 4. FOR INTERNAL USE ONLY COPD là gì? COPD là một thuật ngữ bao trùm phương diện “không phục hồi được” của viêm phế quản mạn tính, khí phế thủng và hen Hen Khí phế thủngViêm phế quản mạn tính Tắc nghẽn Khí đạo COPD (vùng mờ)
- 5. FOR INTERNAL USE ONLY Tổn thương Bạch cầu ĐNTT trong COPD ( s m a ll a ir w a y s ) ( s m a ll a ir w a y s ) I n c r e a s e d m u c u s s e c r e t io n D e s t r o y s lu n g t is s u e = C O P D ( b r e a k s d o w n c o n n e c t iv e t is s u e ) +C h r o n ic b r o n c h itis E m p h y s e m a S m o k in g M a c r o p h a g e s S ig n a l t o n e u tr o p h ils ( I L 8 ) N e u t r o p h ils E la s ta s e COPD là gì? Hút thuốc lá Đại thực bào Tín hiệu gửi đến BC ĐNTT (IL8) BC ĐNTT Phá hủy mô liên kết Tăng tiết nhầy Viêm phế quản Phá hủy mô phổi Khí phế thủng (Tiểu khí đạo) (Tiểu khí đạo)
- 6. FOR INTERNAL USE ONLY • Khí phế thủng – To vĩnh viễn, bất thường của các túi khí phế nang – Khó thở là một triệu chứng kinh điển COPD là gì? Các túi khí giãn to do sự phá hủy thành phế nang Một phế nang bình thường
- 7. FOR INTERNAL USE ONLY • Viêm phế quản mạn tính – Sự hiện diện của ho mạn tính và có đàm – Ho mạn tính xảy ra trong ít nhất 3 tháng trong năm, trong 2 năm liên tiếp – Không có các nguyên nhân khác khác gây ra đàm COPD là gì? Nhầy và mủ làm nghẽn khí đạo Khí đạo bị hẹp do màng nhầy bị sưng và viêm
- 8. FOR INTERNAL USE ONLY Bệnh lý COPD • Tình trạng bệnh “không phục hồi được” • Ít có dao động từ ngày qua ngày • Rối loạn tiến triển dần • Khó chẩn đoán sớm
- 9. FOR INTERNAL USE ONLY Chẩn đoán và đánh giá COPD • Dấu hiệu & triệu chứng – Khó thở – Rối loạn giấc ngủ – Mệt và ngủ lịm – Yếu chi dưới khi tập thể dục – Ho có đàm – Giảm tỉnh táo – Hay quên – Chán ăn – Vấn đề về sinh hoạt tình dục – Trầm cảm – Lo âu – Hoảng sợ
- 10. FOR INTERNAL USE ONLY • Chẩn đoán COPD đòi hỏi: – Một bệnh sử gồm các triệu chứng mạn tính tiến triển dần (ho và/ hoặc khò khè và/ hoặc khó thở); – Bằng chứng khách quan của tắc nghẽn khí đạo, lý tưởng nhất là bằng phế dung ký, sẽ không trở về bình thuờng khi được điều trị British Thoracic Society. Thorax 1997; 52 (Suppl 5): S1–S28. Chẩn đoán và đánh giá COPD
- 11. FOR INTERNAL USE ONLY Chẩn đoán phân biệt của COPD (1) Hen COPD Suy tim Tuổi khởi bệnh Hen có thể bắt đầu hoặc được chẩn đoán ở bất kỳ tuổi nào Thường trên 45 tuổi Thường trên 65 tuổi Tiền căn hút thuốc lá Có thể hút thuốc lá hay không Thường đang hút thuốc lá/ đã ngưng thuốc lá Thường có tiền căn hút thuốc lá Triệu chứng Ho thường về đêm, khò khè và khó thở, thường theo đợt và có thể dai dẳng Ho vào buổi sáng có đàm, khó thở khởi phát dần, dai đảng và tiến triển Mệt mỏi, khó thở nghịch đảo về đêm, ho có đàm bọt, có thể có lẫn máu, cộng phù ngoại vi Lưu lượng đỉnh Giảm. Thay đổi ngày qua ngày và có thể thay đổi trong ngày Giảm nhưng thay đổi ít từ ngày qua ngày Giảm nhưng thay đổi
- 12. FOR INTERNAL USE ONLY Hen COPD Suy tim Điều trị thử với thuốc giãn phế quản Có thể có đáp ứng tốt vừa về triệu chứng vừa về chức năng phổi, nhưng không có đáp ứng thì không được loại trừ chẩn đoán hen Có đáp ứng tốt về triệu chứng, nhưng ít có đáp ứng về chức năng phổi Không có khả năng hồi phục khi dùng β2-agonist (đáp ứng với thuốc lợi tiểu) Điều trị thử với Steroid (đường uống, trong 2 tuần) Thường có đáp ứng tốt về chức năng phổi Đáp ứng thường ít và hay thay đổi. Đáp ứng với các thuốc steroids có thể thay đổi theo sự tiến triển của bệnh Không đáp ứng Các chẩn đoán khác có thể bị nhầm lẫn gồm viêm phế quản cấp, giãn phế quản, lao và bệnh ác tính Chẩn đoán phân biệt COPD (2)
- 13. FOR INTERNAL USE ONLY Chẩn đoán và đánh giá COPD • Bệnh nhân có COPD điển hình – nhẹ – Ho trên một người hút thuốc lá – Khó thở nhẹ – Không có dấu hiệu gì bất thường – Tình trạng bệnh lý thường không được nhận ra – Có thể không được điều trị gì
- 14. FOR INTERNAL USE ONLY • Bệnh nhân có COPD điển hình – trung bình – Khó thở (có khò khè hay không) khi gắng sức mức độ vừa phải – Ho (có đàm hay không) – Một số dấu hiệu bất thường – Quen thuộc với bác sĩ gia đình do than phiền lúc có lúc không – Sẽ thường được điều trị theo một liệu pháp nào đó Chẩn đoán và đánh giá COPD
- 15. FOR INTERNAL USE ONLY • Bệnh nhân COPD điển hình – nặng – Khó thở khi gắng sức bất kỳ mức độ nào – Khò khè và ho thường nổi bật – Bệnh cảnh lâm sàng thường quá phát, kèm xanh tím, phù ngoại vi & đa hồng cầu trong một số trường hợp – Thường xuyên nhập viện và gặp bác sĩ gia đình – Điều trị thường xuyên (có thể gồm oxygen) Chẩn đoán và đánh giá COPD
- 16. FOR INTERNAL USE ONLY Bệnh lý COPD Độ nặng Bệnh cảnh lâm sàng Kết quả đo chức năng hô hấp Sử dụng dịch vụ y tế Nhẹ ‘Ho ở người hút thuốc lá’ FEV1 60-79% mức dự đoán Thường là tiền-triệu chứng Trung bình Khó thở FEV1 40-59% mức dự đoán Thỉnh thoảng đi gặp bác sĩ gia đình Nặng Khó thở nặng FEV1 <40% mức dự đoán Thường xuyên có vấn đề (bao gồm cả việc nhập viện)
- 17. FOR INTERNAL USE ONLY Phân giai đoạn theo chức năng hô hấp Giai đoạn FEV1/FVC FEV1 I Nhẹ <0.70 80% ≤ FEV1 mức dự đoán II Trung bình <0.70 50%≤ FEV1<80% mức dự đoán III Nặng <0.70 30%≤ FEV1<50% mức dự đoán IV Rất nặng <0.70 FEV1<30% mức dự đoán hoặc FEV1<50% mức dự đoán kèm suy hô hấp mạn tính
- 18. FOR INTERNAL USE ONLY Gánh nặng của COPD • Tần suất lưu hành • Triệu chứng • Hạn chế • Biến chứng • Đợt kịch phát • Tử suất • Chi phí
- 19. FOR INTERNAL USE ONLY COPD: Gánh nặng toàn cầu của tử suất do COPD • 2001: khoảng 2.7 triệu ca tử vong do COPD (> 5% số ca tử vong trên toàn thế giới)1 • 2001: dựa trên dân số thế giới là 6.1 tỉ, tử suất do COPD vào khoảng ≈ 45 ca tử vong/ 100,000 dân orld Health Organization Report 2002 • gắn kết với một gánh nặng bệnh lý khắp toàn cầu
- 20. FOR INTERNAL USE ONLY Tử suất trong Tương lai trên Thế giới 3rd 1990 2020 6th Bệnh thiếu máu cơ tim Bệnh mạch máu não Nhiễm khuẩn đường hô hấp thấp Bệnh tiêu chảy Bệnh chu sinh COPD Lao phối Sởi Tai nạn giao thông Ung thư phổi Ung thư dạ dày HIV Tự tử 1. Murray & Lopez. Lancet 1997; 349: 1498-1504 (4.5 triệu ca)
- 21. FOR INTERNAL USE ONLY COPD: • Tử suất do COPD ở các nước chấu Á tương đồng hoặc cao hơn tử suất do COPD ở các nước vùng Tây Âu1 • Trung quốc là nước dẫn đầu trên toàn cầu về tử suất do COPD – Phân nửa số ca tử vong do COPD vào năm 2000 (1,354,000) xảy ra ở vùng Tây Thái bình dương, chủ yếu là ở Trung quốc2 • Một nghiên cứu vào năm 2005 cho thấy rằng tỉ lệ COPD lên đến 20% ở các đối tượng ≥ 40 tuổi (tăng đến 32.1% khi ≥ 60 tuổi) ở Montevideo, Uruguay3 1. WHO 2002; 2. Lopez et al. 2005; 3. Menezes et al. Lancet 2005; 366: 1875-81 Gánh nặng bệnh lý ở Mỹ Latinh/ Châu Á
- 22. FOR INTERNAL USE ONLY Tần suất lưu hành COPD năm 1990 Khu vực có nền kinh tế thị trường 6.98 3.79 Khu vực có nền kinh tế trước kia là XHCN 7.35 3.45 Ấn độ 4.38 3.44 Trung quốc 26.20 23.70 Các nước và Đảo khác ở châu Á 2.89 1.79 Châu Phi vùng phía nam sa mạc Sahara 4.41 2.49 Câu Mỹ Latinh và vùng Caribê 3.36 2.72 Các nước hồi giáo vùng Trung đông 2.69 Nam/1000 Nữ/1000 Murray & Lopez, 1996
- 23. FOR INTERNAL USE ONLY *do hút thuốc lá, tiếp xúc với khí sinh học, ô nhiễm không khí & các nghề có nguy cơ cao Tần suất ước tính* Respirology 2003;8,192-8 56 triệu người ở vùng Châu Á- Thái bình dương có thể có COPD mức độ trung bình-dến-nặng % % % % của COPD mức độ từ trung bình-đến-nặng ở những người >30 tuổi:
- 24. FOR INTERNAL USE ONLY Gánh nặng COPD tại Việt Nam • BV Đại học Y Dược, TPHCM: 22% bn được phát hiện ở giai đoạn nhẹ và trung bình, 78% bn đến khám khi quá nặng (không thể hoạt động được). • BV Phạm Ngọc Thạch, TPHCM: 6% bn đến khám khi vừa phát hiện những triệu chứng khó thở 94% bn đến khám khi không thể tự làm những việc vặt. • BV Chợ Rẫy: ~ 20% bệnh nhân nằm tại khoa hô hấp nhập viện trong tình trạng những cơn COPD kịch phát cấp, làm gia tăng: * nguy cơ tử vong và * đặc biệt là chi phí điều trị gấp nhiều lần.COPD - Gánh nặng từ thuốc lá (12-11-2007)
- 25. FOR INTERNAL USE ONLY Khuynh hướng mới trong COPD 30 50 1980 70 0 40 60 20001982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 Nam Nữ 20 10 Mannino et al. (CDC) MMWR August 2, 2002/ 51(SS06);1-16 Kazerouni et al. J Women’s Health 2004; 1 (13): 17-23 Tử suất trên 100,000 M : 1980 - 2000ỹ Tần suất lưu hành gia tăng ở phụ nữ
- 26. FOR INTERNAL USE ONLY Tần suất lưu hành thiếu niên hút thuốc lá 0 5 10 15 20 25 Argentina Brazil Canada China Costa Rica HK Mexico Puerto Rico South Africa % chung nam nữ National tobacco information online system (NATIONS). http:/apps.nccd.cdc.gov/nations
- 27. FOR INTERNAL USE ONLY Chức năng hô hấp theo tuổi và giới NamNữ %sốbệnhnhân 0 10 20 30 40 50 60 17-24 25-44 45-64 65-74 75 + 17-24 25-44 45-64 65-74 75 + GOLD 3/4 GOLD 2 GOLD 1 NHANES III Mannino et al. Eur Respir J 2006; 27:627-643
- 28. FOR INTERNAL USE ONLY Gánh nặng của COPD • Tần suất lưu hành • Triệu chứng • Hạn chế • Biến chứng • Đợt kịch phát • Tử suất • Chi phí
- 29. FOR INTERNAL USE ONLY Tiêu chuẩn COPD theo ATS/ ERS Biểu hiện lâm sàng Nguy cơ Có tr. chứng Đợt kịch phát Suy hô hấp Can thiệp Bỏ hút thuốc lá Quản lý bệnh Ch/ trình phục hồi chức năng phổi Các chọn lựa khác Tiến triển của bệnh Triệu chứng
- 30. FOR INTERNAL USE ONLY TuổiTuổi 40-5040-50 50-5550-55 55-6055-60 60-7060-70 Fletcher CM & Peto R. BMJ 1977; 1: 1645-1648 Tu i (năm)ổ T vongử M t ch c năng/ tàn t tấ ứ ậ Tri u ch ngệ ứ Ng i hút thu c láườ ố không d m c COPDễ ắNg i hút thu c láườ ố d m c COPDễ ắ B hút thu c lá tu i 45ỏ ố ở ổ (COPD nhẹ) B hút thu c tu i 65ỏ ố ở ổ (COPD n ng)ặ 30 40 50 60 70 80 90 0 20 40 60 80 20 100
- 31. FOR INTERNAL USE ONLY Tần suất lưu hành các triệu chứng của COPD Mannino et al. Respir Med 2006; 100: 115-122 %sốbệnhnhân 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Bỉnh thường GOLD 1 Hạn chế GOLD 2 GOLD 3 hay 4 81.9% 52% 29.6% 35.4% 20.5%
- 32. FOR INTERNAL USE ONLY Tỉ lệ sống còn theo các triệu chứng hô hấp Mannino et al. Respir Med 2006; 100: 115-122 0 2 4 6 8 10 12 Theo dõi trong nhiều năm Tỉlệsốngcòn 1.0 .9 .8 .7 .6 .5 Gold giai đoạn 3 hay 4 Không có triệu chứng Có triệu chứng
- 33. FOR INTERNAL USE ONLY Gánh nặng của COPD • Tần suất lưu hành • Triệu chứng • Hạn chế • Biến chứng • Đợt kích phát • Tử suất • Chi phí
- 34. FOR INTERNAL USE ONLY Mất chức năng/ Tàn tật liên quan đến COPD • Hiện là hàng thứ 8 trong những nguyên nhân hàng đầu đưa đến số năm-đời-sống-bị-mất-do- tàn-tật [disability-adjusted life years (DALYs)] trong số đàn ông Mỹ và hàng thứ 7 tương ứng trong số phụ nữ Mỹ. • Trên thế giới, người ta nghĩ rằng COPD sẽ dịch chuyển từ hàng thứ 12 trong những nguyên nhân hàng đầu đưa đến DALYs vào năm 1990 lên hàng thứ 5 vào năm 2020.
- 35. FOR INTERNAL USE ONLY Hạn chế trong cuộc sống khi có COPD 100 0 75 50 25 Đi bộ trong tầng tốc độ nhanh Xách được nhiều đồ Đi bộ trong tầng tốc độ vừa Xách được ít đồ Đi bộ trong tầng tốc độ chậm Đứng Ngủ Đi bộ lên đồi tốc độ nhanh Đi bộ lên đồi tốc độ vừa Đi bộ lên đồi tốc độ chậm Xếp giường chiếu Tự tắm rửa Ngồi McGavin CR et al. Br Med J 1978; 2: 241–243 Bạn có thể làm được gì trước khi bạn bị khó thở?
- 36. FOR INTERNAL USE ONLY COPD làm hạn chế hoạt động bình thường hàng ngày 70 0 60 50 30 Thể thao & Giải trí Gắng sức thể lực bình thường Hoạt động xã hội Ngủ Việc vặt trong nhà Sinh hoạt tình dục 40 Sinh hoạt gia đình 20 10 Kết quả ở những bệnh nhân dưới tuổi 65. Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu: 63.3 ± 10.8 tuổi Tổng dân số nghiên cứu = 3265 Rennard et al. Eur Respir J 2002; 20: 799-805 %sốbệnhnhân
- 37. FOR INTERNAL USE ONLY Cần trợ giúp trong các hoạt động hàng ngày NHANES III Mannino et al. J Int Med 2003; 254: 540-547 0 2 4 6 Không có bệnh phổi Các yếu tố nguy cơ của COPD GOLD 1 Bị hạn chế GOLD 2 GOLD 3 hoặc 4 %sốbệnhnhân (dân số khảo sát được hiệu chỉnh theo tuổi
- 38. FOR INTERNAL USE ONLY Gánh nặng của COPD • Tần suất lưu hành • Triệu chứng • Hạn chế • Biến chứng • Đợt kịch phát • Tử suất • Chi phí
- 39. FOR INTERNAL USE ONLY COPD và bệnh kèm theo Holguin and Mannino. Chest 2005; 128: 2005-2011 Nhập viện Tử vong nội viện Bệnh thiếu máu mạch vành Suy tim ứ huyết Viêm phổi COPD Không COPD
- 40. FOR INTERNAL USE ONLY Gánh nặng của COPD • Tần suất lưu hành • Triệu chứng • Hạn chế • Biến chứng • Đợt kịch phát • Tử suất • Chi phí
- 41. FOR INTERNAL USE ONLY Các đợt kịch phát dẫn đến tiến triển bệnh Adapted from Fletcher and Peto, Burrows 10 20 30 40 50 60 70 0 1 2 3 4 FEV1(L) Giới hạn dưới của mức “Bình thường” Không hút thuốc lá Hút thuốc lá, thường là 30/ ngày
- 42. FOR INTERNAL USE ONLY Các đợt kịch phát O’Reilly et al. COPD4 2004 Số đợt kịch phát theo FEV1 (% dự đoán) 0 20 40 60 80 100 120 0 5 10 15 20 25 Số đợt kịch phát FEV1%dựđoán(L) <50% dự đoán >=50% dự đoán Xảy ra ngay cả ở những bệnh nhân có FEV1 ≥ 50% so với mức dự đoán
- 43. FOR INTERNAL USE ONLY Tình trạng sức khỏe Spencer et al. Thorax 2003; 58: 589-593 3030 3535 4040 4545 5050 5555 6060 4 Tuần 12 Tuần 26 Tuần 6565 Không có thêm đợtKhông có thêm đợt kịch phát nàokịch phát nào Ban đầu* Thêm đợt kịchThêm đợt kịch phát trong vòngphát trong vòng 6 tháng6 tháng ĐiểmsốSGRQĐiểmsốSGRQ *ở lần khám có đợt kịch phát Thay đổi sau một đợt kịch phát
- 44. FOR INTERNAL USE ONLY Chất lượng cuộc sống và tần suất đợt kịch phát *p < 0.001 0–2 đợt kịch phát 3–8 đợt kịch phát * * * * 0 20 40 60 80 100 Chung Triệu chứng Hoạt động Ảnh hưởng Trungbình(+/-Độlệchchuẩn)ĐiểmsốSGRQ Seemungal et al. Am J Respir Crit Care Med 1998
- 45. FOR INTERNAL USE ONLY Hậu quả của các đợt kịch phát của COPD Seneff et al. JAMA 1995; 274 (23) Murata et al. Ann Emerg Med 1991 Adams et al. Chest 2000; 117: 1345-1352 Patil et al. Arch Intern Med 2003; 163: 1180-1186 2.5%-10% (trong vòng 5 ngày) Tử vong tại bệnh việnĐv bệnh nhân nội trú 22%-32% (trong vòng 14 ngày) Tái phát (tái nhập khoa CC) Đv bệnh nhân ở khoa Cấp cứu 24% (trong vòng 1 năm) Tử vong tại bệnh viện Đv bệnh nhân nằm ở khoa Săn sóc đặc biệt (ICU) 13%-33% (trong vòng 14 ngày) Tỉ lệ điều trị thất bạiĐv bệnh nhân ngoại trú Phần trăm số bệnh nhân
- 46. FOR INTERNAL USE ONLY Gánh nặng của COPD • Tần suất lưu hành • Triệu chứng • Hạn chế • Biến chứng • Đợt kịch phát • Tử suất • Chi phí
- 47. FOR INTERNAL USE ONLY Thay đổi về tỉ lệ phần trăm 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 1965- 1998 1965- 1998 1965- 1998 1965- 1998 1965- 1998 BệnhBệnh MạchMạch vànhvành Đột quịĐột quị Các bệnhCác bệnh tim mạchtim mạch kháckhác Tất cảTất cả nguyênnguyên nhânnhân kháckhác -64%-64%-59%-59% -35%-35% -7%-7% COPDCOPD +163%+163% Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. NHLBI/WHO workshop report.2001. http://www.goldcopd.com/workshop/toc.html. Accessed: 14 November 2003. Trong tỉ lệ tử vong ở Mỹ được hiệu chỉnh theo tuổi
- 48. FOR INTERNAL USE ONLY Sống còn GOLD 3/4 GOLD 2 GOLD 1 Không có bệnh phổi Bệnh gây hạn chế GOLD 0 Mannino et al. Thorax 2003; 58: 388-393 1.0 .8 .6 .4 .2 0.0 Tỉlệsốngcòn Theo dõi tính theo năm 0 10 20 Theo độ tổn thương chức năng phổi
- 49. FOR INTERNAL USE ONLY Phần lớn bệnh nhân không chết vì COPD Mannino et al. Respir Med 2006 0% 20% 40% 60% 80% 100% GOLD 3/4 GOLD 2 Gây hạn chế Bình thường COPD ASCVD Ung thư phổi Khác
- 50. FOR INTERNAL USE ONLY Bệnh nhân COPD không chỉ chết do COPD • Khi mà bệnh phổi tắc nghẽn không là nguyên nhân nền tảng nhưng được đề cập đến trong giấy chứng tử: – 26-42% tử vong là bệnh mạch máu/ tim mạch – 4-26% là bệnh phổi khác – 9% là bệnh ác tính Hansell et al Eur Respir J 2003; 22: 809-814 Camilli et al Am J Epidemiol 1991; 133: 795-800
- 51. FOR INTERNAL USE ONLY COPD đưa đến cho bệnh nhân nguy cơ • Bệnh nhân có COPD có xác suất tử vong khoảng 2-5 lần cao hơn tử vong do bệnh tim mạch (dữ liệu ở Saskatchewan) • COPD có liên quan đến tỉ lệ sống còn bị giảm sau khi được chẩn đoán ung thư phổi (GPRD) Curkendall et al ATS 2004 Kiri et al ATS 2004 tử vong do các bệnh khác
- 52. FOR INTERNAL USE ONLY Tóm lược • COPD là bệnh chưa được chẩn đoán đúng mức và mang lại gánh nặng khổng lồ cho bệnh nhân và xã hội • Do tỉ lệ hút thuốc lá đang gia tăng ở phụ nữ và dân chúng ở châu Á- Thái bình dương, bộ mặt của COPD dang thay đổi nhanh chóng • COPD có liên quan đến các biến chứng đáng kể • Các đợt kịch phát thường có nghĩa là có tiên lượng xấu trong bệnh lý COPD • Ngày càng quan trọng là dự phòng và kiểm soát các đợt kịch phát • Tử suất do COPD ngày càng tăng • Bệnh nhân có COPD không chỉ chết do bệnh lý COPD
Editor's Notes
- Ghi chú dành cho giảng viên Hướng dẫn cho học viên được trình bày trên màn hình. Hướng dẫn cho giảng viên được trình bày trong phần ghi chú.
- Ghi chú dành cho giảng viên Trình bày mục tiêu học tập, bài tập cho nhóm Thời hạn Cho phép trình bày bài này trong 30 phút. Nhắm đến thời gian trung bình dành cho mỗi trang là 2-3 phút. Hướng dẫn Bài này ôn về gánh năng của bệnh lý COPD. Sử dụng các trang và ghi chú để trình bày phần cơ sở của buổi hội thảo. Bạn có thể in bài này thành bản phân phát cho học viên.
- Ghi chú dành cho giảng viên Định nghĩa về COPD này được trích từ văn bản của Tổ chức phòng chống Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD). Chẩn đoán COPD bao gồm cả nhiều bệnh nhân trước đây từng được gán cho cái tên là bị viêm phế quản mạn tính hoặc khí phế thủng. Cũng nên ghi nhận rằng giới hạn khí lưu thường phục hồi được hoàn toàn trong hen, trong khi trong bệnh lý COPD thì không bao giờ phục hồi được hoàn toàn và thường là có tính tiến triển dần nặng hơn.
- Ghi chú dành cho giảng viên COPD là một thuật ngữ bao trùm, dùng để mô tả sự tắc nghẽn khí đạo không phục hồi được thường gặp thấy trong các bệnh lý viêm phế quản mạn tính, khí phế thủng và một số trường hợp hen mạn tính nặng.
- Ghi chú dành cho giảng viên Hút thuốc lá gây nên viêm, là trung tâm của sự phát triển COPD. Hút thuốc lá kích hoạt các tế bào miễn dịch được gọi là đại thực bào trong các tiểu khí đạo trong phổi. Các đại thực bào gửi ra ngoài các tín hiệu để thu hút các tế bào miễn dịch thêm nữa. Một số trong các tế bào này là các bạch cầu trung tính, thường giúp diệt các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể. Các bạch cầu trung tính có thể tiết ra các enzymes chẳng hạn elastase. Elastase phá vỡ mô liên kết. Tác động này là tác động đôi. Trước nhất, việc mất mô liên kết là tổn thương trực tiếp ở phổi và hậu quả là dẫn đến sự phá hủy cấu trúc trong phổi được gọi là khí phế thủng. Thứ đến, phổi tiết ra nhiều chất nhầy hơn nữa, đẫn đến viêm phế quản mạn tính.
- Ghi chú dành cho giảng viên Trong khí phế thủng, phá hủy mô gây nên mất thành phế nang và điếu đó có nghĩa là các túi khí (khoảng không gian chứa khí) trở nên bất thường, bị giãn to vĩnh viễn. Các thành phế nang mất tính đàn hồi và khiến khó thở ra hơn. Khó thở là một triệu chứng kinh điển của khí phế thủng.
- Ghi chú dành cho giảng viên Các triệu chứng của viêm phế quản mạn gồm có ho mạn tính có đàm (nhấy) ít nhất 3 tháng/ năm trong 2 năm liên tiếp. Không có nguyên nhân rõ ràng nào khác gây ra đàm. Các triệu chứng khác có thể gồm có khó thở, nhiễm khuẩn hô hấp thường xuyên và thở khò khè.
- Ghi chú dành cho giảng viên COPD là không phục hồi được – tổn thương ở phổi là vĩnh viễn. Không giống như hen, tắc nghẽn các khí đạo không thể giảm đi được. Cũng không giống như hen, ít có chuyện dao động về triệu chứng từ ngày này qua ngày khác; ngược lại, COPD ngày càng xấu dần đi – chức năng phổi tiếp tục giảm. Chẩn đoán sớm COPD là khó vì các triệu chứng COPD ban đầu có thể nhẹ – bệnh nhân không đến khám ở giai đoạn sớm. Bệnh nhân có thể đến khám vì các bệnh lý khác, nhưng không phải luôn luôn được chẩn đoán ra là COPD. Phế dung ký (spirometry) là cần thiết để xác định chẩn đoán COPD.
- Ghi chú dành cho giảng viên COPD nên được nghĩ đến ở những bệnh nhân đến khám vì nhiều triệu chứng và dấu hiệu khác nhau, bất kỳ triệu chứng hay dấu hiệu nào trong số đó cũng có thể có liên quan đến những bệnh lý khác (không liên quan) chẳng hạn suy tim hoặc bệnh thận.
- Ghi chú dành cho giảng viên Dù các triệu chứng và dấu hiệu của COPD là thay đổi, khi cân nhắc về chẩn đoán COPD, bác sĩ lâm sàng phải tìm hiểu kỹ bệnh sử của bệnh nhân có ho ngày càng nhiều hơn không, có khò khè không và khó thở không. Phế dung ký là cần thiết để xác định chẩn đoán COPD. Sẽ phải có tắc nghẽn các khí đạo – giảm chức năng phổi – mà chức năng phổi sẽ không thuyên giảm với điều trị.
- Ghi chú dành cho giảng viên Vài đặc điểm hướng đến chẩn đoán COPD hơn là hen hoặc suy tim, hai bệnh lý đều có thể có chung một số triệu chứng. Tuổi bệnh nhân lúc khởi phát bệnh là rất quan trọng để xem xét đến; hen có thể được chẩn đoán ở bất kỳ lứa tuổi nào, trong khi COPD thường xuất hiện sau vài năm hút thuốc lá. Các triệu chứng hơi khác biệt nhau và lưu lượng đỉnh (một biện pháp đo lường chức năng phổi) cần được theo dõi trong vài ngày.
- Ghi chú dành cho giảng viên Việc điều trị thử có thể với các thuốc giãn phế quản và/ hoặc các thuốc kháng viêm steroids cũng giúp phân biệt giữa hen, COPD và suy tim.
- Ghi chú dành cho giảng viên Một cách điển hình, COPD khó chẩn đoán hơn khi mà các triệu chứng là nhẹ khiến người ta không nhận ra bệnh (bệnh nhân không được chẩn đoán đúng). Bệnh nhân có thể có ho ở người nghiện hút thuốc lá và hơi khó thở.
- Ghi chú dành cho giảng viên Các triệu chứng là hiển nhiên ở một bệnh nhân có COPD trung bình. Bệnh nhân thường bị khó thở, đặc biệt sau khi hoạt động thể lực vừa phải chẳng hạn đi bộ lên lầu. Ho có thể có đàm hay không và bệnh nhân có thể đến khám ở bác sĩ thường xuyên, với một loạt các bệnh lý cơ hội nào đó. Bệnh nhân thường được điều trị theo một liệu pháp nào đó.
- Ghi chú dành cho giảng viên Bệnh nhân có COPD nặng có thể trở nên khó thở ngay cả chỉ với một hoạt động thể lực tối thiểu. Bệnh nhân có ho và khò khè, cùng với tình trạng căng phồng khí quá mức do mất tính đàn hồi của 2 phổi (phổi trở nên cứng hơn khiến bệnh nhân khó thở ra). Một số bệnh nhân có thể bị xanh tím (da của họ có đượm màu xanh nhạt do không có đủ oxygen ở trong các mô), phù ngoại vi (mô bị sưng lên) hoặc đa hồng cầu (quá nhiều tế bào hồng cầu) khiến cho máu sánh hơn, điều này làm giảm dòng máu đến các cơ quan, và tăng nguy cơ hình thành cục máu đông). Bệnh nhân thường rất yếu, cần phải nhập viện và phải được điều trị đều đặn kể cả oxy liệu pháp cho bệnh nhân có COPD rất nặng.
- Ghi chú dành cho giảng viên Trước đó, COPD được phân loại thành nhẹ, trung bình hoặc nặng dựa trên cách sử dụng: tình trạng lâm sàng, chức năng phổi, và việc sử dụng các nguồn lực y tế. Hiện nay, COPD được phân loại dựa theo các tiêu chuẩn do GOLD, Tổ chức phòng chống Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính toàn cầu, lập ra. Điểm này sẽ được trình bày ở trang kế.
- Ghi chú dành cho giảng viên Đây là sơ đồ tóm tắt của các biện pháp do GOLD sử dụng để xếp loại chức năng phổi. Ghi nhớ rằng FEV1 là thể tích khí thở ra khi gắng sức trong 1 giây, có nghĩa là tổng thể tích khí có thể thở ra trong 1 giây và rằng FVC là dung tích sống khi gắng sức, là tổng thể tích khí có thể thở ra được. Trị số FEV1 bị giảm tương đối so với FVC là một chỉ số cho biết có sự tắc nghẽn các khí đạo và nếu tỉ lệ này giảm đến 50% là một chỉ số cho biết COPD ở mức độ nặng (GOLD giai đoạn 3/4).
- Ghi chú dành cho giảng viên COPD là nguyên nhân hàng đầu của các biến chứng mạn tính và tử vong. Gánh nặng của COPD ảnh hưởng đến bệnh nhân qua các triệu chứng, các hạn chế trong lối sống sinh hoạt của họ và các đợt kịch phát. Gánh nặng của COPD ảnh hưởng đến xã hội vì có tác động đến hệ thống y tế và các chi phí có liên quan. Trang này liệt kê ra các vấn đề có liên quan đến gánh nặng của COPD. Trước nhất, chúng ta sẽ xem đến tấn suất lưu hành của COPD.
- Ghi chú dành cho giảng viên COPD là một bệnh có tần suất lưu hành cao ở trên toàn thế giới và vấn nạn này ngày càng tăng nhanh chóng.
- Ghi chú dành cho giảng viên Năm 1990, COPD là nguyên nhân đứng hàng thứ sáu trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên thế giới; con số này đã tăng lên thành nguyên nhân đứng hàng thứ tư hiện nay và được dự đoán lả sẽ tăng lên đến hàng thứ ba vào năm 2020.
- Ghi chú dành cho giảng viên Dù COPD là một vấn nạn ở Tây Âu, nay đang là vấn nạn lớn hơn nữa ở châu Á và Mỹ La tinh. Đã có hơn 1.3 triệu ca tử vong do COPD vào năm 2000 và phân nửa số đó xảy ra ở vùng Tây Thái bình dương, chủ yếu là ở Trung quốc. Sự gia tăng tử suất do COPD được dự đoán là xảy ra ở châu Mỹ La tinh vì hút thuốc lá, ô nhiễm và bệnh lý nhiễm khuẩn đều đang tăng – tất cả đều là các yếu tố nguy cơ phát triển COPD.
- Ghi chú dành cho giảng viên Bảng này cho biết các tần suất lưu hành của COPD ở các vùng địa lý chọn lọc. Cho đến nay, Trung quốc là nước có tấn suất lưu hành cao nhất nhiều hơn gâp đôi của tần suất lưu hành trên toàn cầu.
- Ghi chú dành cho giảng viên Các số liệu này là ước tính về tần suất của COPD từ trung bình-đến-nặng ở dân số tử 30 tuổi trở lên. Nhiều người trong số các bệnh nhân riêng lẻ này có thể không được chẩn đoán đúng và do đó, không được điều trị.
- Ghi chú dành cho giảng viên Các số liệu này là ước tính về tần suất của COPD từ trung bình-đến-nặng ở dân số tử 30 tuổi trở lên. Nhiều người trong số các bệnh nhân riêng lẻ này có thể không được chẩn đoán đúng và do đó, không được điều trị.
- Ghi chú dành cho giảng viên Khảo sát này cho thấy sự gia tăng về tần suất của COPD ở Mỹ từ 1980 đến 2000. Tần suất lưu hành đã tăng lên nhanh hơn ở phụ nữ và vào năm 2000 tần suất lần đầu tiên đã cao hơn so với ở đàn ông. References Mannino D. Chronic obstructive pulmonary disease surveillance – United States, 1971-2000. In: Surveillance Summaries, August 2, 2002. MMWR 2002; 51: (No. SS-6): 1-16 Kazerouni N et al. Sex differences in COPD and lung cancer mortality trends – United States 1968-1999. J Women’s Health 2004; 13(1): 17-23
- Ghi chú dành cho giảng viên Trang này cho ví dụ về tần suất hút thuốc lá ở thiếu niên ở Hong Kong, Trung quốc, Mexico và Canada: Argentina: Chung 5%, nam 7%, nữ 2% Brazil: Chung 2%, nam 2%, nữ 2% Canada: Chung 10%, nam 9%, nữ 11% China: Chung 14%, nam 23%, nữ 5% Costa Rica: Chung 15%, nam 17%, nữ 14% Hong Kong: Chung 17%, nam 16%, nữ 18% Mexico: Chung 12%, nam 16%, nữ 7% Puerto Rico: Chung 19%, nam 23%, nữ 15% South Africa: Chung 10%, nam 14%, nữ 6%
- Ghi chú dành cho giảng viên Các biểu đồ này cho thấy một số kết quả từ Khảo sát Quốc gia lần thứ 3 về Khám Dinh dưỡng và Sức khỏe (the Third National Health and Nutrition Examination Survey) được thực hiện trên hơn 20,000 cư dân Mỹ. Nhiều người lớn ở Mỹ được khám thấy có suy giảm chức năng phổi nhưng không được báo cáo là có bệnh phổi, điều đó có thể biểu thị cho một dân số có bệnh nhưng không được chẩn đoán ra – điều này có nghĩa là tần suất lưu hành của COPD có thể cao hơn con số được ước tính trước đó.
- Ghi chú dành cho giảng viên Kế tiếp, chúng ta sẽ xem đến gánh nặng của các triệu chứng của COPD.
- Ghi chú dành cho giảng viên Trang này minh họa quá trình được khuyến cáo dành cho các bệnh nhân đến khám ở các giai đoạn khác nhau của COPD. Khi FEV1 giảm xuống, các triệu chứng sẽ trở nên rõ ràng hơn. Can thiệp ban đầu là giúp bệnh nhân ngưng hút thuốc lá và sử dụng thuốc sớm ngay khi có triệu chứng xuất hiện. Một bệnh nhân thường có các đợt kịch phát sẽ cần một chương trình phục hồi chức năng phổi và một bệnh nhân có suy hô hấp có lẽ cần đến oxy liệu pháp.
- Ghi chú dành cho giảng viên Trang này minh họa tác động của việc ngưng hút thuốc lá ở các lứa tuổi khác nhau trên chức năng phổi và tỉ lệ sống còn có liên quan; một bệnh nhân có FEV1 là 30% của mức dự đoán ở một người khỏe mạnh 25 tuổi có lẽ sẽ mất chức năng (tàn tật) ở một mức độ nào đó và tử vong xảy ra khi FEV1 là 10% hoặc ít hơn. Những người hút thuốc lá dễ mắc COPD (khoảng 20% của tổng số người hút thuốc lá) có nhiều khả năng tử vong do COPD nặng ở tuổi 60, trong khi những người đã từng hút thuốc lá mà ngưng hút ở tuổi 45 sẽ có cơ hội sống còn tăng lên rất nhiều.
- Ghi chú dành cho giảng viên Gánh nặng của các triệu chứng của COPD dường như có liên quan đến độ nặng của bệnh. Mối liên quan được chứng minh bằng cách so sánh tần suất của triệu chứng tương phản với sự sửa đổi của hệ thống phân loại theo GOLD , trong đó có thêm một nhóm “hạn chế” được định nghĩa khi FEV1/FVC&gt;70% và FVC&lt;80%. (Nhóm “hạn chế” không có trong Các hướng dẫn của GOLD đã được công bố vào tháng 11 năm 2006).
- Ghi chú dành cho giảng viên Nghiên cứu cũng cho thấy rằng các bệnh nhân ở giai đoạn 3 hoặc 4 theo GOLD mà có ít nhất một triệu chứng về hô hấp ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu (ban đầu) thì có tử suất cao hơn ở các bệnh nhân ở giai đoạn 3 hoặc 4 theo GOLD mà không có triệu chứng ở thời điểm ban đầu.
- Ghi chú dành cho giảng viên Phần kế tiếp của bài sẽ xem xét về các điểm hạn chế do COPD gây ra.
- Ghi chú dành cho giảng viên COPD hiện là nguyên nhân đứng hàng thứ 8 trong số các nguyên nhân hàng đầu của số năm-đời-sống-bị-mất-do-tàn-tật trong số đàn ông Mỹ và hàng thứ 7 trong số phụ nữ Mỹ. Trên toàn cầu, COPD được dự đoán là sẽ chuyển lên thành nguyên nhân đứng hàng thứ 12 trong số những nguyên nhân hàng đầu và vào năm 1990 và lên đến hàng thứ 5 vào năm 2020.
- Ghi chú dành cho giảng viên ‘tàn tật’ hoặc ‘hạn chế’ thật sự mang ý nghĩa gì? Sơ đồ này cho thấy rằng một người điển hình có thể làm được những gì khi chức năng phổi bị giảm, trước khi trở nên bị khó thở. Với COPD ở giai đoạn 3/4 theo GOLD, chức năng phổi là 50% của mức dự đoán hoặc thấp hơn – ngay cả khi đi bộ ở tốc độ trung bình cũng đủ để bệnh nhân thấy trở nên hụt hơi (khó thở).
- Ghi chú dành cho giảng viên Ảnh hưởng của COPD trên cuộc sống của bệnh nhân được chứng minh qua các điểm hạn chế của chất lượng cuộc sống hàng ngày của họ. Đây là dữ liệu từ khảo sát quốc tế tên là Đương đầu với COPD (Confronting COPD). Khi được hỏi rằng tình trạng bệnh lý hô hấp làm giới hạn như thế nào đến các lĩnh vực khác nhau trong cuộc sống của họ, hơn 25% số bệnh nhân cảm thấy rằng họ bị hạn chế ở một mức độ nào đó trong mọi nhóm được nghiên cứu.
- Ghi chú dành cho giảng viên Trang này cho thấy rằng tỉ lệ phần trăm bệnh nhân có chức năng bị hạn chế – cần được giúp đỡ trong hoạt động hàng ngày – tăng lên khi chức năng phổi bị giảm đi. (Ghi nhớ rằng nhóm “bị hạn chế” không có trong Các hướng dẫn của GOLD được công bố vào tháng 11 năm 2006).
- Ghi chú dành cho giảng viên Bây giờ chúng ta sẽ xem xét đến biến chứng do COPD.
- Ghi chú dành cho giảng viên Thường gặp những bệnh đồng thời ở những bệnh nhân có COPD. Các biểu dồ này cho thấy tỉ lệ nhập viện và tử suất ở những bệnh nhân có những bệnh thường đi kèm với COPD. Điều này cho thấy rằng cả nhập viện và tử suất là cao hơn nhiều so với những bệnh nhân có COPD đi kèm.
- Ghi chú dành cho giảng viên Các trang sau sẽ xem xét về ảnh hưởng của các đợt kích phát COPD.
- Ghi chú dành cho giảng viên Peto và cộng sự chứng minh rằng những người hút thuốc lá (đường biểu diễn màu vàng) có chức năng phổi suy giảm nhanh chóng hơn so với những người không hút thuốc lá (đường biểu diễn màu trắng). Tuy nhiên, tốc độ suy giảm là càng tệ hơn nữa đối với các người hút thuốc lá này mà có COPD và có các đợt kịch phát thường xuyên (đường biểu diễn màu đỏ). Điều này nêu bật lên tầm quan trọng của việc dự phòng các đợt kịch phát trong công tác quản lý COPD.
- Ghi chú dành cho giảng viên Các đợt kịch phát không chỉ xảy ra ở những bệnh nhân COPD ở giai đoạn 3/4 theo GOLD mà còn có thể xảy ra ngay cả ở những bệnh nhân có chức năng phổi tương đối tốt. Việc dự phòng các đợt kịch phát này là quan trọng trong công tác quản lý COPD, bất kể độ nặng của bệnh.
- Ghi chú dành cho giảng viên Những bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu này sau khi có một đợt kịch phát. Chất lượng cuộc sống của họ (SQRQ) được đánh giá ngay sau đó cho đến 6 tháng kế tiếp. Những bệnh nhân không có thêm một đợt kịch phát nào trong 6 tháng sau đó thì có một sự cải thiện đáng kể hơn nhiều trong chất lượng cuộc sống của họ (trị số trung bình của điểm số SQRQ thấp hơn) so với những bệnh nhân có thêm (các) đợt kịch phát. Do đó, việc dự phòng có thêm các đợt kịch phát trong công tác quản lý COPD sẽ đem đến kết quả là chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được cải thiện hơn nhiều.
- Ghi chú dành cho giảng viên Các đợt kịch phát của COPD làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nghiên cứu này theo dõi bệnh nhân có COPD ở mức độ trung binh-đến-nặng trong một năm. Các điểm số về chất lượng cuộc sống tính chung và tính theo từng thành phần đều cao hơn đáng kể trong những bệnh nhân thường xuyên có các đợt kịch phát (có nghĩa là họ có chất lượng cuộc sống tệ hơn). Có sự khác biệt trung bình là 15 điểm giữa các nhóm có đợt kịch phát thường xuyên và không thường xuyên.
- Ghi chú dành cho giảng viên Các đợt kịch phát của COPD là những biến cố rất nặng đối với cả bệnh nhân và nhân viên y tế. Hậu quả của đợt kịch phát có thể trải dài từ nhu cầu can thiệp y tế đến tử vong. Được trình bày ở đây là tỉ lệ của các hậu quả khác nhau của đợt kịch phát COPD trong 4 nhóm bệnh nhân: ở khoa săn sóc đặc biệt (ICU),ở nội viện, ở khoa/ phòng cấp cứu và ở ngoai trú. Nói chung, một đợt kịch phát cần có can thiệp y tế thì có tử suất và tỉ lệ biến chứng đáng kể. Vì lẽ đó, dự phòng các đợt kịch phát là mang tính sống còn.
- Ghi chú dành cho giảng viên bây giờ chúng ta xem xét đến tử suất trong COPD.
- Ghi chú dành cho giảng viên Dữ liệu được thu thập từ 1965-1998 cho thấy tử suất do COPD (được hiệu chỉnh theo tuổi) ở Mỹ tăng 163%. Đó là do sự pha trộn của việc giảm các nguyên nhân khác gây tử vong trong khoảng thời gian này. Tử suất do bệnh mạch vành giảm 59%, do đột quị giảm 64%, và tử suất liên quan đến các bệnh tim mạch khác giảm 35%. Tỉ lệ của tất cả các nguyên nhân khác gây tử vong cũng giảm 7%, trong khi tử suất do COPD tăng lên trong khoảng thời gian này. COPD là bệnh lý mạn tính duy nhất được dự đoán là có tử suất ngày càng tăng lên trong tương lai.
- Ghi chú dành cho giảng viên Số ca tử vong giữa 1971 và 1992 trong số 5542 bệnh nhân được phân lớp theo mức độ suy giảm chức năng phổi. Tất cả các lớp tổn thương chức năng phổi đều có liên quan đến nguy cơ tử vong gia tăng. Tình trạng COPD càng nặng, nguy cơ tử vong càng cao. Cần ghi nhớ rằng các nhóm COPD này được phân loại theo một phiên bản cũ của GOLD khi mà GOLD 0 chỉ ra các yếu tố nguy cơ và “bệnh lý gây Hạn chế” không còn là một nhóm phân loại nữa.
- Ghi chú dành cho giảng viên Phần lớn bệnh nhân COPD không chết do COPD. Biểu đồ này cho thấy rằng nguyên nhân nền tảng gây tử vong ở 1242 bệnh nhân. Tỉ lệ dân số tử vong do COPD tăng lên khi chức năng phổi suy giảm. Tuy nhiên, ngay cả trong nhóm có COPD nặng (giai đoạn 3 hoặc 4 theo GOLD), phần lớn dân số chết do nguyên nhân khác hơn là do COPD. Điều này gợi ý rằng COPD có thành phần toàn thân mà ta không nên bỏ qua. ASCVD: Atherosclerotic Cardiovascular Disease
- Ghi chú dành cho giảng viên COPD góp phần gây tử vong ở những bệnh lý mạch máu và tim mạch, các bệnh lý phổi khác và ung thư. References Hansell AL, Walk JA, Soriano JB. What do chronic obstructive pulmonary disease patients die from? A multiple cause coding analysis. Eur Respir J 2003; 22: 809-814 Camilli AE, Robbins DR, Lebowitz MD. Death certificate reporting of confirmed airways obstructive disease. Am J Epidemiol 1991; 133: 795-800
- Ghi chú dành cho giảng viên COPD làm tăng nguy cơ tử vong do bệnh lý tim mạch và ung thư phổi. References Curkendall SK, Jones JK, Goehring E et al. Cardiovascular morbidity and mortality among patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169(7): A220 Kiri VA, Soriano JB, Fabbri LM, Pride NB, Tonolli MC, Vestbo J. The epidemiology of lung cancer in the general population and its relationship with COPD. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169(7): A220
- Ghi chú dành cho giảng viên Sử dụng trang này để tóm lược bài trình bày.